TRAITEMENT MÉDICAL

Les méthodes que j'ai étudiées jusqu'ici s'adressent directement à la tumeur anévrysmale et méritent le nom de méthodes directes, — à l'exception peut-être de la double ligature qui, lorsqu'elle est appliquée suivant le procédé de M. Malgaigne, se rapproche beaucoup des méthodes indirectes.

Je vais décrire maintenant les méthodes qui n'agissent sur les anévrysmes que par l'intermédiaire de la circulation, et qui toutes , en définitive , ont pour but de faire déposer des caillots dans le sac en y ralentissant la circulation.

Je commencerai par la méthode de Valsalva.

On donne ce nom à l'ensemble des moyens qui ont pour but de diminuer l'énergie de la circulation générale.

Pardonnons au grand Morgagni , qui était pourtant l'élève et l'ami de Valsalva, d'avoir pu croire que l'un des écrivains connus sous le nom d'Hippocrate , avait été l'inventeur de cette méthode (1). La légion hippocratique ne savait même pas distinguer les artères des veines , et ignorait par conséquent jusqu'à l'existence de Tanévrysme. Lne absence totale de critique, une aveugle

(1) Morgagni. De scUibus et causis morborum , Epist. XVII , n° 30.

confiance dans l'omniscience des anciens, ont pu seules faire accepter l'insoutenable opinion de Morgagni. Ainsi, Hodgson , parlant du traitement médical de l'anévrysme, dit que cette pratique, suggérée par Hippocrate, a été confirmée par l'expérience de Valsalva (1), etPelletan lui-même , après avoir constaté que le texte hippocratique se rapporte à une affection tout à fait différente de l'anévrysme , n'hésite pas à dire que Valsalva doit avoir puisé l'idée de sa méthode dans les écrits d'Hippocrate (2). Cette manière d'écrire l'histoire est fort commode. Le fait est que l'auteur du traité De morbis , donnant une description fantastique de je ne sais quelle maladie du poumon , qui commence par des varices et qui finit par la suppuration , a conseillé de traiter par la diète et par les saignées les malades qui , par hasard , seraient atteints de cette affection imaginaire (3).

L'idée de saigner les individus affectés d'anévrysme est certainement antérieure à Valsalva; depuis longtemps déjà les saignées dérivatives étaient employées pour remédier aux hémorrhagies et même aux hémorrhagies artérielles traumatiques. Bernard Genga, au xvne siècle (&), avait eu recours à ce moyen , en même temps qu'à la compression , pour empêcher le développement des anévrysmes traumatiques ou pour les combattre immédiatement après leur formation. Je lis dans une observation publiée par Rommelius, en 1688, qu'un anévrysme traumatique du coude , gros comme un œuf d'oie , et trop volumineux pour être opéré par les chirurgiens de ce temps-là , fut traité de la manière suivante : Per integrum annum varia a variis fuerunt administrata remédia, venœsectio, purgatio , fotus , epithemata , emplastra , etc. Le malade , fatigué de ce long traitement , reprit ses travaux; mais sa tumeur, devenue plus dure sous l'influence du traitement, continua à se remplir de fibrine et finit par s'oblitérer tout à fait. Ces saignées et ces purgations répétées , ressemblent beaucoup au traitement de Valsalva. Mais Rommelius fut loin d'ériger en méthode l'emploi de ces moyens , car il termina son observation par cette phrase plus chrétienne que

(1) Hodgson. Malad. des art. et des veines, ir. franc. Paris, 1819, in-8°, T. 1 , p. 196.

(2) Pelletan. Clinique chirurgicale. Paris, 1810, in-8°, T. 1, p. bh.

(3) Hippocrate. De morbis, lib. I, § 10. Edit. Liuden. Naples, 17&7, in-'i", T. 11, p. G. (U) Morgagni. Desedibus et causis morb., Epist. XVII, u° 30,

Il22 MÉTHODE DE VALSALVA.

scientifique : Non propria esse remédia quœ languores sanant , sed solam misericordiam et benedictionem divinam (1).

Quanta la diète , il était naturel de la prescrire aussi , puisque de tout temps les individus affectés d'anévrysme interne ont reconnu que les excès de table donnent lieu à l'exaspération des accidents. Lancisi raconte naïvement que Marc-Aurèle Séverin guérit ainsi au moyen de la diète l'anévrysme du roi Charles IX (2). S'il eût lu avec plus de soin le texte de M. -A. Séverin , il n'eût pas commis cet étrange anachronisme. Le malade en question n'était roi ni de France ni de Suède ; il était simplement cocher de bonne maison , « Carolus Nenna , Joannis Dorieti Corregi auriga, » — et il n'avait point d'anévrysme, mais de simples battements épigastriques , ainsi que M. -A. Séverin a soin de le dire expressément (3).

