CHAPITRE IV

Diagnostic différentiel.

Nous avons été frappé, en parcourant les divers traités d’ophtalmologie de voir que, dans aucun d’eux, il n’est fait aucune étude approfondie des signes qui permettent d’établir un diagnostic différentiel entre une lésion lacrymale et chacune des lésions simulatrices si nombreuses que nous avons énumérées. Beaucoup d’auteurs les passent sous silence; quelques-uns se contentent de dire, sans beaucoup insister, qu'une petite confusion peut être faite quelquefois. Desmarres, le premier, consacre, dans son Traité, un chapitre entier aux lésions de l’angle interne de l'œil. Le premier il fait remarquer que «le grand angle de l’œil, plus fréquemment peut-être que d’autres parties de la face, est atteint de maladies diverses, presque toutes légères, il est vrai, sauf les affections cancéreuses et qui prennent un intérêt véritable aux yeux du praticien à cause du voisinage du sac lacrymal et de ses conduits. Quelques-unes de ces maladies peuvent être en

On = effet facilement confondues les unes avec les inflammations aiguës du sac et les fistules, les autres avec les tumeurs lacrymales. » |

À notre avis, les signes de diagnostic différentiel doivent être divisés en deux catésories bien distinctes. Dans la deuxième, la moins importante, nous ferons entrer un ensemble de signes qui nous permettront, dans le doute, non pas de trancher entre telle lésion simulatrice déter minée et telle lésion simulée également déterminée, mais seulement de soupconner la possibilité d’une affection lacrymale chez l'individu qui les présentera. Ce seront là les signes de probabilité.

Dans la première catégorie nous allons étudier successivement les signes de diagnostic différentiel entre chacuve des affections que nous avons vues dans le précédent chapitre et la maladie lacrymale qu’elle simule. Nous les appellerons signes de certitude par opposition aux précédents.

J. SIGNES DE CGERTITUDE 1° Paupières.

Inflammation.— Ici, comme dans le phlegmon du sac, la peau est rouge et la région tuméfée ; le toucher révèle seulement dés le début au milieu de la rougeur diffuse un point induré. Ge noyau s’agrandit à mesure que le gonflement augmente. Il ne reflue rien par les points lacrymaux, à la pression. Ces signes ne suffisent cependant pas à éliminer le phleomon du sac : il y a des fois, en effet, où il

ne reflue rien non plus à la pression, dans cette affection (quand la peau est trop tendue ou linflammation trop vive). On interrogera alors le malade. L’œil était-il larmoyant avant l’inflammation ? on pensera à une maladie du sac : il faut cependant se méfier, car beaucoup de malades s’observeut mal. L’injection par les points lacrymaux à l’aide de la seringue d’Anel lèvera tous les doutes. Si l’eau passe dans la narine, on devra conclure que le sac est intact. Il est un signe connu sous le nom de signe de Nélaton qui aidera encore au diagnostic : la narine est généralement rétrécie du côté où on a une tumeur lacrymale, par suite de la contraction spasmodique et permanente de ses muscles constricteurs.

Abcès de la peau et du tissu cellulaire du grand angle. — Le malade à toujours, dans ce cas, la narine très humide et est obligé de se moucher. Si le sac est malade, on fera sortir du pus par les points lacrymaux en pressant sur la tumeur ; s’il n’est pas malade, il ne sortira rien. Si le sac est malade, injection ne passera pas; sinon, elle passera. Toutefois, elle peut ne pas passer bien que le sac ne soit pas atteint et simplement parce qu'il est comprimé; on ponctionnera alors, si on a des doutes, légèrement et dans une très petite étendue. On recommencera l'injection par les points lacrymaux : si le sac n’est pas touché, le liquide passera dans la narine, puisqu'il n’est ni obstrué, ni comprimé. Si, au contraire, le liquide injecté passe par l'ouverture de la ponction, le diagnostic de lésion du sac s’imposera.

Ulcération fistuleuse de la peau du grand angle. — La fistule de la peau du grand angle ressemble à sy méprendre de la façon la plus complète à la fistule lacrymale ;

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quatre signes nous permettront cependant d'arriver au diagnostic :

1° Lo malade n’a jamais eu aucun vice d'organisation des voies lacrymales ;

2° La tumeur inflammatoire et le foyer purulent qui lui a fait suite étaient immédiatement situés sous la peau ; - 3° Le saclacrymal est, dans toute sa circonférence, non fluctuant, tandis qu’une tumeur inflammatoire présente tout le contraire ;

4 Injections par les points lacrymaux.

Anchilops. — Mêmes signes que pour l’inflammation de la peau du grand angle. |

Érysipèle. — Deux caractères locaux permettront de ne pas le confondre avec Le phlegmon du sac : tout autour de la plaque érysipélateusé se rencontre en effet un bourrelet limitant, De plus, en second lieu, la plaque s’étend en général sur la moitié opposée de la face. Le diagnostic repose encore sur l’épiphora de longue durée qui a précédé le phlegmon et la possibilité de faire refluer le pus crémeux par les points lacrymaux en pressant sur le sac. Enfin, dans l'érysipèle il y a engorgement des ganglions sous-maxillaires et préauriculaires, parfois parotidiens.

Ulcération syphilitique des paupières. — Quand l’ulcération aura persisté pendant des semaines ou des mois, il faudra se méfier de la syphilis. La couleur jambon, les bords déchiquetés, la superficie de la fistule viendront encore plaider la syphilis. Les ganglions préauriculaires pourront enfin la trahir aussi.

Cancroïide. — L'âge (de quarante à soixante ans), le sexe (on le rencontre le plus souvent chez l’homme), l’hérédité enfin pourront nous aider à le reconnaître. Il faut