A. EME

ni assez urgente, pour contre indiquer l'exploration bénigne que constitue la radiographie,

Il faut d’ailleurs savoir que certaines infections primitives et que certaines images radiographiques peuvent prêter à erreur : certains blocs de pus très épais ont pu être pris pour des calculs : le fait est assez rare.

Du point de vue du pronostic cette recherche systématique de la lithiase même en l'absence d’antécédents a une grande valeur : le pronostic d’une pyélonéphrite primitive tient uniquement au degré de

l'infection ; celui d’une lithiase infectée tient : 19 Non seulement au degré de l'infection ;

90 Mais au calcul lui-même (volume, siège, forme, nombre) : |

On sait que souvent les calculs les plus gros sont les moins douloureux et les moins hématuriques et la radiographie permet de préciser tous les caractères

du calcul. Elle contribue donc à établir le pronostic.

30 Le pronostic tient encore à l’état du rein bien souvent altéré par la lithiase si latente soit-elle, parfois même le rein a été complètement détruit par un calcul absolument silencieux ; pour préciser la valeur des deux reins, un examen des urines ‘séparées est nécessaire. Néanmoins, dans certains cas l’urgence de l'infection s'oppose à toute manœuvre compliquée. On sait que dans ce cas. on devra être extrê-

mement économe au point de vue intervention.

Ces différents facteurs jouent non seulement dans le pronostic mais dans les indications opératoires.

Nous n'avons pas ici à envisager les indications de la lithiase rénale infectée : ce qui est important et ce qui permet d'être assez économe «ans la lithiase infectée, c’est que le calcul représente Le foyer principal de l'infection et enlevé, sans que le rein le soit, l’infec-

tion s’atténue ou disparaît.

Infections aiguës révélatrices d'une tuberculose rénale latente.

On a beaucoup insisté dans ces dernières années sur les moyens de diagnostic à utiliser pour déceler la tuberculose rénale : dans toutes les formes, on sait la valeur de la recherche du bacille de Koch dans les urines ; la valeur d’une diminution de l'élimination uréique par le rein malade et de son contraste avec la conservation des autres éliminations. Quelquefois ces signes sont en défaut, mais l’on savait la valeur des pyuries amicrobiennes. Depuis quelques années, on a d’ailleurs insisté sur les associations du bacille de Kock et d': certains autres microbes parfois seuls décelables à l'examen des urines ; ces infections associées peuvent par leur allure chronique masquer la tuberculose ; parfois il s’agit d'infection aiguë venant révé-: ler une tuberculose rénale latente ; en voici quelques exemples : |

8. — Tuberculose rénale latente révélée par une pyélonéphrite.

(Obs. personnelle recueillie dans le service de M. MarioN).

Mme M. [..., 20 ans, vient pour de la pyurie, de la fièvre,

des mictions un peu plus fréquentes que normalement

on

aussi bien la nuit que le jour. Le début remonte à neuf mois, la malade était au 2€ mois d’une grossesse. Les urines étaient à ce moment un peu troubles et contenaient du colibacille. L'accouchement eut lieu il y a deux mois, normal. Depuis, la malade conserve de la pyurie à colibacilles et de la fièvre un peu oscillante. Elle à maigri.

La palpation du rein gauche le montre gros et douloureux. Des examens répétés d’urine ne décèlent que du colibacille. Enfin, au 5° examen, on trouve du Bacille de Koch associé au coli. Une séparation des urines montre une déficience énorme des éliminations uréiques, à gauche. Une déficience moins importante pour les autres éliminations. Le rein droit sécrète normalement et l’urine de ce côté est stérile.

La néphrectomie gauche retire un gros rein au parenchyme détruit par plusieurs cavernes tuberculeuses ouvertes dans le bassinet.

Or, jamais avant sa pyélonéphrite gravidique la malade n’avait eu de symptômes urinaires et elle avait toujours été bien: portante. Dans cette pyélonéphrite rebelle, la présence du bacille de Koch a été décelée et c’est elle qui a permis le diagnostic et l’intervention précoce.

