ANÉVRYSMES DU MEMBRE SUPÉRIEUR. 80 S

ment. Lorsque l'anévrysme est situé assez bas pour qu'on puisse comprimer la radiale ou la cubitale au-dessus de la tumeur, il me semble préférable de placer une pelote sur l'avant-bras et l'autre à la partie moyenne du bras.

Enfin , pour les anévrysmes de la main . on peut appliquer de deux façons la compression alternative. Si l'anévrysme , situé sur l'une des arcades palmaires , reçoit du sang à la fois de la radiale et de la cubitale , ce qu'on reconnaît aisément en explorant les battements de la tumeur pendant que l'on comprime isolément chacun de ces vaisseaux , on peut appliquer deux pelotes audessus du poignet, l'une sur la cubitale, l'autre sur la radiale. Chacune de ces pelotes a pour effet de diminuer les battements de la tumeur. On les serre alternativement, et l'on obtient ainsi une action continue. Lorsque l'anévrysme dépend spécialement de la radiale ou de la cubitale, on applique le procédé de Belmas en disposant deux petites pelotes au-dessus du poignet, sur le trajet du vaisseau anévrysmatique.

Tels sont les préceptes relatifs aux points sur lesquels la compression doit porter. Une deuxième question se présente maintenant : Faut-il, comme quelques chirurgiens ont cru devoir le faire, joindre dès le début du traitement à la compression indirecte une compression directe sur la tumeur, ou une compression générale exercée sur la totalité du membre , à l'aide du bandage de Theden? Je n'hésite pas à répondre que non.

La compression directe, on ne saurait le nier, a guéri un grand nombre d' anévrysmes; mais s'il est une chose bien démontrée, c'est qu'elle est très -infidèle et qu'elle expose à de nombreux malheurs ; d'ailleurs elle agit tout autrement que la compression indirecte dont elle contrarie l'action ; loin de favoriser l'oblitération de la poche anévrysmale, elle s'y oppose au contraire, puisqu'elle commence par vider le sac du sang qu'il contenait et qu'elle empêche ensuite la rentrée de ce liquide. Le meilleur moyen de faire échouer la compression indirecte consiste donc à y joindre la compression directe. Cet inconvénient est beaucoup moindre lorsqu'il y a déjà dans le sac une couche notable de caillots fibrineux. Alors , en effet, la compression directe n'expulse que la partie liquide du contenu de l'anévrysme. La masse fibrineuse déjà déposée reste seule dans

le sac; et il peut arriver que la compression directe amène une oblitération définitive, en faisant adhérer les uns aux autres les caillots fibrineux qui forment le feuillet le plus interne du dépôt solide. Trois observations , parmi celles qui figurent sur mon deuxième tableau, prouvent qu'on peut profiter de cette circonstance pour accélérer la guérison lorsqu'elle se fait trop longtemps attendre (nos 67, 70 et 89). Dans les trois cas la compression indirecte avait produit une amélioration considérable ; les tumeurs étaient devenues moins volumineuses, plus fermes, moins pulsatiles ; mais la cure ne marchait que lentement : la compression directe fut alors appliquée, et la guérison fut prompte. Ainsi, le n° 67, malade très-irritable, subissait depuis neuf semaines la compression intermittente. Tout allait bien : le sac était dur, très-volumineux, mais battait toujours un peu et restait à peu près stationnaire. On ajouta à la compression indirecte une pelote à air appliquée directement sur le creux poplité. Dix jours après , la guérison était parfaite. Le n° 89 se trouva également très-bien d'une légère compression directe appliquée sur la tumeur pendant les derniers jours. Le traitement dura quarante jours en tout. Le n° 70, grandement amélioré par vingtneuf semaines de compression indirecte, commençait à s'impatienter de la longueur du traitement. Sans enlever le tourniquet, on appliqua sur la tumeur quelques compresses et un bandage roulé; à la fin de la trente et unième semaine , les pulsations cessèrent et la guérison ne se démentit pas.

Aux observations qui précèdent, j'en puis joindre une quatrième qui ne figure pas sur mon tableau, parce que je ne l'ai découverte que récemment dans une lettre de M. Mouchet sur la galvanopuncture. Un anévrysme traumatiquë du pli du bras, gros comme un œuf de poule, fut d'abord traité par une compression exercée à la partie moyenne et interne du bras. « Quand les parois de la tumeur furent assez épaisses , quand le souffle fut fort difficile à percevoir, on exerça la compression directement sur l'anévrysme. Trois mois après l'accident, la guérison était parfaite, la tumeur dure et insensible se résorbait déjà, et un an plus tard il ne restait plus qu'un petit noyau dur à la place de l'ancien anévrysme (1). »

(1) Gazette médicale de Paris, 1847, p. 12.

