ACTION SUR LES ANÉVRYSMES A RTÉ RIO -VEINEUX

L'opération, pratiquée dans ce dernier cas, n'est pas seulement beaucoup plus grave que dans les cas ordinaires ; elle a de plus le défaut capital de laisser la plupart des malades qui survivent dans le même état qu'auparavant. Ajoutons à cela que l'anévrysme artério -veineux , n'étant presque jamais une affection menaçante, ne doit et ne peut comporter aucune opération dangereuse , et nous comprendrons tout de suite pourquoi les chirurgiens modernes ont renoncé à traiter cette variété d'anévrysme par la méthode d'Anel.

Il serait superflu d'invoquer de nombreux exemples à l'appui d'une doctrine qui n'est aujourd'hui l'objet d'aucune contestation. Je procéderai donc d'une manière purement dogmatique, sans citer les observations , ce qui me permettra d'abréger beaucoup la longueur de ce paragraphe.

Les effets de la méthode d'Anel, appliquée au traitement de l'anévrysme artério-veineux , sont encore ici de trois ordres. Ils sont relatifs aux phénomènes qui se produisent : 1° au niveau de la ligature; 2° dans la circulation générale du membre; 3° dans la tumeur anévrysmale.

Il semble que l'action directe de la ligature sur l'artère devrait être la même ici que dans tous les autres cas. Il n'en est rien cependant; les troubles circulatoires, qui sont les conséquences de la phlébartérie, entraînent à la longue des modifications désavantageuses dans la constitution de l'artère qui aboutit à la tumeur. Cette artère se dilate en même temps que ses parois s'amincissent, et cela favorise beaucoup la production des hémorrhagies consécutives. L'expérience a bien des fois démontré ce fait que tous les chirurgiens connaissent aujourd'hui. Ce qu'il y a de plus fâcheux, c'est que les modifications des parois artérielles s'étendent trèshaut du côté du cœur, et qu'une seconde ligature, appliquée à quelque distance au-dessus de la première pour réprimer l'hémorrhagie consécutive, a beaucoup de chances de donner à son tour naissance aux mêmes accidents.

Les troubles qui surviennent dans la circulation générale du membre sont ici beaucoup plus graves que dans le cas où il s'agit d'un anévrysme simplement artériel. Dupuylren et Breschet ont constaté la fréquence toute particulière de la gangrène , dans le cas qui nous occupe. Cet accident, déjà très-commun lorsqu'on

traite par la méthode d'Anel les anévrysmes artério-veineux du pli du coude, devient beaucoup plus commun encore lorsque l'artère liée offre un calibre considérable; sur cinq malades qui figurent dans le relevé de M. Norris, et qui ont subi la ligature de l'artère fémorale pour des anévrysmes variqueux , trois ont eu la gangrène (n° 64 , n° 94 , n° 148), et un quatrième (n° 136) a succombé le sixième jour, de sorte qu'on ne peut savoir si la circulation se serait convenablement rétablie dans son membre (1). Je trouve dans une seconde statistique de M. Norris sur les résultats de la ligature de l'iliaque externe, trois autres cas d'anévrysme variqueux de la fémorale, traités par la méthode d'Anel (2). Le n° 79 mort d'hémorrhagiele cinquième jour nepeutpas entrer enligne de compte. Le n°79 est mort de gangrène. Cet accident n'est pas indiqué pour le n° 90 qui est porté comme mort d'hémorrhagie; mais en consultant l'observation originale, je me suis assuré que, huit jours après l'opération , plusieurs plaques gangréneuses se montrèrent sur la jambe (3) ; ainsi, on peut dire que la gangrène est presque inévitable lorsqu'on traite par la ligature les anévrysmes variqueux de l'artère fémorale. Ce qu'il y a de remarquable , c'est que l'opération par l'ouverture du sac , appliquée au traitement de ces anévrysmes, expose incomparablement moins à la gangrène que la simple ligature.

