DEFINITION ET DIVISION

Lorsque, dans un but thérapeutique ou chirurgical, on engourdit la sensibilité chez un sujet au point d'en abolir toutes les manifestations extérieures, on dit que l'anesthésie est provoquée. Les agents que l'on emploie pour obtenir ces effets, le chloroforme, l'éther, le protoxyde d'azote, etc. sont appelés anesthésiques.

Par opposition, on peut ranger sous le nom d'anesthésies spontanées toutes celles qui ne sont pas provoquées artificiellement, et qui reconnaissent, comme cause première, une modification spontanée de la santé générale. Tel est du moins le sens le plus compréhensif et le plus large de cette dénomination; c'est celui que nous avons cru devoir adopter dans ce travail.

A vrai dire, cette interprétation est un peu forcée, et si nous voulions nous tenir au sens exact du mot spontané, elle soulèverait bien des difficultés. En effet, ce terme semble impliquer au premier abord, l'idée

d'une chose qui a son principe en elle-même; supposition évidemment inadmissible, puisque l'anesthésie n'existe point par elle-même , et qu'elle est toujours l'expression symptomatique d'une modification quelconque du système nerveux. Que si l'on définit, avec M. Littré, le mot spontané par la notion étiologique, on se heurte à d'autres difficultés : est dit spontané, en effet, tout ce qui n'offre pas de causes apparentes, et qui n'est pas produit par une cause extérieure. A ce compte, on pourrait soutenir sans paradoxe qu'aucune variété d'anesthésie n'est spontanée, puisque toujours on peut reconnaître à ce symptôme une cause, sinon déterminante, au moins occasionnelle. Ira-t-on en effet passer sous silence l'anesthésie qui survient dans le cours d'une hémorrhagie cérébrale, ou d'une myélite aiguë, sous prétexte qu'elle est l'expression d'une lésion anatomique définie, dont la cause est souvent appréciable?

En poursuivant le même ordre d'idées, on serait aussi fondé à exclure du cadre des anesthésies spontanées celle qui survient dans l'hystérie, puisque bien souvent les premières manifestations éclatent à la suite d'une violente perturbation morale qui a servi d'agent provocateur. Il y a quelques jours à peine, M. Lorain (1) mettait en relief l'importance des émotions comme cause déterminante de ces grandes névroses. Ici, la prédisposition existait bien certainement, elle n'attendait qu'une occasion pour se manifester; mais la première attaque n'en a pas moins été consécutive à une cause tangible, et dès

(1) Lorain. Arch. gén. deinéd. Février 1878.

lors, à prendre le sens strict du mot, la spontanéité des accidents n'est pas absolue.

Ce court aperçu indique assez que la question doit être envisagée à un point de vue plus large et plus général, et que la notion étiologique n'est pas suffisante pour fixer à notre sujet des limites précises. Il en est de même de la notion anatomique. Envisagées à ce point de vue, les anesthésies pourraient, à la rigueur, se partager en deux groupes : les unes se rattachant à des lésions bien définies, les autres ne reconnaissant pas d'altération anatomique appréciable. Mais ici encore, la ligne de démarcation nous échappe. Ce qui était névrose hier se caractérise aujourd'hui par des lésions matérielles bien définies : de sorte que cette classification, spécieuse au premier abord, ne repose en réalité sur aucun fondement scientifique. D'ailleurs, en se basant uniquement sur l'anatomie pathologique pour délimiter les anesthésies, on serait obligé de grouper des faits bien dissemblables, et d'associer des affections tout à fait disparates : les traumatismes de la colonne vertébrale, par exemple, devraient nécessairement figurer à côté de la myélite aiguë : or, quoi de moins spontané que l'anesthésie liée à une fracture du rachis?

Ainsi, de quelque façon que l'on envisage la question, on trouve des objections à un classement rationnel, et à une délimitation précise. Je ne chercherai pas à épiloguer davantage sur les termes, ne voulant pas m'égarer dans des subtilités, et j'envisagerai successivement toutes les anesthésies qui ne dépendent pas des traumatismes ni des affections chirurgicales, et qui ne sont pas provoquées artificiellement par un

agent extérieur. J'éliminerai ainsi de mon sujet les anesthésies dues aux fractures du crâne et aux contusions de l'encéphale, aux disjonctions et ruptures de la colonne vertébrale, aux plaies accidentelles ou chirurgicales des nerfs. Par contre, je ne crois pas devoir distraire du groupe des anesthésies spontanées celles que l'on observe à la suite des intoxications lentes par l'alcool, le sulfure de carbone, le plomb, encore que l'agent toxique soit ici extérieur à l'organisme. Il me paraît préférable, en effet, de grouper dans un même chapitre toutes ces variétés d'insensibilité, qui se comportent en clinique comme des anesthésies spontanées, et qui d'ailleurs empruntent leur symptomatologie aux modifications toutes spéciales que l'agent toxique a fait éprouver aux éléments nerveux. Je ne me dissimule pas les imperfections d'un pareil groupement, mais je crois entrer dans l'esprit du jury en présentant un tableau complet, quoique succinct, de toutes les conditions morbides qui peuvent, à un moment donné, abolir la sensibilité générale ou spéciale. En un mot, j'ai l'intention d'étudier l'anesthésie, non comme une maladie, mais comme un symptôme commun à une foule d'états pathologiques divers : de la suivre dans ses diverses modifications, d'en étudier la marche, et d'en déduire, s'il est possible, quelques indications utiles au point de vue du diagnostic et surtout du pronostic.