Laissons donc à Valsalva le mérite de la création de la méthode qui porte son nom , mérite qu'il partage seulement avec Albertini, son condisciple et son collaborateur. Il n'est pas certain que les faits de Lancisi soient antérieurs à ceux de Yalsalva, et d'ailleurs Lancisi , qui a guéri il est vrai plusieurs anévrysmes internes (U), ne propose le régime et les saignées que comme des moyens palliatifs propres à prolonger la vie des malades (5) . Valsalva , au contraire , érigea la diète et la saignée en une méthode régulière qu'il appliqua plusieurs fois avec un succès complet, et que Franc. Albertini, son camarade d'études, décrivit avec soin dans les Commentaires de Bologne (6). Morgagni nous apprend que Stancario , de Bologne , guérit ainsi une jeune religieuse atteinte d'anévrysme interne. Depuis lors , les faits se sont multipliés , et je n'exagère pas en disant que j'ai lu au moins trente observations d'anévrysmes inopérables complètement guéris par la méthode de Valsalva.

(1) Miscellanea curiosa mcd.-phys. Nuremberg, 1688, Dec. II, an. VII, in-&°, p. 387, obs. CCVII.

(2) Lancisi. De motu cordis et Aneurysmalibus , pars II, lib. I, prop. XLIII.

(3) M. -A. Séverin. De novissime observatis abscessibus , cap. VII, in fine; dans De absccssuum reconditâ naturâ. Édit. de Leyde, 172£i, in-4°, p. 207.

[h) J.-M. Lancisi. De motu cordis et Aneurysmatibus, pars II, lib. II, prop. XXIV, XXVII et XXXJ11.

(5) Loc. cit., prop. XXIV.

(0) Albertini. Animadv. super quibusddtn respirationis vit Us , dans Bononienses Comment., 1731, T. I , p. £|01.

Valsalva prescrivait des saignées réitérées à courts intervalles, un repos absolu au lit, une tranquillité complète , et un régime d'une sévérité vraiment effrayante. Tous les jours, il diminuait la quantité de nourriture et de boisson ; il arrivait à ne donner qu'une demi-livre de bouillie chaque matin et un peu moins chaque soir. Les malades ne buvaient qu'un peu d?eau pré^parée avec la gelée de coing ou avec la fameuse pierre ostèocolle. Valsalva cherchait ainsi à diminuer la masse du sang etrà fortifier les parois de l'anévrysme. Depuis lors, on a abandonné la pierre ostéocolle et on l'a remplacée par des boissons astringentes telles que les limonades minérales. Valsalva continuait l'emploi de ces moyens jusqu'à ce que le malade fût amaigri et exténué au point de ne pouvoir soulever la main. Alors il augmentait insensiblement la nourriture jusqu'à ce que les forces fussent un peu revenues. Personne, parmi les modernes, n'a poussé plus loin que Pelletan la sévérité du traitement de Valsalva, et les six premières observations de son mémoire sur les anévrysmes internes sont vraiment très -favorables à cette méthode. Deux malades ont été complètement guéris ; trois autres ont obtenu une amélioration considérable; le dernier ne s'est soumis au traitement que pendant quelques jours, et il n'est pas étonnant que le résultat ait été nul (1). Si on en croyait Pelletan, le sujet de la septième observation aurait également été guéri d'un anévrysme de l'aorte; mais il suffira de lire attentivement la relation de ce fait pour voir qu'il n'a aucune valeur quelconque (2). Quoi qu'il en soit, il est permis de croire que si la méthode de Valsalva échoue si souvent aujourd'hui, c'est parce qu'on n'ose pas suivre les préceptes rigoureux dont l'application semble indispensable pour le succès.

Il est impossible de donner des règles fixes sur le nombre et la succession des saignées, sur la quantité de sang qu'on doit retirer chaque fois, sur les proportions d'aliments et de boissons qu'on doit donner par jour au malade. Le praticien se décidera, dans chaque cas particulier, d'après l'état des forces du sujet, d'après l'imminence du danger, d'après le résultat obtenu depuis le com-

(1) Pelletan. Clinique chirurgicale. Paris, 1810, in-8°, T. 1, p. 56 à 82.

f&k MÉTHODE DE VALSÀtVÂ.

merï cernent du traitement. Je dirai seulement qu il me parait préférable de ne faire que de petites saignées d'environ 300 grammes, afin de pouvoir les répéter plus souvent et de ne pas exposer les malades tà des syncopes fort dangereuses. On sait, en effet, quel est le danger des syncopes chez les individus atteints d'une grave lésion du cœur ou des gros vaisseaux. Un malade, dont Morgagni rapporte l'histoire, fut soumis au traitement de Valsalva pour un anévrvsme de l'aorte. A la seconde saignée, qui fut faite sur les veines du pied, il eut une défaillance qui fut bientôt suivie de deux autres, et il mourut paisiblement dans la journée (1). Hodgson dit que, dans des circonstances semblables, il a vu les syncopes durer assez longtemps pour exciter de vives alarmes (2). C'est la crainte de cet accident qui a conduit Pelletan à faire de préférence des saignées baveuses, afin que l'écoulement du sang se fît avec lenteur et eût moins de chance de produire la syncope. Dans ce but. Pelletan ouvrait très-largement l'une des veines du bras et desserrait aussitôt la ligature (3). Ce chirurgien a eu aussi recours quelquefois à des applications de sangsues sur la tumeur. Je ne vois guère en quoi cette saignée locale l'emporte sur la saignée générale. Je concevrais plutôt qu'on cherchât à exercer sur la circulation une action dérivatrice en appliquant les sangsues à l'anus. Il y aurait lieu de voir aussi si la saignée du pied ne serait pas préférable à la saignée du bras dans le traitement des anévrysmes thoraciques. J'avoue cependant que je ne me déciderais qu'avec répugnance à y avoir recours, parce que cette saignée passe pour favoriser la syncope. Le malade de Morgagni, dont je parlais tout à l'heure, avait été saigné du pied.