On peut déjà conclure de là que la méthode d'Anel exerce une action toute spéciale et des plus nuisibles sur la circulation des membres atteints d' anévrysmes variqueux. On conçoit en effet que l'existence d'une phlébartérie soit de nature à faire subir au cours du sang une perturbation profonde. En quoi consiste cette perturbation? Question bien difficile à résoudre et que personne encore n'a abordée. L'observation directe fait ici complètement défaut. L'opacité des tissus ne permet pas d'apprécier la direction et la nature des courants sanguins qui s'établissent dans le membre après la ligature. Je suis donc réduit à me servir du raisonnement pour résoudre ce problème ; j'en demande pardon au lecteur, et je réclame son indulgence.

(1) Norris. Statistics of the Ligature of t lie Fémoral Artcry, dans American Journal ofMed. Se, 1849, vol. XVIII, p. 313.

(2) Americ. Journ., 1847, vol. XIII, p. 13.

(3) Cas de Baron i, Arch, gènêr, de médecine, 1840, T. VIII, p. 106.

ACTION SUR LES ANÉVRYSMES ARTÉRIO- VEINEUX. 583

On n'a pas oublié qu'après toute ligature d'artère la circulation continue au moyen de deux ordres d'anastomoses, les anastomoses artérielles ou collatérales proprement dites, et les anastomoses capillaires. L'existence d'une phlébartérie située au-dessous de la ligature ne modifie en rien ce premier travail de réparation.

Si la circulation supplémentaire était réduite au jeu des collatérales artérielles , voici ce qui se passerait : le sang , ramené en petite quantité, sans saccades, et avec une faible impulsion dans le tronc de l'artère au-dessous de la ligature, trouverait moins de résistance au niveau de la phlébartérie qu'au niveau des capillaires ; il s'engagerait donc dans l'ouverture artério-veineuse, pénétrerait directement dans la veine, et reviendrait au cœur sans avoir accompli son circuit à travers les capillaires. Dans de pareilles conditions la gangrène serait à peu près inévitable, et elle ne ferait défaut que si les collatérales ramenaient très-promptement une quantité de sang supérieure à celle qui peut traverser l'ouverture de communication.

Dans l'hypothèse où je viens de me placer, le sang, au niveau de la phlébartérie, conserverait la même direction qu'avant la ligature, c'est-à-dire qu'il pénétrerait continuellement de l'artère dans la veine. Il n'y aurait aucune raison, en effet, pour qu'il se fît un reflux en sens inverse. Voilà ce qui aurait lieu si le sang ne revenait que par les collatérales artérielles; mais il revient aussi par les anastomoses capillaires, et ce nouvel élément complique singulièrement la question.

Les anastomoses capillaires, après avoir conduit le sang dans les tissus, le versent dans les veines sans V intermédiaire des artères. Le système veineux du membre opéré ramène donc au cœur une quantité de sang supérieure à celle qui circule dans la partie correspondante du système artériel.

Il s'agit maintenant de savoir quel est celui de ces deux systèmes où la pression du liquide intérieur est la plus forte. Dans les deux systèmes cette pression est moindre qu'elle ne l'était avant l'opération, et elle a subi une diminution plus considérable dans l'artère que dans la veine ; mais la force de la colonne artérielle étant naturellement bien supérieure à celle de la colonne veineuse, il serait possible que l'expansion du sang artériel, bien qu'ayant subi l'atteinte la plus grave, restât encore supérieure en énergie

58/i MÉTHODE D'ANEL.

à celle du sang qui traverse la veine. On voit que la question est des plus épineuses, et, ce qui l'obscurcit encore, c'est que le jeu respectif des collatérales proprement dites et des anastomoses capillaires subit en quelques jours des changements considérables.

Au moment de la ligature, la pression étant subitement réduite presque à zéro dans le système artériel du membre, l'anévrysme se vide dans l'artère, où pénètre également une partie du sang qui distendait les veines avant l'opération.

Aussitôt les deux ordres d'anastomose entrent en jeu. Plus les collatérales proprement dites sont étroites , et plus est active la part que les communications capillaires prennent à cette circulation supplémentaire.

Pendant les premières heures, pendant les premiers jours, les collatérales artérielles fournissent peu de sang ; les communications capillaires en fournissent beaucoup, et, la pression se trouvant moindre dans l'artère qu'elle ne l'est dans la veine, le sang reflue du vaisseau le plus tendu vers le vaisseau le moins tendu, c'est-à-dire de la veine dans l'artère.

