CONSIDÉRATIONS THÉRAPEUTIQUES

Un mot sur le traitement des affections cérébrales elles-mêmes. La thérapeutique est avant tout prophylactique. — Traitement de 1 otorrhée. Méthodes aseptique et antiseptique. — Résultats; 1 état général du malade domine toute la thérap eutique. — Ouverture de 1 apophyse mastoïde ; ses indications.

Quand les lésions cérébrales sont faites, que les éclats- terminaux commencent, la thérapeutique n’a plus qu’une importance relative ; la plupart du temps elle demeure impuissante. C’est qu’alors, les manières d’être delà maladie, qui, dépendant delà spécialité de sa cause, pouvaient répondre à des médications particulières, se sont considérablement effacées devant l’indication plus urgente de traiter la méningite, l’encéphalite, la phlébite des sinus de la dure-mère. Je ne veux pas insister sur ces médications, qui ne diffèrent en rien de celles qui sont exposées dans les traitées classiques. Celles qui semblent compter des succès à leur actif, sont basées sur l’emploi du calomel à haute dose, des frictions mercurielles poussées jusqu’à la salivation, du sulfate de quinine et des émissions sanguines (1).

A cette période, le médecin est le plus souvent désarmé et impuissant; mais il aune mission capitale à remplir, quand il s’agit de prévenir le développement de ces graves accidents. Et dans la thèse que j’ai soutenue, depuis l’anatomie pathologique jusqu’à la clinique, tout appelle forcément cette indication thérapeutique qui pourrait être considérée comme la conclusion dominante de cette étude : le traitement doit être avant tout prophylactique; il faut traiter l’otorrhée, éloigner toutes les causes qui peuvent favoriser la rétention ou la stagnation du pus ; et, ce faisant, ne pas oublier l’influence énorme du

(1) Voyez chap. VI, par. 4.

terrain morbide dont on devra poursuivre l’amélioration par tous les moyens habituels.

J’insisterai seulement sur les deux premières indications qui sont moins familières aux médecins.

En elfet, dire qu il est nécessaire de traiter l’otorrhée semble superflu, et cependant les otites négligées ne sont pas rares. Le faux humorisme, qui de la médecine d’autrefois a gagné le monde, n’est pas prêt à disparaître: 1 otorrliée est encore considérée par bien des gens comme un exutoire dont la suppression doit entraîner les maladies les plus graves. Aussi, comment la traite-t-on habituellement? Par des injections banales, quelquefois indifférentes, plus souvent irritantes, toujours chirurgicalement impures, qu’on ordonne au malade et dont il s’acquitte comme il peut. Et pendant ce temps la maladie, passe à l’état chronique, la membrane subit une fonte moléculaire, la muqueuse s’épaissit, végète, devient granuleuse, se couvre de polypes qui vont arrêter l’écoulement du pus ; bref, c’est la préparation à toutes les conséquences que nous connaissons.

En dehors du traitement général, sur lequel j’insiste encore, et dont l’importance domine presque les autres indications, le traitement de l'otorrhée comprend deux parties : le nettoyage de l’oreille et la projection de liquides médicamenteux ou de poudres dans son intérieur. Le nettoyage comprend les injections détersives et la douche d’air. Avec une petite perforation de la membrane, l’injection ne pourra ramener le pus de toutes les anfractuosités delà caisse; il faut donc projeter d’abord dans le conduit auditif le pus de la caisse eu poussant de l’air de dedans en dehors (Valsalva, Politzer), puis chasser du conduit par l’injection, ce pus préalablement projeté dans l’oreille externe. L’irrigation de l’oreille, de dedans en dehors par le cathéter, a donné à Politzer de très beaux résultats, quand la trompe est perméable. Lucæ se sert aussi d’un petit ballon terminé par un tube de caoutchouc muni d’un embout qu’on introduit dans le méat; en comprimant le ballon, l’air passe du conduit dans le pharynx, avec un gargouillement caractéristique, en entraînant tout sur son passage. Les parties malades sont alors prêtes à recevoir les topiques liquides ou pulvérulents Si la perforation est petite, le malade ayant la tête inclinée du côté opposé, il sera bon de donner une douche d’air; l’air

s’échappant à travers le liquide, il se produit un vide dans la caisse

et le liquide se précipite pour remplacer l’air (Politzer). Au début de

l’otite aiguë, on emploie les astringents faibles, plus tard on augmente le degré de leur concentration ; l’acétate de plomb paraît agii sur le gonflement de la muqueuse, le sulfate de zinc sur la sécrétion purulente. Dans les cas chroniques, avec granulations, un des grands progrès réalisés a été la méthode caustique de Schwartze, après 1 usage de laquelle ou revient à la médication astringente (1).

