INJECTIONS RÉPÉTÉES

des accidents a été due, en grande partie, à l'action du perchlorure sur une tumeur déjà irritée par une première injection.

Je suis loin de rejeter cette interprétation d'une manière absolue; ainsi que M. Laugier l'a dit à l'Académie, la répétition des ponctions simples peut pousser à l'inflammation certaines tumeurs beaucoupmoins irritables que les anévrysmes. Je ne conteste donc pas l'influence des injections réitérées sur le développement de l'inflammation anévrysmale. Je rappellerai pourtant que dans les faits de MM. Velpeau, Lenoir et Soulé, la coagulation n'avait été que partielle, circonstance qui, à elle seule, est bien capable d'expliquer l'apparition des accidents.

Le hasard veut précisément que jusqu'ici l'intensité de l'inflammation ait été d'autant plus forte qu'il s'était écoulé plus de temps entre les deux injections. Cet intervalle a été de deux jours seulement dans le cas de M. Raoult, et quoique le perchlorure eût été poussé à travers une incision, l'inflammation fut si légère que le surlendemain l'opéré reprit ses travaux. Le malade de M. Jobert, opéré deux fois en quatre jours, fut plus heureux encore, puisqu'il ne survint chez lui aucune inflammation. Cinq jours séparèrent les deux séances dans le cas de M. Soulé. L'inflammation fut déjà plus forte et la ligature devint nécessaire; mais la tumeur ne suppura pas, et il paraît que l'inflammation n'avait pas marché bien vite, puisque le chirurgien attendit trente-sept jours avant de lier l'artère crurale. Ainsi, voilà trois cas où les injections ont été réitérées à de courts intervalles, et l'inflammation a été légère la première fois, nulle la deuxième, modérée la troisième fois. Voici maintenant deux autres faits qui contrastent avec les précédents. Cas de M. Lenoir : dix-neuf jours d'intervalle. Inflammation violente, débutant six jours après la dernière injection, et suivie de mort quatre jours plus tard. — Cas de M. Velpeau : vingt et un jours d'intervalle. Inflammation très- vive et trèsprompte, nécessitant la ligature sept jours après la deuxième injection, et aboutissant à la suppuration au bout de quelques jours encore.

Je ne pousse pas le culte du fait jusqu'à dire que les chances d'accidents s'accroissent en proportion de l'intervalle qui sépare les deux injections. Pour admettre une proposition aussi excen-

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trique, il faudrait avoir la main forcée par une statistique trèsconsidérable ; jusque-là, j'attribuerai au hasard le singulier résultat que je viens de faire connaître. Mais il m'est au moins permis de dire que les craintes manifestées par les chirurgiens sur les dangers des injections rapprochées sont encore purement théoriques. On a raisonné jusqu'ici comme si le contact du perchlorure sur les parois du sac était la cause principale et presque la cause unique de l'inflammation consécutive, tandis que cette inflammation dépend principalement de l'action irritante des caillots, surtout des caillots partiels. Lorsque le perchlorure ne produit aucune coagulation, il ne séjourne pas dans l'anévrysme et n'agit guère sur le sac ; témoin le malade à qui M. Barrier injecta 60 gouttes à 45° en une seule séance, sans même provoquer l'inflammation de la poche anévrysmale. Lors donc qu'une première tentative a complètement échoué, je ne vois pas la nécessité d'attendre bien longtemps pour recommencer. Si au bout d'une semaine, il n'y a aucune trace d'inflammation, je crois qu'on peut sans imprudence faire une nouvelle tentative. Reste maintenant le cas où la coagulation est partielle. Ici la question est plus épineuse, car il y a des raisons pour agir et des raisons pour attendre. D'une part, l'inflammation consécutive qui se développera certainement autour du caillot partiel est de nature à achever l'oblitération en faisant déposer des caillots passifs dans le reste de la cavité anévrysmale, et il semble naturel d'attendre que le malade ait profité de cette chance favorable avant de se décider à pratiquer une nouvelle injection. Mais, d'une autre part, on connaît la gravité de l'inflammation consécutive dans un anévrysme partiellement oblitéré par l'action du perchlorure. Il n'y a pas d'exemple jusqu'ici que la guérison ait été obtenue par ce mécanisme ; et le seul malade chez lequel la solidification du sang ait été complétée par l'inflammation, succomba deux jours après à la violence des accidents (cas de Lenoir). Il ne faut donc pas compter sur l'inflammation pour achever l'œuvre du perchlorure. Ce prétendu auxiliaire jusqu'ici n'a été que nuisible. Loin de désirer l'inflammation, le chirurgien doit la prévenir et la combattre par tous les moyens possibles, et le procédé le plus sûr serait peut-être de condamner l'anévrysme au repos en complétant la coagulation au moyen d'une injection nouvelle.

