INTRODUCTION

Au mois de janvier dernier, M. Verneuil publiait un petit mémoire sur « les lésions syphilitiques tertiaires des botirses séreuses souscutanées et tendineuses (1). » Il se proposait de démontrer « que la syphilis peut envahir tous les tissus, et qu’elle peut les envahir à ' tous ses âges. « A l’appui de cette assertion, M. Verneuil rappelait a qu’après la note publiée jadis par lui dans la Gazette hebdomadaire, et les observations nouvelles apportées par M. A. Fournier, « la synovite tendineuse syphilitique avait désormais sa place marquée dans la période secondaire de la vérole, d Et l’observation 4 de son article en était une preuve nouvelle.

« Les accidents tertiaires des bourses séreuses, ajoutait M. Verueuil, sont, je crois, moins connus. Je viens d’en observer un cas bien concluant, qui m’a remis en mémoire un autre lait de date trèsancienne. Je les publie tous deux dans l’espoir que mes confrères

(1) Gazette hebdomadaire de médecine et de chirurgie, 10 janvier 1873.

feront sortir de leurs cartons ou de leur mémoire des observations semblables (i). »

Voici ces observations de M. Yerneuil :

OBSERVATION I (A. Yerneuil).

Tumeur gommeuse de la bourse séreuse située au devant de la tubérosité antérieure du tibia. (Notes fournies par M. Lascoux, élève du servioe).

Félix B..., 32 ans, serrurier, entre à l’hôpital Lariboisière le 22 août 1872, salle Saint-Augustin, n® 13. Cet homme est d’une bonne constitution et n'a jamais fait de maladie grave; il ne présente aucune trace de scrofule ni de rhumatisme.

En 1863, il contracte un chancre infectant sur la couronne du gland, à gauche du frein. On retrouve encore en ce point une légère induration. Le chancre mit trois mois à se cicatriser.

Le malade ne se rappelle pas quel traitement il suivit alors. Dans tous les cas, il ne s’est jamais soigné d’une façon régulière, bien qu’il dise avoir eu des plaques muqueuses à la gorge.

Aujourd’hui, il n’y a de traces d’accidents secondaires ni à la peau, ni aux muqueuses. Le malade est marié depuis six ans ; sa petite fille, âgée de 3 ans, se porte bien. B... travaille souvent à genoux. Il y a quatre mois, apparut, pour la première fois, à la partie antérieure du genou gauche, une petite induration d’abord indolente, puis qui devint peu à peu sensible à la pression et s’accrut de manière à acquérir le volume d’un demi-œuf de poule. Des frictions diverses et un vésicatoire furent prescrits, mais sans résultats. C’est alors que B... entra à l’hôpital.

On constate à la partie antérieure et inférieure du genou gauche, juste au devant de la tubérosité antérieure du tibia, une tumeur hémisphérique, offrant à sa base un diamètre de 5 centimètres environ et faisant au-dessus du plan des parties voisines une saillie de

(1) Yerneuil. Mémoire cité.

près de 3 centimètres. Cette tumeur, à contours très-nettement circonscrits, repose sur les parties dures et y adhère solidement ; elle n’est point fluctuante, mais de consistance ferme et comme élastique.

La peau susjacente est épaissie, immobile, confondue avec la masse morbide, d’un rouge violacé; au côté externe existe une ulcération à bords taillés à pic et légèrement décollés, large de 7 à 8 millimètres ; elle occupe toute l’épaisseur de la peau, mais son fond est masqué par une eschare d’un jaune grisâtre, molle et encore adhérente aux parties profondes.

Au reste, indolence presque complète à la palpation, douleurs spontanées à peu près milles.

A 1 centimètre de la tumeur, la peau reprend sa coloration normale ; l’articulation du genou est saine, aucun engorgement ganglionnaire dans l’aine. Il n’y a de souffrances que dans les grands m.ouvements de flexion et quand le malade essaie de se poser directe ment sur le genou affecté.