Bientôt cependant les collatérales se dilatent. Le cours du sang artériel, qui était d'abord continu, redevient saccadé. Gela a lieu au bout de un ou plusieurs jours, et c'est alors que les battements reparaissent dans l'anévrysme. Comme conséquence de la dilatation des collatérales proprement dites , le jeu des anastomoses capillaires décroît d'une manière graduelle. Ainsi, d'une part , les artères reçoivent une plus grande quantité de sang et recommencent à subir l'action directe du cœur; d'une autre part, le supplément du sang que les veines reçoivent directement de la circulation collatérale capillaire, va toujours en diminuant. La colonne artérielle finit donc tôt ou tard par reprendre le dessus sur la colonne veineuse , et la circulation , au niveau cle la phlébartérie, recouvre ses caractères primitifs, c'est-à-dire qu'elle redevient continue et saccadée, et qu'elle s'effectue continuellement de l'artère vers la veine.

Il résulte de ce qui précède qu'il y a une première période où le sang passe de la veine dans l'artère, et une dernière période où il suit une marche inverse. Mais le raisonnement indique que la circulation ne peut pas ainsi se renverser tout à coup. Il doit

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y avoir une époque intermédiaire où la transfusion n'est pas continue. L'artère, au moment où les pulsations y reparaissent, ne subit que faiblement l'action lointaine du cœur; néanmoins elle est le siège d'une diastole et d'une systole croissantes ; la pression intérieure du sang y présente donc des augmentations et des diminutions alternatives. C'est dans cet état que la colonne artérielle se trouve aux prises avec la colonne veineuse au niveau de le phlébartérie. Vaincue pendant la systole, elle reprend l'avantage, le cœur aidant, pendant la diastole. Il se produit donc là un phénomène comparable à celui que Breschet a décrit comme le caractère constant de la varice anévrysmale; c'est-à-dire que le sang passe alternativement de l'artère dans la veine, et de la veine dans l'artère. Seulement Breschet a cru que la transfusion artério-veineuse s'effectuait pendant la systole, et réciproquement , ce qui est absolument impossible en tout état de choses , et il a eu, en outre, le tort de considérer comme permanents et naturels un flux et un reflux qui très-évidemment ne peuvent se produire que momentanément et lorsque l'artère malade est en partie soustraite , par une ligature , à l'action puissante du cœur (1).

J'admets donc que la circulation phlébartérique présente successivement, à la suite de la ligature , les trois phases suivantes : 1° transfusion veino-artérielle continue, sans saccades; 2° transfusion intermittente et saccadée , veino-artérielle pendant la systole de l'artère, artério-veineuse pendant la diastole; 3° transfusion artério-veineuse saccadée et continue.

Pendant la première période, la tumeur anévrysmale n'est le siège d'aucun battement; pendant la seconde période elle présente des battements légers qui deviennent beaucoup plus forts pendant la troisième période.

Ce n'est pas sans hésitation que je me suis décidé à exposer cette théorie qui ne repose que sur des inductions. J'en ferais bon marché si elle n'avait l'avantage d'expliquer d'une manière satisfaisante les effets de la méthode d'Anel sur les anévrysmes variqueux.

Nous pouvons maintenant comprendre pourquoi la gangrène

(1) Voy. plus haut, p. 70.

586 iMÉTHODE D'ANEL.