Valsai va a conseillé l'immersion fréquente des membres inférieurs dans l'eau chaude pour attirer le sang loin de la poitrine ; je me demande s'il ne serait pas bon d'agir de la même manière au moyen de la ventouse Junod , qui, accumulant une grande quantité de sang dans les membres inférieurs, a pour résultat de diminuer notablement pendant quelques heures l'énergie des battements du cœur. Ainsi que je le dirai tout à l'heure plus

J) Morg \g.ni. De sedibits et eausis, tpi«.r. \MI, n" 32. P) Hodgson. Malad. des artères, T. i , p. 210. ,3) Pelletas, clin, ehimrg., T. I , p. r>2.

MODE d'application. 425

amplement, la méthode de Valsaha n'a d'antre effet que de faire déposer des caillots fibrineux dans l'anévrysme. L'action de la ventouse Junod n'est que temporaire ; mais si elle pouvait faire coaguler quelques molécules de fibrine dans le sac, ce serait un bienfait durable, attendu que les caillots actifs déposés sur les parois de l'anévrysme seraient en état de résister au choc des ondes sanguines lorsque l'ablation de la ventouse aurait rendu à la circulation son énergie première. Ce moyen a un autre avantage : c'est de pouvoir être sans inconvénient appliqué à de trèscourts intervalles, tous les jours, par conséquent, ou même matin et soir. Très-compatible, du reste, avec l'emploi simultané de la diète et des saignées, il me semble appelé à offrir une ressource précieuse lorsque l'état des forces du malade ne permet pas de pousser plus loin le traitement débilitant.

M. Chomel a proposé de pratiquer la saignée en tenant les malades debout et en ouvrant très-largement la veine, de manière à obtenir des syncopes sans tirer beaucoup de sang (1). Il espère que le contenu de l'anévrysme , rendu immobile par ce moyen , pourra se coaguler en tout ou en partie pendant la syncope. Ce que j'ai dit tout à l'heure sur le danger des syncopes me porte déjà à me méfier de ce procédé ; mais ce qui me semble surtout de nature à le rendre illusoire, c'est que la suspension momentanée de la circulation est propre tout au plus, si elle dure assez longtemps, à faire coaguler le sang d'une manière passive. Je doute que ce résultat ait le temps de se produire pendant la durée d'une syncope. Mais, lors même que quelques caillots passifs se précipiteraient dans le sac, ils seraient bientôt dissociés et entraînés par le courant sanguin. La physiologie pathologique des anévrysmes n'est donc pas favorable à l'idée de M. Chomel. La clinique ne l'est pas davantage, puisque les deux malades traités par ce moyen n'ont éprouvé aucune amélioration et ont bientôt succombé quoiqu'on eût employé simultanément la glace, le repos, l'acétate de plomb à l'intérieur et une diète sévère. L'anatomie pathologique enfin prouve que, dans un cas, il n'y avait dans le sac aucune trace de caillots. Dans l'autre cas, l'anévrysme renfermait, il est M'ai, quel-

(1) Gaz. médicale, 1832, T. 111, p. 8"5.

426 MÉTHODE DE VALSALVA.

ques dépôts fibrineux ; mais cela ne prouve absolument rien , puisque pareille cbose se rencontre, en l'absence de tout traitement, dans la plupart des anévrysmes sacciformes de l'aorte.

Sans paraître avoir connaissance des- travaux de M. Chomel, M. Porter a également conseillé de pratiquer de larges saignées poussées jusqu'à la syncope ; mais, de son propre aveu, ce moyen, qu'il a plusieurs fois mis en usage, ne lui a point donné de résultats favorables (1).

On conseille généralement aujourd'hui d'administrer des préparations de digitale aux malades soumis au traitement de Valsalva. Ce conseil est excellent, et on ne doit jamais négliger de le suivre. La digitale diminue la fréquence et l'énergie des battements du cœur; elle rend par conséquent la circulation moins active dans l'anévrysme, ce qui favorise le dépôt des caillots fibrineux.

C'est dans le même but qu'on donne aux malades des boissons froides et peu abondantes, qu'on leur prescrit un repos absolu, et qu'on les soustrait à toutes les causes capables de produire chez eux de vives émotions.

Les purgatifs réitérés doivent être' associés aux saignées; ce sont , en quelque sorte , des saignées séreuses qui diminuent le volume total du sang et rendent, par conséquent, moins considérable la tension intérieure du système vasculaire.

