ANÉVRYSMES CONSÉCUTIFS A LA LIGATURE

le malade semblait sur le point de guérir, lorsqu'un troisième anévrysme se montra au-dessus de la troisième ligature. Il fallut l'opérer encore ; cette fois, l'incision remonta jusque dans l'aisselle ; ce fut l'artère axillaire qui fut liée, et malgré la gravité de ces opérations réitérées, le malade finit par guérir complètement (1).

M. Ch. Delacour, professeur suppléant à l'École de médecine de Rennes, a observé un fait qui présente quelque analogie avec celui de Warner. Ce fait, communiqué à la Société de chirurgie depuis plus de trois ans (2), n'a pas encore été publié, et c'est ce qui me décide à en donner ici le résumé. Je profite de cette circonstance pour remercier M. Delacour de l'empressement avec lequel il a mis à ma disposition cette observation importante.

4re Observation (Delacour). — Amputation de la jambe. — Anévrysme de la tibiale postérieure dans le moignon. — Ligature de la fémorale. — ■ Guèrison,

Le nommé Saulnier, aubergiste, âgé de 54 ans, fit une chute de haut vers le mois de décembre 4 851, et se fractura la jambe un peu au-dessous de la partie moyenne. La fracture était compliquée de plaie, et donna lieu à une hémorrhagie immédiate très-considérable. Le traitement fut dirigé d'abord par un officier de santé. La plaie suppura abondamment et saigna presque tous les jours pendant longtemps.

Vers la fin d'avril 4 852 , la plaie n'était pas cicatrisée, et les fragments du tibia étaient nécrosés ; malgré cela , le malade voulut recommencer à marcher. Mais, le 30 avril , il fit une chute, et une hémorrhagie considérable se fit jour à travers la plaie.

Ce fut alors que MM. les docteurs Brûlé et Delacour furent appelés. Ils firent d'abord quelques tentatives pour conserver le membre; mais un phlegmon diffus envahit l'extrémité inférieure de la jambe, et cette circonstance , jointe aux délabrements considérables qui existaient déjà , rendit l'amputation indispensable.

Cette opération fut faite le 4 5 mai , par M. Delacour , qui coupa la jambe au lieu d'élection. Il fallut lier les trois artères principales de la jambe et les deux jumelles. Une boulette de charpie fut placée au centre du moignon , dont les bords furent rapprochés au moyen de trois bandelettes de diachylon.

L'appareil fut levé le troisième jour. Tout alla bien pendant quelque temps , mais dès l'après-midi du treizième jour ( 27 mai ) , il survint une

(1) Warner. Cases of Surgery, traduction française. Paris, 1757, in-12, p. 73-76. L'auteur dit simplement qu'il fit Vopération de l' anévrysme; mais si on se transporte à l'époque où il écrivait, on ne peut douter qu'il n'ait pratiqué l'opération par l'ouverture du sac.

(2) Bulletin de la Soc. de chirurgie, T. III. Paris, 1853, in-8", p. 27A.

40 ÉTIOLOGIE DES ANÉVRYSMES.

hémorrhagie artérielle d'environ 200 grammes. M. Delacour, appelé en toute hâte, enleva l'appareil. Le sang ne coulait plus. Deux ligatures, celles de la péronière et de la tibiale antérieure, tenaient encore. Les trois autres étaient tombées.

M. Delacour établit sur le fond de la plaie une compression légère avec de la charpie sèche, et plaça sur la cuisse un tourniquet d'attente.

Le 29 mai, nouvelles hémorrhagies , arrêtées de la même manière.

Le 3 juin, une demi-heure après le pansement, le sang s'échappe encore. M. Delacour enlève l'appareil. Il trouve que toutes les ligatures sont tombées, que l'hémorrhagie est arrêtée , et que le bout de l'artère tibiale postérieure bat dans le fond de la plaie avec une force insolite. (Pansement avec l'eau rie Rabel étendue ; limonade sulfurique ; extrait de quinquina à l'intérieur.)

Le 5, on trouve que l'angle antérieur du tibia est nécrosé.

Le 7, autre hémorrhagie de 100 à 4 50 grammes. Cette fois, le sang est noirâtre, comme veineux. On ne peut découvrir le vaisseau qui donne le sang. L'artère tibiale postérieure bat toujours au fond de la plaie, et , les jours suivants, ce vaisseau semble s'avancer vers la surface du moignon.

