INTRODUCTION

Primum non nocere, tel était le principe si sage eb si humain des chirurgiens de l’époque prélistérienne. À ce principe, on a substitué celui de Putilité de l’intervention er se basant sur les préceptes listériens. Si bien que peu de temps avant sa mort, le célèbre chirurgien Péan s’exprimait ainsi : «J'espère pour l'avenir de la chirurgie qu’on ne se lassera pas de chercher des perfectionnements opératoires, qu'on se songera Jamais à se dire : l’anesthésie à supprimé la douleur, l’antisepsie a supprimé les complications, le reste est indifférent. » Lorsqu’en effet, le spectre effroyable de l’infection purulente eût disparu après la révolution opérée dans la pratique chirurgicale par l'antisepsie et surtout l’asepsie, l'idéal du chirurgien se transforma peu à peu. Notre préoccupation constante est non plus de bien faire, mais de faire le mieux possible, et comme le conseillait Péan : «nous ne devons jamais nous lasser de chercher des perfectionnements opératoires ».

La rechérche du procédé donnant les meilleurs moignons, c’est-à-dire celui qui donnera au malade la possi-

bilité de marcher avec le minimum de gêne et de fatigue,

les opérateurs ont reconnu la nécessité des opérations

économiques: la septicémie les empêcha d'y avoir re-

cours, car, bien souvent, trop souvent même, une opé-!

ration conservatrice était le point de départ d’une suppuration où d'une gangrène qui obligeait à une nouvelle intervention, c’est-à-dire, l'amputation de la jambe au tiers inférieur, qui diminuait les chances d’infection. Nous verrons que la plupart des opérations proposées autrefois sont -excellentes et que les auteurs n'ont apporté à ces procédés primitifs que des modifications de détail.

Au xvire siècle on tenta d'abaisser la section osseuse et de faire un lambeau plantaire. On sectionnait alors les os Juste au-dessus des malléoles.

Peu à peu on fit mieux et les chirurgiens connaissant davantage l'anatomie, abandonnèrent la scie pour porter le couteau au travers des interlignes articulaires.

Chopart ne tenta la première désartieulation médiotarsienne qu'en 1787 ou 1791. Lafiteau la décrivit un an plus tard dans le journal de Fourcrov, sur les pres-

santes instances de Boyer. Mais elle ne fut vulgarisée

en Angleterre que plusieurs années après le voyage de

Roux à Londres (1814).

En Allemagne elle fut pratiquée, depuis 1809 par Walther, Grafe, Rust, Zang, Chelius etc.

Dès lors la voie fut ouverte à une foule d'opérations économiques. Hey (de Leeds) dès 1799 préconisa la désarticulation du métatarse qui donna d'excellents moignons. Cependant il n'avait pas de données pré-

cises pour désarticuler facilement.

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Quelques années plus tard, en, 1815 Lisfrance, le grand chirurgien de la Pitié, publia son mémoire sur l’'amputation du pied dans son articulation. tarso-métatarsienne, précisa les repères anatomiques et décomposa les différents temps opératoires, mettant ainsi à la portée de tous les chirurgiens une désarticulation toujours délicate.

Aussi est-ce avec la plus grande injustice que certains auteurs anglais, assez rares du reste, omettent de citer le nom de Lisfranc quand ils traitent de la désarticulation de FPavant-pied.

Ainsi que l'écrit Farabeuf,. c’est faire preuve de courtoisie et de Justice que d'associer le nom de Hey à celui de Lisfranc. Dès lors, on ne tarda pas à pratiquer la désarticulation de lPavant-pied au niveau des autres interlignes. |

En 1839, le chirurgien de Lignerolles proposa la désarticulation sous-astragalienne, et ce n’est qu'en 1841, que le chirurgien allemand Textor aîné de Wurzbourg tenta l'opération.

Les résultats ne répondirent pas à leurs efforts, la mortalité était élevée et les résultats fonctionnels mauvais.

Malgaigne la pratiqua le premier en France en 1845. Il en fit une telle description, dans son mémoire publié en 1846, en réglant tous les temps opératoires qu'il y attacha son nom. Mais il ne tarda pas à la condamner lui-même dans son traité de médecine opératoire.

