CONSIDÉRATIONS DIAGNOSTIQUES ET PRONOSTIQUES GÉNÉRALES

I. Les diverses étapes du diagnostic. — Le trouble cérébral est-il d’origine auriculaire?— Accidents cérébraux dans les otites aiguës des fièvres, dans l’otite chronique siojple. — Nature des lésions aurales ou pétreuses; cas oCi le rocher est sain. — De l’otorrhée gutturale. Lésions auditives dans les maladies de l’encéphale. — Le trouble cérébral est-il simplement réflexe? — Valeur du pouls, de la température et de l’examen du fond de l’œil. — II. Diagnostic différentiel. — Tumeurs cérébrales. — Fièvre typhoïde. — hi^re intermittente. Affections diverses. — Accidents cérébraux des ostéites naso-crâniennes. — Réveil d’accidents hystériques. — ill. Diagnostic des lésions. — Sa difficulté. Signes fournis par les auteurs; par la température.— Résultats de la statistique. — IV. Considérations pronostiques générales.

Si nombreux que soient les problèmes que l’on peut soulever à propos du diagnostic, il est possible néanmoins de les faire rentrer dans une vue d’ensemble, et pour cela il faut sc placer sur le terrain de la clinique, vis-à-vis des questions que le médecin peut avoir à résoudre.

En éffet, si l’on se trouve en présence d’un quelconque des symptômes de la période prémonitoire, on doit chercher tout d’abord s’il dépend ou non d’une affection auriculaire ; puis quelle est la nature de celle-ci; ensuite il faut bien distinguer si le trouble cérébral en question est purement fonctionnel, ou s’il est le premier indice d’un retentissement matériel ; en un mot, il faut faire d’abord le diagnostic de la période prémonitoire.

Mais voici la maladie entrée dans saphase aiguë, se manifestant soins les apparences les plus dissemblables; ce qui s’impose alors, c’est de la séparer des affections avec lesquelles on pourrait la confondre, et de la rapporter à sa véritable cause. En dernier lieu, étant donnée

l’existence d’une nfTection cérébrale d’origine auditive, le médecin doit tenter défaire le diagnostic anatomique de cette affection, et de préciser, s’il est possible, lalésion en face de laquelle il se trouve.

Prenons un cas particulier et suivons pas à pas toutes les étapes du diagnostic. Un individu est atteint inopinément d’un de ces troubles cérébraux que l’on est en droit de rapporter à une lésion de l’oreille, d’un accès vertigineux, du type Ménière par exemple. La première chose à faire est de s’assurer qu’il s’agit d’un vertige aurai, par conséquent d’éliminer toutes les autres variétés de vertiges avec lesquels la confusion pourrait avoir lieu. Nous connaissons déjà les signes diagnostiques à l’aide desquels on peut séparer ce vertige aurai du vertige c&ébelleuœ. Il est nécessaire, en outre, d’établir la distinction d’avec la congestion cérébrale apoplectiforme.les vertiges épileptique et stomacal, etc. Je serai bref sur ces points qui sont traités avec détails dans les livres classiques.

Dans la congestion cérébrale^ le retour à la connaissance n’a pas lieu brusquement comme dans le vertige aurai, l’attaque se dissipe lentement et laisse après elle de la torpeur intellectuelle ; elle ne s’accompagne pas de surdité, et les illusions visuelles, bien plus que les illusions auditives, font partie de ses prodromes.

La perte de la connaissance est initiale et essentielle dans le vertige épileptique-, au contraire, dans le vertige aurai, elle manque le plus souvent; quand elle survient, c’est après la chute, laquelle peut alors être considérée comme un résultat du vertige porté à son maximum.

L’épileptique vertigineux revient à lui sans avoir conscience de ce qui s’est passé, l’autre peut rendre compte de chacun des incidents de l’attaque. Enfin la surdité, qui existe presque toujours chez le second malade, manque chez le premier .

Le vertige stomacal coïncide avec des troubles constants de l’estomac, survient quand l’estomac est vide ; il peut cesser par l’ingeslion d’aliments. La céphalalgie est constrictive ou donne l’idée d’im vide ou d’un vague dans la tête. Enfin la surdité fait défaut (1).

On passe en revue de même toutes les autres causes de vertige, et

(1) Voir au point de vue de quelques particularités du vertige stomacal : Russel. Two cases of gastric vertigo. Med. Times and Gaz. Mars

quand il est bien établi que celui-ci ne peut relever que de l’appareil auditif, on examine ce dernier à l’aide des procédés qui sont décrits dans les ouvrages spéciaux, et l’on cherche les conditions dans lesquelles ce vertige s’est produit. S’il y a eu percussion du tympan, corps étranger dans le conduit, spasme musculaire par cris ou tapage, obstruction temporaire de la trompé, etc., ilestévidentqu’ils’agitd’un vertige aurai simple qui va disparaître avec l’éloignement desa cause. Si l’on netrouve riende semblable, sile début est soudain, lasurdité considérable, l’accès vertigineux conforme en tout point au syndrome de Ménière, ou songera à une lésion primitive de l’oreille interne, soit congestion ou hémorrhagie, soit une de ces lésions dont la syphilis héréditaire ou acquise paraît être si fréquemment la cause (1). Si, au lieu de vertige, on est en présence d'un état mental, d’une attaque épileptiforme, des hypothèses analogues devront être soulevées, tant à propos du diagnostic d’avec l’épilepsie simple et les autres états épileptiformes, qu’au sujet de la relation de ces accidents avecquelque lésion passagère ou accidentelle de l’oreille.

Le rejet de toute cette étiologie permet d’écarter la maladie de Ménière et le vertige aurai simple; il ne reste donc plus que les vertiges, ou pour parler d’une manière plus générale, les accidents cérébraux liés à une lésion de l’oreille moyenne ; aussi doit-on maintenant diriger les investigations de ce côté. Ici plusieurs cas peuvent se présenter : le vertige peut être lié à une otite moyenne aiguë, à un catarrhe chronique de la caisse, à une otorrhée chronique.