Le 22 , M. Delacour trouve la plaie en bon état ; mais l'artère tibiale postérieure se termine en un renflement cylindrique large de \ centimètre et battant avec une force très-grande. A une heure de l'après-midi , hémorrhagie abondante, très-manifestement artérielle. Le malade serre son tourniquet et envoie chercher M. Delacour, qui trouve l'hémorrhagie arrêtée. Le pansement enlevé et le moignon mis à nu , on relâche le tourniquet; aussitôt le sang jaillit au niveau de la tumeur qui termine la tibiale postérieure. M. Delacour resserra provisoirement le tourniquet , envoya chercher MM. Duval et Brûlé. Le malade était presque exsangue ; on jugea que la ligature de la fémorale était indispensable, et, séance tenante, M. Delacour lia ce vaisseau à la partie moyenne de la cuisse.

Avant de serrer le fil , on constata que la tumeur anévrysmale du moignon s était accrue depuis le matin et battait avec assez de force pour imprimer au doigt des mouvements appréciables à la vue. Dès que le fil fut lié, la tumeur s'affaissa et cessa de battre.

Cette opération fut couronnée d'un plein succès. La ligature tomba le dix-septième jour. Un fragment nécrosé du tibia se détacha vers le commencement de juillet, puis les deux plaies marchèrent vers la cicatrisation.

Vers le 45 juillet, le malade commença à se lever sur un fauteuil.

Le 19 , il fit quelques pas avec des béquilles.

Le 20, trois ou quatre grammes de sang s'écoulèrent par la plaie de la cuisse ; même phénomène le 21 et le 22 juillet; on plaça sur cette plaie un petit disque d'agaric.

Enfin, la cicatrisation fut complète le 5 août.

ANÊVRYSMES CONSÉCUTIFS A LA LIGATURE. Ui

Vers la fin d'août , Saulnier commença à marcher avec une jambe de bois. M. Delacour m'écrit , à la date du Ier janvier 1856, que la guérison depuis lors ne s'est pas démentie , et que le malade se porte parfaitement.

On peut rapprocher des observations précédentes un cas publié par M. Parker, de New- York. Ce chirurgien lia la fémorale pour un anévrysme poplité chez un malade atteint d'hyperthrophie du cœur. A partir du neuvième jour, plusieurs hémorrhagies consécutives se manifestèrent ; on réussit à les arrêter, mais on ne put empêcher la formation d'un anévrysme au niveau de la ligature. Le malade fut ensuite guéri au moyen de la compression indirecte exercée pendant dix jours sur l'artère fémorale, au-dessous du ligament de Fallope (1).

Les anévrysmes consécutifs à la ligature, et qu'on pourrait désigner sous le nom A' anévrysmes secondaires , sont fort rares et fort peu connus; cependant les faits recueillis jusqu'à ce jour permettent déjà de croire qu'ils ne se forment pas toujours de la même manière. La ligature ayant pour résultat immédiat de couper les deux tuniques internes , et celles-ci ne paraissant pas susceptibles de se cicatriser rapidement, on concevrait à la rigueur que la tunique celluleuse , coupée ultérieurement par la ligature , pût se cicatriser et se laisser distendre ensuite par le sang, en donnant lieu à une variété d'anévrysme mixte externe. Je suis disposé à accepter cette interprétation pour l'observation de Ruysch et surtout pour celle de M. Delacour. Dans ce dernier cas, le peu de plasticité du sang fut mis en évidence par de nombreuses hémorrhagies survenues à toutes les époques et dans des conditions très-diverses. Je pense que le caillot hémostatique ne s'est pas produit au-dessus de la ligature de la tibiale postérieure, et que dès lors le sang a pu dilater la tunique celluleuse de ce vaisseau.

Je rapporte, au contraire, le fait de M. Parker à la catégorie des anévrysmes faux. Les hémorrhagies secondaires qui précédèrent la formation de l'anévrysme prouvent que la tunique celluleuse était ulcérée. La compression directe arrêta i'hémorrhagie pendant quelque temps ; des bourgeons charnus se formèrent et embrassèrent solidement le tube artériel ; mais la tunique cellu-

(1) Transactions of American Médical Association , 1849, vol. II, p. 228.

hl ÉTIOLOGIE DES ANÉVRYSMES.

leuse se cicatrisa moins promptement que les chairs environnantes, et le sang put s'épancher sous la cicatrice en formant un anévrysme faux consécutif. Quant au malade de Warner, je suis porté à croire qu'il existait chez lui une altération préalable de toute l'artère numérale, et que ce vaisseau, à trois reprises différentes, s'est dilaté au-dessus de la ligature sous forme d'anévrysme vrai.