Quant aux substances plus ou moins astringentes qu'on recommande de faire prendre avec les boissons, telles que l'acétate de plomb, le tannin, les acides minéraux, je ne me permettrai pas d'en nier l'utilité, mais je dirai du moins que cette utilité n'est nullement démontrée.

Telle est la méthode de Valsalva. Demandons-nous maintenant comment elle agit sur les anévrysmes.

A l'autopsie d'un gentilhomme qu'il avait guéri longtemps auparavant d'un anévrysme de l'aorte, Valsalva trouva que cette artère, parfaitement perméable, avait repris son calibre primitif, et qu'il y avait seulement des callosités sur la paroi qui correspondait à l'ancienne tumeur anévrysmale. Il en conclut que l'artère s'était contractée de nouveau jusqu'à son état naturel (2).

(1) Porter. On Aneurism. Dublin, 1839-18W, in-8°, p. 82.

(2) Morgagm. De sedibus et causis, Epist. XVII, n° 30.

Verbrugge expliqua ce résultat en disant que les saignées rétablissent l'équilibre entre la réaction des parois artérielles et la pression de la colonne sanguine. Pendant longtemps on n'a pas vu autre chose dans la méthode de Valsalva. On croyait qu'en faisant disparaître la cause qui avait produit l'anévrysme, elle permettait à l'aorte de revenir sur elle-même et de reprendre son calibre primitif. Cette idée n'était réellement applicable qu'aux anévrysmes par dilatation. Lorsque l'existence de l'anévrysme vrai eut été mise en cloute par Scarpa, lorsque ce chirurgien eut affirmé que les anévrysmes ne pouvaient guérir que par l'oblitération définitive de l'artère malade, on retira toute confiance à la méthode de Valsalva, et on ne la considéra plus que comme un moyen palliatif, propre tout au plus à retarder la rupture de la tumeur. Dupuytren ne lui accordait même pas ce modeste avantage. Il l'accusait de débiliter les parois du sac comme elle débilitait tout le reste de l'organisme, et de favoriser par suite l'accroissement de la poche anévrysmale (1). On pourrait s'étonner d'une assertion aussi peu physiologique, si on ne connaissait le caractère et les habitudes scientifiques de ce célèbre chirurgien. A propos précisément d'un gros anévrysme de l'aisselle, que Dupuytren avait pris pour un abcès et ouvert comme tel , Pelletan avait infligé à son subordonné une leçon de bienveillance (2) que celui-ci n'avait pas oubliée, et il suffisait que Pelletan eût fait revivre en France le traitement de Valsalva pour que Dupuytren trouvât cette méthode détestable. En réalité, la diète et les saignées affaiblissent bien plus le cœur que les tuniques fibreuses

(1) Journal universel des sciences médicales, 1829, T. LUI , p. 251.

(2) Pelletan. Clinique chirurgicale, T. II, p. 83 à 97. Paris, 1810, in-8°. Pelletan ne se doutait guère alors que quelques années plus tard Dupuytren prendrait sa revanche, à l'occasion d'un fait à peu près semblable. Un homme atteint d'ostéo-sarcome de la tête humérale entra en 1815 à l'Hôtel-Dieu ; Pelletan prit cette tumeur pour un anévrysme, essaya de l'opérer, et le malade lui mourut presque entre les mains ( Malgaigne. Notice sur Dupuytren. Monit. des Hôpitaux, 1856, t. IV, p. 157) . On raconte que, peu de temps après, Pelletan ouvrit un anévrysme inguinal, croyant ouvrir un abcès. Ces deux cas malheureux, habilement exploitési par Dupuytren, amenèrent la destitution de Pelletan.

Les quatre derniers chirurgiens en chef de l'Hôtel-Dieu, Ferrand, Desault, Pelletan et Dupuytren, ont été également malheureux dans le diagnostic des anévrysmes de l'artère axillaire. Quelques jours avant de mourir, Ferrand ouvrit un de ces anévrysmes qu'il avait pris pour un abcès. {Voy. plus loin Compression indirecte. Historique, période française [Desault].) — Desault, à son tour, croyant donner issue à des gaz, incisa une tumeur due à la rupture de l'artère axillaire. {Voy. plus haut, p. 37, en note.) Enfin les deux faits de Pelletan et de Dupuytren viennent d'être mentionnés,

428 MÉTHODE DE YALSALVA.

des anévrysmes; de plus, elles diminuent la tension intérieure du système vasculaire, et doivent, par conséquent, faciliter la rétraction çles parois du sac. Mais cette rétraction , si elle agissait seule, pourrait tout au plus avoir pour résultat de faire diminuer momentanément le volume de la tumeur sans jamais procurer la guérison. Or, le traitement de Valsalva n'est pas seulement palliatif; il est très-positivement curatif, et il faut nécessairement qu'il agisse d'une autre manière.

C'est à Hodgson que revient le mérite d'avoir découvert le véritable mode d'action de la méthode débilitante (1). L'autopsie de plusieurs individus soumis au traitement de Valsalva et plus ou moins complètement guéris de leurs anévrysmes , lui démontra que cette méthode agit en faisant déposer dans le sac des couches fibrineuses successives. Lorsque l'oblitération est achevée, la guérison est solide, et il n'est même pas nécessaire pour cela que l'artère devienne .imperméable. Hodgson a très-sagement rapproché ce mécanisme du travail naturel qui préside à certaines guérisons spontanées.