(1) Voyez p. 26. La syphilis aurait pour l’oreille interne une prédilection marquée. L’affection qu’elle produit serait caractérisée par une surdité, qui survient et croît rapidement et qui s’accompagne de vertige, de nausées, et d’incertitude de la marche. Politzer donne comme caractéristique des lésions syphilitiques du labyrinthe, la diminution ou la disparition rapide de l’audition par les os du crâne. Les lésions sont ordinairement localisées dans le labyrinthe, mais parfois elles sont précédées ou accompagnées d’un catarrhe de la caisse. Cette syphilis du labyrinthe serait une des manifestations tardives de la syphilis héréditaire, et coïnciderait souvent avec une kératite parenchymateuse. Mais dans un grand nombre de cas, il est très difficile de déterminer si le vertige ou les accidents cérébraux, tels que troubles intellectuels, céphalalgie, etc,, proviennent d’une lésion centrale ou labyrinthique, Voy. sur ce point : Urbants chitsch, Beobachtungen über centrale Nerv Acustic, Afîectionen.Arc/i f Ohrenh.^ 1880, XVI, p. 171. f.

h'üUlc uwi/ennc aiyuc .s'accompagne soiiveiil il'ciigoucdisscraents dans la tête, d’étourdissements et de vertiges d’une persistance et d’une intensité remarquables, qui prennent parfois un caractère dominant, et rendent impossible la marche ou la station debout. A un degré plus élevé, on observe de l’agitation, de l’insomnie, des vomissements ( t du délire, qui, co'incidant avec un appareil fébrile, foi ment un en- j semble qui se rapproche de la méningite. I

Chez l’enfant, les phénomènes, encore pdus accusés, rendent la rcs- '.j semblance frapipante : le pouls est accéléré, les facidtés intellectuel- '.j les profondément troublées; l’enfant divague, pousse des cris, s’agite, les muscles delà face se contractent spasmodiquement, de véritables 1 convulsions sont même observées chez quelques malades. Schwai'z de Fulda, L. Meissner, Helfft, Hauner, Streckheisen, Steiner, et tous les médecins d’enfants en France, ont insisté sur ces faits et fourni nombre d’observations à l’appui (1). Au maximum des symptômes, s'effectue tout à coup par le conduit ou par la trompe un écoulement ’ de pus, et les accidents cessent incontinent. D’autrefois les malades sont emportés avec plus ou moins de rapidité par les accidents cé- j rébraux du type le plus élevé, comme on peut s’en rendre compte par les observations rapportées aii chapitre II. j-

Dans tous ces cas, il est de la plus haute importance d’examiner | l’oreille dont les troubles disparaissent souvent au milieu de ce grand complexus cérébral ; car une intervention thérapeutique précoce empêcherait, chez bien des malades, l’éclosion des graves accidents cérébraux, dont ceux que je viens de décrire sont les précurseurs habituels.

Ce précepte trouve encore son application dans les cas si fréquents où l’inflammation aiguë de la caisse et de la trompe intervient comme complication d’une maladie générale, telle que la fièvre

(1) Schwartz. Ueber die Ohrenentzündung der Kinder. Siebolds Journ. f. Geburtshilfe, 1825, V, p. 160. — L. Meissner. Lehrhuch ûber Kinderkran- , kheiten, Reutlingen, 1832. — Helfft. Journ. f. Kinderk déc. 1847. — Hauner. Beitràge zur Paediatrik. Berlin, 1863, I, p. 227. — Streckheisen. Rapport sur l'hôpital des enfants de Bâle, 1864, p. 14. — Steiner. lahrbuch f. Kinderkr., 1869, II. — P. Field. The value of pain as symptom of ear di- | sease. The Practitionner, mars 1881 i I

typhoïde (l), les fièvres éruptives, les oreillons, l’érysipèle de la face, la pneumonie (2), etc. Le délire et l’agitation masquent alors l’invasion de l’otite, et l’on met les complications encéphaliques sur le compte de la maladie générale, car la surdité elle-même peut échapper quand elle est unilatérale. C’est pourquoi Edward Clarke disait ; « La nécessité de surveiller l’état de l’oreille dans le cours des exanthèmes aigus s’impose tellement que le médecin qui, en pareil cas, ne tient pas compte de cette nécessité, agit en homme peu consciencieux ^3). »

D’après M. Gellé, on pourrait distinguer l’otite aiguë de la méningite, en se fondant sur les caractères du délire et des douleurs, qui reviennent par crises, surtout pendant la nuit, et qui ont un caractère vertigineux. Enfin quand l’otite vient compliquer uue affection aiguë, on saura que c’est généralement au décours de celle-ci, et l’état de rémission auquel la maladie causale est arrivée déjà tranche alors d’autant plus avec l’invasion des symptômes nouveaux.

Le vertige passager ou même continu peut dépendre aussi du catarrhe chronique' de la caisse. Mais ici les bourdonnements sont un symptôme plus constant encore que le vertige ; rarement ils sont aussi intenses et aussi continus (Duplay); aussi constituent-ils une souffrance de tous les instants, qui déprime le malade, l’attri.ste, modifie son caractère, et le conduit parfois au suicide.Aux bourdonnements se joignent peu à peu des étourdissements, de la lourdeur de tête, une sensation de compression cérébrale, puis des névralgies siégeant dans les nerfs de la cinquième paire. Cet ensemble rend le malade irritable à 1 excès, inapte au travail, en meme temps que sa mémoire se perd et qu il s achemine vers la lypémanie et l’hypochondrie. Et ce qui prouve bien le rapport qui existe entre l’otite chronique et ces troubles

(1) Hassler, Des altérations de l’appareil auditif dans le cours de la fièvre typhoïde. Th. Paris, 1880. — Cordier. Du catarrhe de l’oreille moyenne dans le cours de la rougeole. Th. Paris, 1875.

(2) Obs. de Gellé (Loc. cit., 7 mars 1875). Enfant de 5 ans, atteint de pneumonie du sommet avec délire. Persistance du délire après la disparition de la pneumonie; otite moyenne aiguë; cessation du délire après l’évacuation du pus au dehors.