Je fus frappé de l’aspect tout particulier de cette lésion, qui ne ressemblait ni à un phlegmon ordinaire, ni à un hygroma simple, ni à une exostose. L’ulcération avec eschare centrale, la coloration livide de la peau, l’indolence, la longue durée, et la marche si lente du mal me firent songer aussitôt à une tumeur gommeuse ; et je la localisai sans hésiter dans la bourse séreuse sous-cutanée située au-devant de l’insertion inférieure du tendon rotulicn, parce qu’elle rappelait exactement par son siège, sa forme et son volume les hygromas qu’on rencontre assez souvent en ce point (1). C’est alors que je recueillis, par l’interrogation, les renseignements donnés plus haut sur l’existence antérieure d’un chancre infectant. On pouvait d’ailleurs s’expliquer comment les pressions incessantes.

(4) Voir Padieu. Thèse inaugurale, 1837. — Des bourses séreuses et de leurs maladies (page 13); ou ma note de la page 20.

exercées en ce point par le fait du travail à genoux avaient suscité là une manifestation locale de la maladie constitutionnelle, latente jusqu’alors. Ce n’est pas la première t’ois que l’on constate l’iuflucncc des irritations traumatiques fortes ou faibles sur l’apparition des accidents diathésiques circonscrits.

Ce diagnostic dictait naturellement le traitement qui fut ainsi formulé :

1“ Application au point malade de bandelettes de sparadrap de Yigo qui seront renouvelées tous les deux ou trois jours ;

2° A l’intérieur, le traitement mixte, à savoir une pilule de 0 gr. 05 de protoiodure tous les matins et 1 gramme d’iodure de potassium le soir;

3® Enfin, le repos absolu au lit, le membre maintenu dans l’extension.

Les effets de ce traitement ne tardèrent pas à se faire sentir. L’eschare tomba au bout de quatre ou cinq jours, laissant à nu une plaie qui avait tous les caractères de l’ulcération gommeuse.

La peau commença à pâlir et la tumeur à se ramollir et à décroître. Pendant quelques jours, on put croire que la tubérosité tibiale elle-même, était gonflée et comme hyperostosée ; mais il fut bientôt certain que les parties molles seules étaient le siège principal, sinon exclusif, de la tuméfaction.

Au bout de trois semaines, la guérison était presque complète, l’ulcération était cicatrisée, la peau avait repris en grande partie sa coloration normale, les mouvements de flexion étaient à peine gênés. B... me demanda à sortir et à terminer la cure chez lui. Je lui recommandai de continuer le traitement interne pendant deux mois encore, et de faire sur le point malade des badigeonnages quotidiens avec la teinture d’iode.

OBSERVATION II (A. Verneuil).

Hypertrophie fongueuse tertiaire de la patte d’oie, symétrique.

J’avais soigné un étudiant, en droit pour un chancre induré suivi de syphilis secondaire. Le traitement avait été mal suivi, et de nombreuses récidives s’étaient montrées pendant deux ou trois ans. Lorsque X... quitta Paris, il semblait cependant délivré. C’était d’ailleurs un garçon d’une rare vigueur et qui avait fort bien résisté à la maladie, au traitement et à des excès de tout genre.

Cinq années environ s’étaient écoulées depuis l’accident primitif, lorsque mon ami revint de province exprès pour me montrer une singulière affection. A la face interne de chaque genou existait une tumeur assez bien circonscrite, et affectant une forme bizarre. Elle était à peu près triangulaire. Le bord antérieur répondait à la crête du tibia ; les deux autres bords, supérieur et inférieur, convergeaient l’un vers l’autre et se réunissaient en haut et en arrière vers le condyle interne du fémur.

La tumeur faisait, au-dessus des parties voisines une saillie de près de 2 centimètres. Elle était fixée au tibia dont elle suivait les mouvements. Au reste, à peu près indolente, assez résistante, sans fluctuation, sans changement de couleur à la peau, elle déterminait à peine un peu de gêne dans la marche. Elle avait paru à la suite de plusieurs parties de chasse, c’est-à-dire de marches prolongées.

D’après les caractères indiqués, on ne pouvait songer ni à une hydropisie, ni à uii abcès, ni à une exostose, ni à une ostéite. La situation et la forme des tumeurs me firent penser que la lésion siégeait dans la bourse séreuse de la patte d’oie (1), et la symétrie m’inspira l’idée qu’il s’agissait d’une manifestation syphilitique, bien qu’en ce moment aucun autre point du corps n’offrît la moindre trace de la maladie constitutionnelle.