Toutes les autopsies que j'ai consultées confirment l'opinion d' Hodgson et prouvent que les guérisons provoquées par la méthode de Valsalva, tout à fait semblables aux guérisons spon lanées naturelles , sont dues à la formation graduelle de caillots actifs.

Je ne parle bien entendu que des anévrysmes fusiformes ou sacciformes , car les anévrysmes diffus , quel que soit le traitement qu'on emploie , ne peuvent guère se remplir que de caillots passifs. C'est ce qui eut lieu sur un malade de Pelletan. La tumeur, cinq semaines après sa première apparition , avait un volume énorme ; elle remplissait tout le creux axillaire , remontait jusqu'à la clavicule , et descendait sur la paroi thoracique jusqu'au-dessous du niveau de la mamelle. Elle n'offrait que des battements obscurs et était le siège d'une fluctuation évidente. Tous ces caractères indiquaient un anévrysme diffus , et Pelletan diagnostiqua effectivement un anévrysme avec rupture de la partie supérieure de l'artère axillaire. Le traitement fut commencé le 11 avril 1806. Le malade fut mis à une diète à peu près

(1) Hodgson. Malad. des artères, T. 1 , p. 158 à 224.

absolue et saigné chaque jour une ou deux fois. Au bout d'une semaine, les pulsations devinrent extrêmement faibles ; elles disparurent tout à fait et pour toujours le 24 avril. Mais le malade était dans un état de défaillance alarmant. On lui rendit peu à peu des aliments, et il ne tarda pas à reprendre des forces. Quant à la tumeur, elle diminua d'un tiers pendant les premiers jours du traitement ; après quoi elle se ramollit et resta stationnaire pendant un mois. « La tumeur devenait de jour en jour « plus molle , j'eus lieu de craindre que le sang en caillots mous « ne subît une décomposition qui aurait amené un fâcheux abcès ; « j'y fis appliquer des sachets de glace pilée qu'on continua pen- « dant vingt jours et que nous remplaçâmes alors par de l'eau « salée. Enfin , les parois de la tumeur prirent une sorte de re- « trait. Le 26 mai, quarante-sixième jour, nous commencions à « concevoir que la résolution du sang deviendrait totale. » Lorsque le malade quitta l'hôpital, cinquante-cinq jours après le début du traitement, la tumeur avait déjà notablement diminué; et deux mois après, elle était réduite à un noyau de petit volume (1).

Il est évident que, dans le cas qui précède, la méthode de Valsalva eut pour conséquence de faire déposer dans l'anévrysme des caillots passifs ; mais il est évident aussi qu'il s'agissait d'un anévrysme diffus, et j'ai suffisamment prouvé que les anévrysmes de cette sorte ne peuvent jamais se remplir complètement de caillots fibrineux (2). Le cas exceptionnel et remarquable de Pelletan n'infirme donc en rien la proposition qu'Hodgson a émise et dont j'ai vérifié l'exactitude, savoir : que la méthode de Valsalva provoque des guérisons tout à fait semblables aux guérisons naturelles.

Par quel mécanisme la méthode débilitante fait-elle déposer les caillots actifs dans les anévrysmes? Il est naturel de croire que c'est en diminuant l'énergie de la circulation générale et en rendant du même coup le renouvellement du sang moins rapide dans le sac. Cette explication est due à Hodgson, et je l'accepte comme fort probable , mais il faut avouer qu'elle est loin de salisfaire pleinement l'esprit.

(1) Pelletan. Clin, cliirurg., T. I, p. 77. Paris, 1810, în-8%

(2) Voy, plus haut , p. 145.

430 MÉTHODE DE VALSALVA.

Si les saignées se bornaient à exercer une action mécanique sur la circulation et à rendre les pulsations moins fortes et moins fréquentes, , elles favoriseraient certain en ement la formation des caillots actifs. Mais elles font subir à la composition du sang des modifications profondes qui semblent, au contraire, de nature à diminuer la plasticité de ce liquide.

Lorsqu'on extrait de la veine une certaine quantité de sang , cela ne produit dans les 'vaisseaux qu'une déplétion de courte durée. Quelques heures suffisent pour que la masse sanguine ait repris un volume presque égal à celui qu'elle avait d'abord. Or, il est impossible que dans un aussi court délai le sang se soit régénéré d'une manière complète. Un phénomène d'absorption pure et simple a fait pénétrer dans le système vasculaire une quantité d'eau à peu près équivalente à la quantité de liquide qui est sortie de la veine. -Par conséquent , à volume égal , le sang contient maintenant plus d'eau qu'auparavant, et les autres parties qui le constituent , les globules . la fibrine et l'albumine du sérum, ont subi une réduction proportionnelle.

Si les choses restaient dans cet état, il n'est pas douteux que la coagulabilité du sang serait diminuée; mais l'albumine, la fibrine et les globules commencent bientôt à se régénérer, et au bout d'un temps variable , le sang finit par recouvrer sa composition primitive.

