ÉPOQUE DE L'OPÉRATION

ne sont pas d'accord. A quelle époque convient-il de traiter les anévrysmes par la ligature ?

On a dit pendant longtemps qu'il fallait attendre que l'anévrysme eût acquis un certain volume, et Samuel Cooper a connu un chirurgien qui trouvait les anévrysmes gros comme un œuf de poule trop petits pour être opérés (1). C'était la crainte de la gangrène qui faisait ainsi différer la ligature. On espérait que la tumeur, en s'accroissant, comprimerait lentement l'artère, y gênerait un peu le cours du sang et ferait développer les collatérales. Mais cette expectation est très-nuisible; elle permet à l'anévrysme d'altérer profondément les parties molles et les os. D'ailleurs, elle ne diminue en rien les chances de la gangrène, ainsi que l'expérience l'a démontré, et elle accroît beaucoup les chances de l'inflammation consécutive et de la rupture du sac, attendu que ces derniers accidents sont d'autant plus à craindre que la capacité de l'anévrysme est plus considérable.

Déjà Hodgson avait posé en principe qu'il fallait au contraire opérer les anévrysmes le plus tôt possible (2). Samuel Cooper a insisté à son tour sur cette idée (3) à laquelle la pratique de M. Laugier est venue donner une nouvelle confirmation (k) .

Toujours poussés par la crainte de la gangrène, et par le désir de faire dilater les collatérales, les auteurs ont encore conseillé de préparer la région malade à l'opération en opposant un obstacle partiel au cours du sang au moyen d'une compression préparatoire. Cette idée prit naissance plus de trente ans avant le triomphe de la ligature. Déjà, en 1757, William Hun ter avait parlé de cette compression qu'il proposait d'appliquer directement sur la tumeur anévrysmale (5). En 177&, Sue le jeune recommanda d'exercer la compression préparatoire sur V artère qui se rend à la tumeur et non sur la tumeur elle-même (6). Enfin, après que la méthode ancienne eut fait place à la méthode d'Anel, plusieurs chirurgiens conseillèrent encore de faire précéder la ligature d'une compression préparatoire exécutée suivant

(1) Sam. Cooper. Dict. de ckirurg., tr. fr., T. I, p. 117. Paris, 1826, in-8°.

(2) Hodgson. Malad. des artères et des veines, tr. fr. Paris, 1819, T. I , p. 351.

(3) Sam. Cooper , loc. cit.

{U) Laugier. Bulletin chirurgical, mai 1841 , vol. II, p. 374.

(5) Médical Observations and Inquiries. Lon., 1757, in-8°, vol. 1, Q» 352,

(6) Journal dit de Vandcrmonde, 1776, T. XLVI, p. 175.

Itflx MÉTHODE D'AISEL.

le précepte de Sue, et Louis Piet fit de cette question l'objet de sa dissertation inaugurale (1).

Les modernes ont entièrement abandonné l'idée de Sue, et ceux même qui ont adopté la compression indirecte comme moyen curatif de l'anévrysme, ont renoncé à l'employer comme moyen préparatoire à la ligature. Quelques-uns sont allés jusqu'à dire que la compression préalable , en dilatant les collatérales , rendait la ligature plus incertaine dans ses résultats, et les plus indulgents se sont contentés de répondre qu'elle ne modifiait en rien les effets de la ligature ultérieure. Les faits nombreux que j'ai recueillis et analysés m'ont conduit à une toute autre conclusion. La léthalité delà ligature qui, dans les conditions ordinaires, flotte entre le tiers et le quart du chiffre total des opérés, descend au-dessous d'un huitième lorsqu'une compression indirecte préalable a été exécutée pendant quelque temps. La gangrène, en particulier, n'a jamais été observée dans les cas où la compression préalable a été maintenue pendant plus de huit jours (2). Je pense donc, qu'avant de recourir à la ligature, on doit employer la compression indirecte toutes les fois qu'elle est applicable, à condition, bien entendu, qu'il n'y ait aucune complication propre à rendre l'opération urgente.

Je ne m'occuperai pas ici des indications de la méthode d'Anel. Cette étude ne pourra être faite avec fruit que lorsque j'établirai un parallèle entre cette méthode et ses rivales. Mais je dois dire quelques mots de certaines circonstances qui ont été considérées comme des contre-indications.

L'existence concomitante d'un anévrysme interne est une contreindication formelle à l'opération de la ligature, à moins qu'il ne s'agisse de lier un vaisseau de très-petit calibre. La suppression brusque du cours du sang, dans une artère de quelque importance, produit sur le reste du système artériel une distension capable d'amener la rupture des anévrysmes internes , et la vive émotion qu'éprouvent les malades au moment de l'opération ,

(1) L. Piet. Essai sur l'emploi de la compression , comme moyen préparatoire à V opération de l'anévrysme. Paris, an XI (1803) , thAse in-8°.

