HÊMORRHAGIES CONSÉCUTIVES A LA LIGATURE

toire de la ligature en général, et n'offrent rien de particulier lorsque la ligature est appliquée au traitement des anévrysmes.

4° Action de la méthode d'Ànel sur V artère liée et sur les parties environnantes.

Les effets directs de la ligature sur l'artère, n'ofïrent pas grand'chose de spécial, et je ne les étudierai pas en détail pour des motifs qui ont déjà été exposés. Pour ce qui regarde les hémorrhagies consécutives, je me bornerai à rappeler qu'un caillot fibrineux se dépose dans l'artère , au-dessus et au-dessous de la ligature , jusqu'au niveau de la première collatérale ; que le fil se détache au bout d'un temps variable après avoir coupé lentement l'artère , et que la chute de ce fil est très-souvent précédée, accompagnée ou suivie d'hémorrhagies dites consécutives, fournies soit par le bout supérieur, soit par le bout inférieur. Ces hémorrhagies, contre lesquelles la compression exercée directement clans le fond de la plaie, échoue très-souvent, et qu'on n'arrête pas toujours en pratiquant sur l'artère une nouvelle ligature à quelque distance au-dessus de la première, constituent l'un des accidents les plus redoutables de la méthode d'Anel, et causent la mort d'un grand nombre d'opérés. Je pense , pour ma part, qu'il sera possible à l'avenir d'en diminuer la gravité, en tamponnant la plaie avec des boulettes de charpie imbibées de perchlorure de fer, et en y joignant, lorsque cela est possible, une compression indirecte exercée pendant plusieurs jours sur la partie supérieure de l'artère, à l'aide d'un des appareils modernes qui seront décrits plus loin (t). S'il s'agit, par exemple, d'une hémorrhagie consécutive à une ligature appliquée sur la partie moyenne de la fémorale, on s'en rendra maître immédiatement en faisant comprimer complètement ce vaisseau sur la branche du pubis par le doigt d'un aide. On introduira aussitôt dans la plaie de la ligature quelques gouttes de perchlorure de fer à 15° ou 20° et un tampon de charpie imbibé du même liquide. On ne reculera pas, s'il le faut, devant un léger clébridement destiné à rendre plus facile l'accès du vaisseau qui fournit le sang. Des bourdonnnets de charpie sèche seront alors placés au-dessus du premier tampon , jusqu'à ce que la plaie en soit entièrement remplie, et on soutiendra

(1) Voy. chap. XIX , § 5.

/|7vS MÉTHODE D'ANEL.

le tout pendant dix minutes ou un quart d'heure au moyen d'une compression exercée directement avec le doigt. Au bout de ce temps, et avant d'abandonner la compression directe, on remplacera le doigt de l'aide qui maîtrise l'artère sur le pubis, par un tourniquet convenable, puis on soutiendra les tampons de charpie avec quelques tours de bande. Je pense qu'en agissant ainsi, on pourra arrêter la plupart des hémorrhagies consécutives, de celles au moins qui laisseront au chirurgien le temps d'arriver auprès du malade.

Un autre accident, moins commun, mais plus grave que l'hémorrhagie consécutive , est la phlébite purulente de la veine qui accompagne l'artère liée. Cette veine, souvent froissée pendant l'opération , reste toujours dénudée au fond d'une plaie dont la suppuration est à peu près inévitable, et il est bien facile de comprendre que, dans de pareilles conditions, elle s'enflamme fréquemment. La phlébite est une complication extrêmement grave en elle-même, et grave surtout dans le cas qui nous occupe, parce qu'elle occupe en général une veine très-volumineuse. Lorsqu'elle devient purulente , elle détermine une infection purulente bientôt suivie de mort. — Et lorsqu'elle se borne à faire oblitérer la veine par des caillots , elle oppose à la circulation du membre , déjà compromise par la ligature de l'artère, un obstacle nouveau qui favorise la production de la gangrène. C'est du moins l'opinion de M. Syme (1), et je me sens disposé à h partager. Je suis de ceux qui pensent que l'oblitération pure et simple d'une veine , même très-volumineuse, ne suffit pas pour déterminer le sphacèle des membres; mais les conditions ne sont plus les mêmes lorsque cet accident survient sur un membre déjà menacé de mortification.

La phlébite consécutive à la ligature des artères est beaucoup plus commune qu'on ne le croirait si on s'en rapportait à l'assertion de la plupart des auteurs. On a paru faire peu de cas de cet accident; c'est probablement parce que les descriptions de la ligature ont été faites et sont devenues classiques à une époque où on ne connaissait pas encore la phlébite. Je rappellerai pourtant que l'un des premiers faits connus d'infection purulente,

(l) Archives générales de médecine, s^r. II (1837), T. XIII, p. 107.