Dans quel ordre maintenant , et au bout de combien de temps les divers éléments du sang vont-ils se régénérer? 11 est bien difficile , avec les documents publiés jusqu'à ce jour, de résoudre cette question , qui est cependant fort importante pour nous.

En effet, si la fibrine se régénère promptement et plus vite que les autres éléments , les saignées répétées auront pour résultat de rendre le sang plus fibrineux, et, par conséquent, plus coagulable.

Si, au contraire, la fibrine se régénère plus lentement que l'albumine et les globules, ou si seulement tous ces éléments se régénèrent également et simultanément, chaque nouvelle saignée rendra la défibrination de plus en plus prononcée , et diminuera les chances de la coagulation active.

Il y a un fait bien connu de tous les médecins, c'est que dans

certaines maladies aiguës, chez dés individus qui rie prennent aucun aliment, la première saignée donne peu de couenne ou n'en donne pas du tout, tandis que les saignées suivantes en donnent beaucoup. On a donc été conduit à admettre que le vide laissé dans les vaisseaux par une évacuation sanguine était comblé à la fois par l'eau absorbée dans le tube digestif, et par une substance protéique que les vaisseaux résorbent aux dépens des tissus , et qui passe dans le sang à l'état de fibrine. Dans cette hypothèse, la saigoée aurait pour résultat de forcer les vaisseaux à fabriquer de la fibrine, et on concevrait que le sang devînt ainsi plus coagulable qu'il ne l'était auparavant. C'est là sans doute ce qui a conduit M. John Simon à dire dans ses leçons de pathologie générale : « Je vous affirme que vous pouvez saigner un malade « jusqu'à la mort , sans diminuer les proportions de la fibrine du (( sang; il est probable même que vous les augmenterez (1). »

Mais je ferai remarquer en premier lieu que la quantité relative de la fibrine n'est nullement proportionnelle à l'épaisseur de la couenne. La couenne peut manquer lorsqu'il y a excès de fibrine; elle peut paraître lorsque la fibrine est diminuée. Une première saignée a pour conséquence de rendre le sérum plus aqueux; à la saignée suivante, les globules, devenus relativement plus lourds, vont au fond du vase avant que la fibrine ne commence à se coaguler, et celle-ci dès lors peut former une couenne qui manquait la première fois.

En deuxième lieu , on ne peut comparer un individu traité par la méthode de Valsalva à un malade atteint d'une phlegmasie aiguë. Chez celui-ci, avant comme après la saignée, il y a , en vertu de l'état pathologique, production de fibrine en excès. Rien de semblable n'existe chez le malade qu'on saigne pour le guérir d'un anévrysme.

Pour résoudre la question de la régénération de la fibrine, il faut donc pratiquer des saignées répétées sur des animaux en pleine santé , car il est bien évident qu'une pareille expérience ne peut pas et ne doit pas être faite sur l'homme. N'ayant rien trouvé sur cette question dans les livres que j'ai pu consulter, je me suis adressé à MM. Andral et Gavarret, dont les travaux sur le sang

(1) John Simon. Gênerai Patltology, Èdit, américaine Philadelphia, 1852, in=8°, p, M.

^l32 MÉTHODE DE VALSALYA.

font autorité. Ces professeurs ont bien voulu me confier des documents encore inédits , recueillis par eux en 18/i2.

Trois chevaux furent mis en expérience , et on leur fit des saignées successives de h kilogrammes chacune, à vingt-quatre heures d'intervalle :

Proportion de la fibrine pour 1,000 parties de sang.

ire SAIGNÉE.

SAIGNÉE

SAIGNEE.

îie

SAIGNÉE

3e CHEVAL

Il résulte clairement de ce tableau que chaque saignée diminuait non-seulement la quantité absolue, mais encore la quantité relative de fibrine. Je sais qu'on ne peut pas conclure rigoureusement de l'animal à l'homme , surtout pour des choses aussi variables que la composition et les propriétés du sang ; mais ces résultats sont tellement naturels , tellement conformes à ce que la théorie, dégagée de toute idée préconçue, aurait pu permettre de prévoir, qu'ils sont bien suffisants pour contre-balancer l'assertion de M. John Simon.

Je croirai donc, jusqu'à preuve du contraire, que les saignées répétées, pratiquées sur l'homme en l'absence de toute phlegmasie , diminuent pour quelque temps les proportions relatives de la fibrine, et rendent, par conséquent, le sang moins propre à fournir des caillots actifs (1).

