I. ANÉVRYSMES ARTÉRIELS

La forme du sac et la nature de ses connexions avec l'artère impriment nécessairement des modifications à la circulation du sang qui le traverse. L'étude que j'entreprends est donc assez compliquée; mais elle l'est moins qu'on ne pourrait le croire au premier abord, en songeant aux espèces nombreuses que l'anatomie pathologique a établies dans le groupe des anévrysmes artériels. Je ne crains pas de dire que l'origine et le mode déformation des poches anévrysmales sont beaucoup moins importants que leur forme. Or, on peut ramener tous les anévrysmes artériels aux quatre formes suivantes :

1° Vanévrysme cratériforme, qui constitue une tumeur petite, plus ou moins hémisphérique, en forme de coupe ou de cratère. C'est une simple dépression de la paroi artérielle ; l'orifice du sac en constitue la partie la plus large, et le sang y circule presque aussi librement que dans l'artère. L'anévrysme vrai commençant et la plupart de ces tumeurs, aussi rares que singulières, qu'on a désignées sous le nom d'anévrysmes kystogéniques, rentrent dans cette première catégorie ;

2° Vanévrysme diffus, qui est privé cle sac véritable dans une partie ou dans la totalité de son étendue et dont la cavité anfractueuse, irrégulière, limitée par du tissu cellulaire inégalement refoulé, ne communique avec l'artère que par une crevasse plus ou moins large. Les exigences de la pratique ont pu seules me déterminera accorder l'hospitalité, dans la classe des anévrysmes, à des tumeurs qui n'ont pas de sac proprement dit. Je rappelle, du reste, que l'anévrysme diffus, qu'il soit primitif ou consécutif, finit très-souvent par s'enkyster dans une membrane de formation nouvelle; mais, quoique alors il rentre dans la catégorie des anévrysmes faux ordinaires, il s'en distingue encore, dans beaucoup de cas, par l'irrégularité de sa forme, irrégularité qui modifie singulièrement la circulation du sang dans la tumeur;

3° Vanévrysme sacciforme, qui consiste en un sac membra-

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lieux, communiquant avec l'artère au moyen d'un orifice unique beaucoup moins large que le sac lui-même ;

lx° h'anèvrysme fusiforme, qui est presque toujours mixte externe, et dont le sac, placé sur le trajet et dans l'axe de l'artère, communique directement, à ses deux extrémités, avec les deux bouts de ce vaisseau.

Les phénomènes de la circulation diffèrent notablement dans ces quatre formes des anévrysmes.

Dans le premier cas, le sang se renouvelle si rapidement dans le sac qu'il n'a presque aucune tendance à se coaguler et à se déposer sur des parois dont la structure, du reste, est à peine altérée.

Dans le second cas, le sang circule très-irrégulièrement dans la cavité anfractueuse de l'anévrysme ; il stagne presque complètement en certains points, et il a de la tendance à s'y déposer sous forme de caillots passifs.

Dans les deux derniers cas enfin, le sang circule d'une manière régulière, mais non uniforme, clans la cavité de la poche anévrysmale ; il s'y meut beaucoup moins rapidement que dans l'artère adjacente ; il a de la tendance à s'y dépouiller graduellement d'une partie de sa fibrine, laquelle se dépose en feuillets stratifiés et constitue les caillots actifs. La différence capitale qui existe entre les caillots actifs et les caillots passifs , sous le double rapport de leur constitution et du rôle qu'ils jouent dans la guérison des anévrysmes , sera amplement développée plus loin , et on comprendra dès lors pourquoi j'ai été conduit à substituer ici aux classifications anatomiques une classification purement physiologique.

Cette dernière classification peut même , à la rigueur, se simplifier encore. En effet, l'anévrysme saccil'orme et l'anévrysme fusiforme , bien que présentant de notables différences sous le rapport de la circulation , peuvent être rapprochés l'un de l'autre lorsqu'on les envisage au point de vue de la thérapeutique. Nous arrivons ainsi à établir seulement trois catégories d' anévrysmes :

1° Ceux où le sang n'a que peu ou point de tendance à se coaguler (anévrysmes cratériformes) ;

2° Ceux où il est disposé à former des caillots passifs (anévrysmes diffus ) ;

3° Ceux enfin où toutes les conditions sont favorables à la formation des caillots passifs (anévrysmes sacciformes et anévrysmes fusiformes).

Il s'agit maintenant de démontrer l'importance pratique de la classification précédente, de chercher en quoi les quatre formes ([lie j'ai admises diffèrent les unes! des autres sous le rapport de la physiologie pathologique , et de déduire de cette étude des principes propres à servir de base au traitement des anévrysmes.

J'insisterai d'autant plus sur ces détails que, malgré leurs connexions intimes avec la thérapeutique, ils ont à peine, jusqu'ici, fixé l'attention des auteurs.

A. Les anévrysmes cratèriformes, c'est-à-dire les anévrysmes vrais très-rapprochés de leur début, ne se présentent guère à

ractéristique et échappent, par conséquent, au diagnostic; lors-

ÉUU intermédiaire entre l'anévrysme cratériforme el l'anévrysme sacci forme. — À, A. Le tronc (le l'aorte. — B. Le sac anévrysmal. — C. L'Orifice, du sac, presque aussi large que le fond.

yinèvrysmc de l'aorte ( Hodgson ).