(3) Ed Clarke, Beobachtungen über die Ursachen, Folgen, und Behand-

Trommelfells. Med. chir. Monatschr. Erlangen 1859, p. 61, et Amer. Journ., janv. 1858. ° ’

cérébraux, c est 1 iüÜuence heureuse que le traitement exerce daus quelques cas sur 'eux, témoin l’observation souvent citée de Orne Green (1).

J arrive au point le plus important, c est-à-dire à V otovrlicc chronique ; sa constatation pure et simple ne suffit pas au dia.gnostic, car si la coexistence d un trouble cérébral et d'une otorrhée chronique fait naître immédiatement l’idée d’un rapport de cause à efiét, il faut néanmoins, pour le diagnostic et le pronostic, tenter d’aller plus loin, et rechercher si le trouble cérébral dont il s’agit, est un simple phénomène fonctionnel, dépendant d’une stagnation ou d’une rétention du pus, par exemple, ou s’il est l’indice d’un retentissement matériel sur l’encéphale. Pour arriver à ce diagnostic, il faut faire intervenir plusieurs facteurs.

D’abord on doit rechercher quelle est la nature de totorrhëe, son ancienneté, sa cause; puis se livrer à une étude séineuse de l’état général et des antécédents du malade qui en est atteint. On déduira de cette enquête des conclusions relatives à la tendance extensive ou non de l’otite moyenne. C’est alors qu’il faudra s’assurer si le rocher est sain ou carid derrière l’otorrhée. Ce diagnostic est fort délicat. La marche, la durée de la maladie, l’état général du malade, les douleurs aurales fortes, profondes, à caractère térébrant, durant depuis longtemps, augmentant tout à coup au milieu de la nuit, la persistance de l’otorrhée malgré le traitement, la repullulation des polypes qu’on extirpe, tout cela constitue autant de signes de présomjdiou. Si l'on voit se formqr un abcès nu niveau de l’apophyse raastoïde, ou autour de l’oreille, la valeur des signes précédents augmente d’autant. Pour avoir une certitude absolue, il faudrait porter le stylet dans l’oreille et trouver une surface osseuse dénudée. Mais outre que la lésion osseuse existe quelquefois sur des parties inaccessibles, ce mode d’exploration est fort dangereux, et ne doit être conseillé qu’avec les plus grandes réserves. La fétidité du pus, son abondance, sou ap-

(l) Boston mcd. and surg . Journ., 21 janv. 1869. FI. Otite moyenne chro* nique simple. Vertiges intenses et vomissements. Insuccès de la médication interne. Guérison de l’otite par un traitement locul, disparition des accidents cérébraux. Un an plus tard, rechute: réapparition du \ertige, disparition par le traitement local.

parence séreuse ou mal liée, la présence de stries sanguinolentes, la coloration noire donnée par le pus aux sels de plomb, sont encore des signes fort infidèles. L’examen microscopique du pus a plus de valeur, car il peut déceler l’existence de particules osseuses dont la valeur diagnostique est alors indiscutable.

Admettons que l’on soit parvenu à diagnostiquer la carie du rocher, il y aura des chances pour que les accidents cérébraux soient dépendants de celle-ci, surtout s’ils présentent les caractères, les modes d’association et de succession décrits à plusieurs reprises; et l’apparition de tel ou tel de ces symptômes, si fonctionnel ou réflexe qu’il paraisse, sera de la plus haute importance, et prendra la valeur d’un accident d’avertissement.

Mais si l’on ne constate pas de carie, quelle sera la signification d’un trouble cérébral ? En premier lieu, il faut savoir qu’il peut fort bien exister une nécrose osseuse ignorée et impossible à diagnostiquer (1) ; ensuite que, sans lésion osseuse, les complications cérébrales les plus graves ont été rencontrées. Nous avons vu déjà quel rôle pouvaient jouer les lacunes normales de la voûte de lacaisse, la thrombose ou la phlébite des veinules de l’apophyse, la putréfaction du pus dans la caisse, enfin la propagation des lésions de l’oreille moyenne au labyrinthe (2), toutes conditions qui ne doivent point rester ignorées du praticien.

11 faut savoir aussi que dans quelques cas les 'signes objectifs de l’otite purulente chronique peuvent manquer, témoin le cas de Bisswanger (3), dans lequel il n’y avait ni écoulement d’oreille ni diminution de l’ouïe, rien en un mot qui pût faire songera une affection aurale, et pourtant on trouva à 1 autopsie une otite moyenne et un abcès du cerveau.

En second lieu, les iiccidents cérébraux peuvent être dus à la rétention ou à la stagnation dto pus. Une seule chose les différenciera des

(U Kipp. Arch.ofOtol., 1879, p. 156. Carie mast. sans aucun symptôme extérieur.

(2) Voy. pour le diagnostic delà propagation au labyrinthe ; Duplay. Loc. cit,, p. 182, et les traités d’otologie.

(3) Bisswanger. Zur pathogenese dci Hirnasbcess. Breslau aerztlich Zeitschr., 1879.

Robin.

troubles de propagation, c’est leur disparition quand le pus trouve un libre écoulement. Dans les cas peu communs où la membrane est intacte, où par conséquent il n’y pas d’écoulement purulent au dehors, il se peut que le pus trouve un écoulement par la trompe, et les accidents cérébraux seront consécutifs à sa rétention. La douleur auriculairo fixe ou vague, continue ou irrégulière avec bourdonnements, sifflements, bruits de moulin ou de chute d’eau, des oscillations dans le degré de surdilé, le tout tenant au passage du pus par la trompe età la rentrée de l’air dans la caisse, ainsi qu’à la plénitude ou à la vacuité de celle-ci, tels sont les signes auriculaires de cette modalité. De plus, le mala'de a la bouche mauvaise, l’haleine fétide ; il rend par expuition des matières purulentes parfois striées de sang et d’une o deur infecte les aliments paraissent avoir une détestable saveur, et le malade dépérit sans motif visible, si l’attention n’est pas attirée du côté de l’oreille. On pense à une affection de l’estomac, du poumon, des fosses nasales, jusqu’au jour où éclatent les premiers symptômes cérébraux. Mais souvent il est trop tard, le rocher s’est carié en silence, et le retentissement cérébral a pris des proportions telles qu’un retour en arrière est rarement possible. Aussi cette otorrhëe gutturale, bien que très rare, est-elle peut-être plus grave que l’otorrhée ordinaire, parce qu’elle n’attire que tardivement l’attention (1).