Entre les anévrysmes traumatiques et les anévrysmes spontanés se placent quelques cas , fort rares du reste , où un anévrysme a été la conséquence d'un abcès périartériel. On a vu plusieurs fois des artères dénudées par le pus, se rompre après l'ouverture d'un abcès et donner lieu à une hémorrhagie toujours fort grave. Il n'est donc pas impossible que pareille chose ait lieu avant l'ouverture, et que l'abcès, envahi par le sang, se transforme subitement en anévrysme. Un cas de M. Statford (1) et un cas de M. Mackmurdo (2) semblent de nature à faire admettre ce phénomène. Toutefois , les faits de ce genre ne doivent être acceptés qu'avec la plus grande réserve. On doit toujours se demander si l'abcès n'est pas l'effet de l'anévrysme au lieu d'en être la cause.

Quant au fait publié par Liston, sous le titre de Variété nouvelle d'anèvrysme faux, je n'y puis voir qu'une erreur de diagnostic. ÏJn anévrysme de la carotide, diagnostiqué tel par M. Bucknill, chirurgien résidant à University Collège Hospital, fat pris pour un abcès par Liston, qui y donna un coup de lancette. Il s'écoula un flot de sang artériel pur, la carotide fut liée, et le malade succomba le quinzième jour. Rien dans cette observation ne confirme l'assertion de Liston, et tout annonce, au contraire, que la tumeur était un anévrysme pur et simple (3).

Parlons maintenant de l'étiologie des anévrysmes spontanés. Cette affection ne se montre presque jamais sur les artères qui renferment du sang noir. Cela tient-il à la structure propre de l'artère pulmonaire et de ses branches? Cela ne dépendrait-il pas plutôt de la nature du liquide qui les traverse? Je ne rejette

(1) Dublin Médical Press, 1853 , vol. XXIX , p. 198. s

(2) Crisp. On Diseases of the Blood-V essels , etc. London, 1847, in-8°, p. 283.

(3) Crisp , loc. eU.t p. 282 , et la lettre de M. Bucknill dans London Médical Gazette, 1842, vol. XXXI , p. 1£|£».

ANÉVRYSMES SPONTANÉS.

ni l'une ni l'autre de ces suppositions. Il est certain , en tout cas, que les artères à sang noir sont infiniment moins exposées que les artères à sang rouge, à ces dépôts athéromateux ou calcaires qui sont si souvent le point de départ des anévrysmes , et cette différence me semble dépendre en partie de l'action respective du sang rouge et du sang noir. J'ai assisté, il y a quelques mois, à l'autopsie d'une vieille femme morte à la Salpêtrière , dans le service de M. Moissenet. Une cyanose intense, constatée pendant la vie , trouva son explication dans la persistance du canal artériel. Tout autour de l'orifice pulmonaire de ce canal, les parois *de l'artère pulmonaire, saines partout ailleurs, étaient, dans une étendue d'environ 1 centimètre, le siège d'un dépôt calcaire abondant, semblable à celui qui existait clans l'aorte , et je crus pouvoir attribuer cette particularité au reflux d'une certaine quantité de sang aortique dans l'artère pulmonaire, au moment de la systole artérielle.

Pour montrer combien sont rares les anévrysmes des artères à sang noir, il me suffira de dire que, sur 551 anévrysmes spontanés de toutes sortes , qui figurent sur le tableau de M. Crisp , deux seulement occupaient les divisions de l'artère pulmonaire (1). M. Crisp ajoute qu'il ne connaît aucun exemple d'anévrysme développé sur le tronc même de ce vaisseau. Il est probable toutefois que, chez le nommé Bélanger, dont Ambroise Paré fit l'autopsie, l'anévrysme était situé sur le tronc de l'artère pulmonaire (2).