Mais, malgré les soins apportés au pansement de l’oreille, 1 alternance des topiques, le chauffage et le filtrage des solutions, les résultats ne sont pas toujours brillants, et en dehors des cas à mauvais terrain, un grand nombre d’otorrhées ne guérissent pas, ou réclament un traitement interminable. Aussi, l’introduction du pansement antiseptique marque-t-il une nouvelle phase dans le traitement de l’otorrhée (2). Son utilité est basée sur cette théorie microbienne qui a été exposée au chapitre IV. Si l’otorrhée est la plus tenace des suppurations, cela tiendrait à la présence de ces myriades de coccobactéries empêchant la guérison par première intention. On sait de plus le rôle qu’on veut leur attribuer dans la propagation à distance. Voyons comment on applique ce traitement, puis quels sont les résultats.

Deux cas doivent être distingués, ce sont les affections dans lesquelles l’appareil auditif n’a point encore été envahi par les microbes, et les cas anciens avec infection; au premier groupe répond le traitement aseptique, au second l’antiseptique.

h' asepsie, qui consiste à empêcher l’envahissement de la plaie par les schyzomjmètes, réclame des moyens moins énergiques que l’antisepsie : les cas qu’elle vise sont rares et répondent à ceux où la membrane n’est point encore perforée. Dès que l’on voit cette rupture imminente, on fait la paracentèse avec une aiguille phéniquée et l’on remplit le conduit avec de la poudre d’acide borique, lequel est, comme l’a montré M. Pasteur, le meilleur des antiseptiques, et n’a

(1) Voyez pour le détail de cette méthode : Urbantschitsch. Loc. cil., p. 303,

(2) Bezold, 1879.

Robin. 10

pas, comme l’acide phénique rinconvénieut d’irriter la muqueuse de la caisse ou la peau du conduit. (1)

La plupart des autres malades sont justiciables de V antisepsie. L acide borique alors agit en se dissolvant dans le pus qu’il stérilise, et en formant une couche protectrice sur la muqueuse. Mais pour assurer sa pénétration dans toutes les anfractuosités de l’oreille, et modifier les surfaces suppurantes, ce que l’antisepsie seule est impuissante à efîectuer, M. LœAvenberg lui associe les agents modificateurs et les astringents ; il agrandit la perforation, donne une douche d’air, puis introduit de 1 alcool boriqué, qui a l’avantage de poi’ter la poudre dans tous les replis, puis d’agir sur la muqueuse comme modi ficateur propre. Ceci fait, il donne un bain local prolongé, et remplit le conduit jusqu au méat avec de la poudre d’acide borique (2).

Si l’on eu juge par les statistiques, ce mode de traitement serait merveilleux. Ainsi Burnett a traité 15 cas parles méthodes ordinaires (irrigations et injections astringentes) et la durée moyenne du traitement a été de 212 jours, tandis qu’elle n’a été que de 18 à 30 jours dans 15 autres cas traités par les antiseptiques (acide borique, résorcine, salicylate de quinoléine, etc.) (3). Pour Bezold, la plupart des cas récents et simples guérissent en 8 à 20 jours.

Dans les cas chroniques, l’acide borique est surtout un moyen de pansement ; le traitement consiste principalement à remplir les indicEitions tirées de l’état de la muqueuse et des os, séquestrotomie, ablation des polypes, cautérisations, etc. Mais nous rentrons ici dans une thérapeutique un peu spéciale et qui est plutôt du domaine chirurgical. Ce dont le médecin doit se rappeler, c’est que l’alcool fait souvent disparaître des polypes mêmes volumineux (Politzer), qu’il est un exeellent succédané du nitrate d’argent dans l’état tomenteux ou gra-

(1) M. É. Ménière (Du traitement de Z’otoîT/iec,Paris, 1880), se loue beaucoup de l’acide phénique incorporé â la glycérine ; à l’aide de cette médication, il a obtenu 300 guérisons d’otorrhées, dont quelques-unes remontaient à une ou plusieurs années. Voyez le mémoire pour les détails du traitement.