Ce n’est pas tout encore, car les troubles cérébraux peuvent être primitifs, et les lésions auditives, secondaires.

Toynbee a vu des troubles auditifs caractérisés par de la surdité, des bruits subjectifs à caractère hallucinaloire, coïncider avec des troubles intellectuels, varier avec ceux-ci et s’améliorer aussi sous l’influence d’un traitement tonique. Il est probable que les accidents intellectuels sont alors primitifs, et que les troubles auditifs sont secondaires

(1) Voyez Lallemand. Lettres sur les maladies de V encéphale, II, obs.l4, 19, 32, 34, 35. — Voir aussi la note de la page 66. Pour les spécialistes, l’otorrhée gutturale serait plus rare que ne le pensait Lallemand. Cepenpant Schwartze a publié l’observ. suivante : Le pus s’écoulait par la trompe, donnant lieu à de la dyspepsie et à de la fétidité de l’haleine. Tout à coup, le malade se refroidit, la suppuration augmente, l’orifice habituel ne suffit plus, le pus se fraye passage à travers la fenêtre ronde ; si la perforation du tympan eût été faite en temps utile, le malade n’aurait peut-être pas succombé .

ou contemporains. On pourra les distinguer des accidents cérébraux consécutifs aux lésions de l’ouïe, par les caractères cliniques suivants : 1“ il n’existe aucune altération objective de 1 oreille, 2 la thérapeutique, qui améliore l’état cérébral, modifie favorablement aussi l’état de l’audition; 3° les causes morales, chagrins, périodes d’excitation cérébrale, aggravent notablement les troubles auditifs; 4° enfin, si l’on peut faire cesser la cause qui a engendré les troubles cérébraux, l'ouïe s’améliore parallèlement. Un malade de Toynbee avait de la surdité en meme temps qu une dépréssion intellectuelle qu’on crut pouvoir rapportera un travail exagéré; en cessant celui-ci, tout rentra dans l’ordre. Dans un cas de Lucae (1), 1 infiammation des méninges s’était propagée vers le rocher et, de là, aux vaisseaux reliant les espaces médullaires à la paroi interne des canaux demicirculaires, d’où production d’une hémorrhagie dans ces canaux, et symptômes de maladie de Ménière. O. Médin a vu se développer simultanément des accès d’otalgie et divers phénomènes auriculaires avec du vertige, de la céphalée et des accès épilepto'ides : ceci dura pendant plus de deux années, et se termina par l’irruption, à travers l’oreille, d’un abondant écoulement de liquide hydrocéphalique (2).

Il est d’autres observations où la filiation est plus difficile encore à établir, et où l’on ne peut décider si les altérations cérébrales et auditives dépendent l’une de l’autre, ou sont simultanément produites par la même cause. Voici par exemple le malade de Moos, chez lequel une pachyméningite hémorrhagique co'ïncidait avec des signes d’inflammation dans le labyrinthe, une infiltration cellulaire des parois des artères du rocher, et avec des altérations auriculaires attribuables à des hémorrhagies par diapédèse : ici les altérations de l’oreille paraissent au moins contemporaines de celles de la dure-mère. Mais dans un autre cas du même auteur, la dure-mère n’était que fort peu intéressée, tandis qu’il existait des hémorrhagies macroscopiques dans le méat auditif interne. J’indique tous ces cas rares, pour mémoire, eu les pla-

(1) A. Lucae. Sur l'hémorrhagie et rinflammation du labyrinthe chez l’enfant. Analysé in Ann. des mal. de l'oreille et du larynx, 1882.

(2) O. Medin. Hydrocéphalie se vidant à plusieurs reprises par l’oreille.

1878, p. 290. — L. Piccirilli. Diagnosi différenziale délia otite degli infante e dell’ idrocephalo. Indépendante. Turin, 1879, XXX, p. 225.

çant, au point de vue du diagnostic, sur le même plan que les troubles auditifs consécutifs aux lésions de l’encéphale, aux tumeurs en particulier: il est évident que l’on devra tenir compte de tous ces faits, dont le développement nous entraînerait trop loin.

Enfin on cite de rares observations dans lesquelles les troubles auditifs subjectifs ont servi d’intermédiaire entre une lésion voisine et une affection cérébrale. Le cas de Moos peut servir d’exemple (1). Il s’agissait d’une variété de psychose terminée par le suicide, et à l’autopsie de laquelle Moos trouva une énorme dilatation du golfe de la jugulaire ; il s’y produisait un bruit de souffle, qui se traduisait par d’incessants bourdonnements; d’un autre côté, la circulation du cerveau était amoindrie par une dégénérescence généralisée de ses artères.

Par conséquent tout état cérébral constaté parallèlement avec une otorrhée chronique ne doit pas, pour ce fait seul, être considéré comme un retentissement encéphalique matériel ; le diagnostic, pour être certain, doit reposer non seulement sur la coexistence de ces deux faits, mais aussi sur le degré de la lésion aurale, sur les circonstances qui précèdent, accompagnent ou suivent l’état cérébral en question, enfin sur les modes d’association de celui-ci et son plus ou moins de complexité.