(2) Je citerai plus loin, quand j'étudierai les effets de la compression indirecte, les chiffres et les observations qui m'ont conduit à la constatation de ce fait. - Voy. plus loin, chap. XIX, $ 6, in fine.

INDICATIONS ET CONTRE-INDICATIONS. kl 5

suffit quelquefois à elle seule pour donner lieu à ce fâcheux accident. Plusieurs malades ont ainsi succombé tout à coup entre les mains des chirurgiens, avant même que l'opération fût terminée (1). D'autres fois, la rupture de l'anévrysme interne survient quelques jours seulement après la ligature, et s'explique encore par l'obstacle que le sang artériel rencontre au niveau du fil. L'influence de la ligature sur la rupture des anévrysmes internes est mise en évidence par un fait de M. O'Shaugnessy, de Calcutta. Ce chirurgien prit pour un anévrysme de la carotide un anévrysme de l'aorte qui faisait saillie sur le côté de la trachée. Dès lors , il crut devoir lier la carotide à sa partie supérieure, suivant la méthode de Brasdor. Le septième jour, le malade mourut subitement; l'anévrysme de l'aorte s'était rompu dans le médiastin (2).

Lorsqu'il y a chez le même malade deux anévrysmes externes, cela ne constitue pas une contre-indication à l'opération de la ligature. Les anévrysmes doubles sont quelquefois superposés et susceptibles d'être maîtrisés par une seule ligature. Par exemple, la ligature de l'iliaque externe a guéri plusieurs malades atteints à la fois d'anévrysme inguinal et d'anévrysme poplité du même côté (3). Mais quand les anévrysmes ne sont pas situés sur le trajet du même tronc artériel, deux opérations deviennent nécessaires. C'est ce qui a lieu dans les cas assez fréquents où il y a un anévrysme dans chaque jarret. Beaucoup de malades ont ainsi été sauvés par la ligature successive des deux fémorales. Lorsqu'on se décide alors à employer la ligature, on doit toujours commencer par l'opération la plus urgente, et attendre que le malade soit guéri de la première ligature avant de pratiquer la seconde. En exécutant les deux opérations le même jour, on imprimerait à la circulation une secousse trop violente, qui pourrait devenir mor-

(1) Voy. entre autres les deux faits cités par Hodgson , Malad. des art. et des veines, trad. fr., T. I , p. 408.

(2) Voy. plus haut, p. 305. — Dublin Med. Press, 5th oct. 1843, et Gaz. mèd. de Paris, mai 1843, p. 289.

(3) Dans le tableau de M. Norris sur la ligature de l'iliaque externe, on trouve quatre cas oii cette opération a été faite sur des malades atteints à la fois d'anévrysme inguinal et d'anévrysme poplité du même côté. Les malades de MM. Newbrigging ( n° 23 ) , Wright { n° 50 ) et James (n° 104) ont guéri ; celui de M. Fowler (n° 112) est mort le trentième jour, par suite de la gangrène du membre. — G. Norris. On Tying ilie Iliac Artcries, dans American Journal of Med. Se, 1847, vol. XIII, p. 13 et sq.

telle, et qui pourrait même favoriser le développement d'un anévrysme interne. En effet, l'existence simultanée de deux anévrysmes est en général liée à une sorte de diathèse du système artériel. Souvent, en pareil cas, les tuniques de l'aorte sont altérées , et disposées à subir une dilatation anévrysmale dont on activerait beaucoup la formation en arrêtant brusquement la circulation dans deux artères importantes.

La crainte des conséquences que peut avoir la distension du système artériel produite par la ligature d'une grosse artère, a conduit quelques chirurgiens à préparer les malades en les soumettant, avant l'opération, à quelques moyens dérivés de la méthode de Valsalva. On a conseillé la diète, une ou plusieurs saignées, et la digitale à l'intérieur. Mais on a objecté, contre ce précepte, qu'en diminuant l'impulsion du sang, on rendait plus difficile la dilatation des collatérales, circonstance propre à favoriser la production de la gangrène. Je pense, pour ma part, que ces moyens préparatoires ne doivent être employés que fort rarement. Avant de se décider à pratiquer la ligature, il faut ausculter et percuter attentivement la poitrine , explorer l'aorte abdominale ; si on reconnaît l'existence d'un anévrysme interne , l'opération est contre-indiquée. Dans le cas contraire, on n'a pas besoin de soumettre le malade à un traitement débilitant qui aurait des inconvénients réels. Si, après l'opération, il survient, du côté de la tête ou de la poitrine, des symptômes résultant de la distension trop grande du système artériel , dont l'étendue n'est plus en proportion avec l'énergie du cœur, il est toujours temps d'ouvrir la veine et d'administrer la digitale. Ceci dit sur les préliminaires de la ligature, étudions les effets de la méthode d'Anel.