est si fréquente en pareil cas. Pendant la première et même pendant la seconde période, le membre, dont la vie est déjà menacée par la présence de la ligature, reçoit par son artère principale un mélange de sang artériel et de sang veineux; ce sang mixte, déjà moins propre à la nutrition que le sang ordinaire, traverse les capillaires , revient dans la veine et, parvenu au niveau de l'orifice de'communication, se divise en deux parties dont l'une gagne le cœur et le poumon, tandis que l'autre rentre dans l'artère, pour s'y comporter comme la première fois. Il y a donc là un cercle complet où le sang ne se renouvelle jamais entièrement, certains globules passant et repassant plusieurs fois dans les mêmes vaisseaux avant de gagner le cœur. Je ne partage pas l'opinion de Bichat sur les propriétés nuisibles du sang veineux ; je sais même que ce sang n'est pas tout à fait impropre à la nutrition, mais je sais aussi qu'il est, sous ce rapport, bien inférieur au sang rouge. Puis, cette circonstance que le même sang tourne plusieurs fois dans le même membre , au-dessous de la phlébartérie, et que, comme cela a lieu dans la cyanose cardiaque, il traverse les capillaires généraux plusieurs fois de suite sans subir l'hématose pulmonaire , cette circonstance, dis-je, est de nature à entraver encore le travail de la nutrition. Il y a autre chose encore, c'est que l'introduction d'une certaine quantité de sangveineux dans le système artériel augmente la tension intérieure de ce dernier système, et retarde, par conséquent, la dilatation des collatérales proprement dites. On sait, en effet, que les collatérales se dilatent, toutes choses égales d'ailleurs , avec une rapidité proportionnelle à la rapidité du sang qui les traverse, et que celle-ci, à son tour, est d'autant plus grande que la tension intérieure est moins considérable dans les vaisseaux où les collatérales vont aboutir. C'est un phénomène de pure hydrostatique. Ces conditions réunies compromettent la nutrition du membre pendant les premiers temps et expliquent déjà en partie la fréquence de la gangrène.

Mais voici la cause principale de ce funeste accident : à la suite des ligatures ordinaires, la circulation languit pendant quelque temps, puis, à mesure qu'on s'éloigne du moment de l'opération et que les collatérales se dilatent , les conditions de la circulation s'améliorent déplus en plus. Ici, au contraire, les efforts de l'orga-

ACTION SUR LES ANÉVRYSMES ARTÉRIO-VEINEUX. 587

nisme sont , pour ainsi dire, paralysés par la présence de la phlébartérie. Dès que les collatérales ramènent dans le membre une certaine quantité de sang, celui-ci, au lieu de se distribuer régulièrement et d'être utilisé pour la nutrition, s'écoule en grande partie par l'ouverture phlébartérique, et revient au cœur sans avoir traversé les capillaires. Les tissus sont capables de vivre pendant quelque temps avec une circulation languissante ; mais cela a une limite qui ne peut être dépassée sans péril. L'existence de la communication artério-veineuse recule considérablement cette limite, et les effets désastreux de la méthode d'Anel sur les membres atteints d'anévrysmes variqueux, se comprennent dès lors sans difficulté.

Si , au lieu de lier simplement l'artère au-dessus de la tumeur, on la liait en deux points, immédiatement au-dessus et immédiatement au-dessous du sac, les conditions seraient tout à fait changées, le système artériel cesserait de communiquer directement avec le système veineux, et les chances de la gangrène redeviendraient ce qu'elles sont dans les autres cas de ligature artérielle. C'est ce que l'expérience a clairement démontré.

Voyons maintenant ce que devient la tumeur anévrysmale ellemême, et quel est le bénéfice réservé aux malades qui ont le bonheur d'échapper à la gangrène, aux hémorrhagies consécutives et aux autres causes de mort.

Il n'est pas absolument impossible que l'anévrysme se solidifie, et que la phlébartérie disparaisse; en d'autres termes, la méthode d'Anel peut, à la rigueur, guérir l'anévrysme variqueux d'une manière complète. Mais sur le très-grand nombre de malades qui ont été traités par cette méthode, je n'en connais que deux qui aient eu un pareil bonheur. Dans les deux cas, l'anévrysme variqueux occupait le pli du coude, et avait succédé à une saignée. Dans le cas de Lallemand , la guérison fut chèrement achetée ; il fallut lier une seconde fois l'artère numérale, pour réprimer une hémorrhagie consécutive qui se reproduisit néanmoins à deux reprises différentes (1). L'opéré de M. Porta

(1) Gaz. méd. de Pa?ïs , 1837, p. 347. Ce fait a été publié par M. Alquié, de Montpellier, qui a recueilli l'observation. Une faute d'impression a transformé ce nom en celui ù'Aliqui. Il en est résulté que cette observation porte tantôt le nom de Lallemand , tantôt celui d'Alquié, et presque toujours celui d'Aliqui. Je pourrais citer des auteurs qui s'y sont laissé {prendre et qui ont dédoublé ce fait unique.

