CHAPITRE II

Rapports des voies lacrymales et du sac en particulier.

Si l’histologie des voies lacrymales ne nous intéresse gucre, dans cette étude, il n’en est pas de même de leurs rapports. (C’est en effet seulement en avant ou en dedans du sac que peuvent se trouver les lésions capables de simuler des affections lacrymales.) [ls nous permettront de procéder avec méthode ; ils permettront aussi de comprendre combien 1l est facile de commettre une erreur de diagnostic; nous essayerons donc de les indiquer nettement, tout en étant très bref.

De la lèvre postérieure du bord libre des paupières partent deux points, regardant l’un, le supérieur, en bas, l’autre, l'inférieur, en haut et en dedans. Ce sont les points lacrymaux. Leur ouverture qui est d’environ 1/4 de millimètre plonge dans le lac lacrymal, ce nom étant donné à l’espace triangulaire compris entre la partieinterne des deux paupières qui est dépourvue de cils.

Aux points lacrymaux font suite les conduits ‘et tandis que Heinlein distingue dans leur trajet du point au sac quatre portions (verticale, arquée, horizontalement inclinée, canal commun), Testut en distingue seulement deux, l’une verticale, l’autre horizontale. Ils se réunissent ensuite tous deux en un canal commun qui «chemine en arrière du ligament palpébral interne et s’abouche dans le sacunpeuenarrière».

Points et conduits sont contenus dans l’épaisseur des paupières. En effet, si, allant de la superficie à la profondeur, nousétadions la constitution d’une paupière, nous rencontrons tout d'abord la peau avec de nombreuses glandes sudoripares. Au-dessous, le tissu cellulaire souscutané dont la distension facile permettra le gonflement dès qu’il y aura un peu de pus. Vient ensuite la couche musculaire puis exactement au-dessous les cartilages tarses sur les bords ciliaires desquels se rencontrent les points lacrymaux, cartilages terminés par deux ligaments dont l'un, le ligament palpébral interne vient s’insérer sur Ja branche montante du maxillaire supérieur, immédiatement en avant du sac (tendon direct de l’orbiculairé) l’autre, l’externe, s’insérant en dehors. Des cartilages tarses se détachent les ligaments larges, ils viennent s’insérer en dedans sur la crête de l’os unguis, en arrière du sac. Au-dessous d’eux se trouve une couche musculaire puis la conjonétive. Donc, sac et conduits lacrymaux sont dans l’épaisseur des paupières.

Le sac lacrymal dans lequel, nous l’avons vu plus haut, viennent se terminer les conduits, est situé sur la paroi interne de l’orbite dans la gouttière que lui ménagent la branche montante du maxillaire supérieur en avant,

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los unguis en arrière, gouttière dont ces deux os forment d’ailleurs le fond. Oblique de haut en bas, d’avant en arrière il se termine en haut en cul-de-sac et se continue en bas avec le canal nasal. Il mesure environ 13 millimètres de longueur, 4 ou 5 de largeur. Il a une forme cylindroïde,légerementaplatie toutefois d’avant en arrière. Au point de vue de ses rapports, nous ne saurions mieux faire que de donner la description de Testut. I lui considère quatre faces qui « se distinguent en antérieure, postérieure, interne et externe ».

« La face antérieure est en rapport immédiat avec le tendon direct de l’orbiculaire et avec les faisceaux d’origine de ce muscle. Sur ce premier plan vient s’étaler une couche de tissu cellulaire généralement fort mince et sur cette couche cellulaire, la peau de la commissure interne des paupières. Le tendon direct de l’orbiculaire répond à la partie supérieure du sac et divise ce dernier en deux portions fort inégales: au-dessus de lui et ne le dépassant que de deux millimètres se dresse le cul-de sac terminal ; au- dessous se trouve une bonne moitié, la moitié inférieure du sac lacrymal. Cette moitié inférieure est libre et comme elle n’est soutenue par aucun plan résistant,elle se distend et bombe en avant toutes les fois qu’une circonstance quelconque vient accroître la pression intérieure au delà des limites normales.

« La face postérieure du sac lacrymal répond au tendon réfléchi de lorbiculaire doublé du muscle de Horner. Au-dessus et au-dessous de ce tendon le sac entre en contact avec le septum orbitale qui s’insère sur la crête de l’unguis et qui le sépare ainsi du tissu celluloadipeux de lorbite.

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(La face externe est située dans langle dièdre que forment en s’écartant l’un de l’autre le tendon direct et le tendon réfléchi de l’orbiculaire.

La face internc enfin est couchée dans la gouttière lacrymo-nasale et répond par conséquent à la branche montante du maxillaire supérieur et à l’unguis. Ces parties osseuses sont naturellement recouvertes par le périoste et nous ferons remarquer qu’une couche de tissu plus ou moins dense unit à ce niveau le sac lacrymal et la lame périostale. »

Nous ajouterons qu'à sa partie supérieure le sac est séparé des cellules cthmoïdales antérieures par une lamelle osseuse. Le canal nasal le continue à partir du rebord orbitaire.

Voilà sans doute les rapports directs, Il importe cependant avant de terminer de citer des rapports de voisinage, indirects il est vrai, mais qui n’en ont pas moins une grande importance : nous voulons parler de l'existence au voisinage du sac du sinus frontal. On désigne sous ce nom celte cavité située à la partie antérieure et inférieure de los frontal, au-dessus et en dedans de l’orbite. N’existant pas à la naissance cette cavité envoie plus tard des prolongements vers la fosse temporale en haut, vers l’apo physe orbitaire externe en dehors. Elle est tapissée d’un muqueuse qui se continue avec la muqueuse pituitaire.

Nous signalerons aussi le voisinage du sinus maxillaire au-dessous de l’orbite et enfin l'existence sur l'os maxillaire supérieur, au-devant du point où commence le canal nasal de deux ou trois petits pertuis qui, se continuant dans l’intérieur de l’os, viennent s'ouvrir dans les alvéoles dentaires. Nous en reparlerons plus tard.