ACTION SUR LA CIRCULATION ANÊVRYSMALE

mée, n'est-elle que suspendue, ou enfin, est- elle simplement diminuée ?

Jamais le cours du sang n'est supprimé dans l'artère anévrysmatique; il n'est pas impossible qu'il soit suspendu pendant les premières minutes qui suivent l'opération , mais les collatérales ramènent presque aussitôt dans le tronc vasculaire une petite quantité de sang. Tous les anatomistes savent avec que.1 le facilité les injections les plus grossières arrivent jusqu'à l'extrémité des membres dont on vient de lier la principale artère. Un obstacle qui, sur le cadavre, n'arrête pas des injections poussées avec la plus grande douceur, ne saurait, sur le vivant, supprimer la circulation (1). Lorsque la ligature est suivie de gangrène, ce n'est pas parce que le membre est entièrement privé de sang, c'est parce qu'il en reçoit une quantité insuffisante.

Ainsi, la circulation de l'anévrysme n'est pas supprimée par l'action de la ligature. Hodgson connaissait déjà ce fait important (2) que les modernes n'ignorent pas, mais dont jusqu'ici les consé-

(1) J'ai fait sur les chiens plusieurs expériences pour apprécier l'influence immédiate de la ligature sur la circulation. On ne se fait pas l'idée de la rapidité avec laquelle le cours du sang se rétablit chez ces animaux après la ligature de la fémorale dans l'aine. Je citerai entre autres l'expérience suivante : sur un chien de grande taille, je passai une ligature sous ce vaisseau, puis, avant de nouer le fil, je désarticulai îapidement le genou. La plaie fournit aussitôt un jet unique volumineux , provenant du tronc de la poplitée, et s'élançant à 120 centimètres, dans la diastole, à 80 centimètres seulement dans la systole. Au bout de quelques secondes je serrai la ligature préalablement placée sous la fémorale dans l'aine; l'hémorrhagie s'arrêta immédiatement, mais au bout d'une minute, le sang commença à bavera l'ouverture de la poplitée; au bout de trois minutes c'était un jet véritable, au bout de cinq minutes, le jet avait déjà 30 centimètres d'amplitude, limite qu'il ne dépassa pas pendant la fin de l'expérience. Il offrait à peu près la moitié du volume du jet primitif. Il n'était point saccadé ; on voyait seulement à chaque diastole la courbe osciller très-légèrement, mais l'étendue du jet n'augmentait pas.

Dès la cinquième minute, un second jet, plus ferme et légèrement saccadé, de 20 centimètres d'amplitude, s'élança à travers une petite collatérale : cinq minutes avaient suffi pour ramener e sang dans ce petit vaisseau.

Au bout de 10 minutes encore l'hémorrhagie était complètement arrêtée; le sang s'était coagulé à l'embouchure des vaisseaux, mais la circulation continuait toujours dans la cuisse, car ayant excisé dans la plaie environ un-demi centimètre de la poplitée , je vis le jet reparaître aussi fort qu'auparavant.

Au ) este, les expériences faites sur les animaux donnent une idée inexacte de ce qui se passe c^cz l'homme après la ligature; chez les animaux les collatérales sont beaucoup plus nombreuses, et se dilatent beaucoup plus rapidement. Jamais chez eux la ligature de l'artère principale d'un membre n'esttsuivie de gangrène. Le rétablissement de la circulation s'effectue donc presque entièrement par les collatérales artérielles, et les anastomoses capillaires entrent à peine en action. Voilà pourquoi sans doute nous n'avons pas pu, M. Brown-Séquard et moi, constater l'élévation de la température sur les membres des chiens soumis à la ligature. 0

(2) Hodgson. Malacl. des artères , trad. franç., T. I , p. 360.

quences n'ont pas été suffisamment étudiées. Il y a là une lacune que je m'efforcerai de combler.

La quantité de sang qui traverse la poche anévrysmale pendant les premières heures qui suivent l'opération, varie beaucoup suivant les cas particuliers. Il y a d'abord les variations individuelles qui dépendent de l'état anatomique des voies anastomotiques. Le nombre et l'ampleur des collatérales, la facilité avec laquelle elles se laissent distendre, ne présentent rien de fixe, et il n'y a peut-être pas deux individus qui se ressemblent entièrement sous ce rapport. Chez l'un la ligature de la partie inférieure de la fémorale produira la gangrène du pied ou de la jambe ; chez l'autre la ligature de l'iliaque primitive, ou celle du tronc brachio-céphalique, ne compromettra pas la nutrition du membre correspondant.

Le siège de l'anévrysme exerce encore beaucoup d'influence sur la quantité et sur la rapidité du sang qui continue à pénétrer dans le sac après la ligature. Personne, en effet, n'ignore que le nombre et le volume des anastomoses artérielles varient beaucoup dans les diverses régions.

Il y a enfin une troisième cause plus importante que les précédentes, c'est la situation relative de l'anévrysme et du point sur lequel la ligature est appliquée. Ici encore, il faut distinguer le procédé d'Anel du procédé de Hunter.

Dans le procédé de Hunter le sang, ramené parles collatérales, rentre dans l'artère entre la ligature et le sac, et, reprenant aussitôt sa direction naturelle, va passer au-devant de l'anévrysme où il circule exactement de la même manière qu'avant l'opération, avec cette seule différence qu'il y marche beaucoup plus lentement.