(1) Voir page 20.

1873. — Moreau. 2

iO —

J’engageai X... à voir M. Ricord et à lui soumettre mon opinion, que l’éminent syphilographe voulut bien accepter.

En conséquence, je prescrivis, /oco dolenti^ les frictions mercurielles et à l’intérieur l’iodure de potassium à doses assez fortes; enfin, le repos, qui ne fut guère observé. Les effets du traitement se manifestèrent promptement; en quatre ou cinq semaines, la tuméfaction avait disparu, et il ne restait point de trace de ce singulier gonflement.

M. Verneuil rapporte une troisième observation, d’une femme qui aurait présenté des accidents analogues dans la bourse séreuse olécranienne. Je ne la reproduis pas ici pour deux raisons : M. Verneuil la donnait comme un souvenir moins précis. D’ailleurs, elle ne me paraît pas tout à fait concluante. L’olécrâne était dénudé, si bien qu’on ne peut affirmer s’il s’agissait d’une gomme allant de la séreuse à l’os ou d’une inflammation de l’os propagée à la séreuse.

Malgré l’espoir qu’exprimait M. Verneuil, aucun fait nouveau n’a été produit, que je sache, depuis la publication de cette note. En voici quelques-uns qu’il m’a été donné d’observer dans le service de ce chirurgien; ou qui m’ont été communiquées par mon ami Henri Petit, externe du même service. J’en fais aujourd’hui le sujet de ma thèse inaugurale, d’après le conseil de M. Verneuil. Qu’il me soit permis de le remercier ici de ses savantes et bienveillantes leçons.

OBSERVATION III (L. Moreau).

Gomme de la patte d’oie (1).

Hôpital de la Pitié, salle Saint-Augustin, n° 14, 21 juin 1873, service de M. Verneuil.

X..., femme de 34 ans, bien constituée, ne se rappelle pas, ditelle, avoir eu jamais d’accidents primitifs syphylitiques. Elle n’eut

(Ij Je remercie M. Faugeron, élève de service, des notes qu’il m’a communiquées pour compléter cette observation. — L. M.

Il

jamais de maux de gorge prolongés, de chute de cheveux, d’éruptions à la peau. Elle se souvient seulement que, vers l’àge de quatorze ans, elle éprouvait de violentes douleurs de tête. Etaicnt-ce des céphalées syphilitiques.^... Cependant plus tard, par deux fois, elle accoucha avant terme, et d’enfants morts ; et ces avortements ne reconnaissaient aucune cause appréciable pour elle. Depuis, de trois enfants qu’elle eut, deux moururent en bas âge.

Voici maintenant d’autres faits qui me paraissent des signes au moins très-probables de syphilis constitutionnelle ;

A 24 ans, cette femme reçut au tiers inférieur de la jambe un coup de pied de cheval, léger sans doute, puisqu’il ne l’obligea à garder le repos que cinq ou six jours à peine. Mais deux mois après, de petites tumeurs apparurent au point contus, qui furent reconnues à l’hôpital pour des gommes syphilitiques, et qui disparurent par le traitement spécifique prolongé pendant trois semaines.

Plus tard, les gommes reparurent, et, cette fois, s’ulcérèrent; la malade rentra à l’hôpital, et de rechef fut guérie par le traitement à l’iodure de potassium, continué durant un mois.

J’arrive à l’état actuel : il y a trois mois, X... fit une chute sur le genou, et, six semaines après, une petite grosseur apparut vers le côté interne^ dans la région de la patte d’oie. Cette grosseur augmentait et la gênait de plus en plus, si bien que la malade se décida à entrer à l’hôpital encore une fois.

La tumeur, à cette époque, a la grosseur d'un œuf de poule; elle est indolore, sans changement de couleur à la peau, élastique, et ne présentant pas la dureté osseuse de la périostose.

M. Verneuil, en raison de ces signes, du siège de l’affection, et des antécédents, diagnostique une gomme de la bourse séreuse, qui sépare du tibia les tendons de la patte d’oie (1); et, selon lui.