Pour présenter ainsi dans leur ensemble l'histoire des anesthésies spontanées, deux méthodes sont possibles. L'une d'elles consisterait à interroger le symptôme en lui-même, et à montrer comment par ses allures et sa marche différentes, il peut conduire au

diagnostic des maladies dont il est l'expression ; ce serait, si je puis dire, faire la synthèse des anesthésies. L'autre, plus humble, mais plus sûre, consiste à étudier les principaux types d'affections dans lesquelles se rencontre l'anesthésie, et à montrer comment, dans chacun de ces cas déterminés, se comporte le symptôme ; c'est à cette méthode analytique que je donne la préférence. Le symptôme anesthésie, en effet, ne présente pas assez de variétés dans son expression clinique, pour qu'il soit possible de baser sur ces différences seules des indications diagnostiques et pronostiques. Il ne faut pas oublier que la physiologie des sensations en général, et des sensations tactiles en particulier, est encore fort mal connue, et que nous ne pouvons nullement apprécier des variations de sensibilité qui reposent toutes sur des impressions subjectives du malade. Par suite, il serait plus que téméraire de prétendre, d'après le seul symptôme anesthésie, rapporter le phénomène à une maladie du cerveau, de la moelle ou à une névrose simple. Au contraire, en séparant d'emblée plusieurs grands groupes, faciles à reconnaître cliniquement par un ensemble de caractères classiques, on peut, d'une façon bien plus précise, étudier la manière dont se comporte tel ou tel symptôme; et l'anesthésie, qui envisagée à un point de vue général ne donnait lieu qu'à peu de considérations intéressantes, devient dès lors un phénomène d'une haute valeur, susceptible de fournir pour le diagnostic et le pronostic des indications de premier ordre.

Afin d'éviter une énumération fastidieuse et stérile de toutes les affections dans lesquelles on rencontre l'anesthésie, je chercherai, autant que possible, à me

guider sur des considérations de physiologie pathologique, justifiées, je pense, par les notions que nouspossédons sur le mécanisme des impressions sensitives. Cet ordre présentera l'avantage de concilier la clinique avec la pathogénie, et permettra de classer les anesthésies dans des groupes assez naturels.

Toute sensation normale nécessite le concours de plusieurs oi'ganes, et se compose d'un certain nombre d'actes physiologiques. L'impression extérieure est d'aboi'd recueillie par les ramifications terminales des nerfs sensitifs de la peau et des muqueuses. De là, elle chemine jusqu'à la moelle et à l'encéphale par les nerfs centripètes ; enfin, elle est élaborée, transformée en sensation dans l'intérieur des centres nerveux. Pour que la sensibilité s'exerce d'une façon parfaite, il faut donc :

1° L'intégrité de l'appareil récepteur, du sensorium.

2° L'intégrité de la moelle.

3° Celle des nerfs conducteurs.

4° Celle des extrémités nerveuses périphériques.

D'autre part, comme la nutrition physiologique de l'encéphale et des nerfs qui en émanent est intimement liée à la régularité de la circulation générale et des circulations locales, il s'ensuit que l'état du sang et des vaisseaux joue un rôle de premier ordre dans l'harmonie des phénomènes sensitifs. Ce sont là, d'ailleurs des conditions communes au fonctionnement de tous les appareils organiques, et il est superflu d'y insister.

Ceci posé, on peut concevoir facilement le mécanisme d'un certain nombre d'anesthésies.

Dans un premier groupe, c'est l'appareil central, où viennent s'élaborer les impressions, qui est altéré ; la perception est nulle, et les influences extérieures, le froid, le chaud, le contact, n'éveillent plus aucune vibration appréciable dans l'encéphale. Voici donc toute une série d'anesthésies dont l'origine est évidente ; nous verrons ultérieurement si elles correspondent toujours aux mêmes altérations, et nous aurons à discuter la part qui revient aux différentes régions de l'encéphale dans la production de ces troubles fonctionnels.

Un second groupe d'anesthésies comprend celles qui proviennent d'une altération de la moelle. La moelle joue par rapport aux impressions sensitivesun double rôle : elle sert à la fois d'organe conducteur et de centre de perception inconsciente. C'est comme un intermédiaire entre la périphérie et les centres supérieurs d'élaboration. Aussi la plupart des impressions qui n'arrivent pas au cerveau subissent une véritable réflexion dans l'axe rachidien. Ici encore, le mécanisme de l'anesthésie est identique; la substance grise spinale vient-elle à être détruite, la conductibilité nerveuse est supprimée, en même temps que la notion de l'impression qui se produisait dans le centre rachidien.