Dupuytren enfin, voulant tenter l'opération de

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Chopart, manqua l’interligne articulaire médio-tarsien laissa Je scaphoïde et créa de la sorte involontairement un nouveau procédé. Puis Jobert tenta de pénétrer dans l'articulation anté-scapho-cuboïdienne. Si bien que vers le milieu du xixe siècle toutes ces amputbations furent pratiquées tant en Angleterre, en Allemagne, qu'en France.

Malheureusement ce principe excellent de conservation ne donna pas alors complète satisfaction; la mortalité était très élevée et les résultats fonctionnels le plus souvent mauvais.

Malgré tout, les chirurgiens ne purent se résoudre à abattre le tiers inférieur de la jambe, dans la lésion du pied seul, c’est pourquoi ils accueillirent avec faveur le procédé d’amputation du pied décrit par Syme d’'Edimbourg en 1842. Déjà Sédillier et Brasdor avaient depuis longtemps préconisé la désarticultaion tibio-tarsienne.

Baudens en 1839, abattant les malléoles, avait permis aux amputés de marcher sur leur moignon; il tenta ce mode de désarticulation et en décrivit la technique opératoire deux ans après dans la Gazelle des Hôpilaur.

Syme eut le mérite de tailler un lambeau talonnier, permettant au malade de marcher sur son moignon. La description de cette opération est faite d’une façon magistrale dans le manuel de J, Bell d’Edimbourg. :

Syme enseigna à Chélius fils, son procédé et ce dernier le vulgarisa en Allemagne en 1846.

Mais bientôt les dangers du Syme apparurent, le spha-

cèle du lambeau consécutif, à la blessure des vaisseaux,

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la suppuration, la stagnation du pus dans le capuchon talonnier; d'autre part la décortication du calcanéum était le temps délicat de l'opération, par suite de l’adhérence de la peau au tendon d'Achille d’une part, et son rapport étroit avec les surfaces osseuses d'autre part, si bien que nombreux furent les cas de perforation du lambeau à ce niveau. Cependant le lambeau talonnier épais, bien matelassé, réalisait un grand progrès, et malgré les accidents observés, les chirurgiens ne songèrent pas à rejeter définitivement le procédé de Syme, mais bien au contraire, s’ingénièrent à l’améliorer.

C’est ainsi que Pirogoff vers 1850, eut l’idée de conserver dans le lambeau de Syme; la portion postérieure du calcanéum; pour cela il sectionnait verticalement le calcanéum en arrière de l’astragale et cherchait à obtenir la soudure des deux surfaces osseuses en les rapprochant. Ce n’est qu’en 1853, au congrès de Tubingen, que Pirogoff fit publier par Schultze (de St.-Pétersbourg) le premier procédé employé, doublant le lambeau cutané de Syme d’une partie osseuse empruntée au caleanéum. L’'année suivante, en 1854, Pirogoff, promulgua lui-même sa méthode à Leipzig, et la même année Straber (de Strasbourg) la. fit connaître en France dans ses lettres au docteur Tourdes. Pirogoff s’appliqua à montrer les avantages de sa méthode : 10 éviter la décortication toujours difficile du calcanéum. — 20 éviter la lésion. des vaisseaux el par suite diminuer les chances de gangrène du moignon, éviter en même temps la stagnation du pus dans le capu-

chon talonnier. — 3° diminuer enfin, le raccourcisse-

ment de toute la hauteur de l'os. Les statistiques n'étaient pas plus heureuses, mais les conditions anatomiques n'étaient pas à incriminer. Nous savons aujourd’hui qu'avec une asepsie parfaite, toutes les amputations sont capables de donner des résultats satisfaisants, sinon au point de vue fonctionnel, au moins au point de vue de la cicatrisation rapide.

Le grand mérite du chirurgien de St.-Pétersbourg, c’est d'avoir ouvert à ses contemporains la route féconde des opérations ostéoplastiques, ét, ce qu’il y à d’intéressant à retenir, c'est que toutes les variétés sur lesquelles on a publié des mémoires ou des thèses ont été indiquée par Pirogoff lui-même dans son travail.