(I) Voir page 20.

cette gomme serait née de ia cause prédisposante, de la syphilis constitutionnelle, sous l’influence déterminante et localisatrice d’une contusion. En conséquence, il prescrit les frictions mercurielles, les pilules de protoiodure de mercure, et l’iodnre de potassium. L’amélioration est rapide, et la malade sort guérie le 17 juillet.

OBSERVATION IV (H. Petit).

Tumeur fongueuse tertiaire delà bourse séreuse prémalléolaire interne du côté gauche.

L. E..., âgé de 64 ans, boulanger, entré à la Pitié, salle Saint- Louis, n° 47, le 15 février 1873. Cet homme présente, à la face interne delà malléole interne du côté gauche (1), une petite tumeur lenticulaire cutanée, d’un rouge un peu sombre, très-nettement fluctuante, douloureuse à la pression ; elle est apparue spontanément, sans contusion aucune. A l’interrogation, le malade n’avoue, pour tout antécédent vénérien, qu’un léger chancre à la verge, il y a une quarantaine d’années. 11 a très-bien guéri sans engorgement ganglionnaire ou autre accident de nature spécifique. On ne trouve sur reste du corps ni cicatrice, ni rien d’analogue à ce qui se trouve à la malléole interne.

On fait dans la tumeur une ponction au bistouri; il en sort du sang et à peine quelques gouttes d’un liquide ressemblantà du pus. Ou recouvre la partie malade de cataplasmes. Les jours suivants, loin de se cicatriser, rulcéraiion augmente d’étendue, la tumeur parait s’accroître sans suppurer. Peu à peu, les bords de la plaie se recouvrent de fongosités , on croit alors à une tumeur fongueuse d’une bourse séreuse sous-cutanée. Cautérisation énergique au nitrate d’argent. Pas d’amélioration. La peau se décolle autour de la tumeur, qui a doublé de volume depuis l’entrée.

11 mars. Les caractères de la tumeur et le peu d’efficacité du

(1) Voir page 20.

traitement font penser à une gomme siégeant dans la séreuse prémalléolaire. M. Verneuil ordonne donc l’iodure de potassium à l’intérieur et l’application de sparadrap de Vigo sur la plaie.

En quittant le lit du malade, les yeux de M. Verneuil tombent sur une croûte de la largeur d’une pièce d’un franc, brunâtre, entourée d’un liséré rouge cuivré, superficielle, ovale, à grand diamètre transversal, siégeant au niveau de l’articulation chondrocostale de la 9' côte. Le malade raconte qu’il y a une quinzaine de jours, c’est-cà-dire depuis l’entrée, il lui est venu un petit bouton qu’il a écorché et qui s’est étendu peu à peu ; c’est maintenant une plaque de rupia.

Des cataplasmes, appliques les jours suivants, font tomber la croûte, qui laisse à découvert une ulcération : on la panse avec le sparadrap de Vigo.

Le 22, l’ulcération costale est guérie, il n’en est pas de même de celle de la malléole, qui reste encore longtemps stationnaire, malgré l’emplâtre de Vigo, l’iodure de potassium et les cautérisations au nitrate d’argent. La cicatrisation n’est complète que le tO juin. Le malade sort guéri le 15 du même mois.

OBSERVATION V (H. Petit).

Tumeur syphilitique siégeant à la face plantaire de l’articulation métatarso-phalangienne du gros orteil. Ulcération consécutive simulant un mal perforant, ne guérissant que sous l’influence d’un traitement spéciflque.

X.. . , 33 ans, entre à la Pitié, salle Saint-Louis, n° 27, le 23 mai 1873. Cet homme, d’une assez bonne constitution, a toujours joui d’une excellente santé, sauf des accidents syphilitiques. A 26 ans, il contracta un chancre de nature infectante, qui fut suivi d’accidents secondaires non équivoques, angine, roséole, etc. Un traitement spécifique fut institué ; mais, n’ayant été suivi que pendant deux mois, il fut insuffisant. En janvier 1872, l’inflammation s’empara d’une bourse séreuse, située au-dessous d’un cor, sur la face

dorsale du petit orteil gauche (1). Il se forma à ce niveau un mal perforant pour lequel ou pratiqua l’amputation de l’orteil ; la guérison fut obtenue en trois ou quatre semaines.