Enfin, un troisième groupe d'anesthésies correspond à tous les faits dans lesquels la continuité de la fibre nerveuse est plus ou moins altérée. Lorsqu'elle est détruite, le mécanisme est évident : c'est ce qui a lieu, par exemple, lorsque l'on pratique la section d'un nerf. Mais il n'est pas nécessaire que les lésions soient aussi profondes : une compression un peu pro- Rendu. -

longée, un changement moléculaire passager de 1 élément nerveux suffit à intercepter le courant sensitif, et ainsi s'expliquent, comme nous le verrons, des anesthésies nombreuses qui ne comportent pas un pronostic grave.

A cette dernière catégorie des anesthésies devraient s'ajouter toutes celles où les lésions anatomiques portent sur les extrémités terminales des ramifications nerveuses. Mais ici, tout est encore obscurité. L'anatomie normale ei pathologique ne nous a jusqu'à présent révélé aucune des modifications qui se produisent dans les appareils sensitifs de la peau et des muqueuses. Nous ignorons complètement s'il existe ou non des altérations des corpuscules de Meissner, et bien que nous puissions raisonnablement concevoir la possibilité de troubles vasculaires, de changements de pression susceptibles de provoquer des troubles fonctionnels, jusqu'ici, nous devons nous tenir entièrement sur la réserve.

Cette classe d'anesthésies, n'est ni la moins nombreuse, ni la moins intéressante. J'y rangerai, faute de mieux, dans autant de chapitres à part, les anesthésies que l'on observe dans le cours des différentes névroses, des intoxications, à la suite des maladies aiguës et chroniques, enfin celles qui sont liées aux affections cutanées. Je ne me dissimule pas ce qu'a d'imparfait un pareil groupement, qui réunit bien évidemment des anesthésies de cause centrale et de cause périphérique; mais je crois que dans l'état actuel de la science, il serait téméraire de vouloir préciser davantage. Chemin faisant, à propos de chacune des variétés d'anesthésie je chercherai à discuter les

raisons qui plaident en faveur de telle ou telle hypothèse, désireux avant tout d'exposer l'état de la question et les nombreux desiderata de la science : je tâcherai surtout de montrer quelle est la valeur pronostique et diagnostique du symptôme , et si la connaissance des anesthésies peut rendre des services réellement utiles à la pratique médicale.

Avant d'aborder l'histoire des différentes catégories d'anesthésie qui doivent nous occuper, il n'est pas sans utilité de jeter un coup d'œil sur les diverses modifications que peut présenter la sensibilité, envisagée d'une manière générale. Sans vouloir faire ici une histoire complète de l'anesthésie , ni surtout une théorie physiologique de ce trouble fonctionnel, je dois tout d'abord prévenir une objection qui ne manquerait pas de se produire, en montrant combien la question telle qu'elle est posée, est compréhensive, et quelle quantité de problèmes elle soulève.

L'anesthésie, en effet, ne signifie pas uniquement la perte de la sensibilité cutanée, ou l'abolition des sensations tactiles. Tous les organes, tous les tissus de l'économie sont animés par des nerfs ; ces nerfs ressentent, à des degrés divers, les impressions du dehors et peuvent réagir différemment sous ces influences variables : autant d'anesthésies qui devraient trouver leur place dans le cadre de ce travail. Non-seulement la peau, mais les muqueuses, les viscères, les organes des sens peuvent subir ces altérations de la sensibi-

lité, qui devraient toutes, par conséquent, être étudiées successivement à propos de chaque groupe de maladies générales ou locales.

Un pareil programme, par son immensité même, est absolument impossible à remplir. D'abord, pour toutes les anesthésies viscérales, nous sommes dans l'ignorance la plus absolue, même de leur existence; lésions forcément indolentes, on a le droit de les soupçonner par analogie, mais jamais personne ne lésa démontrées. Il en est de même de la plupart des anesthésies des organes des sens.

Nous savons, il est vrai, depuis les travaux de Donders, de Mauthner (1) et de Wecker (2), qu'il existe une anesthésie rétinienne, la plupart du temps symptomatique d'un trouble de la circulation de la rétine. Nous savons que cette ischémie de la rétine peut présenter tous les degrés intermédiaires entre l'amblyopie la plus légère et l'amaurose absolue, mais nos connaissances sur l'anesthésie essentielle de la rétine sont bien moins avancées, et la question est à peine ébauchée. A. de Graefe (3) en a décrit le premier les traits caractéristiques , la diminution du champ visuel, l'existence descocômes et la persistance des phosphènes à la périphérie, mais ces données sont encore bien incertaines, puisque dans le récent mémoire de Steffan (4) sur ce sujet, les mêmes sym-

(1) Maulhncr. Lehrbuch der ophthalmoscopie. Wien. 1869, p. 347.

(2) Wecker et Jàger. Maladies du fond de l'œil, p. 104. Paris

(3) A. de Graefe. Clinique ophthalraol. Trad. Meyer, p. 209.1867.

(4) Steffan. Zur anœslhesia retins, etc. (Klinische monastblatter fur Augenheilkunde; l. III, p. 411. Erlangen, 1873.)

ptômes sont considérés comme dus à une hyperesthésie rétinienne. D'ailleurs, les cas de ce genre sont jusqu'à présent des raretés pathologiques, et l'on ne peut évidemment les comprendre dans une histoire générale des anesthésies.