9, — Tuberculose rénale lalente

révélée par une pyélonéphrite.

(Obs. rapportée par M. GAUME dans la Gazette médicale de France, du 15 avril 1931).

Mme G. L..., âgée de 24 ans, est vue pour la première fois en octobre 1927. Elle a accouché il y a un an. Au 2€ mois de

sa grossesse, soit environ 18 mois avant cette époque, elle

a eu une crise de cystite légère accompagnée de douleurs lombaires gauches. Ses urines contenaient du colibacille. Depuis elle a conservé des urines troubles et de temps en temps a de petites douleurs vésicales avec mictions fréquentes durant rarement plus de 24 heures (4 depuis un an).

Chacune de ces crises y compris la première est accompagnée de troubles intestinaux : météorisme, diarrhée. Ces troubles se sont accentués depuis un mois et demi, et elle a actuellement trois selles par jour.

L’examen montre des urines légèrement troubles, les reins ne sont pas perçus et ne sont pas douloureux à la palpation. L’utérus et les annexes sont normaux. L’examen histo-bactériologique des urines totales montre la présence de nombreuses cellules, de nombreux polynucléaires et de nombreux colibacilles.

Une cystoscopie faite à cette époque montre une cystite ocalisée autour de l’orifice urétéral gauche et un orifice urétéral droit normal. Le cathétérisme urétéral est fait à droite, donne un échantillon clair ne contenant ni pus ni microbe. À gauche, la sonde ne monte pas et les urines sont recueillies par la sonde vésicale. La concentration d’urée au litre dans l'échantillon du rein droit est de 4gr. 03 avec en une demi-heure 83 eme. d'urine et 0 gr. 33 de débit uréique dans l’échantillon vésical, la concentration d’urée au litre est de 5 gr. 16 avec 1/2 eme. d’urine et un débit de 0 gr. 57. =

En présence de ce résultat, le diagnostic porté est celui de pyélonéphrite à colibacille. La malade est mise à un traitement désinfectant banal, en Pespèce huile de Harlem, ainsi qu’à un traitement désinfectant intestinal. Cette malade est alors suivie plus d’un an sans que ses urines

s’éclaircissent ; le traitement est changé à plusieurs reprises en particulier il lui est fait de la vaccinothérapie par voie buccale et un traitement local vésical. Devant la per. sistance de l’infection, nous sommes amenés à en rechercher la cause d’entretien ; les signes de cystite étant vratment au minimum, nous pensons d’abord à la possibilité d’un calcul du rein gauche : une radiographie est négative. Nous faisons alors pratiquer en série des examens histobactériologiques des urines totales dans le but d’y déceler la présence du bacille de Koch.

: Enfin, le 26 novembre 1928, nous obtenons un résultat positif, l'examen montre ce jour-là, la présence de quel ques rares bacilles de Koch.

Un nouvel examen fonctionnel est fait le 12 décembre 1928, la capacité vésicale est normale, la cystoscopie montre des lésions de cystite localisée autour de l’orifice gauche mais cette fois, le cathétérisme est fait des deux côtés et

donne les résultats suivantse:

rein droit rein gauche rares Examen histo-bactériologique ni.pus, ni microb. polynucléaires pas de microbes

Eau..(1/2: heure)... 44° cmc. 56 eme.

Concentration. ...... 9 gr. 82 T:9T:00 Urée 1/2 heure ..... 0 gr. 43 0 gr. 42

En somme, il n’existe qu’une légère déficience du côté gauche. L’azotémie est de 0 gr. 40, la Constante d’Ambard de 0 gr. 079. Le diagnostic est établi et la malade opérée le 28 décembre : néphrectomie gauche ; le rein extérieurement assez altéré, avec un uretère très épaissi. Suites opératoires normales. Dans les jours qui suivent les urines s’éclaircissent et la malade revue un an après, a, depuis

son opération, des urines parfaitement claires.