PHLÉBITE ET NÉVRITE. /l79

suite de phlébite, fut observé en 1818 , par Carmichael, de Dublin, sur un malade à qui ce chirurgien avait lié l'artère fémorale pour un anévrysme poplité. La veine fémorale, qui, il est vrai, avait été lésée pendant l'opération, était pleine de pus dans une grande étendue (1). Un fait analogue fut recueilli peu de temps après à Meath Hospital (Dublin) (2). J'ai, pour ma part, fait l'autopsie de deux malades morts de phlébite à la suite de la ligature , dans le service de Blandin. Roux , qui a opéré dans sa vie 19 anévrysmes poplités par la ligature de l'artère fémorale et qui sur ce nombre n'a pas perdu moins de 8 malades (3), a trouvé trois fois , à l'autopsie, la veine fémorale enflammée au niveau de l'opération (4). Je n'ai pas besoin de multiplier les exemples, et je crois ne pas m'écarter de la vérité en disant que la ligature des grosses artères expose à la phlébite presque autant que les grandes amputations.

Après ces deux graves accidents, l'hémorrhagie et la phlébite, j'en citerai un troisième , beaucoup moins sérieux et beaucoup moins connu ; je veux parler de la névrite. J'en ai observé un exemple remarquable que je demande la permission de consigner ici;, à cause de la rareté du fait :

1 %e Observation ( inédile ) (5) . — Anévrysme artério-veineux du pli du coude. — Ligature de V numérale au tiers inférieur du bras. — Névrite du nerf médian. — Guérison de la plaie, mais ranévrysme persiste.

Victoire Brenu, âgée de 19 ans, entra à l'Hôtel-Dieu, salle Saint-Paul, n° 5, le 43 septembre 4 848, pour un anévrysme artério-veineux du coude gauche, consécutif à une saignée malheureuse. L'accident datait de neuf jours seulement : la tumeur, grosse comme une petite noix était le siège d'un souffle à double courant très-prononcé, qui s'entendait jusqu'au poignet, et jusqu'au milieu du bras ; on sentait en outre un frémissement cataire qui se prolongeait le long des veines, jusqu'à plusieurs centimètres au-dessus et au-dessous de la cicatrice de la saignée. Les veines superficielles de l'avant-bras étaient | très-dilatées.

(1) Rich. Carmichael. On Venons Inflammation , traduit dans Journal universel des sciences médicales. Paris, 1821, in-8°, T. XXII, p. 133,

(3) Ph.-J. Roux. Quarante années de -pratique chirurgicale. Paris, 1855,in-8°, T. II, p. 210.

(ft) Loc. cit., p. 159 ( obs. 25 ) ; — p. 164 ( obs. 27 ) ; — p. ïlk ( obs. 29 ). (5) J'ai donné un court extrait de celte observation dans ma thèse inaugurale ; De la propagation de l'inflammation. Paris, 1849, p. i\h.

USO MÉTHODE D'àNEI.

Après avoir essayé pendant quelques jours la compression directe et lêâ réfrigérants, Blandin se décida à lier l'artère numérale à cinq travers de doigt au-dessus de la tumeur.

L'opérsrtion fut pratiquée le 18 septembre 1848. La ligature tomba le septième jour ; une petite hémorrhagie survint aussitôt ; elle fut arrêtée sans difficulté au moyen d'un tourniquet appliqué pendant quelques heures sur la partie supérieure du bras. Elle ne reparut plus, et la plaie marcha promptement vers la cicatrisation. La malade allait très-bien, et n'éprouvait aucune douleur.

Le 5 octobre cependant, elle éprouva une sensation pénible dans l'avantbras et dans la main. C'était d'abord un simple fourmillement. Le lendemain les doigts étaient le siège d'une véritable douleur. La pression sur la peau correspondante n'augmentait en rien la souffrance , mais la pression la plus légère exercée sur la plaie donnait une sensation de brûlure qui s'irradiait jusque dans les doigts. En interrogeant et examinant la malade avec plus de soin, je m'assurai qu'elle souffrait dans toute l'étendue des trois premiers doigts et dans la moitié externe du doigt annulaire ; la moitié interne de ce dernier doigt et la totalité de l'auriculaire n'étaient le siège d'aucune sensation anormale.

Le 7 et le 8 octobre il ne survint aucun changement. Le 9, la douleur se calma ; le lendemain elle avait disparu ; les doigts, qui la veille encore étaient douloureux, étaient maintenant engourdis.

Le 11, cet engourdissement s'était changé en une anesthésie presque complète , occupant rigoureusement le même siège que la douleur qui l'avait précédée, c'est-à-dire trois doigts et demi à partir du pouce. L'auriculaire et la moitié interne de l'annulaire avaient conservé intégralement leur sensibilité. Puis cette anesthésie se dissipa à son tour sans aucun traitement; nous la constatâmes encore à la visite du 1 2 et du 1 3 octobre.

Le 15, la sensibilité était définitivement revenue à l'état normal.

Pendant tout ce temps, l'état général de la malade était resté excellent. Le 20 octobre, la plaie était complètement cicatrisée. La tumeur anévrysmale, toujours molle, réductible et pulsatile, était réduite au volume d'une petite noisette ; mais tous les caractères de la varice anévrysmale persistaient comme avant l'opération.

Blandin se proposait de pratiquer une deuxième opération, suivant la méthode ancienne , mais la malade, qui ne s'en souciait pas, avait hâte de faire un procès à la sage-femme qui lui avait piqué l'artère ; elle demanda donc sa sortie et quitta l'hôpital le 24 octobre 1848.

Il me semble certain que, dans le cas qui précède, l'inflammation provoquée par la ligature s'est propagée au nerf médian ,