Nous ne sommes guère plus avancés en ce qui concerne les altérations du goût, bien que, dans ces dernières années, la pathologie ait enregistré plusieurs faits de nature à modifier considérablement les idées acceptées jusqu'alors. Il est prouvé maintenant, de puis les travaux d'Inzani et de Lussana (1), confirmés par les recherches expérimentales de Schiff, que les altérations du goût sont sous la dépendance de lésions de la corde du tympan aussi bien que du glosso-pharyngien ; certains faits de destruction du nerf tympanique accompagnés de perte du goût dans la moitié correspondante de la langue, sont venus apporter de nouveaux témoignages à l'appui de ces théories. Mais d'anesthésie véritable, c'est à peine si l'on en signale quelques observations, çà et là. M. Briquet parle d'hystériques ayant perdu la notion des saveurs ; Spring mentionne de même certains faits d'ageustie ordinairement accompagnés d'anesthésie de la muqueuse buccale, mais il serait impossible, sur ces données insuffisantes, d'essayer d'esquisser une histoire générale de ce symptôme.

Les mêmes remarques sont applicables à la diminution du sens de l'odorat. Nous savons bien que la succession de coryzas répétés, que l'épaississement

(1) Inzani et Lussana. Annal, universal. 1864, t. CLXXXI, p. "28-'. — Lussana. Rech. expér. eL obs. pathol. sur 1rs nerfs du goût. (Arch, de physiologie, 1869; n os 1 et 29.)

chronique de la muqueuse nasale finit par amener une anosmie permanente; c'est, si l'on veut, une anesthésie liée à une cause locale. Mais nos connaissances ne vont guère plus loin. M. Notta (1), qui a publié il y a quelques années un intéressant mémoire sur ce sujet, ne mentionne , indépendamment de l'anostnie congénitale par atrésie ou atrophie du nerf , consécutives aux traumatismes crâniens , que deux observations qui puissent être interprétées dans le sens d'une anesthésie spéciale. Dans la première , la perte de l'odorat avait été précédée de violentes névralgies, et chaque recrudescence dans les douleurs amenait une insensibilité plus profonde de la muqueuse nasale. Dans l'autre , le trouble fonctionnel paraît avoir été purement nerveux : il s'agissait d'un individu qui avait été atteint d'une anosmie complètepassagère à la suite du curage d'un cloaque infect. On pourrait considérer ce cas comme une anesthésie du nerf olfactif , tout à fait comparable à l'épuisement nerveux momentané qui se produit sur la rétine lorsque l'on fixe pendant quelque temps la lumière du soleil. — Sans doute des faits de ce genre sont fréquents : il suffit, pour s'en convaincre, de se rappeler le grand nombre despersonnesquiperçoivent médiocrement les odeurs, mais on ne saurait les généraliser et surtout les classer. Il en est de même de l'ouïe : on connaît des surdités nerveuses passagères, il est permis de les considérer comme des anesthésies du nerf auditif, mais on n'en a aucune preuve.

Il ressort des pages précédentes que , tout en vou-

(4) Nolta. Archives gén. devxéd. 4870.

lant comprendre dans une histoire commune lesanesthésies générales et spéciales , il faut se borner, pour le moment, àétudier les modifications delà sensibilité périphérique sur la surface de la peau et des muqueuses appréciables à nos moyens d'investigation.

Ainsi limitée, la question présente encore une extrême complexité , car le sens du toucher est en réalité multiple, et il nous donne lanotion d'impressions très-différentes. Depuis le mémoire de Landry (1), tous les physiologistes s'accordent à n'admettre que trois sensations distinctes : celle du contact, d'où dérive la notion du chatouillement et delà pression; celle delà douleur ; enfin celle de la température. Chacun sait que le terme anesthésie correspond plus particulièrement à la perte de sensibilité de contact, tandis que l'on donne le nom d'analgésie et de thermo- anesthésie aux altérations de la sensibilité à la douleur et à la température. Cette distinction est justifiée par d'innombrables faits cliniques, qui montrent quelquefois, avec une netteté singulière, les impressions diverses du tact, de la température, de la douleur dissociées et tout à fait indépendantes les unes des autres. Il y a plus, on pourrait même établir, d'après certaines observations, une quatrième modalité de la sensibilité physiologique, celle du chatouillement, car il n'est pas exceptionnel de rencontrer des malades chez lesquels la notion de contact est perdue, et qui néanmoins perçoivent l'impression du chatouillement (2), ce que M. Gubler a appelé la pallesthésie.

(1) Landry. Recherches physiol. et pathol. sur les sensations tactiles. Arch. mcd. 1852.

(2) D'après Landois et Mosler, le chatouillement appartiendrait

Existe-t-il au moins une loi qui préside à cette dissociation de la sensibilité générale ? Depuis Landry, bien des médecins ont cherché dans cet ordre d'idées, sans pouvoir jamais parvenir à des données certaines. En réalité, les modifications de la sensibilité ne sont soumises à aucune règle et ne peuvent être comprises dans une formule unique Rien n'est plus variable que la façon dont se comporte, même dans des conditions en apparence identiques, le sens du tact , de la douleur , de la température , et Ton s'égarerait en voulant trouver des signes caractéristiques de chaque espèce d'anesthésie dans ces phénomènes de dissociation.