Deux mois après, nouvel accident. Inflammation à la face plantaire de l’articulation métatarso-phalangienne du gros orteil gauche (2), puis ulcération. Celle-ci ne s’agrandit que lentement; car elle mit plus d’une année à acquérir les caractères qu’elle présentait au moment où le malade entrait à l’hôpital. Ce qui l’y amenait, c’était surtout la difficulté de la marche.

Etat au moment de l’entrée. — La eicatrice du moignon du petit orteil est parfaitement régulière. A la plante du pied, là où le malade avait eu un cor, on trouve une ulcération de 3 centimètres environ de diamètre, à bords rouges, taillés à pic, décollés, à fond grisâtre, sanieux, et entourée d’une aréole rougeâtre. A la partie centrale de l’ulcération, existent encore quelques points de tissu mortifié. L’exploration par le stylet ne fait sentir aucun point de dénudation osseuse.

En raison de l’accident précédent, pour lequel l’amputation de l’orteil avait eu lieu, on était porté à croire qu’il s’agissait d’un simple mal perforant, récidivant, comme c’est l’ordinaire (2). Mais, vu les caractères objectifs de l’ulcération et les antécédents du malade, on diagnostiqua une gomme ulcérée, dont le siège était la bourse séreuse, située à la face plantaire de l’articulation métatarso-phalangienne du gros orteil.

(1 et 2) Voir page 20.

(3) Et ce pouvait être, en effet, un mal perforant; mais il faudrait ajouter, dans ce cas, une épithète, et dire mal 'perforant syphilitique, comme on dit roséole ostéite syphilitique. Il se peut que le mal perforant, dont c’est bien là une description, soit une affection générique, dont les espèces, tant au point de vue théorique qu’au point de vue pratique, c’est-à-dire thérapeutique, restent à déterminer. — L. M.

Dès lors, on a administre le traitement suivant : iodiire de potassium, 2 grammes; Protoiodure de mercure, 5 centigrammes; Sparadrap de Vigo sur les ulcérations. La guérison marcha progressivement de jour en jour; elle était complète au bout d’un mois, et le malade put sortir le 18 juin.

OBSERVATION VI (H. Petit).

Gomme d’une bourse séreuse de la paume de la main.

B..., 33 ans, garçon d’amphilhéâtrc, vient en mai 1873 consulter M. Verneuil pour ce qu’il appelle un clou, siégeant à la paume de la main, au niveau du 2° métacarpien.

Ce prétendu clou se présente sous l’aspect d’une petite tumeur, de la forme et du volume d’une noisette, que l’on aurait coupée en deux, et dont on aurait posé une des moitiés en ce point. Elle est lisse, uniformément rouge, à base indurée, non douloureuse, excepté au centre où elle est plus molle qu’ailleurs ; elle est venue spontanément, sans cause appréciable. M. Verneuil pensa d’abord qu’il y avait un corps étranger, car il remarquait au centre une petite croûte; mais B ... lui dit qu’il s’était fait lui-même cette plaie, qui, sans s’ulcérer, ne présentait cependant aucune tendance à la cicatrisation. Ce n’était pas non plus un tubercule résultant d’une piqûre anatomique.

M. Verneuil, en attendant un diagnostic précis, ordonna l’application de cataplasmes et de teinture d’iode. Le mal resta stationnaire. Plusieurs incisions au bistouri ne donnèrent issue qu’à un peu de sang. Considérant que, normalement, les manouvriers présentent , -au point en question, une bourse séreuse sous-cutanée (1), que le sujet était en pleine syphilis tertiaire (l’interrogatoire du malade, la coïncidenee d’une périostose du tibia avec dou-

(1) Voir page 20.

leurs ostéoscopes, ne laissaient aucun doute à cet égard), M.Verneuil pensa qu’il s’agissait d’une gomme syphilitique siégeant dans une bourse séreuse. Il prescrivit, en conséquence, des frictions sur la tumeur avec l’onguent napolitain, et, à l’inférieur, 1 gramme d’iodure de potassium par jour. Depuis, le mal qui, jusqu’alors, était resté stationnaire, s’améliora peu à peu; et, au bout de trois semaines, B... était guéri.

