TRAITEMENT PRÉPARATOIRE

§ VL APPLICATION DE LA COMPRESSION INDIRECTE ET PHÉNOMÈNES QUI EN RÉSULTENT.

Lorsqu'on se décide à traiter un anévrysme par la compression, on doit d'abord se demander s'il convient de soumettre pendant quelques jours le malade à un traitement préparatoire.

Dans un cas fort remarquable, qui est resté l'un des plus beaux succès de la méthode compressive (n° 19), M. Bellingham soumit le malade, pendant quatre jours, à une diète presque complète d'aliments et de boissons ; il y joignit un repos absolu et quelques minoratifs. Ces moyens avaient pour but d'affaiblir l'énergie de la circulation, de diminuer la masse du sang et de rendre ce liquide plus épais et plus plastique. Au bout de quatre jours on appliqua la compression, et l'anévrysme fut ^oblitéré en vingt-trois heures.

Ce fait serait de nature à faire accepter le principe du traitement préparatoire, s'il n'y en avait plusieurs autres où ce traitement n'a paru exercer aucune influence sur les résultats de la compression , et s'il n'y avait huit exemples d'anévrysmes guéris aussi promptement ou même plus promptement encore sans préparation préalable. (N° 59, en 2U heures; n° 143, en 2li h. — N° 38 , en 16 h. ; n° 161, en 16 h. ; n° 158, en 12 h. , n° 159 , en 11 h.; n° 78, en 10 h.; n° 84, en 7 h h.) Il serait donc possible que M. Bellingham , dans le seul cas où il ait appliqué le traitement préparatoire dans toute sa sévérité , eût rencontré précisément un de ces malades chez lesquels la solidification de l'anévrysme a de la tendance à se faire avec une très-grande promptitude. Ajoutons que M. Bellingham, contrairement à sa doctrine, et à sa pratique habituelle, s'est servi ici de la compresion totale, bien capable à elle seule d'expliquer la rapidité de la cure.

Je m'empresse de reconnaître que le traitement préparatoire est de nature à favoriser ensuite l'action de la compression. Je l'accepterais sans arrière-pensée s'il y avait dans la science beaucoup de faits semblables à celui de M. Bellingham. Mais ce fait est unique jusqu'ici. On ne doit pas oublier, d'ailleurs, que la méthode compressive, plus que tout autre traitement peut-être, met à une rude épreuve la résignation des malades. Je crois qu'il vaut mieux réserver leur patience pour le moment où elle est le plus utile,

que de les décourager par une préparation sévère. En outre, il y a des cas où les progrès de l'anévrysme sont assez rapides et assez inquiétants pour qu'il soit nécessaire d'agir tout de suite.

Je pense donc que la compression doit être commencée d'emblée ; mais cela n'exclut pas l'idée d'un traitement médical. Il faut, au contraire, à partir du jour où on place les pelotes, mettre en usage certains moyens empruntés en partie à la méthode de Valsalva. On conseille de saigner de temps en temps les malades; de tirer le premier jour environ 300 grammes de sang , et de répéter cette évacuation trois ou quatre jours plus tard. La saignée a l'avantage de diminuer l'énergie de la circulation, mais on peut craindre qu'elle n'ait pour résultat de rendre le sang moins fibrineux et moins plastique. J'en dirai autan!; de la diète, qui a de plus l'inconvénient d'épuiser la résignation du patient. D'ailleurs , le traitement peut durer longtemps, et la diète ne pourrait être prolongée impunément au delà de certaines limites. Tout bien considéré, je conseille de mettre le malade à la demi-ration pendant les premiers jours, et de lui rendre ses aliments si l'oblitération se fait attendre plus d'une semaine. Il faut, au contraire, surveiller les boissons avec beaucoup de sévérité : diète absolue de vin , de liqueur, de café ; boire seulement la quantité d'eau , de lait ou de tisane rigoureusement nécessaire pour apaiser la soif; si la soif est trop vive, sucer de temps en temps de petits morceaux de glace. Gela a pour but de rendre le sang moins séreux et plus coagulable. Mais on est souvent obligé de transiger avec l'impatience des malades, et de leur accorder une plus grande quantité de boisson pour ne pas les décourager.

On ne doit jamais négliger d'administrer la digitale, et d'en continuer l'usage pendant toute la durée du traitement. Ce médicament est destiné à ralentir et affaiblir les contractions du cœur. Peut-être agit-il encore favorablement en activant la sécrétion urinaire et en dépouillant le sang de ses parties aqueuses. On donnera chaque jour, en plusieurs doses, 1 à 2 grammes de tein-. ture alcoolique de digitale , ou encore 1 à 3 granules àe digitaline. Du reste, on maniera avec prudence ces préparations, dont l'action, comme on le sait, n'est pas la même sur tous les sujets.