Mais j’insiste encore sur ce point que, dans l’otorrhée chronique, tout trouble cérébral, même purement fonctionnel et lié à une rétention qu’on peut faire cesser, a son importance diagnostique et pronostique, et que celle-ci croît en raison de la durée de ce trouble et de la céphalée à laquelle il est ordinairement associé. Il faut bien savoir aussi qu’entre le retentissement purement fonctionnel ou réflexe et le retentissement matériel par l’intermédiaire de la pachyméningite, par exemple, le diagnostic est souvent impossible, tant sont nombreux les degrés de transition, tant sont semblables les manifestations. C’est pourquoi la durée, la répétition des accidents, leur variabilité, l’apparition d’un phénomène localisé plus ou moins persistant,

(1) Mons. Ârch, ofOphth. and OtoL, IV, p. 478-482. — Rüdinger. 3fonatschr. f. Ohr., 1874. — Moos. JLrcft. f. Ophth. and OfoZ. ,1876, p. 511. Répond aux critiquesde Rüdinger et fait la physiologie pathologique de son observation.

seront, en réalité, les seuls éléments sur lesquels on pourra s’appuyer pour tenter la différenciation cherchée.

Devant ces incertitudes, il était indispensable de rechercher sil’e'^a^ du pouls et de la tèmpe'ralure n’étaient pas susceptibles de fournir quelques indications plus précises. Malheureusement les choses n’ayant point encore été envisagées d’une manière générale au point de vue où je me suis placé, aucune des observations qu’il m’a été donné d’ano, lyser ne m’a fourni de renseignement positif. Souvent, il est noté « pas de fièvre », mais sans chiffre thermométrique à l’appui : une seule fois, on trouve 37°, 5 dans un des accès prémonitoires. Quant au pouls, son ralentissement ou son accélération sans motif ont été fréquemment signalés. Tout ceci est trop vague pour être utilisé d’une manière ou d’une autre ; la question reste donc posée.

Des recherches ophthalmoscopiques ont été récemment entreprises par Knapp, Moos, Albutt, Kipp, Zaufal, Calmettes et par M. Galezowski (l),pour essayer de découvrir l’existence de lésions cérébrales encore latentes. Si imparfaits que soient encore les résultats obtenus, on conçoit combien la découverte d’une « stauungspapille », d’une névrite optique descendante, d’une atrophie de la papille, d’hémorrhagies ou d’exsudats rétiniens, donnerait de valeur à un vertige d’apparence simple, à un trouble mental mal caractérisé, à une céphalalgie d’aspect migraineux, en un mot, àtousces troubles delà période prémonitoire, que l’on est tenté de qualifier de fonctionnels, parce qu’ils ne sont pas durables et qu’ils disparaissent souvent sans laisser de traces apparentes. L’examen ophthalmoscopique s’impose donc toutes les fois qu’il s'agit de décider si un vertige, par exemple, est le premier acte cérébral d’une affection du rocher à caractère envahissant, ou s’il dépend de la lésion pure de Ménière (2).

(1] Moos. Arch. f. Aug. und Ohrenh., 1879. — Zaufal. Prag . med. Wnch., 1881, n° 45. — R. Calmettes. Progr. méd., 21 janv., 1882. — Clifford All-

butt. On the use of' ophthal, — Knapp. Med. Netos, 1882, p. 156. Kipp.

Arch. of Otol., 1874, p. 147.

(2) Ce n’est point ainsi que Moos paraît avoir envisagé l’emploi des troubles oculaires dans la séméiotique des accidents cérébraux secondaires aux lésions de 1 oreille; en effet, il dit avoir vu une hémiopie transitoire dans un vertige de Ménière, survenu dans le cours d'une otite moyenne suppurée avec perforation du tympan. Ce cas pourrait probablementrentrer dans ceux que je signale.

Ce qui me parait mettre hors de doute l’utilité de l’ophthalmoscopie, c est qu’il peut exister des lésions du fond de l’œil, non seulement aux phases terminales de la maladie, mais aussi dans la période prémonitoire.

Qu est-ce, en effet, que ces cas de guérison d’accidents cérébraux graves cités par Allbutt, Kipp, Moos et Wreden ? A la lecture de leurs observations, j’ai grande tendance à supposer que les accidents observés et guéris n’étaient que des éclats de la période d’avertissement. Ces malades sont portés comme guéris, parce que ce premier insultus s’apaise ; mais que sont-ils devenus ? Ils sont guéris, dit-on, car la papille étranglée disparaît avec les symptômes cérébraux. Mais, le fait seul d’avoir existé, si tant est qu’elle puisse absolument disparaître, n’est-U pas la preuve d’un retentissement cérébral qui confine au degré de lésion ; si ce degré n’est pas atteint, qu’il n’y ait eu que menace, la lésion osseuse qui a été le metteur en scène des accidents cérébraux n’est-elle pas toujours là; le malade n’est-il pas le même; et ce fait d’avoir pu toucher une première fois le cerveau, n'est-il pas le plus sûr garant d’une atteinte nouvelle quand viendra quelque cause occasionnelle efficace?

Pour ces divers motifs, on doit accorder aux altérations du fond de l’œil une place aussi importante dans la séméiologie de notre période prémonitoire que dans celle des périodes terminales, où si souvent le diagnostic n’a plus qu’un intérêt de constatation (1).

Passons maintenant au cas où l’affection cérébrale ayant éclaté, on doit la reconnaître, puis la distinguer des maladies qu’elle peut simuler. Chemin faisant, plusieurs de ces diagnostics différentiels ontété esquissés déjà ; aussi n’aurai-je à envisager ici que les grandes lignes de la question.

Quand, pendant toute la durée de l’évolution morbide, la dominante symptomatique est vertigineuse, mentale, épileptique, etc., la confu-

(1) Albert Robin. Des troubles oculaires dans les maladies de l’encéphale. Th. d’agrégation. Paris, 1880.

sion est possible avec tous les états pathologiques qui se caractérisent par un ou plusieurs de ces symptômes, depuis l’épilepsie simple jusqu’à la tumeur cérébrale. Mais, si le diagnostic de la lésion pétreuse est parfois irréalisable, comme dans les deux cas de MM. Fournier, Blanche et Meuriot, la constatation de lésions aurales antécédentes, l’existence d’accès antérieurs semblables ou différents, etc., serviront le plus souvent à lever tous les doutes.

La difficulté est quelquefois plus grande pour la différenciation des tumeurs cérébrales qui compriment le nerf auditif ou intéressent ses origines ; mais là, ou ne trouve pas d’otorrhée ; le seul trouble aurai est la surdité ou le bourdonnement, et celui-ci est secondaire aussi à la lésion cérébrale.