Cela explique sans doute pourquoi les effets de la méthode de Valsalva sont si incertains. D'une part, cette méthode diminue l'activité de la circulation anévrysmale, condition favorable à la

(1) Les ingénieuses expériences de Magendie pourraient faire croire que la fibrine, régénérée à la suite des évacuations sanguines, n'a pas la propriété de se coaguler spontanément. Pour dêfibriner [sic) les animaux vivants, Magendie leur faisait de larges saignées, battait le sang à mesure qu'il s'écoulait , et injectait aussitôt dans la même veine ce liquide dépouillé de sa fibrine. A la deuxième , à la troisième saignée, le battage séparait du sang une substance beaucoup plus molle, plus légère, plus poreuse et plus volumineuse que la fibrine normale. Celte -pseudo- fibrine, soumise à une température de 60°, se liquéfiait, au lieu de se dessécher et de devenir cassante comme la véritable fibiine. En outre, quoique séparablc encore du

PROCÉDÉ DE STOKES. ZiSS

coagulation fîbrineuse; mais , d'une autre part, chaque nouvelle saignée rend le sang moins fibrineux et, par conséquent, moins coagulable. Ces deux conditions agissent donc en sens inverse et on conçoit que, suivant l'idiosyncrasie des malades, chacune d'elles puisse l'emporter sur l'autre. Si la fibrine se régénère promptement, ou si le sang , avant la saignée, en contient naturellement une grande quantité, ou si enfin cette substance est naturellement très-coagulable , les évacuations sanguines répétées pourront atteindre leur but et faire déposer dans le sac des couches fibrineuses. Dans le cas contraire, le traitement ne produira sur l'anévrysme aucun effet durable , et ce sera en pure perte qu'on aura débilité les malades.

En réfléchissant sur cette dernière éventualité, M. Stokes, de Dublin , a été conduit à modifier notablement la méthode de Valsalva. Ce praticien se propose de diminuer la masse du sang sans en changer la composition. Il pratique donc des saignées peu abondantes et fréquemment répétées , mais , au lieu de tenir les malades aune diète sévère, il leur donne un régime très-substantiel pour favoriser la régénération des éléments du sang. Cette méthode lui aurait donné plusieurs fois des résultats avantageux (1).

Je dois dire qu'au point de vue théorique , l'idée de M. Stokes me semble digne d'une sérieuse attention. Mais l'expérience seule pourra prononcer. Je n'ai pu me procuier les observations du médecin irlandais ; j'ignore si elles ont été publiées in extenso, je ne sais même pas si les résultats avantageux qui sont annoncés dans le livre de M. Porter désignent des guérisons complètes , ou seulement des améliorations plus ou moins passagères.

En tout cas, la méthode de M. Stokes, n'ayant pas les inconvénients et les dangers de la méthode primitive de Valsalva, je pense

êang parle battage» elle avait perdu la proptiété de se coaguler parle repos, de telle Sorte que, dès la troisième saignée, le sang, conservé dans un vase pendant vingt-quatre heures, ne laissait plus déposer le moindre caillot ( Magendie, Leçons sjtr tes phénomènes physiques de la vie. Paris , 18^2 , in-8°, T. III, p. 352). Il semblerait résulter de laque la fibrine proprement dite ne se légénère pas. Mais on ne peut comparer un homme à qui on fait une saignée pure et simple aux animaux défibrinés suivant le procédé de Magendie. Le sang qu'on rend à la circulation, après l'avoir délïbriné par le battage c* filtré à travers un linge, ne peut plus être considéré comme vivant. — Les modifications que cette expérience fait subir à la fibrine ne peuvent donc jeter aucun jour sur les effets de la méthode do Valsalva. (t) Porter. On Aneuvism. Dublin, 1839-18^0 , in-8°, p. 81.

MÉTHODE DE VALSALVA.

qu'il serait permis de l'essayer avant de recourir à un traitement plus sévère.

On s'est demandé si l'usage des médicaments ferrugineux ne serait pas de nature à augmenter la plasticité du sang et à favoriser la coagulation fibrineuse dans les anévrysmes. Mais c'est sur les globules que ces médicaments exercent leur action , et il est douteux qu'ils aient prise sur la fibrine. Au surplus , je ne crois pas que les ferrugineux aient jamais été associés à la méthode de Valsalva; on les a administrés seulement pendant l'application de la compression indirecte ; mais j'ai cru devoir les mentionner ici , à propos du traitement médical.

Si, comme quelques personnes le pensent, le seigle ergoté avait la propriété de rendre le sang plus coagulable , il y aurait peut-être lieu de donner ce médicament aux malades atteints d'anévrysmes internes. On sait que l'ergot, pris à l'intérieur, est un hémostatique. Il doit principalement cette propriété à l'action qu'il exerce sur les fibres musculaires dites de la vie organique , sur les parois de la matrice dans les hémorrhagies utérines , et sur les parois des vaisseaux dans les autres hémorrhagies. Mais l'étude des membres atteints d'ergotisme gangréneux montre, en outre , que le plus souvent les artères sont oblitérées par des caillots flbrineux, et il y a lieu de se demander si cette coagulation est l'effet d'une maladie de l'artère, ou si elle est due à l'action de l'ergotine sur le sang. — Je soumets cette idée à l'appréciation du lecteur. — J'ai une fois administré l'ergotine à un malade atteint d'anévrysme poplité, que M. Nélaton avait bien voulu prendre dans son service , et que nous traitions ensemble par la compression indirecte. Le résultat a été complètement nul, mais l'usage de l'ergotine ne fut continué que pendant six jours , et ce fait négatif ne prouve absolument rien.

Revenons maintenant aux effets de la méthode de Valsalva. On vient de voir que cette méthode guérit les anévrysmes en y faisant déposer des caillots actifs.