( c'était un étudiant en médecine, nommé Prina) n'éprouva pas cet accident , mais il garda un membre atrophié et impuissant , quoique le pouls eût reparu dans l'artère radiale (1).

M. Sédillot a rapporté un troisième fait qui ne me paraît pas concluant. Ce chirurgien avait négligé de lier l'artère tibiale antérieure dans le moignon d'un amputation de jambe. Une tumeur anévrysmale grosse comme un œuf de pigeon se forma à l'extrémité de ce vaisseau. On lia alors la fémorale , et le malade guérit sans accidents. M. Sédillot pense que cet anévrysme était artérioveineux; mais les signes qu'il indique ne me semblent pas suffisants pour justifier ce diagnostic. Peut-être changerais-je d'opinion si j'avais sous les yeux l'observation détaillée. D'ici là je dois rester dans le doute (2).

Dans tous les autres cas qui sont venus à ma connaissance, la phlébartérie a persisté malgré la ligature. Quelquefois cependant la tumeur anévrysmale reste moins volumineuse qu'auparavant, et Roux a môme vu cette tumeur disparaître tout à fait, laissant une phlébartérie simple à la place de l'anévrysme variqueux (3).— Une transformation semblable s'est effectuée, suivant M. Demarquay , chez un malade à qui M. Lesauvage avait lié la fémorale pour un anévrysme variqueux de la cuisse (k). — On dit partout que chez un opéré de M. Nott les battements disparurent spontanément après avoir reparu malgré la ligature, et persisté pendant plus de cinq mois; mais j'ai déjà eu l'occasion de dire qu'il s'agissait d'un anévrysme artériel (5). Ce fait, par conséquent, n'a aucune valeur.

Quoi qu'il en soit, on peut dire, en thèse générale, que la méthode d'Anel n'exerce aucune action durable sur les anévrysmes compliqués de phlébartérie.

Lorsqu'on met ce résultat en parallèle avec ceux que fournit la ligature appliquée au traitement des anévrysmes artériels, on est

(1) Luiui Porta. Dclle allerazioni patologiche délie arterie. Milano, 18£i5, in -fol., p. 390. On pourrait être tenté de joindre à ce fait l'observation d'un malade nommé Ballerini, opéré par M. Porta, en 1827 {loc. cit., p. 389) ; mais M. Porta se contente de dire que le malade survécut à l'opération , en conservant une paralysie incomplète du bras. 11 ne dit pas expressément que l'anévrysme variqueux fût oblitéré.

(2) Sédillot. Mcd. opératoire. Paris, 1853, in-12, T. I, p. 229.

(3) Roux. Quarante années de pratique chirurgicale. Paris, 1855, in-8", T. II , p. 289. (U) Bulletins de la Soc. de chirurgie , 1855 , T. V, p. 252.

(5) Voy. plus baut, p. 82.

ACTION SUR LES ANÉVRYSMES ARTÉRIO-VEÎNEUX. 589

obligé de reconnaître que la présence de la communication artério-veineuse est la seule cause qui s'oppose à la coagulation du sang. Mais en quoi consiste cet obstacle? C'est ce qu'il est moins facile de déterminer.

On dit généralement que le défaut de coagulation est la conséquence du défaut d'immobilité du sang ; que la veine ramène trop promptement le sang dans l'anévrysme , et que ce liquide , incessamment renouvelé, n'a pas le temps de déposer des caillots. Cela explique l'absence de coagulation passive clans les anévrysmes variqueux, et il est certain, en effet, que ces anévrysmes, traités ou non par la méthode d'Anel, ne deviennent jamais le siège des accidents auxquels expose l'oblitération par des caillots passifs.