L’obstacle est presque insurmontable, si, comme dans le cas de Fischer, une otorrhée coexiste avec une tumeur cérébrale : c’était malade delà clinique de Traube, qui, dans le cours d’une otorrhée, éprouva de la céphalalgie, des vertiges et du coma. A l’autopsie, au lieu de l’abcès qu’on avait diagnostiqué, on trouva une tumeur cérébrale.

Si après des phénomènes trop légers pour avoir attiré l’attention, tels que céphalalgie, étourdissements passagers, un individu est frappé ■subitement et meurt en quelques heures, tout diagnostic est impossible ; tout au plus pourra-t-on soupçonner un abcès cérébral, si l’on a ■connaissance d’une affection auriculaire anférieure.

La constatation d’une maladie del’oreille ou du rocher est, en effet, la Ipierre d’achoppement du diagnostic; dans la plupart des cas, c’est elle •qui permettra de rapporter à leur véritable cause les symptômes méningitiques ou autres auxquels on serait tenté d’attribuer une différente origine.

C est elle aussi qui jugera le débat, quand, en raison des manifestations delalésion cérébrale, certains symptômes viendront donner l’idée d une fièvre intermittente ou d’une fièvre typhoïde. Mais il ne suffit pas que 1 écoulement d’oreille manque, pour faire repousser l’origine acurale de la maladie, puisqu’on sait qu'au début des manifestations cérébrales, l’otorrhée se tarit parfois complètement.

L’erreur avec la ^ème typhoïde (1) est souvent commise, et l’on

(1) Obs, de Boullet, Chenet, Sabatier, etc.

couiprend, à la lecture de certaines observations, que le diagnostic n’ait pu être porté (1).

On s’appuiera sur la localisation et l’acuité de la céphalalgie, l’intensité du délire, qui atteint rarement dans la dothiénentérie le degré qu’on constate dans certaines phlébites ou méningites, la rareté et l’inconstance de la diarrhée, qui est tardive, tandis que la constipation est la règle au début, sur l’absence de météorisme, sur l’irrégularité de latempérature, sa discordance avec le pouls, la fréquence des vomissements du début, tandis qu’ils sont exceptionnels dans la fièvre typhoïde, enfin sur les phénomènes oculaires, l’hyperesthésie cutanée, et sur l’absence d’hypertrophie splénique. D’un autre côté, on ne trouvera pas de taches rosées lenticulaires dans les affections cérébrales d’origine aurale; les épistaxis y sont rares, l’insomnie moins persistante, la langue moins fuligineuse, et la marche beaucoup moins régulière ; on n’y rencontre pas les syndromes urologiques si précis de la fièvre typhoïde (2). Enfin le doute ne sera plus permis s’il apparaît un phénomène cérébral localisé.

Mais, bien souvent, on ne fait pas le diagnostic avant d’avoir reconnu l’otorrhée que le malade passe ordinairement sous silence, et dont on ne s’aperçoit que par hasard, ou quand une surdité trop grande, une odeur infecte dont on cherche la source, attirent l’attention du côté de l’oreille. Encore, quand on n’a pas observé le début de la maladie, faut-il se demander si l’écoulement purulent ne dépend pas d’une otite compliquant la fièvre typhoïde (3).

Les frissons de la forme pyohémique, et ceux qui surviennent dans quelques cas de fièvre typhoïde, peuvent faire songer à une fievre intermittente, et, de fait, l’erreur a été quelquefois commise. Ainsi dans une observation ^apportée par Lebert, on fit deux erreurs de diagnostic ; au début de la maladie, le médecin, voyant les trois stades des accès fébriles, [crut à une fièvre palustre; plus tard, le malade tomba dans^un état de stupeur qui fit songer à une fièvre typhoïde. Il en fut

(1) Il existe”des cas où l’on a trouvé des éruptions cutanées (Lebert. Loc. cit., p. 415', des épistaxis, de la douleur dans la fosse iliaque droite, la rate grosse, etc.

(2) A. Robin. Essai d’urologie clinique. La fièvre typhoïde. Th. Pans,

(3) Sentex. Loc. cif.,[obs. XXVI.

exactement de même dans l’observation déjà citée, que M. Hardy r cueillit dans le service de M. Récamier. Enfin, dans un cas cité i Lallemand, on porta le diagnostic de fièvre double tierce. Quand bien même on ne constaterait pas de suite l’otorrhée, l’erreur ne saurait etre de longue durée, caries accès sont rarement réguliers au point de vue de leurs stades et de leur retour, ou ils ne le sont que pendant un temps très court. Puis dans l’intervalle entre deux accès, on constate toujours quelque trouble insolite qui ne cadre pas avec 1 idée d impalùdisme.

Dans mes relevés statistiques, j’ai trouvé l’indication de bien d autres erreurs commises ; je me borne à les énumérer. Dans les observations anciennes, c’étaient la fièvre putride, ataxique, bilieuse, 1 insolation, la gastrite, etc.; plus récemment, le rhumatisme cérébral, la méningite rhumatismale, le rhumatisme de 1 articulation temporo-maxillaire, la septicémie ou la pyohémie, etc

La symptomatologie et la marche des alfections cérébrales consécutives aux ostéites naso-crâniennes syphilitiques de M. le professeur Fournier, offrent quelquefois une grande similitude avec celles que nous étudions, et les troubles de l’audition, qui sembleraient tout d’abord établir une scission, ont été rencontrés par M. Fournier, dansplusieurs cas d’ostéites naso-crâniennes. En somme, ces deux modalités d’affections cérébrales ne diffèrent que par leur cause et leur siège encéphalique, Dans un cas de M. Fournier la première atteinte du mal fut caractérisée par des troubles de l’ouie : le malade passa plusieurs mois entre les mains des spécialistes ; puis, sa vue venant à baisser, il alla consulter un oculiste. M. Fournier ne le vit qu’après deux ans ; il soupçonna une ostéite naso-crânienne, mais il n’y avait pas d’ozène, et l’exploration resta douteuse. C’est alors que commença l’invasion cérébrale proprement dite, caractérisée par de la tristesse et de la dépression mentale ; cette période dura encore plusieurs mois ; enfin la scène se termina par une attaque apoplectiforme. L’exploration de la cavité nasale est donc indispensable, quand on ne trouve pas dans l’oreille des lésions suffisantes pour expliquer les accidents cérébraux.