D'une façon générale, on peut dire cependant que l'analgésie est plus commune à l'état de trouble de la sensibilité isolé: il suffit, à cet égard, de se rappeler combien ce cas se rencontre fréquemment chez les hvstériques et chez les saturnins, quoique la notion de contact subsiste encore chez bon nombre de ces malades. Par contre, la sensibilité à la température paraît persister d'une façon appréciable chez bien des sujets qui ont perdu la faculté de sentir les impressions tactiles et douloureuses: c'est ce qui a lieu, par exemple, dans certaines anesthésies symptomatiques d'affections cérébrales. 11 est juste d'ajouter que nos procédés de mensuration, déjà si imparfaits pour apprécier la sensibilité tactile, le sont encore plus pour évaluer les différences de température, et qu'il n'y a pas la moindre comparaison à établir, par exemple, entre l'application d'un corps froid métalli-

à la classe des sensations générales, tandis que la sensibilité à la pression et à la température rentrerait dans les sensations tactile^. (Landois et Mosler. Berlin, Klinische Wochenschrifî, 1868. p. -21.

— ibque et le contact léger d'une épingle sur la peau : le dernier procédé permet de mesurer des différences légères : le premier ne donne qu'une estimation grossière. Cette remarque est importante à faire, parce qu'il est admis à peu près dans tous les ouvrages de littérature médicale que, du moment qu'un malade distingue le chaud du froid, il n'a pas de thermoanesthésie. En réalité, il serait plus logique de dire que nos moyens d'investigation ne nous permettent pas de constater des altérations légères, qui correspondent peut-être fort exactement à la diminution du sens tactile.

Quoi qu'il en soit, il est bien incontestable cependant que nous trouvons rarement la thermo-anesthésie à l'état de phénomène isolé. Pourtant le fait a été vu: j'aurai soin de montrer, dans le cours de ce travail, que la notion de la température est perdue chez un °rand nombre de sujets atteints d'affections cutanées : et même, dans des cas d'anesthésies de cause cérébrale, on a pu citer des faits de ce genre. Ainsi, dans le mémoire déjà ancien, et d'ailleurs pauvre en documents de Puchelt (1), il est signalé que, chez un homme frappé d'une attaque d'apoplexie, la sensibilité à la température était abolie presque exclusivement. Depuis, on a signalé quelques observations de ce genre dans le cours des névroses.

En résumé, si dans la plupart des cas d'anesthésie, on constate à un degré plus ou moins prononcé des modifications parallèles des trois modalités fondamentales de la sensibilité, il n'en est pas moins vrai

(l) Puchelt. Uber partielle Empfindungs lahmung. (Heidelberg med. Annalen, 184S. Bd. X.)

- I(i — que, dans le détail, les innombrables variétés que l'on observe échappent à toute règle. Sous ce rapport, les conclusions du mémoire de Landry subsistent pleines et entières, et les trois espèces de sensations peuvent être « à la fois altérées dans les mêmes points de la surface cutanée, d'une manière complètement opposée. »

C'est dire suffisamment qu'il est impossible de tirer parti de ces notions pour catégoriser les anesthésies au point de vue symptomatique. Qu'il s'agisse de névroses ou d'affections organiques des centres nerveux, les mêmes dissociations peuvent se rencontrer dans des rapports impossibles à prévoir. J'ajouterai qu'à un autre point de vue les documents font défaut pour apprécier, dans les divers groupes d'affections morbides où l'on a signalé l'anesthésie, quelle part il faut faire aux modifications du contact, de la douleur et de la température. Que l'on n'attende donc pas de moi une analyse de ces modifications de détail : je n'ai point en ma possession les matériaux nécessaires pour entreprendre ce travail, et même je ne crois pas que, dans l'état actuel de la science, un pareil essai soit praticable. On ne pourrait , en effet , déduire une conclusion rationnelle que de l'examen comparatif d'un très-grand nombre de faits : or, bien peu d'observations mentionnent ces détails : par suite une statistique ainsi établie serait inexacte et insuffisante.

S'il en est ainsi de l'anesthésie cutanée, appréciable à nos moyens d'exploration directe, et d'un examen relativement facile, à plus forte raison en est-il de même de l'anesthésie des muqueuses. Ici les recherches sont nécessairement fort bornées : la muqueuse buccale, celle de la langue, du voile du palais, des

fosses nasales et des organes génitaux, telles sont les seules voies accessibles aux investigations : en fait, l'exploration de la bouche, de la gorge et de la conjonctive est seule pratique. Et encore, que de causes d'erreurs, suivant que la muqueuse est sèche ou lubréfiée, couverte de sa burre ou dépouillée de son revêtement épithélial, que le contact de l'épingle a lieu obliquement ou perpendiculairement à la surface de la muqueuse! Aussi, ne faut-il pas s'étonner si les seuls documents que nous possédions sur la sensibilité des muqueuses, à part un très-petit nombre, ont trait à la sensibilité de contact : l'exploration des autres modalités sensitives étant d'une appréciation fort délicate.

