Calcul du rein révélé par un phlegmon périnéphrétique

(Obs. personnelle recueillie dans le service de M. MArroNw.)

Mme B. U..., âgée de 39 ans, vient consulter pour de l’altération de l’état général, de la fièvre oscillante depuis quinze jours autour de 38°, accompagnée de frissons. Il existe une masse lombaire droite, empâtée, adhérente à la paroi contracturée, fixe, très douloureuse. Les urines ont ur aspect moiré. Il n'existe aueun antécédent urinaire. Le diagnostic de phlegmon périnéphrétique est porté et vérifié par lPincision lombaire qui permet d’évacuer une quantité importante de pus et d'obtenir une rapide amé-

horation des symptômes.

ET pt

Il persiste cependant une fistuie lombaire purulente, et les urines deviennent troubles. Une radiographie montre alors plusieurs calculs dans le rein droit. La valeur fonctionnelle de ce rein est très médiocre, il existe une bonne suppléance à gauche. Un mois après l’intervention pour le phlegmon, on pratique la néphrectomie extra-Capsulaire. Le rein est adhérent, le parenchyme est détruit, on retrouve dans le rein les calculs vus à la radiographie.

7 — Calcul rénal révélé par une infection aiqué, locale et générale grave.

(Obs. rapportée par M. DEsnos au Congrès d’Urol., 1920.)

Mme G... vient consulter pour des accès fébriles à 400, de la pyurie intermittente, de l’amaigrissement. Dans ses antécédents on relève une grippe, cinq accouchements, dont le troisième fut compliqué d’une infection génitale sans aucun signe urinaire. Jamais elle n’a eu dans ses urines de graviers ni de sable ni de douleurs pelviennes ou abdominales. Ses mictions ont toujours été normales. L'examen montre un rein droit volumineux. A la cystoscopie l’uretère droit se montre congestionné et éversé. La sonde est arrêtée à 3 cm. La malade est soumise à un régime et à des antiseptiques urinaires.

Deux ans après, cette pyurie n’a pas cessé, et c’est alors que sont survenus les accès fébriles et que la pyarie est devenue intermittente. Le rein droit est gros et douloureux, la malade est soumise à des lavages de vessie.

Trois mois après, nous revoyons la malade à l’occasion

d’une nouvelle poussée fébrile à 390 accompagnée de fris-

2 Bi =

sons. La tuméfaction rénale est devenue adhérente, il existe de l'intolérance vésicale. C’est alors seulement, qu’une radiographie est pratiquée. Elle montre une énorme masse caleuleuse de 12 em. de haut et 6 em. de large. Ce calcul présente des dentelures épaisses, il est situé dans la partie externe du rein droit. L'existence d’un chiffre d’urée sanguine élevé à 0,48 et d’une constante à 0,116 nous ont fait faire une néphrolithotomie. Le rein paraissait tellement détruit, que dans un deuxième temps nous avons fait la néphrectomie. Dans le rein le calcul est enclavé dans une mince coque de parenchyme, cet enclavement est probablement la cause de l’absence de douleurs.

Quelques jours après l'intervention, la malade est prise de frissons, de fièvre à 400, elle entre progressivement dans le subdélire puis dans le coma et meurt en quelques

jours.

Voilà donc sept exemples d’infection rénale pyélique, péri-rénale ou générale, révélatrices de calculs absolument latents. Ces infections ont revêtu le type d'accidents infectieux aigus, avec, dans tous les cas, de la fièvre, des frissons et de l’altération de l'état général.

Dans la septième observation, il s’agissait dé poussées infectieuses graves, à prédominance rénäle, dont la répétition à permis de soupçonner une lésion locale et de pratiquer la radiographie.

Dans la sixième observation, il s'agissait d’un phlegmon périnéphrétique, celui-ci nécessitait une intervention urgente et c’est [a persistance de la fis-

tule purulente qui a fait pratiquer la radiographie.

Dans la cinquième observation, la pyonéphrose nécessitait également une intervention très rapide. Ici c’est l’examen de la pièce opératoire qui a permis de reconnaître le calcul.

Dans la première, la troisième et la quatrième observation, il s'agissait de poussées récidivantes de pyélonéphrite : c’est seulement le fait de la récidive qui a fait soupçonner une lésion rénale et de radiographier l’appareil urinaire.

Dans la deuxième observation, .la radiographie a été fait précocement : elle a été faite bien qu'on ait eu toutes les raisons de penser qu'il s'agissait d’une pyélonéphrite gravidique banale. Seule la radiographie a permis de faire le diagnostic de calcul et, heureusement pour la malade, de faire un diagnostic précoce.

En l’absence d’un diagnostic précoce et d’un traitement causàl, on sait l’évolulion grave des calculs infectés : le calcul est un véritable nid microbien et entretiendra la suppuration indéfiniment jusqu’à son ablation. Et, d'autre part, tout calcul infecté fait courir au rein un danger très grave de destruction.

Il faut savoir que dans certains cas, les pyélonéphrites calculeuses ou même les pyonéphroses caleuleuses peuvent évoluer de façon alternante avec des périodes de pyurie avec réactions fébriles : cela tient à ce que le pus peut ou non s’écouler facilement, ou que de petits abcès s’installent ou non dans le parenchyme rénal; et certains calculs infectés qui pendant

un certain temps se seront manifestés par des crises

inquiétantes d'infection urinaire peuvent au bout de quelque temps et spontanément entrer dans une période torpide latente à nouveau. :

Le diagnostic précoce des calculs du rein infectés et jusque-là latents, repose essentiellement sur la radiographie, d'autant plus que l'infection augmente toujours la visibilité des calculs aux rayons X.

Il ne faut pas attendre un signe net de calcul tel qu’une hématurie provoquée, une expulsion de calculs, pour pratiquer la radiographie : d’ailleurs, depuis quelques années, la pratique systématique de la radiographie dans toute pyurie dont la nature tubercu— leuse n'est pas démontrée, permet de reconnaître un nombre de calculs plus grand qu’autrefois, et de facon plus précoce. Cette pratique aurait grand avantage à être répandue pour les infections aiguës. En effet, si en présence d’une pyurie d’origine indéterminée on a une tendance spontanée à mettre en œuvre tous les moyens d'investigations, il paraît beaucoup plus naturel d’étiqueter « pyélonéphrite banale » certains épisodes infectieux survenant au cours des lithiases rénales latentes, surtout dans certaines conditions telles que la grossesse.

Il nous semble donc nécessaire de radiographier l'appareil urinaire des malades atteints d'infection urinaire aiguë, avant d’instituer un traitement symptomatique le plus souvent inactif. D'autre part, si l'état du malade nécessite une intervention précoce,

celle-ci ne serait qu’exceptionnellement assez grave,