J DIAGNOSTIC DUS AN'ÉN 11YSMES

Il semble peut-être étonnant qu'un anévrysme puisse se modifier au point de ressembler à un abcès; il faut pour cela qu'il cesse de battre et qu'il devienne fluctuant. Or on verra bientôt dans le chapitre que je consacrerai à l'étude de la guérison spontanée des anévrysmes, que l'inflammation des poches anévrysmales ou du tissu cellulaire qui les entoure, peut avoir pour conséquence d'y faire déposer des caillots mous et fluctuants , et d'y arrête* les pulsations. La tumeur ainsi modifiée ressemble d'aulant plus à un abcès qu'elle est rouge, chaude et douloureuse. Cela explique la fréquence des erreurs de diagnostic commises en pareil cas, môme par des chirurgiens habiles. Les conséquences de ces erreurs peuvent être extrêmement graves : lorsqu'on ouvre un anévrysme enflammé , on donne d'abord issue à des caillots noirs et diffluents , mêlés ou non de matière purulente. Puis , quelques secondes, quelques heures ou quelques jours après, le sang surmonte la résistance des caillots mous déposés dans l'artère ; il s'élance à l'extérieur et cette hémorrhagie, toujours fort difficile à réprimer, détermine très-souvent la mort des malades. Certes les choses ne se passent pas toujours d'une manière aussi fâcheuse ; on a plus d'une fois ouvert des anévrysmes enflammés, on Fa même fait quelquefois sciemment, sans donner lieu à l'hémorrhagie; mais cela ne diminue en rien l'importance de la question de diagnostic.

Comment distinguer un anévrysme enflammé, fluctuant et sans pulsations, d'une simple tumeur phlegmoneuse et purulente ? L'examen actuel de la région malade ne siifiit pas toujours pour cela. Toutes les fois donc qu'une tumeur fluctuante , placée sur le trajet d'une artère, semblera réclamer une incision, le chirurgien, avant de s'armer du bistouri, devra interroger scrupuleusement le malade sur ses antécédents ; lui demander si avant l'apparition des accidents inflammatoires il n'avait pas une tumeur indolente et pulsatile, et si, dans les premiers jours qui ont suivi le début de l'inflammation, il n'a pas senti dans le point douloureux des battements énergiques qui se sont ensuite éteints graduellement. Tout malade, quelque indifférent qu'on le suppose, peut fournir ces renseignements, attendu que la douleur inflammatoire a dû nécessairement le porter à examiner attentivement la partie affectée. — Je ne veux pas dire qu'en procédant ainsi on

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puisse toujours se mettre à l'abri contre une erreur de diagnostic aussi préjudiciable ; mais je puis affirmer du moins que, dans la plupart des cas où cette erreur a été commise, les chirurgiens, frappés par l'évidence des signes d'un abcès, avaient négligé d'interroger les malades sur les antécédents de leur tumeur. Si par hasard, malgré l'investigation la plus rigoureuse, il restait du doute sur la nature du mal, on devrait attendre quelques jours et ne se décider à intervenir que lorsque la tumeur paraîtrait sur le point de s'ouvrir d'elle-même. Cela diminuerait beaucoup le danger, parce que chaque instant nouveau rend la coagulation inflammatoire plus complète et diminue les chances de l'hémorrhagie.

Le diagnostic est bien plus épineux encore lorsqu'un véritable abcès se forme dans le tissu cellulaire qui recouvre un anévrysme. Lorsqu'un cas de ce genre se présente à l'observation, on doit se tenir prêt à tout événement et agir comme le fit Roux , qui, avant d'ouvrir une tumeur purulente du pli du bras, se mit en mesure de pratiquer l'opération de l'anévrysme : l'incision donna issue à du pus, puis à des caillots, puis à du sang artériel. Ainsi qu'on l'avait soupçonné, l'abcès masquait un anévrysme ; mais un aide avait déjà le doigt sur l'artère huméraie ; ce vaisseau fut aussitôt comprimé, et Roux put pratiquer séance tenante l'opération de l'ouverture du sac. La malade guérit sans accidents (1).

Les détails qui précèdent ne s'appliquent qu'à la première partie du diagnostic des anévrysmes. Lorsqu'une fois on a reconnu qu'une tumeur est de nature anévrysmale, on doit encore se demander à quelle espèce , à quelle variété appartient l'anévrysme qu'on a sous les yeux.

Il importe d'abord de savoir s'il s'agit d'un anévrysme artériel ou d'un anévrysme artério-veineux. Cette première question est toujours facile à résoudre. L'anévrysme artériel est quelquefois le siège d'un léger frémissement vibratoire; mais ce thrill est toujours intermittent, et bien différent du thrill énergique et continu-saccadé qui accompagne la phlébartérie. Le souffle de l'anévrysme artériel est intermittent, et il est toujours bien plus faible

(1) P.oux. Odorante années de pratique chirurgicale, T. II, p. 260. huis, 1855, in-8°.

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que celui de l'anévrysme variqueux. Ce dernier souffle, d'ailleurs, est continu-saccadé et retentit au loin le long des vaisseaux. Ces caractères suffiraient pour lever tous les doutes, quand mime on ne saurait pas que l'anévrysme artério-veineux est presque toujours tratimatique; qu'il produit la dilatation variqueuse des veines, et que les pulsations, dépassant les limites de la tumeur, s'étendent aux veines les plus voisines de la blessure.

Ce premier point de diagnostic est sans aucun doute le plus important au point de vue pratique, parce que l'existence d'une phlébartérie change tout à fait les indications du traitement.

Mais les anévrysmes artériels et les anévrysmes artério-veineux forment deux groupes qui renferment chacun plusieurs variétés. Pour compléter le diagnostic, il faudrait pouvoir distinguer ces nombreuses variétés les unes des autres. Je m'empresse de dire que cela est souvent impossible ; mais j'ajoute qu'ici Fincertitude du chirurgien est rarement préjudiciable au malade , parce qu'elle n'exerce presque aucune influence sur la thérapeutique.

Parlons d'abord des diverses espèces de phlébartérie. La varice anévrysmale se distingue des anévrysmes variqueux par l'absence d'une tumeur. Quant aux anévrysmes variqueux, ceux qui sont dus à la dilatation de la veine se reconnaissent quelquefois assez bien à la disposition fusiforme de la tumeur, dont les deux extrémités se continuent directement avec le tronc d'une veine dilatée. Ce caractère n'est appréciable que lorsque l'anévrysme est très-superficiel, et d'ailleurs il est loin d'être constant. Les anévrysmes variqueux enkystés forment en général une tumeur plus circonscrite et plus globuleuse ; mais il me semble impossible jusqu'ici de savoir s'ils reposent sur l'artère ou sur la veine, ou s'ils sont situés entre ces deux vaisseaux. Peut-être les observations ultérieures fourniront- elles quelques signes distinctifs; la pratique, en tout cas, n'y gagnerait pas grand'chose, puisque toutes les variétés d'anévrysmes artério-veineux, comme on le verra plus loin, réclament le même traitement.

Les variétés des anévrysmes artériels sont trop nombreuses et trop voisines l'une de l'autre pour qu'on puisse espérer de les diagnostiquer toujours avec précision. Lorsqu'on songe que l'anatomie pathologique elle-même reste quelquefois indécise, et, que les