Je donnerais donc volontiers les préceptes suivants :

1° Si deux ou trois jours après la première opération, la tumeur, toujours pulsatile, est en partie solidifiée; si, de plus, elle n'est le siège d'aucune inflammation, il sera permis d'en conclure que le perchlorure n'a pas irrité les parois du sac, et on poussera dans l'anévrysme une nouvelle injection destinée à rendre la coagulation complète.

2° Si, au contraire, à cette époque , des signes d'inflammation existent déjà dans la tumeur, on devra les attribuer à l'action irritante du perchlorure et se garder de pratiquer une seconde injection, qui ne pourrait qu'accroître les accidents.

3° Enfin, d'une manière générale, quelle que soit la durée du temps qui s'est écoulé depuis la première opération , toutes les fois que la tumeur sera le siège d'un état inflammatoire, il faudra s'abstenir de toute tentative nouvelle, jusqu'à ce que l'inflammation ait complètement disparu. Il sera même bon d'attendre quelques jours de plus et de laisser reposer les tissus avant de leur faire subir une seconde agression.

Tels sont les préceptes pratiques qui, dans l'état actuel de la science , me paraissent propres à guider les chirurgiens dans l'emploi de la méthode des injections coagulantes. Cette méthode est de date trop récente, elle a été appliquée trop rarement et d'une manière trop peu rigoureuse pour qu'il soit possible d'en apprécier exactement la valeur. On a pu croire d'abord qu'elle allait guérir tous les anévrysmes ; c'est en grande partie la cause de ses revers ; et , pour avoir voulu monter trop haut, elle est peut-être descendue trop bas. Tâchons donc de déterminer les cas où elle paraît applicable , et n'oublions pas que les accidents jusqu'ici ont été dus à la coagulation incomplète du sang et à l'action irritante du caillot chimique, corps tout à fait inorganisable, qui partage les propriétés nuisibles des caillots passifs.

Cela nous permet déjà de rejeter la nouvelle méthode toutes les fois que l'anévrysme est volumineux, parce que le gros caillot chimique qu'on obtiendrait ne serait vraisemblablement pas toléré par les tissus et donnerait lieu à un travail d'élimination. L'expérience seule pourra montrer plus tard jusqu'à quel point cette règle est rigoureuse. Il est possible que je manifeste à cet égard des craintes exagérées; peut-être le caillot chimique

INJECTIONS COAGULANTES.

complet esUïï moins irritant que je ne viens de le dire; mais dans l'état présent dès choses , il importe avant tout de ne pas commettre d'imprudence, de ne compromettre ni la vie des malades, ni l'avenir de la méthode , et il est sage de n'appliquer les injections coagulantes qu'aux anévrysmes de petit volume. Si, comme je l'espère, on réussit dans ces cas favorables , on pourra arriver peu à peu à attaquer de la même manière les anévrysmes plus volumineux.