En dernier lieu, il est des circonstances où une lésion de l’appareil auditif survenant chez des hystériques^ a provoqué l’apparition de cri-

ses, qui auraient pu en imposer pour une affection cérébrale (1). Ilabermann réalisa chez une malade le phénomène du transfert à l’aide de l’or; chez un autre, le transfert ne put être obtenu, mais l’acuité auditive qui était de 1 : 10, s’éleva un jour del ; 2. Pour Zaufal, cette particularité pourrait bien être caractéristique de l’hystérie. Dansl’observation de MM. Labadie-Lagrave et Dérignac, des contractures et des troubles divers de la sensibilité, guérirent subitement pendant un pèlerinage à Lourdes : dans les cas obscurs, ce sont là autant de moyens de diagnostic (2).

Le diagnostic, de la nature des lésions est entouré de grandes obscurités. On s’en rend aisément compte quand on se rappelle que le plus souvent ces lésions sont associées les unes avec les autres dans les proportions les plus variables. J’ai cherché dans les observations où les lésions étaient isolées, s’il était possible de rapprocher les symptômes des altérations anatomiques, et c’est seulement dans la minorité des cas que cette superposition a donné quelques résultats.

Mais voyons d’abord l’opinion des auteurs, Politzer se fonde pour diagnostiquer les abcès cérébraux, sur la présence d’une douleur fixe, pariétale ou occipitale, ayant de longtemps précédé la phase bruyante terminale; Toynbee attribue une grande importance à la douleur localisée au point malade et provoquée parla percussion. Quant à la phlébite, Politzer ajoute que jamais, dans la méningite et l’abcès, les frissons ne sont aussi intenses et la température si élevée.

(1) Eîabermann.Casuistisch.e Mittheilungen aus der Klinik für Ohrenk. des prof. Zaufals. Fall II. Auftreten von Hystérie und hysterische Schwerhôrigkeit im Ausschluss an eine Otiiis, med. cat. acuta. Prager med. Woch., 1880, n° 24. — Labadie- Lagrage et Dérignac. de Neurologie, 1883.

(2J On pourrait appliquer à la genèse de ces accidents hystériques ce que M. le professeur G. Sée dit de l’influence du mouvement fébrile sur les spasmes. « Ce n’est pas le mouvement fébrile qui juge les spasmes, c’est au contraire une sorte d’afflnité qui les fait progresser, augmenter ou diminuer ensemble et qui a même le pouvoir d’en provoquer le développement quand ils n’existaient pas auparavant, t Mém, de VAcad, de méd,, 1850, p. 413.

M. Brouardel avance que la thrombose des sinus ne coïncide presque jamais avec la paralysie faciale (i) ; et, pour lui, cette circonstance serait de nature à donner une certaine précision au diag^nostic. Pour Schwartze (2), la phlébite et la thrombose des sinus ne sauraient être diagnostiquées, que s’il survient des symptômes d’infection purulente ; tous les autres signes qui ont été donnés, sont insuffisants et souvent inexacts. D’après Gerhardt, la réplétion moins grande de la jugulaire du côté malade serait un signe pathognomonique ; or Schwartze (3) a publié un cas de thrombose du sinus longitudinal supérieur où la veine jugulaire du côté malade était gorgée de sang. L’œdème de l’apophyse mastoïde, indiqué comme signe par Griesinger, peut manquer également ou être produit par d’autres causes.

D’après M. Duplay, la phlébite de la jugulaire, le ^développement d’abcès cervicaux profonds, devraient faire admettre sans hésiter l’existence d’une phlébite des sinus latéraux. Wreden ajoute encore à ces signes la congestion et l’infiammation des veines communiquant avec le sinus malade, l’œdème des régions qui fournissent le sang de ces veines, l’exophthalmie, la rougeur érysipélateuse d’une moitié de la face, les épistaxis.

Mais ce qui, d’après ce dernier auteur, serait de la plus haute valeur, c’est la tem'perature. Dans le cas d’encéphalite suppurée, elle s’élève rapidement dès le premier jour à 39° ou 40°, et les frissons sont rares. Dans l’encéphalite simple ou la méningite diffuse, au contraire, la température ne s’élève que le deuxième ou troisième jour, en même temps que se développent de violents frissons. La période d’état dans l’abcès cérébral consécutif à 1 otorrhée, commence dès le soir du premier jour. Pendantles quatre jours suivants, la température offre de légères oscillations, en se maintenant matin et soir à 39° ou 40°, tandis que dans le cas de pyohémie, la courbe n’atteint son maximum d’élévation

(1) 3 fois seulement sur 80 obs. J’ai trouvé cependant une dizaine d’observations parmi lesquelles celles de Heusioger. Virch. .frcù. , 1857, p. 92.

Marchant. Soc. anat., 1875, p. 135. — Moutard-Martin. Ibid., p. 727 — Trœltsch. Virch. Arch. XVII, p. 19.

(2) Schwartze. Fâlle von Entzündung und Thrombose von Sinus transv. und Sin. petr. infr. bei Otitis media purulenta. Arch. f. Ohrenh. VI.

(3) Schwartze. Journ. f. Kinderkr. von Behrend und ITUdenbrand 1859

que vers la fin de la première ou le commencement de la deuxième semaine, avec de fortes oscillations de 1 à 3 degrés.

En consultant le mémoire de Wreden, on se persuade de la réalité de ces conclusions ; malheureusement elles ne sont exactes que pour les cas fort peu nombreux qu’il cite ; et l’on pourrait lui opposer, i

d’abord ceux dans lesquels la température n’a pas varié, puis les 5

observations de phlébite où le thermomètre s’élève d’emblée à des hauteurs considérables, les cas d’encéphalite suppurée où la courbe thermique ne s’élève qu’aux approches de la mort, enfin les faits de méningite ou d’abcès où les oscillations thermiques atteignent plps de 2 ou 3 degrés (1).