Aussi croyons-nous rendre Justice au chirurgien russe, en lui laissant tout l’honneur des opérations ostéoplastiques intra-calcanéennes.

De nombreux chirurgiens, apportèrent des modifications. Sédillot coupa obliquement le calcanéum du bord postérieur de l'astragale à l'articulation cuboïdienne. Il diminua ainsi la longueur du point d'appui, sans le déplacer et les résultats obtenus furent meilleurs,

Ollier opérait comme Pirogoff, mais il ne doubla le lombeau de Syme que de périoste calcanéen, espérant la régénération du calcanéum. Et de fait il eut quelques bons résultats.

V. Pasquier dans sa thèse (Paris 1871) puis Le Fort (1873) proposèrent une section horizontale du plateau supérieur du calcanéum parallèle à sa face inférieure. et

créérent ainsi le procédé connu sous le nom de «Pasquier-

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Lefort ». En 1885, on connut l'opération de « Traüber- Loison».Cette nouvelle méthode consistait en un lambeau interneet plantaire. Le calcanéum restait seul, onenlevait à la scie une tranche de sa face externe, et après avoir sectionné le tibia et le péroné on faisait basculer en dehors, le fragment resté dans la plaie pour l'adapter’ au squelette jambier, L’opéré marchait ainsi sur la face interne du calcanéum. Le seul avantage était d'éviter par le lambeau interne et plantaire et par Ja section verticale du calcanéum, la lésion possible du paquet vasceulo-nerveux.

M. J. L. Faure eut l’idée de souder le squelette jambier non plus au calcanéum, mais à l’astragale, après avoir enlevé la poulie par un trait de scie horizontal. L'avantage de ce procédé consiste surtout dans la persis-

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tance de l'articulation sous-astragalienne qui conserve au moignon sa souplesse favorisant la marche, M. J. L. Faure exécuta son opération pour la première fois en 1896 et obtint un résultat fonctionnel excellent. Ce jeu articulaire, si faible dans l'opération de M. J. L. Faure et pourtant déjà si précieux fut le but de l’opération de M. Ricard.

C'est en 1897 en effet que M. Ricard décrivit devant la Société de chirurgie, pour la première fois, son procédé d’amputation intertibio-calcanéenne. Ce procédé avait l'avantage de ne pas donner de renversement en arrière comme cela se produisait le plus souvent dans le Chopart. Après la mise en place du calcanéum dans la mortais: tibio-tarsienne, Ricard arriva à maintenir solidement le calcanéum dans son attitude en suturant les tendons

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dorsaux aux tendons et aponévroses plantaires. Il forma ainsi une sorte de sangle musculo-tendineuse pour lutter d'unè manière efficace contre la rétraction du tendon d’Achille.

Comme l'a fait remarquer Lucas-Championnière, Pamputation de Ricard conserve sous la jambe un calcanéum mobile, et c’est Ià son avantage énorme sur les opérations ostéoplastiques. Les mouvements de flexion et d'extension, mouvements essentiels de la physiologie. normale du pied seront en effet conservés. En outre les interventions de « Pasquier-Lefort » et de Ricard, conservaient intactes la face inférieure du calcanéum qui constitue un point d'appui normal. La peau qui recouvre cette face inférieure est d’ailleurs, doublée de parties molles et de graisse, elle est en quelque sorte capitonnée et adaptée ainsi merveilleusement à sa fonction physiologique.

Aujourd'hui, définitivement débarrassés de la crainte de l'infection des plaies opératoires, certains de notre asepsie, nous avons comme unique souci la recherche du procédé d’amputation économique le plus parfait possible: car comme nous le disions précédemment « il ne suffit plus de bien faire en chirurgie, il faut faire le mieux possible ». Combien, en effet, sont préférahles aux amputations ostéoplastiques, les opérations qui rétabliront véribablement la fonction normale du membre, ou, à son défaut, réaliseront l'obtention d’une suppléance fonctionnelle du segment mutilé. Plus le résultat anatomique sera voisin de la perfection, plus e résultat

fonctionnes lera satisfaisant.

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