Ge premier motif suffirait déjà pour soustraire à la méthode de Monteggia les anévrysmes de l'aorte et les grands anévrysmes du cou ou de la racine des membres ; mais il y a une autre raison beaucoup plus formelle, qui doit forcer ici le chirurgien à s'abstenir : c'est la situation même de la tumeur et l'impossibilité où on se trouve d'y arrêter le cours du sang pendant quelques minutes au moyen de la compression indirecte. L'action du perchlorure n'est pas tout à fait instantanée. Dans les expériences de laboratoire, en se mettant dans les conditions les plus favorables, en calculant rigoureusement les proportions relatives du sang et du perchlorure, et en agitant le mélange au moyen d'une baguette de verre, il s'écoule toujours au moins trente secondes avant que la coagulation ne commence à s'effectuer. Or, trente secondes représentent plus de trente pulsations artérielles , surtout chez un malade ému par l'attente de l'opération. — Le sang a donc le temps de se renouveler dans le sac avant la coagulation, et le perchlorure, entraîné au loin, va exercer son action dans des vaisseaux où il ne peut être que nuisible. Il est donc indispensable de soustraire l'anévrysme, pendant toute la durée de l'opération, au choc des ondées sanguines. M. Barrier s'est demandé si on n'immobiliserait pas le sang d'une manière suffisante en appliquant sur l'artère une compression entre la tumeur et les capillaires. Mais l'expérience n'a pas répondu à son attente, et j'ai déjà dit que ce chirurgien injecta vainement des doses très-élevées de perchlorure à 30°, 35° et 45° dans un anévrysme du tronc brachio-céphalique, pendant qu'on comprimait à la fois la carotide et la sous-clavière. Cela suffit, je pense, pour qu'on renonce à guérir au moyen des injections de perchlorure les anévrysrnes inaccessibles à la méthode d'Anel.

Si plus tard on découvre quelque autre liquide dont l'action

sur le sang soit tout à fait instantanée , il sera temps de revenir sur cette condamnation, mais cela me paraît douteux.

La méthode des injections coagulantes n'a donc pas élargi le champ de la médecine opératoire , comme on a pu le croire un instant. Les anévrysmes auxquels elle s'adresse ne forment même qu'une partie de ceux qu'on savait déjà guérir. Les anévrysmes peu volumineux du bras , de l'avant -bras et de la main , ceux du pied et de la partie inférieure de la jambe, ceux des artères superficielles de la tête pourront sans imprudence être traités par cette méthode. Il ne faudrait pas non plus reculer devant un petit anévrysme de la partie moyenne de la fémorale. Les anévrysmes poplités me semblent pour le moment devoir être respectés , par le double motif que la compression inférieure est à peu près impossible et que la veine poplitée, occupant une situation inconnue, peut toujours être atteinte par le trocart.

Le fait de M. Jobert prouve qu'on peut aussi appliquer la méthode de Monteggia au traitement des anévrysmes artério-veineux du pli du coude.

Monteggia avait proposé de combiner les injections coagulantes avec la méthode de Brasdor, c'est-à-dire avec la ligature de l'artère entre la tumeur et les capillaires. Cela avait pour but de favoriser la coagulation, qui est toujours incertaine lorsque la méthode de Brasdor est employée. seule. Cette idée a été mise à exécution par M. Pétrequin, dans un cas d'anévrysme de la sousclavière droite. Ce vaisseau fut lié le 27 septembre 1853 en dehors des scalènes. Deux jours après, la tumeur battant toujours, % Pétrequin ponctionna le sac et y injecta 8 à 9 gouttes de perchlorure ferro-manganique à 30°. Pendant l'injection , on exerça sur le tronc brachio-céphalique une compression qui fut ensuite continuée pendant dix minutes. Le lendemain les battements étaient très-affaiblis ; ils disparurent vingt-quatre heures plus tard. Il ne survint aucun accident du côté de la tumeur et tout allait bien, lorsque trois hémorrhagies fournies par le bout inférieur de l'artère, au niveau de la ligature, emportèrent le malade douze jours après la première opération (1). L'injection coagulante ne peut être accusée de ce malheur, mais il s'agit de sa-

it) Acad. des sciences , séance du 19 décembre 1853 , dans Gaz. Itebdom., T. I, p. 192,

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voir si elle a eu le mérite de faire oblitérer l'anévrysme. La coagulation du sang , en effet , n'a pas été immédiate , elle n'a été complète que deux jours plus tard, et on peut se demander si elle a été due à l'action du sel ferro-manganique, ou à l'action de la ligature. Quoique cette question reste douteuse, le fait de M. Pétrequin est encourageant; il est permis, jusqu'à preuve du contraire, de considérer les injections coagulantes comme un adjuvant utile dans les cas presque désespérés qui réclament l'application de la méthode de Brasdor.