On a proposé d'administrer de temps en temps des purgatifs

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pour activer les sécrétions intestinales et soustraire ainsi une partie de la sérosité du sang. Mais ces garde-robes répétées ont l'inconvénient de tourmenter le malade et de le forcer à se soulever fréquemment dans son lit, ce qui ne peut se faire sans quelques efforts. Je rejette donc l'emploi des purgatifs, exception faite du cas où on est obligé de combattre la constipation.

Enfin on devra émousser la sensibilité du sujet, en lui administrant des préparations opiacées; cinq centigrammes par jour d'extrait aqueux d'opium suffisent ordinairement, mais si on n'obtient pas reffet désiré, on peut doubler ou tripler la dose. L'usage de ce médicament devient en général inutile au bout de quelques jours; cependant, chez certains sujets d'une irritabilité plus grande, il peut être nécessaire de le prolonger pendant toute la durée du traitement.

Je ne mentionne que pour mémoire les inhalations d'éther employées par M. Watson (de New-York) pour atténuer la douleur produite par l'action des pelotes. Bien que ce moyen ait réussi sur un malade (n° 158), et que la guéricon ait été obtenue en douze heures, je ne crois pas qu'il soit prudent d'imiter la conduite du chirurgien américain.

Je rejette à plus forte raison les inhalations de chloroforme. M. Broke Gallway faisant allusion aux cas où des femmes en couches ont pu être maintenues sans accident sous l'influence de cet agent pendant un ou deux jours , pense qu'il n'y aurait aucun inconvénient à prolonger l'anesthésie pendant un temps beaucoup plus long (1). On me dispensera de réfuter cette proposition dangereuse.

Ce serait maintenant le moment de parler de la compression proprement dite, de l'application des tourniquets et de leur maniement. Mais les détails minutieux dans lesquels je suis entré plus haut sur le choix des appareils , sur le lieu où il faut les appliquer, et sur le mode de compression qui doit recevoir la préférence , me permettront de passer rapidement ici sur la partie mécanique du traitement.

On fera choix, toutes les fois que cela sera matériellement possible , de la compression double et alternative , c'est-à-dire du pro-

(î) Médical Times and Gazette, 1854, vol. I, p. 459.

cédé de Belmas. Toutes les fois que cela sera possible encore, on fera porter Ja compression sur les pointe d'élection; on se servira de préférence d'un appareil à gouttière, d'armatures à tiges articulées et d'écrous mobiles à compression élastique. La gouttière étant appliquée, on accommodera chaque armature de telle sorte que la pelote corresponde exactement au vaisseau. Quelques tâtonnements suffiront pour cela. On fixera alors à l'aide des vis de pression les diverses pièces de l'armature. On s'assurera de nouveau que le jeu de la grande vis fait descendre la pelote sur l'artère; on rendra même pendant quelques instants la compression assez énergique pour supprimer entièrement les battements de l'anévrysme ; puis lorsqu'on aura ainsi la certitude que l'appareil est convenablement placé, on relâchera les pelotes et on se préparera à commencer la compression.

La peau sera exactement rasée et saupoudrée de fleur de farine ou de poudre de lycopode. On pourra même, pour la protéger mieux encore, la recouvrir d'une mince pièce d'amadou bien flexible, bien lisse et bien homogène, puis on serrera l'une des pelotes jusqu'à ce que les battements de l'anévrysme soient simplement affaiblis. Une théorie erronée a conduit M. O'Ferral à émettre un précepte inofïensif, mais parfaitement inutile. Croyant que l'oblitération des anévrysmes était due à des caillots passifs , ce chirurgien a conseillé de comprimer d'abord pendant quelques instants l'artère au-dessous du sac, d'attendre que la poche fût bien distendue par le sang , et d'appliquer alors les pelotes entre l'anévrysme et le cœur. Il espérait que le sang , emprisonné dans l'anévrysme , formerait bientôt un caillot assez gros pour l'oblitérer tout à fait (1). Ce précepte est entièrement illusoire; dès que l'obstacle inférieur est enlevé , le sac revient sur lui-même par sa seule élasticité, et les choses sont dans le même état que si on avait appliqué d'emblée l'appareil définitif. C'est ce qui a eu lieu heureusement sur le malade que M. O'Ferral a soumis à son inutile procédé (n° 116). Ce ne sont point des caillots passifs et instantanés, mais bien des caillots actifs parfaitement solides, qui se sont graduellement déposés dans l'anévrysme , et ont fini par l'oblitérer au bout de onze jours.

(1) Dublin Quarterty Journal, 18ft6, vol. II, p. 375 et sq.