Si nous pénétrons dans l'analyse des sensibilités spéciales, nous retrouvons les même difficultés. L'anesthésie de la rétine ne se caractérise pas uniquement par une abolition plus ou moins profonde de la notion de la lumière : à le bien prendre, il faudrait tenir compte, dans l'appréciation de ce phénomène, des modifications que subit l'oeil relativement à l'impression des couleurs. On sait que, d'après la théorie de Young(l), généralement admise, quoique non démontrée, il existerait dans la rétine trois sortes de fibres nerveuses qui donneraient la sensation des couleurs fondamentales : le rouge, le vert et le violet. Que l'un de ces groupes de fibres vienne à être altéré, l'œil ne perçoit plus l'une des couleurs, et l'on a ce phénomène curieux connu sous le nom de daltonisme ou de dyschromatopsie, qui peut être considéré comme

(1) Young. Lectures on natural philosophy . London 1807.

une anesthésie partielle de la rétine. Cela est si vrai, que les mêmes causes, les mêmes conditions physiologiques, provoquent les troubles de sensibilité cutanée et le daltonisme. Une compression légère, entretenue quelque temps sur un point de la surface de la peau suffit à émousser localement la sensibilité tactile et la sensibilité à la douleur: la même compression, pratiquée sur le globe de l'œil, a pour effet, au bout de quelques instants, de modifier sensiblement la manière dont nous percevons les couleurs. Les altérations des nerfs périphériques provoquent de l'anesthésie cutanée: Schelske (1) et Wecker ont prouvé que le daltonisme est fréquemment lié à l'atrophie des nerfs optiques; M. Magnan l'a constaté chez les alcooliques (2) ; enfin M. Galezowski n'a-t-il pas démontré que c'était un phénomène fréquent dans le cours des névroses, et que nombre d'hystériques ne distinguent pas nettement les diverses couleurs (3). Des considérations analogues s'appliquent aux autres sens. Nous ignorons, en effet, si la faculté de percevoir les odeurs est un phénomène simple ou complexe. Il est de notoriété journalière que quelques personnes perçoivent mieux certaines odeurs, tout comme certains palais sont plus aptes à déguster telle ou telle saveur. Ces phénomènes de dissociation, que nous avons passés en revue pour la sensibilité périphérique et pour le sens de la vue, doivent sans doute

(1) Schelske. Uber Rothblindheit in Folge pathologischen processus. {Arch. fur ophth., 1868, XI, p. 171.

(2) Magnan. De l'alcoolisme et des diverses formes de délire alcoolique. Obs. 29. Paris, 1874.

(3) Galezowski rite par Chareot, loc. cit.

exister, mais jusqu'ici on ne saurait rien affirmer de précis à cet égard. M. Magnan a tenté quelques recherches dans cette voie; pour apprécier l'état de l'odorat chez les alcooliques anesthésiques, il leur fait successivement respirer une série d'odeurs de plus en plus pénétrantes, telles que l'eau de fleurs d'oranger, le camphre, l'essence de menthe, le musc, le vinaigre. Il a pu ainsi constater, dans plusieurs cas(l), tous les degrés intermédiaires entre un affaiblissement léger de l'odorat et l'anosmie la plus complète. Sans aucun doute, on pourrait établir les mêmes distinctions pour le sens de l'ouïe : les sons graves ne frappent point l'oreille comme les sons aigus, et l'on trouve dans les ouvrages des auteurs qui se sont occupés des maladies de l'oreille, des variétés de dysécée qui peuvent être, par analogie, rapportés à l'anesthésie plus ou moins complète du jnerf auditif et de l'organe de Corti. On comprend que je me borne à signaler ces faits une fois pour toutes, afin de n'y plus revenir à propos de chaque groupe d'anesthésies.

Ceci me conduit à parler d'une forme d'anesthésie assez rare qui, en raison des phénomènes tout spéciaux et très-caractéristiques qu'elle détermine, doit tenir une place à part: je veux parler de l'anesthésie musculaire.

Depuis longtemps signalée par les physiologistes, la sensibilité musculaire a été, pour la première fois, bien interprétée par Landry, dans le travail que j'ai eu l'occasion de citer. Elle est le résultat de la mise en jeu des nerfs sensitifs qui traversent les muscles et

(2) Magnan. Obs. 29 à 32 du mémoire précité.

— »20 — qui transmettent au cerveau les impressions résultant de la contraction et du relâchement alternatif des fibres musculaires. Grâce à cette propriété de tissu, nous avons la notion de la résistance à vaincre et de l'effort à produire. Mais il me sembleexa géré, de voir dans ce fait la preuve d'un sens spécial, comme le voulaient Bell et Weber (1), et comme l'a plus récemment soutenu Warburton-Begbie (2) : les muscles ne sont pas exclusivement contractiles ; comme les autres organes, ils sont doués d'une sensibilité particulière, tout comme la muqueuse intestinale perçoit la présence du chyme, la vessie celle de l'urine etc. En un mot, le mode de sensibilité propre à chaque organe répond à son fonctionnement physiologique.

Pour les muscles, ce qui a contribué pendant longtemps à obscurcir la question, et ce qui fait que même actuellement l'anesthésie musculaire n'est pas acceptée dans sa simplicité par tous les médecins, c'est que la contraction musculaire est toujours un fait assez complexe, et que l'anesthésie des nerfs musculaires existe rarement à l'état d'isolement.

