CAILLOTS PASSIFS. — HÉMORRHAGIES PAR LE SAC

ouverture spontanée , pratique une incision qui lui permet d'évacuer le pus et les caillots altérés. Le malade alors se trouve exposé à toutes les chances fâcheuses qui accompagnent l'opération ancienne de l'ouverture du sac, et le danger est d'autant plus grand que l'inflammation anévrysmale est survenue à une époque plus rapprochée du jour où l'artère a été liée.

Beaucoup d'opérés meurent, épuisés par l'abondance de la suppuration, d'autres succombent aux érysipèles, aux phlegmons diffus, aux phlébites, dont la plaie est très -souvent le point de départ; mais l'accident le plus formidable est Yhémorrhagie consécutive.

Je ne parle pas des hémorrhagies que peut fournir l'artère au niveau de la ligature, mais de celles qui se font jour à travers le sac entr'ouvert. Cet accident est loin d'être rare, et, chose étrange pourtant, les auteurs classiques en ont à peine parlé. Les deux faits cités par Hodgson ont même été oubliés. On s'imagine généralement que l'abcès du sac n'a que la gravité d'un abcès ou d'un phlegmon ordinaire ; on compte que la ligature placée plus haut sur l'artère doit suffire pour empêcher le sang de revenir dans l'orifice de l'anévrysme; c'est une profonde erreur. Lorsque les caillots passifs qui remplissaient le sac ont été évacués , ceux qui obturent l'artère ont toute chance de se ramollir à leur tour, et cela explique la production des hémorrhagies consécutives.

Je ne puis préciser d'une manière rigoureuse le degré de fréquence de ce redoutable accident. Sur mes quatre-vingts malades , il y en a eu trente qui ont eu des hémorrhagies consécutives; il est certain, pour quatre d'entre eux, que le sang venait de l'artère au niveau de la ligature; il y a sept observations où la source de l'hémorrhagie n'est pas indiquée; enfin, dans les dix-neuf autres cas, il est positif que le sang s'est échappé à travers l'ouverture du sac.

En laissant de côté les sept observations douteuses, nous trouvons encore que l'hémorrhagie par le sac s'est montrée dix-neuf fois sur soixante -treize malades atteints d'inflammation anévrysmale consécutive à la ligature. Ce chiffre, qui représente une moyenne de 26 p. 100, est encore au-dessous de la vérité, car il est fort probable crue sur plusieurs des sept malades dont

l'observation est incomplète, le sang était encore fourni par le sac.

Il y a vraiment lieu de s'étonner que les auteurs aient accordé si peu d'attention à un accident aussi dangereux et aussi fréquent. L'histoire de la ligature a été écrite jusqu'ici avec un optimisme qui ressemble à de la partialité. En réagissant contre cet excès d'indulgence, je crains parfois de donner dans un excès contraire ; mais les faits sont là pour légitimer la sévérité de mes appréciations.

L'hémorrhagie par le sac peut survenir au moment même où le contenu de l'anévrysme s'échappe à l'extérieur, à travers une ouverture spontanée ou artificielle. Le pus et les caillots s'écoulent d'abord, et quelques instants après le sang artériel jaillit en abondance. M. Lawrie rapporte l'observation d'un homme à qui on lia l'axillaire pour un anévrysme de l'artère numérale. Le sac s'enflamma, se sphacéla et se rompit le trente -septième jour. Immédiatement après l'issue des caillots, le sang artériel s'élança à travers la plaie , et il fallut pratiquer la désarticulation de l'épaule. Le malade guérit (1). Dans un autre cas, emprunté par Hodgson à A. Cooper, un anévrysme poplité s'ulcéra , et s'ouvrit le dixième jour après la ligature ; il y eut encore hémorrhagie immédiate, et l'amputation delà cuisse parut indispensable. J'ignore quel fut le résultat de cette dernière opération (2). Il est facile de comprendre la production de ces hémorrhagies consécutives à l'ouverture d'une tumeur imperméable au sang. L'artère , au niveau de l'anévrysme, est oblitérée, comme le sac, par des caillots passifs; mais elle reste perméable au-dessus et au-dessous de cette oblitération. Lorsque le sac est ouvert, le bouchon artériel n'est plus soutenu; il cède, et l'hémorrhagie survient.

Au surplus, le danger de l'hémorrhagie est beaucoup moindre au moment où la tumeur se vide, qu'il ne le devient quelque temps après. Le plus souvent , le caillot passif qui occupe le tronc de l'artère ne cède pas tout de suite à l'effort du sang; il résiste d'abord assez bien; mais le contact de l'air, celui du pus, le ramollissent peu à peu; puis la circulation devient à chaque

(1) London Médical Gazette, 18Û2 , T. XXXI, p. 710.

(2) Hodgson. Malad. des artères, tr. fr., T. I , p. 36?.