(2) Ce topique se prépare en agitant 10 à 20 0/0 d’acide borique en poudre avec de l’alcool concentré. On verse le liquide dans l’oreille pendant que la poudre est encore en suspension,

(3) Burnett. Amer. Journ. ofvicd. sc., 1883, p. 83.

niüeux de la muqueuse, et que sans savoir à fond la technique otologique, le praticien pourra guérir un grand nombre de malades, en remplaçant, dans les cas aigus, l’eau de guimauve par l’acide borique, et dans les cas chroniques, l’eau de feuilles de noyer par l’alcool borique.

Mais voici le revers de la médaille : le résultat du traitement antiseptique est tellement sûr. dit Bezold, que si la guérison ne survient pas rapidement, on est en droit de soupçonner que le malade est scrofuleux, tuberculeux ou cachectique. Et M. Calmettes m’a cité, en effet, l’exemple de deux de ses malades, atteints d’otorrhée au début, et traités selon toutes les règles de la méthode. Or, au bout de quelques jours, la perforation punctiforme de la membrane s’était agrandie par fonte moléculaire de ses bords, et le manche du marteau était comme disséqué : ces deux sujets étaient des tuberculeux avérés. L’étude du traitement local nous ramène donc à insister encore sur l’urgence de la médication générale, puisque le succès de l’un est lié à la réussite de l’autre.

Le traitement prophylactique des complications cérébrales comprend encore Y ouverture de l' a'£>o'physe masloïde^ qui se pratique aujourd’hui à la gouge et au maillet, de préférence à la couronne de trépan, et qui, selon Politzer, reconnaît les indications suivantes que je résume rapidement :

1° La mastoïdite aiguë, survenant dans l’otite moyenne suppurée aiguë, quand les violentes douleurs osseuses ne sont calmées ni par la glace, par l’appareil réfrigérant de Lister employé pendant plusieurs jours, ni par l’incision de Wilde.

2'^ Les inflammations douloureuses de l’apophyse mastoïde, avec infiltration considérable et rougeur de la peau, survenant dans les otites moyennes aiguës et chroniques, lorsqu’elles résultent de la stagnation du pus par rétrécissement du conduit auditif, ou par végétation remplissant la caisse et bouchant la perforation. L’opération est particulièrement indiquée, quand l’écoulement de pus s’arrête alors que persistent les symptômes inflammatoires de l’apophyse, ou, qu’après des tentatives répétées, on ne parvient pas à supprimer l’obstacle à l’écoulement (Grüning).

3“ Quand l’apophyse étant douloureuse, la paroi postéro-supérieure

du conduit faisant saillie, par suite de l’inllamniation propagée des cellules mastoïdes (Toynbee, Duplay), on incise la paroi saillante, sans qu’il s’écoule de pus et sans que les symptômes de rétention du pus disparaissent.

4« Quand, après une douleur mastoïdienne de longue durée, sans signe de stagnation du pus, ni gonflement, l’apophyse est très sensible à la pression, et quand est vraisemblable la présence dans celle-ci d’un abcès osseux enkysté, non communiquant avec la caisse.

5o L’indication est urgente, quand à celles qui précédent, s’ajoute l’imminence d’une complication céébrrale.

Ces indications si simples trouveront-elles toujours des symptômes caractéristiques qui les révèlent? Malheureusement non. On rencontre à l’autopsie, de grands séquestres, du pus ou des débris osseux dans l’apophyse, alors que, pendant la vie, il n’y avait pas de douleur provoquée ni spontanée; la couche corticale peut être tout à fait saine quand la cavité est pleine de pus.

Dans d’autres cas, on a ouvert l’os, croyant trouver du pus, et l’on est tombé sur du diploë ou du tissu sclérosé (Hartmann, Orne Oreen), sur un kyste muqueux (Zaufal), enfin sur du tissu de granulation, qui par son enclavement dans les espaces pneumatiques était l’origine des douleurs (Wendt).

Il en est de même, pour le gonflement et l’infiltration des partie;? molles, derrière lesquelles on n'a trouvé parfois que du tissu diploétique sans trace de pus.

Aussi, comme Politzer et d’autres spécialistes ont vu des cas de guérison sans ouverture de l’apophyse, quoique cette opération fût indiquée, et que ces guérisons étaient survenues à la suite d’une énergique médication antiphlogistique ou par le nettoyage de la caisse, les injections dans l’antre mastoïdien à l’aide du cathéter tympanique ou de la canule d’Hartmann, il est plus sage, en l’absence de symptômes menaçants, de n’opérer que quand ces tentatives thérapeutiques seront restées sans résultat pendant quelques jours.