En effet, tout mouvement, comme l'a dit avec raison M. Lasègue (3), suppose deux termes; la volonté qui commande, et le muscle qui obéit. Nous avons conscience de l'impulsion volontaire qui provoque le mouvement et de l'effort musculaire qui l'exécute.

(1) Weber. Article Tastsinnund gemcingefuhl, in Wagner' s Handworkrbuch der physiologie. 1848, t. III. Ablh. 2.

(2) Warburton Begbie. In Syst. of medicin. de R. Reynolds.

(3) Lasègue. De l'anesthésie et de l'ataxie hystériques. (Archives gên. de mèd., fi° série, t. III. 1864, p. 385.)

Cela est vrai pour les mouvements voulus, mais combien de fois, dans les mouvements habituels, le muscle se contracte-t-il par accoutumance fonctionnelle et sans que la volonté intervienne en aucune façon ! Ici le problème se complique, mais, pourtant, l'explication physiologique est possible. En effet, les muscles continuent à se mouvoir harmoniquement, parce que, d'une part, l'influence de la moelle, centre des actions réflexes inconscientes, persiste; parce que, d'autre part, le toucher et la vue viennent servir d'adjuvant et de contrôle pour l'effort musculaire. Nous sommes tellement habitués à associer instinctivement les notions fournies par la sensibilité générale et spéciale, que la volonté a, en réalité, fort peu de part à la production de presque tous nos mouvements. Que va-t-il se passer dans le cas où la sensibilité périphérique est abolie? De deux choses l'une, ou bien les muscles continuent à jouir de leur sensibilité propre, ou bien ils l'ont perdue plus ou moins complètement. Les phénomènes fonctionnels, dans les deux cas, seront fort différents»

On s'étonne de voir des hystériques, chez lesquelles la sensibilité plantaire est nulle, marcher avec précision, comme si elles avaient une parfaite notion du sol. Cela tient à ce que, chez elles, la sensibilité musculaire étant conservée, les actions réflexes continuent à s'exercer normalement, ce qui leur permet de régler, d'une façon tout à fait inconsciente, l'effort musculaire à exécuter. D'ailleurs, elles sont aidées par la vision des objets et, de la notion de la distance, elles déduisent, par habitude, la somme de mouvement à effectuer.

Il n'en est plus de même lorsque la sensibilité musculaire est perdue. Alors, les malades n'ont plus la moindre conscience des états divers de leurs muscles; et, comme d'autre part, la sensibilité cutanée est plus ou moins complètement abolie, il s'ensuit qu'ils ne peuvent plus se rendre compte, ni de la position de leurs membres, ni même de leur existence. « Au lit, dit M. Axenfeld (1), ils les perdent pour ainsi dire, et sont obligés d'aller à leur recherche, ne sachant plus où ils sont. Il leur est impossible de dire s'ils sont placés dans l'adduction ou l'abduction; aussi, parfois, font-ils des efforts pour étendre ou fléchir un membre déjà étendu ou fléchi. Ils n'apprécient ni leurs mouvements actifs, ni leurs mouvements passifs; ont-ils fait un mouvement, ils en ignorent l'étendue et ne savent pas s'il a eu lieu. » Par la même raison, ils sont incapables d'estimer le poids, le volume, la résistance des objets. Tout leur semble dénué de pesanteur. Ce singulier état ne se remarque jamais plus communément que dans l'hystérie. Mais on rencontre également cette anesthésie musculaire dans l'ataxie locomotrice, à un degré plus ou moins atténué.

Le plus souvent, ai-je dit, l'anesthésie musculaire coïncide avec l'anesthésie cutanée; il semblerait, dès lors, que le mouvement dût être impossible, et que les malades fussent condamnés au repos. Il n'en est rien. Grâce à l'association instinctive que nous établissons entre les sensations visuelles et musculaires, la motilité peut encore s'exercer, mais à une condition, c'est que

(l) Axenfeld. Névroses, p. 331).

le malade ne quitte pas des yeux le membre qu'il veut mouvoir. La vue dirigeant l'acte, le mouvement peut encore s'accomplir d'une manière assez précise. La marche, par exemple, n'est pas trop hésitante ; mais, vient-on à bander les yeux du sujet, immédiatement il chancelle et perd l'équilibre. Dans ces cas, d'ailleurs, l'anesthésie musculaire se démontre directement, car on peut presser, piquer profondément les muscles, les traverser par des courants électriques intenses qui les font se contracter, sans que le malade ait la moindre notion de ce qui se passe,

Faut-il distraire de l'anesthésie musculaire l'état que M. Duchenne (de Boulogne), a décrit, sous le nom de perte de l'aptitude motrice, indépendante de la vue? Certains auteurs, et particulièrement M. Axenfeld, croient devoir séparer ces deux affections, malgré les analogies cliniques très-grandes qu'elles présentent. Ils se fondent sur ce que les anesthétiques peuvent toujours commencer les mouvements volontaires, tandis que, dans l'affection décrite par M. Duchenne, les sujets sont absolument immobiles et incapables de faire le moindre effort, s'ils sont dans l'obscurité, ou même dans le jour, s'ils perdent un instant de vue leurs membres. De plus, l'anesthétique pourrait encore exécuter quelques mouvements instinctifs dans l'obscurité, tels que fléchir ou étendre les doigts, par exemple ; il n'en serait plus de même dans les conditions des malades de M. Duchenne. Sans vouloir ici trancher une question fort délicate, pour laquelle il faudrait une compétence qui me manque, je crois qu'il vaut mieux considérer ces faits comme l'expression des divers degrés de l'anesthésie musculaire. Rendu. 3