Ainsi, tout en proscrivant d'une manière complète l'emploi simultané de la compression directe et de la compression indirecte au début du traitement, je crois qu'on peut en tirer quelques avantages lorsque l'oblitération est déjà avancée et que néanmoins la guérison traîne en longueur. Je crois , par exemple , que sur les malades n° 13 et n° 21, dont j'ai déjà parlé (1), on aurait pu obtenir une guérison définitive, si l'on eût exercé, à la fin du traitement, une compression directe sur les tumeurs anévrysmales.

Il y a une autre circonstance où je n'hésiterais pas à appliquer sur la tumeur quelques compresses fixées par un tour de bande, c'est lorsque que d'obscurs battements reparaissent quelques jours après la guérison et font craindre une récidive. Ce phénomène, qui annonce que l'artère n'est pas oblitérée au niveau de l'anévrysme , résulte-t-il de ce qu'un filet de sang pénètre encore dans la partie centrale du sac , ou de ce que les pulsations de l'artère soulèvent simplement la tumeur solidifiée? C'est ce qu'il est bien difficile de déterminer sur le vivant. Dans l'une ou l'autre hypothèse, une compression directe très-modérée, pratiquée pendant deux ou trois jours, me semble de nature à compléter la guérison et à empêcher la récidive ; elle me paraît même préférable à la compression indirecte, qui a déjà fourni alors ce qu'elle pouvait fournir, et qui a en outre le léger inconvénient d'être plus gênante pour le malade.

Je n'ai pas besoin d'ajouter que la compression directe, lorsqu'on se décide à l'employer à la fin du traitement, doit toujours être fort modérée , et surtout qu'elle ne doit être mise en usage que si elle est absolument sans douleur.

Quant à la compression générale du membre, pratiquée à l'aide d'un bandage méthodique en même temps qu'on exerce la compression indirecte avec des pelotes au-dessus de la tumeur, elle me paraît plus mauvaise encore que la compression directe. Son action sur le sac anévrysmal étant moins énergique , elle ne s'oppose pas aussi complètement au dépôt des caillots fibrineux , mais elle s'y oppose encore jusqu'à un certain point, et surtout elle nuit considérablement au développement des collatérales. Cet inconvénient est très-grave dans le cas d'anévrysme poplité ,

(1) Voy. plus baut, p. 3e et 4e autopsie.

parce qu'alors les collatérales sont situées sur les côtés de la saillie du genou, entre la peau et un plan osseux résistant. Or, c'est précisément au niveau de cette saillie que s'exerce la principale pression des bandes roulées. Je rejette donc l'usage du bandage compressif. Je pense toutefois qu'un bandage contentif pourra être de quelque utilité dans les cas exceptionnels où la compression des veines par les pelotes produit un œdème trop considérable. Une bande roulée, moyennement serrée, est de nature à modérer cet engorgement œdémateux.

Pour tout dire, je crois qu'on doit éviter, dans le traitement des anévrysmes, d'allier ensemble les méthodes directes et les méthodes indirectes. Les traitements mixtes ont d'abord cet inconvénient qu'on ne sait à quel élément rapporter les succès ou les revers. Mais ce serait peu de chose , s'ils augmentaient quelque peu les chances de guérison ; or, c'est précisément là ce que je nie. Les méthodes directes agissant sur les anévrysmes tout autrement que les méthodes indirectes , aucune d'elles ne favorise , et plusieurs même contrarient la formation des caillots fibrineux , au moyen desquels les méthodes indirectes procurent la guérison. Ainsi, la réfrigération, la galvano-puncture, qui provoquent la formation de caillots passifs , diminuent les chances de guérison au lieu de les accroître. La galvano-puncture n'a été mise en usage qu'une fois sur un malade traité par la compression indirecte ; elle n'a eu aucun résultat, car je ne pense pas qu'on doive lui attribuer le développement de l'érysipèle qui débuta sept jours plus tard au niveau de la pelote et se termina par la mort (n° 18).

Il est très-utile, au contraire, de combiner avec la compression indirecte quelques-uns des moyens dont l'ensemble constitue la méthode de Valsalva. Ces deux méthodes peuvent s'aider mutuellement, parce qu'elles ont le même mode d'action ; mais je reviendrai sur ce point dans un prochain paragraphe {voy, § VI).