Les anévrysmes spontanés sont beaucoup plus fréquents sur les branches du système aortique. On peut dire que toutes les artères de quelque importance sont sujettes à cette affection. L'aorte , les grandes artères des membres , les carotides primitives, en sont le siège le plus ordinaire. Mais on a observé également des anévrysmes spontanés sur la plupart des autres artères. Je cite en note quelques exemples d'anévrysmes rares (3).

(1) Crisp. On Structure, Diseuses and Injuries of the Blood-Vessels. London , 1847, in>8°, p. 91. — Voy. encore p. 245, n° 177, cas de Peacock , et p. 257, n° 359, cas de Fearn.

(2) Les OEuvres d' Ambroise Paré. Paris, 1614, in-fol., p. 285, livre Vil, ch. XXXV1II.

(3) Anévrysme des artères coronaires du cœur : cas de Peste, Bull, de l'Acad. de médecine, 1842-3, T. VIII, p. 1044 ; cas de Peacock, Archives générales de médecine, 1848, T. XVI, p. 233, sér. IV. — Anévrysme du canal artériel sur un enfant d'un mois : cas de Martin, Bull. Soc. anatomique, avril 1827, T. II , p. 17. — Anévrysme de l'artère vertébrale au cou : cas de South, dans American Journal ofMed. Sciences, 1847, vol. XIV, p. 26.— Anévrysmes

Ixk ÉTIOLOGIE DES ANÉVllYSMES.

Plusieurs auteurs se sont occupés de la fréquence relative des anévrysmes sur les principales a ri ères. Je reproduirai seulement ici le relevé de M. Crisp , relevé qui me semble plus concluant que les autres, parce que l'auteur a rassemblé indistinctement et exclusivement les cas d'anévrysmes spontanés, internes ou externes, qui ont été publiés dans la Grande-Bretagne, depuis 1785 jusqu'à 1847 (t) :

Branches de l'artère pulmonaire. .

Aorte thoracique 175 j

Aorte abdominale et ses bran- j

ches 59 /

Iliaque primitive

Iliaque externe

Fessière

Fémorale

Poplitée

Tibiale postérieure 2

Report 454

Tronc brachio-céphalique 20

Carotides 25

Artères intra-crâniennes 7

Artère temporale 1

— ophthalmique. . . , 1

— sousclavière 23

— axillaire 18

— sous-scapulaire. i

— brachiale 1

Total. ... 551

Si nous réduisons en centièmes , nous trouvons que les ané-

des artères de l'intérieur du crâne : cas de Hunier et Ev.Home, dans Transact. of a Society fur the Improvement of Sied, and CÙr. Knowledge. Lond., 1800, in-8°, vol. II, p. 196; cas de W. Chevalier, dans Journal universel des sciences méd. Paris, 1828, in-8°, T. XLIX, p. 113; cas de Pfeufer, dans Arcli. générales de méd., 1844, sér. IV, T. V, p. 360, etc. Voy. surtout la dissertation inaugurale d'Aug. Stumpff: De Anevrysmatibus arteriarum cerebri. Berlin , 1836, in-2*0, p. 35.

— Anévrysme d'une artère intercostale : cas d'Heyfelder , dans Clnrurgische Clinicum von Erlangen fur 1850-1. Berlin , 1851, in-8°, p. 26.

— Anévrysmes de l'artère hépatique : cas de Sestié , Bull. Soc. anal., 1833, 2e édit. Paris, 1849 , T. VIII, p. 32; — de l'artère splénique : cas de Leudet, Bull. Soc. anat., 1852, T. XXVII, p. 258 ; — de l'artère rénale : cas de Leudet , Bull. Soc. anat., T. XXVII, p. 457 ; — de l'artère mésentérique inférieure, pièce déposée dans le musée Dupuytren, sous le n° 228. — Anévrysme volumineux de l'une des artères de la paroi du duodénum : cas de James M'Lauchlan , The Lancet, 1837-8 , vol. II , p. 204.

— Anévrysme de l'artère spermatique droite : cas de Rouard, Journal de médecine militaire de Delwrne, T. IV, p. &9l Paris, 1785, in-8° (laisse beaucoup à désirer).

— Anévrysme de l'artère coronaire labiale inférieure : cas de Iloefnagels, dans Bulletin de t lier apeuliq ue, 1849 , T. XXXVI , p. 471.

— Anévrysme de l'artère palatine supérieure : cas de Tehiinck , dans Bull, de thérapeutique, T. XLVII, p. 298, 1854 ; — cas de Herapath , dans The Lancet, 1850, vol. II, p. 15.