Est-elle incomplète, quelques mouvements peuvent encore être ébauchés, machinalement et comme par habitude; est-elle complète, toute aptitude motrice spontanée est complètement abolie. Il me semble qu'entre ces deux états il y a moins de différences fondamentales qu'entre telles ou telles modifications du sens tactile, que tout le monde s'accorde pourtant à faire rentrer dans le groupe général des anesthésies.

D'ailleurs, il existe quelques faits, rares à la vérité, qui prouvent que l'anesthésie musculaire peut se présenter à l'état isolé, sans que la surface cutanée participe à l'insensibilité des parties profondes. Je trouve dans le compendium de médecine de Reynolds(l), une observation de Warburton Begbie qui, sous ce rapport, est bien concluante.

« Il s'agit d'une femme de 19 ans qui, à la suite d'un refroidissement survenu lors de son époque menstruelle, s'aperçut d'un affaiblissement notable dans les pieds et les mains. Elle faisait des faux pas en marchant, et trouvait fort pénible de s'habiller elle-même. Elle recouvra cependant la santé, put se marier, mais conserva néanmoins des troubles singuliers. Dix-huit mois après son mariage, et trois ans après le début des accidents, elle présentait les symptômes suivants :

« La marche était possible, surtout quand elle s'appuyait sur le bras d'un aide, mais elle était chancelante. Lorsque la malade se tenait debout, sans

(I) Reynolds. A system ofmccl. — Une observation du même genre; due au D r Carpenter, de Groydon, est rapportée dans la Gazette de Paris, pour 1871. 11 s'agit de deux sœurs qui présentaient à des degrés différents lou? les phénomènes de l'anesthésie musculaires

appui, elle s'inclinait en avant, et oscillait en tous sens; pour marcher, elle vacillait souvent, surtout si elle causait; pour ne pas dévier de la ligne droite, elle était obligée de regarder attentivement ses pieds, et, quand elle tournait les yeux ailleurs, elie ne pouvait soulever sa jambe; il lui semblait que la plante du pied était collée au parquet. La station debout, sans appui, n'était possible que si la patiente y faisait beaucoup d'attention; son esprit venait-il à être distrait, elle perdait l'équilibre. Ses mains étaient incapables de remplir une foule d'actes minutieux, tels que enfoncer ou retirer une épingle, boutonner ou déboutonner sa robe; il n'en était plus de môme lorsqu'elle regardait ses doigts. Il lui était à peu près impossible déjouer du piano, et, suivant son expression, elle ne pouvait rien faire sans regarder. Les objets qu'elle tenait à la main tombaient quand elle ne les voyait plus; et, cependant, chez cette malade, la sensibilité cutanée était parfaitement conservée, la contractilité et la sensibilité électriques étaient normales; il n'y avait pas de troubles de la santé générale, point d'hyperesthésiele long de la colonne vertébrale, aucune altération des sens; on ne trouvait pas le moindre indice d'antécédents ni de phénomènes hystériques. En un mot, la sensibilité musculaire était seule atteinte. »

Pour résumer cette discussion au sujet de l'anesthésie musculaire, je dirai que ce symptôme, beaucoup plus rare que l'anesthésie cutanée, coexiste presque toujours avec elle, en sorte que l'on assiste à une perte totale de la sensibilité superficielle et profonde, chez les malades qui en sont atteints. Dans

certains faits exceptionnels, on l'a vue pourtant a letat de phénomène isolé; d'autres fois, l'anesthésie musculaire n'est point totale, et il reste quelques traces de sensibilité obscure qui permettent aux malades d'ébaucher un commencement de mouvement volontaire, sans pouvoir l'achever. De l'analyse attentive du symptôme, il semble donc résulter que l'anesthésie des nerfs musculaires se comporte comme les autres anesthésies, et qu'elle n'est soumise à aucune règle spéciale.

Il serait désirable, assurément, après avoir montré toutes ces variétés d'anesthésie, de les suivre à propos des diverses classes de maladies que nous avons à parcourir. J'ai déjà dit que les matériaux, et plus encore le temps, font défaut pour ce travail. Une fois pour toutes, dans les pages qui vont suivre, j'aurai donc surtout en vue l'anesthésie cutanée, particulièrement l'anesthésie tactile. Je laisserai sur un second plan, et ne m'occuperai que d'une manière incidente, de toutes les anesthésies spéciales dont je viens d'esquisser le tableau. Non pas que je les néglige complètement et que je ne doive point y revenir; au contraire, si quelques maladies se caractérisent par la prédominance de ces phénomènes, j'aurai soin de mettre en relief ces particularités; mais, d'une manière générale, les chapitres qui vont suivre seront consacrés, presque exclusivement, à l'anesthésie des impressions tactiles. Il me reste, maintenant, à entrer dans le vif de mon sujet.