Dans le procédé d'Anel les choses se passent tout différemment. 11 n'y a aucun vaisseau collatéral entre la ligature et l'anévrysme; le sang ne peut donc revenir dans le sac que par le bout inférieur de l'artère; ramené par les anastomoses dans ce bout inférieur, il a fort peu de tendance à remonter, et ce n'est que par une sorte de reflux qu'il pénètre dans la poche anévrysmale. Je ne parle pas, bien entendu, du cas où une collatérale perméable s'abouche directement dans le sac. Lorsqu'il en est ainsi, chose fort exceptionnelle d'ailleurs, le mouvement du sang dans l'anévrysme présente un peu plus d'activité.

Ainsi le procédé d'Anel porte à la circulation anévrysmale une atteinte beaucoup plus profonde que le procédé de Hunter. L'un et l'autre ont pour conséquence de rendre beaucoup plus lente la marche du sang dans l'anévrysme, et de favoriser la coagulation de ce liquide. Mais le procédé d'Anel, donnant lieu à une stagnation presque complète, produira de préférence une coagulation passive ; tandis que le procédé de Hunter, permettant au sang de se renouveler avec plus de facilité, se prêtera mieux à l'oblitération du sang par des caillots actifs.

Qu'on se garde de croire, toutefois, que chacun de ces deux procédés agisse constamment de la même manière. La nature du procédé n'étant pas la seule cause qui fasse varier l'activité de la circulation anévrysmale après la ligature, il y a des individus chez lesquels le procédé d'Anel produit des caillots actifs, et d'autres individus, en beaucoup plus grand nombre, chez lesquels les caillots passifs se forment à la suite du procédé de Hunter. Il y a une autre circonstance qui influe beaucoup sur la nature des caillots; c'est cette espèce d'idiosyncrasie dont j'ai déjà parlé, et qui rend le sang plus ou moins apte à fournir des caillots fibrineux. Toutes choses égales d'ailleurs, le sang de certains malades déposera aisément sa fibrine, chez d'autres les caillots actifs ne se produiront qu'avec la plus grande difficulté.

Ceci dit sur les modifications que la méthode d'Anel fait subir à la circulation anévrysmale, étudions les changements qui surviennent clans la tumeur.

L'anévrysme, affaissé au moment de la ligature, ne tarde pas à se gonfler de nouveau, en restant d'ailleurs au-dessous de son volume primitif. Ce phénomène est de bon augure ; il annonce que le sang est revenu dans le sac , et que par conséquent la circulation s'effectue dans le membre sans trop de difficulté.

Il semble que cette tumeur, pleine de sang artériel, devrait être agitée de battements. Cela a lieu, en effet, quelquefois, mais point toujours. En traversant d'étroites anastomoses, le sang peut perdre complètement son mouvement saccadé; c'est quelque chose d'analogue à ce qui se passe dans la circulation capillaire. Il arrive donc le plus souvent que l'anévrysme, rendu immobile par la ligature , se remplit de nouveau de sang , sans redevenir pour cela pulsatile.

Mais souvent aussi les battements reparaissent, surtout lorsqu'on a suivi le procédé de Hunter. Ce phénomène a beaucoup inquiété les chirurgiens en leur faisant craindre la récidive. Or , l'expérience a démontré que le plus souvent les pulsations secondaires disparaissent spontanément au bout de quelques jours, et qu'elles conduisent très-rarement à la récidive. Celle-ci survient habituellement par un tout autre mécanisme. Mais je ne veux pas anticiper ici sur une étude à laquelle je consacrerai tout à l'heure un paragraphe spécial. Je me contenterai d'annoncer que le retour des battements dans les deux ou trois premiers jours qui suivent l'opération est plutôt favorable que défavorable, car d'une part on n'a plus à s'inquiéter de la gangrène , et d'une autre part, le sang del'anévrysme, est tenu dans un état d'agitation propre à empêcher l'oblitération par des caillots passifs. Ces deux conditions avantageuses font disparaître une partie des inconvénients de la ligature , et compensent largement les chances trèsminimes de la récidive.

Étudions maintenant le mode d'oblitération des anévrysmes traités par la méthode d'Anel.

On vient de voir que la tumeur, considérablement affaissée au moment de la ligature, ne tarde pas à s'accroître un peu, tout en restant notablement plus petite qu'avant l'opération. Au bout d'un temps qui varie de un ou deux jours à une ou deux semaines, elle devient ferme et irréductible. C'est parce que le sang s'y est coagulé; la poche s'est oblitérée, et le prompt développement des collatérales péri-anévrysmales prouve le plus souvent que le tronc de l'artère anévrysmatique est devenu imperméable. Du reste, la circulation du membre est bien rétablie ; on est donc disposé à croire que l'anévrysme est définitivement guéri, et que le malade n'a plus à courir d'autres chances que celles qui résultent de la présence de la ligature. Qu'on se détrompe, l'action de la méthode d'Anel sur les anévrysmes est toujours incertaine; on ne peut jamais prévoir ce que deviendra la tumeur. Celle-ci peut diminuer, durcir et disparaître; elle peut se ramollir, s'enll animer et se rompre; elle peut enfin se reproduire avec ses premiers caractères.

Ces éventualités sont depuis longtemps connues des chirurgiens. Elles sont mentionnées dans tous les traités classiques, où