Le seul fait qui paraisse constant, ce sont les grandes oscillations des phlébites; mais la mobilité des expressions morbides, les anomalies presque paradoxales que l’on rencontre à chaque pas, ne permettent pas la moindre généralisation.

L’étude de ma statistique n’a pas dissipé toutes ces incertitudes. En effet, les accidents cérébraux d’apparence typhoïde ont coïncidé 44 fois 0/0 avec les encéphalites et abcès, 35 fois 0/0 avec les méningites, et 21 0/0 avec les phlébites.

Les symptômes méningitiques ont été vus 52 foisO/0 avec les méningites, 31 0/0 avec les abcès et 17 0/0 avec les phlébites.

Les symptômes paralytiques répondaient 50 fois 0/0 aux abcès, 37 0/0 aux méningites, 13 0/0 aux phlébites.

Enfin, les symptômes pyohémiques ^n’ont été vus que dans un tiers des cas d’affections des sinus : dans 55 0/0 de ces cas, la phlébite était isolée; elle était associée à d’autres lésions dans 40 0/0; 5 fois il y avait eu des symptômes septicémiques ou pyohémiques sans lésion des sinus.

* Il résulte de ces recherches que les formes méningitiques et typhoïdes correspondent plutôt aux méningo-encéphalites et aux abcès du cer- j veau, et que la forme pyohémique traduit presque toujours l’infiam-

(1) M. le D'’ Artigalas m’a communiqué deux observations de ce dernier type. Dans l’un, il y eut pendant 4 jours des oscillations^ de 2°, 8 à 3“,S (méningitel. Dans l’autre, la courbe est d'une absolue irrégularité ; deu.x jours avant la mort, la température s’abaisse brusquement de 4<>,7 (abcès du cervelet).

mation des sinus veineux isolée ou associée à d’autres lésions. Mais cette règle d’ensemble est loin d’etre absolue, car la phlébite seule peut donner exclusivement lieu à des symptômes d ordre méningitique (1), et, dans de plus rares observations, des abcès du cerveau se sont manifestés par des accidents d’aspect septicémique.

En dehors des symptômes pyohémiques et des troubles circulatoires, qui répondent plus particulièrement aux lésions veineuses, le diagnostic des lésions reste donc encore entouré d’obscurité.

Ce serait refaire cette thèse tout entière que d’insister ici encore sur la valeur pronostique de tous les accidents cérébraux qui surviennent au cours des affections de l’oreille et du rocher. Cette valeur s’impose sans conteste. Et tout symptôme cérébral, si réflexe qu'il paraisse, qui surviendra dans ces conditions, prendra une importance pronostique capitale ; celle-ci grandira encore, si le trouble local se développe chez un sujet tuberculeux, scrofuleux ou syphilitique. Wilde l’a dit avec autorité : « Aussi longtemps qfi’il existe une otorrhée, nous ne sommes jamais en état de dire, quand nicommentelle se terminera. Toute suppuration de l’oreille peut devenir une maladie mortelle. » D’ailleurs la chose est vulgaire pour les compagnies anglaises d’assurances sur la vie, qui refusent d’admettre toute personne atteinte d’une otorrhée chronique ; les médecins de ces compagnies doivent tenir compte dans l’examen du sujet, non seulement de la lésion auriculaire, mais de tous les états de l’oreille qui pourraient empêcher l’écoulement du pus au dehors. Ces sociétés se basent sur les tables de Trœltsch d’après lesquelles les individus atteints d’otorrhée, ont une durée de vie inférieure aux moyennes générales.

Depuis les circonstances les plus futiles jusqu’aux états morbides les plus divers, tout devient chez eux, l’occasion du réveil de lésions qu’on croyait guéries, ou d’un retentissement cérébral. Ainsi, un ma-

(1) Obs. de Fraenkel. Contribut. to the path. of the . organ of hearnes. Arch. ofotol., 1830, p. 202. — Abercrombie. Maladies de V encéphale, p. 60. — Richard. Diseases of the nervous syst., p. 175. — Hartmann. Sclerosis of the masloïd process. Arch. ofotol, 1879 p. 327. Obs. II.

lade de Moos est atteint d’une scarlatine bénigne; tout à coup, pendant la convalescence, éclatent des accidents formidables, et la mort survient en quelques jours ; on trouve à l’autopsie une méningite et un abcès du cerveau. Un autre succombe presque subitement pendant le cours d’un érysipèle de la face (1). Dans le cas de J, Kipp, l’otorrliée et la mastoïdite paraissaient guéries depuis bien des mois, quand, à l’occasion d’un écart de régime, apparurent des vomissements, puis des convulsions qui entraînèrent rapidement la mort. Il suffit de se reporter au chapitre V pour s’assurer combien sont nombreuses et diverses les causes qui peuvent amener ces terribles résultats.

Si le pronostic de l’otofrhée en elle-même doit être toujours réservé, l’apparition des symptômes prémonitoires constitue à plus forte raison un élément d'une gravité, sur laquelle il n’est plus besoin d’insister. Mais il ne faut pas oublier non plus, que l’on a cité des cas incontestables où la thérapeutique eut raison de la maladie, même après l’apparition des premiers signes de retentissement cérébral. Les éléments du pronostic se tireront alors de la nature de l’accident prémonitoire, de sa durée, de sa répétition, de sa plus ou moins prompte disparition sous l’infiuence du traitement, enfin de l’état général du malade.

Nous savons en dernier lieu qu’aussi grave que soit le pronostic des accidents cérébraux, quand ils sont entrés dans leur phase aiguë, quelques très rares cas de guérison ont pourtant été notés.

(1) Cas de Mathewson deBroocklyn, Trans. of the Amer. otol. Soc., III. Cas d'un abcès du cervelet consécutif à une otite moyenne et survenu plusieurs mois après la guérison apparente de celle-ci.