— Anévrysme de l'artère ophthalmique : cas de Gutbrie, dans Mackensie, Malad. des yeux, trad. fr. Paris, 1844 , in-8°, p. 259; — cas de Carron , Malad. des yeux. Paris, 1847, in-8°, T. I, p. 483. — Voy. encore Bulletin Soc. anatomique, 1832, 'J'. VIII, p. 32. Paris, 1849, 2e édit. — On parle de plusieurs cas d'anévrysmes de l'artère centrale delà rétine, mais la plupart de ces faits sont apocryphes, et je ne connais guère que celui de Schmiedler qui offre quelque authenticité. Quant au fait de Graeffe, cité par Langenbeck , il est relatif non à un anévrysme , mais à une ampliation générale de cette petite artère qui avait atteint le calibre d'un tuyau de chaume. ( Voy. Mackensie , Malad. des yeux, trad. fr., p. 684. )

(1) Crisp. On Structure, Diseases and Injuries of the Blood-Vessels, Lond., 1847, in-8°, p. 113 pour le relevé , et p. 235-269 pour le tableau.

IKFLUENŒ DES AGES. 4§

vrysmes de l'aorte forment plus de U2 % du chiffre total des anévrysmes; les anévrysmes poplités, près de 25%; les auévrysmes fémoraux, près de 11 %. Le chiffre des anévrysmes carotidiens descend à k\ %; celui des anévrysmes de la sous-clavière, à h %; tronc brachio-céphalique, 3 | %; artère axilîaire, 3 %. Les autres anévrysmes ne forment qu'une proportion presque insignifiante.

Sur 505 cas où l'âge des malades est indiqué, le même tableau montre que la plus grande fréquence des anévrysmes s'observe sur les individus âgés de 30 à 50 ans.

Au-dessous de 10 ans.. . . i ]

De 10 à 19 ans 5 15 %

De 20 à 29 ans 7 1 S

De 30 à 39 ans 198. .39 "/„

De 40 à 49 ans 129. .25 %

De 50 à 59 ans G5. .13 %

De 60 à 69 ans 25. . 5 "/«.

De 70 à 79 ans 8)

S0 ans et au delà 3 \

La rareté absolue des anévrysmes avant l'âge de 20 ans (6 cas seulement sur 551 ) paraîtra plus grande encore si on la compare avec les registres de la population (1). En cherchant dans le tableau de M. Crisp des détails plus précis sur ces anévrysmes exceptionnels, je trouve d'abord que le n° 115 du tableau est relatif à un cancer hématode de l'omoplate , développé chez un garçon de 16 ans. Liston, auteur de l'observation, la publia avant la guérison sous le titre (ïAnévrysme de l'artère sous-scapulaire ; il y avait déjà, dans cette première narration, des détails propres à prouver que la tumeur n'était pas anévrysmale, et il devint évident, au bout de quelques mois, qu'il s agissait d'un cancer (2). H faut donc rayer ce fait du tableau des anévrysmes. Restent cinq cas d'anévrysmes spontanés observés avant l'âge de 20 ans. Sur

(1) Les tableaux statistiques ne peuvent jamais avoir la prétention d'être complets. 11 n'est donc pas étonnant que plusieurs faits publiés dans la Grande-Bretagne aient échappé à M. Crisp. Je citerai entre autres, à propos des anévrysmes du jeune «âge, un cas d'anévrysme développé chez un enfant de 7 ans, et opéré avec succès au bout (le deux ans par M. Syine {Lond.ancl Edinburgh Monthly Journal, oct. 1844 ; Archives générales de méd., 1845, T. VU, sér. IV, p. 239 ). — Un cas d'anévrysme de l'aorte abdominale s'est présenté à Paris, en 1835, à l'hôpital des Enfants [Bull, de thérapeutique, 1835, T. IX, p. 393). — Je rappellerai enfin qu'en 1827, M. Martin a présenté à la Société anaiomique un anévrysme du canal artériel sur un enfant d'un mois. La tumeur, grosse comme une noisette, était remplie de caillots fibrineux {Bull. Soc. anat., 1827, n° 2, T. II, p. 17. )

(2) The Edinburgh Med. and Surg. Journal, 1820, vol. X VI , p. «0 et 215.