Mais si le défaut d'immobilité qui résulte de la présence de la phlébartérie suffit pour empêcher la coagulation passive , il est incapable d'expliquer l'absence totale de dépôts fibrineux dans les anévrysmes variqueux traités par la ligature. Bien que supérieure en énergie à la circulation artérielle, au moins pendant les premiers jours , la circulation veineuse d'un membre dont l'artère principale a été récemment liée , est toujours bien moins active qu'elle ne l'est à l'état normal. Le mouvement du sang dans l'anévrysme variqueux descend infailliblement , et reste pendant plusieurs jours bien au-dessous de la limite où commence la coagulation active du sang artériel. Si donc, après l'application de la ligature, les anévrysmes variqueux ne différaient des anévrysmes artériels que par une moindre stagnation du sang, cette différence serait extrêmement favorable , puisqu'elle s'opposerait à la coagulation passive , et assurerait l'oblitération si désirable du sac par des caillots fibrineux. Il n'en est rien. Les caillots fibrineux ne se forment jamais , ou presque jamais, quelle que soit la situation delà poche anévrysmale par rapport à l'ouverture de communication.

La véritable cause de cette particularité me semble située en dehors des conditions mécaniques de la circulation, et je n'hésite pas à l'attribuer à l'influence spéciale du sang veineux, On n'a pas oublié que le sang veineux est beaucoup plus réfractaire que le sang artériel à la coagulation fibrineuse ; qu'un fil laissé à demeure dans une veine ne se recouvre jamais de fibrine, tandis

que la môme expérience, répétée sur une artère du même animal, a pour résultat constant la formation d'un caillot actif très-résistant; que les dilatations variqueuses les plus considérables , abandonnées à elles-mêmes ou traitées par la ligature, la compression, la cautérisation, l'amputation, etc., ne se remplissent jamais de fibrine pure (1) ; que le sang veineux , par conséquent, est peu apte à' accomplir le travail d'oblitération fibrineuse à la faveur duquel les anévrysmes doivent guérir. Or, le résultat de la ligature est de donner accès au sang veineux dans le système artériel. L'ouverture ou le canal de communication se trouve, ainsi que le sac anévrysmal , traversé par un courant continu de sang noir. Gela persiste jusqu'à ce que le cours du sang artériel ait repris quelque énergie , grâce à la dilatation des collatérales , puis, pendant quelque temps encore, le sang veineux continue à s'introduire dans les vaisseaux à sang rouge pendant la systole artérielle. Aussi longtemps que dure la transfusion continue ou intermittente du sang veineux dans l'artère, la coagulation active est à peu près impossible. Il arrive pourtant un moment où la circulation phlébartérique reprend sa direction et son type primitif, et où l'accès de l'artère est de nouveau interdit au sang veineux. A partir de cet instant, la coagulation active redevient, à la rigueur, possible; mais le moment favorable est passé; désormais le cours du sang est trop rapide. Pendant que le passage du sang veineux soustrayait l'anévrysine à l'action curative de la méthode d'Anel, les collatérales artérielles se développaient ; et lorsque la circulation, ainsi rétablie, est devenue assez énergique pour reprendre le dessus sur la circulation veineuse , il s'est trouvé qu'elle était trop rapide pour permettre à la fibrine de se déposer. Dans quelques cas exceptionnels , chez des individus dont le sang est trèsplastique, des caillots actifs peuvent se former à cette époque tardive; c'est ce que démontrent les observations de Lallemand et de M. Porta; c'est ce que démontrent encore les deux cas où on a vu l'anévrysme variqueux se transformer en simple varice

(1) Voy. plus. haut , p. Ift7-l£i8. J'ai refusé d'attribuer à l'action du sang noir le défaut de coagulation active spontanée dans les anévrysmes artério-veineux, parce que beaucoup d'entre eux ne reçoivent que du sang rouge. Mais la ligature change les conditions de la circulation , permet au sang veineux de parcourir la tumeur, et, tant que cela dure, la coagulation active est à peu près impossible.

anévrysmale. Mais, dans la très-grande majorité des cas, la coagulation fait complètement défaut, et les malades, après avoir couru d'énormes dangers , restent exactement dans le même état qu'avant l'opération.

C'est donc à très-juste titre que la méthode d'Anel est aujourd'hui bannie du traitement de l'anévrysme artério-veineux. Je n'en dirai pas davantage ici , me réservant de formuler le traitement de cette variété d'anévrysmes dans le chapitre qui terminera cet ouvrage.