OBSERVATION VII (H. Petit).

Tumeur fongueuse de la bourse séreuse olécrânienne.

M. P 34 ans, entré à l’hôpital de la Pitié, salle Saint-Louis,

n’ 17, le 17 juillet 1873.

Cet homme présente, à la partie supérieure de la face postérieure de l’olécràne droit (1) une petite tumeur du volume d’une noisette, ulcérée à son centre, de coloration rouge violacé , peu douloureuse au toucher.

Au dire du malade, le début de cette tumeur remonte à 8 ans. C’était alors un petit bouton survenu sans cause connue. N’éprouvant aucune gêne, il ne s’en occupa pas. Peu à peu, cependant, elle augmenta de volume, devint douloureuse; il y eut de l’œdème de voisinage; le malade consulta alors, quinze jours avant son entrée à l’hôpital, un médecin qui, trouvant de la fluctuation, fit une incision : il sortit du pus mélangé à du sang; le gonflement diminua, mais la plaie, au lieu de se cicatriser, s’ulcéra.

Au moment de l’entrée du malade tà l’hôpital, l’œdème circonvoisin avait un peu diminué, mais non la tnmeur : elle présentait, à son sommet une ouverture arrondie ; la peau était décollée au pourtour de la plaie, qui donnait issue à des fongosités. L’exploration avec le stylet ne révélait aucune dénudation osseuse.

La présence d’une bourse séreuse en ce point, l’inutilité du

(1) Voir page 20.

Iraitemcnt antiphlogistique avant et après i’incision et la longue durée du mal, l’analogie frappante qui existait entre cet accident et celui de la malléole chez le malade de l’observation IV, firent penser qu’il s’agissait là aussi d’une tumeur fongueuse tertiaire de la séreuse. Interrogé au point de vue de la syphilis, le malade nous apprit qu’il avait eu, en 1858, un chancre du méat avec blennorhagie. Mais, depuis, il n’a jamais suivi de traitement antisyphilitique, et pourtant il n'a jamais eu d’accidents que nous puissions rapporter à la syphilis. Les renseignements sont donc un peu moins précis que dans les cas cités tout à l’heure. Néanmoins, là comme dans les autres observations, le traitement vint confirmer l’hypothèse de syphilis; ear l’emplâtre de Vigo, appliquée sur le mal, et l’iodure de potassium, donné à l’intérieur, amenèrent une amélioration rapide.

Le 24 juillet, la tumeur avait diminué considérablement de volume, la douleur avait disparu, ainsi que l’œdème de voisinage, et le malade sortait pour reprendre son travail.

Une chose frappe d’emblée après la lecture de ces observations : il y manque (et je ne me dissimule pas la valeur de cette objection, je tiens, au contraire, à signaler cetle lacune comme un desideratum très-important), il y manque X examen histologique .

Déjà M. Verneuil disait lui-même, dans son mémoire à propos de l’observation 1 : « Quant à la nature anatomique intime de cette lésion, on comprend que je n’en puis rien dire. S’agissait-il d’une exsudation solidifiée dans la cavité séreuse ou d’im épaississement de la paroi elle-même avec ou sans effacement de la cavité? Je ne saurais le dire. Il faut attendre que l’inspection directe tranche cette question, accessoire, du reste, au point de vue où je me place aujourd’hui. »

Cependant, les observations 4, 5 et 7 nous montrent que quel-

1373. — Moreau. 3

ques-unes de ces tumeurs, ouvertes au bistouri , contenaient du sang, du pus et des fongosités.

Quelque incomplètes que soient encore ces observations, toutefois il me semble, en attendant de nouveaux faits qui leur donnent une plus grande autorité, qu’elles apportent une réelle confirmation à l’hypothèse de M. Verneuil, et quelles suffisent à démontrer \ existence des affections syphilitiques tertiaires des bourses séreuses sous-cutanées et tendineuses^ la possibilité de les distinguer d' affections qui les simulent , ï opportunité et surtout l'efficacité du traitement spécifique.

C’est ce que je vais maintenant tâcher d’établir par une analyse un peu plus détaillée.