En général, les dépôts fibrineux n'oblitèrent que le sac et ne se prolongent pas dans le tronc de l'artère adjacente. Ce résultat n'a rien de spécial ; il est dû simplement au calibre considérable des artères auxquelles s'adresse la méthode de Valsalva. J'ai dit plus haut, en parlant des guérisons spontanées, naturelles, com-

ment, pourquoi et dans quelles circonstances le tronc artériel s'oblitère en même temps que la tumeur (1). Lorsqu'un anévrysme de l'aorte guérit spontanément, le vaisseau a tout autant de chance, ni plus ni moins, de rester perméable, que lorsque la guérison est provoquée par le traitement de Valsalva.

Les résultats anatomiques de ce traitement sont tellement semblables à ceux des guérisons spontanées, que Hoagson n'a pas hésité à les confondre dans une même description.

Si on ne tenait compte que de cet élément, on serait autorisé à dire que la méthode de Valsalva, lorsqu'elle réussit, est supérieure à la plupart des autres, et n'a de rivale que la compression indirecte. Gela est vrai au point de vue de la physiologie pathologique pure ; mais au point de vue pratique, il en est tout autrement. Chez beaucoup de malades, la défibrination du sang neutralise et au delà les effets avantageux de la déplétion produite par les saignées. Parmi les autres, il en est beaucoup qui ne peuvent supporter une débilitation assez prononcée et assez prolongée pour rendre la coagulation active de la fibrine à la fois certaine et complète. On est donc très-souvent obligé de recourir à la méthode de Valsalva avant d'en avoir obtenu ce qu'il était permis d'en attendre. Gela revient à dire que cette méthode est infidèle et même très-infidèle. Lorsqu'elle réussit, elle a, de plus, l'inconvénient de produire un état de faiblesse dont les malades ne se relèvent ensuite que lentement et difficilement.

C'est pourquoi la méthode de Valsalva ne doit être appliquée, dans toute sa rigueur, qu'au traitement des anévrysmes inaccessibles aux autres méthodes, tels que les anévrysmes de l'aorte, ceux du tronc brachio-céphalique, ceux des artères abdominales, des artères iliaques primitives. 11 y a même lieu de se demander si elle ne serait pas préférable à la méthode de Brasdor dans le cas où l'anévrysme occupe l'origine des carotides ou celle des sousclavières. Le danger et l'incertitude de la méthode de Brasdor, dans les cas de ce genre, suffisent au moins pour qu'on soit autorisé à essayer la méthode de Valsalva avant d'avoir recours à une opération sanglante.

Quoi qu'il en soit, la méthode de Valsalva constitue une res-

(1) Voy. plus haut, p. 188 et se;.

4S6 MÉTHODE DE VALSALVA.

source précieuse, et, si elle jouit d'une faveur aussi restreinte, c'est sans doute parce qu'on l'applique avec trop de timidité. Il ne s'agit pas de faire aux malades un grand nombre de saignées à des intervalles éloignés, et de les soumettre pendant plusieurs mois à un régime sévère. Ce traitement ne réussirait presque jamais à guérir les grands anévrysmes, et il constituerait tout au plus une palliation passagère. Il faut hardiment mettre en pratique les préceptes de Valsalva, renouvelés par Pelletan. Les saignées, peu abondantes chaque fois, doivent être pratiquées presque coup sur coup, ou du moins^à peu de jours d'intervalle; la diète doit être presque absolue ; en un mot , il faut se conduire comme si on avait affaire à une affection aiguë.

Les malades se relèvent beaucoup mieux de cet affaiblissement rapide que d'une exténuation lente qui a de plus l'inconvénient d'agir sur l'anévrysme avec beaucoup moins d'efficacité. Mais celui qui applique cette méthode hardie a besoin d'une attention incessante et d'une grande sagacité pour éviter de s'arrêter trop tôt et d'aller trop loin dans une voie aussi pleine de périls.

Indépendamment des cas où la méthode de Valsalva est seule applicable, et constitue, par conséquent, l'unique moyen de traitement, il y en a beaucoup d'autres où l'on se trouve bien de l'employer comme moyen accessoire. Mais, alors, on se garde bien de l'appliquer dans toute sa rigueur; on se contente de prescrire un régime très-léger, des boissons peu abondantes, une saignée de temps en temps, quelques purgatifs et des préparations de digitale. Tous ces moyens sont empruntés à la méthode de Valsalva. Employés avec modération, ils diminuent la masse du sang et l'énergie de la circulation, et favorisent beaucoup l'efficacité de certaines autres méthodes, parmi lesquelles je citerai, en première ligne, la compression indirecte. Je rappelle à ce propos que la réfrigération, dans la plupart des cas où elle a été couronnée de succès , a été associée au traitement débilitant.

En d'autres termes, la méthode proprement dite de Valsalva ne doit être mise en usage que clans les cas désespérés. Mais les éléments qui la constituent rendent d'importants services dans une foule d'autres cas, lorsqu'on les emploie avec modération, et doivent, par conséquent, toujours être présents à l'esprit du chirurgien.