Fi g. 10.

l'observation des chirurgiens. C'est sur l'aorte qu'on les trouve le plus ordinairement. Ils ne troublent pas sensiblement la circulation; le sang s'y renouvelle toujours très -rapidement et ne s'y coagule jamais ; l'art est aussi impuissant que la nature à y faire naître des dépôts fibrineux. Ces anévrysmes, d'ailleurs, appartiennent moins à la clinique qu'à Panatomie pathologi que. Lorsqu'ils existent sur l'aorte, ils ne donnent lieu à aucun symptôme ca-

ANÉVRYSMES SACCIFORMES. 107

qu'ils occupent les artères des membres, ils forment des tumeurs tellement petites qu'ils sont le plus souvent inappréciables, et les individus qui en sont atteints n'ont aucun motif pour venir réclamer les secours de la chirurgie. Je n'aurai donc pas à m'occuper en particulier de cette première variété d'anévrysmes, qui n'exerce sur la circulation aucune influence sérieuse. L'anévrysmc cratériforme n'est, d'ailleurs, que le premier degré de l'anévrysme sacciforme ; en s'accroissant, il prend peu à peu la forme d'un sac, dont la cavité s'élargit sans cesse, mais dont le gouîot reste à peu près stationnaire. Il y a donc des degrés intermédiaires entre l'anévrysme cratériforme etl'anévrysme sacciforme. La figure 10 en offre un exemple. Les phénomènes physiologiques qui accompagnent cet état transitoire sont moins prononcés qu'ils ne le deviendront plus tard ; mais ils sont semblables à ceux qui se produisent dans les anévrysmes sacciformes. Je n'ai donc pas besoin de les décrire isolément.

B. Les anévrysmes sacciformes ne communiquent avec l'artère que par une seule ouverture. Quelquefois, par suite d'un mécanisme que M. P. Bérard a bien étudié (1), une ou plusieurs collatérales se trouvent transportées à la surface du sac ; mais, ainsi que M. Bérard l'a déjà reconnu, cette disposition n'exerce, en général, aucune influence sur la circulation de l'anévrysme, attendu que les collatérales sont le plus souvent oblitérées au niveau de leur implantation sur le sac. Dans les cas exceptionnels où il en est autrement, le cours du sang présente des modifications intéressantes que j'indiquerai en temps et lieu.

Quoi qu'il en soit, le sac, dans l'immense majorité des cas, ne présente qu'une seule ouverture ; c'est celle qui le fait communiquer avec l'artère adjacente, et qui porte le nom d'orifice. Étudions les phénomènes qui se passent au niveau et au-dessous de cet orifice.

L'action du cœur ne se transmettant aux anévrysmes que par l'intermédiaire des artères , je n'aurai pas à m'occuper de la systole et de la diastole du cœur ; il me suffira d'étudier l'influence qu'exerce sur les anévrysmes la diastole et la systole des artères.

(1) P. Bérard. Sur l'état des artères qui naissent des tumeurs ancvrysmalcs , dans Archives générales de médecine, sér. I, T. XXIII, p. 362 (1830).

Cela posé, chaque diastole artérielle produit dans la tumeur anévrysinale un mouvement brusque d'expansion, appréciable au toucher et quelquefois même à la vue. Immédiatement après, le sac s'affaisse doucement pour se dilater de nouveau d'une manière subite à la pulsation suivante.

Il y a donc dans les anévrysmes une diastole et une systole qui coïncident exactement avec celles des artères.

L'interprétation de ce phénomène ne saurait être douteuse. Il est clair qu'à chaque diastole artérielle une certaine quantité de sang pénètre de l'artère dans le sac, et qu'une quantité équivalente rentre du sac dans l'artère pendant l'intervalle qui sépare cette diastole de la suivante.

Le rhythme de la circulation artérielle au-dessous de la tumeur se trouve ainsi légèrement modifié. Pendant la diastole en effet le bout inférieur ou périphérique ne reçoit pas tout le sang qui lui est destiné, puisqu'une partie de ce liquide pénètre dans le sac et le dilate. Donc la rapidité du courant est moindre pendant la diastole dans le bout inférieur que dans le bout supérieur.

Pendant la systole artérielle, au contraire, le bout inférieur reçoit en plus une quantité de sang égale à celle qui lui avait fait défaut pendant la diastole. En effet, il est traversé non-seulement parla totalité du sang qu'apporte le bout supérieur, mais encore par le trop plein de l'anévrysme qui s'affaisse. Donc la force du courant est plus considérable pendant la systole dans le bout inférieur que dans le bout supérieur.

Ainsi la circulation artérielle au-dessous du sac est doublement modifiée par la présence de l'anévrysme. Le bout inférieur et les artères qui en dépendent se dilatent moins pendant la diastole, se resserrent moins pendant la systole qu'ils ne le feraient dans les conditions normales. En d'autres termes, la rapidité du cours du sang présente des oscillations moins prononcées audessous de l'anévrysme qu'au-dessus de lui. Il peut en résulter une diminution notable dans l'énergie des pulsations, sur les artères situées entre la tumeur et les capillaires.

La théorie indique que cette diminution doit toujours exister; mais, en pratique, il est souvent difficile de la constater. Je ne parle pas des cas où la tumeur est en partie solidifiée par suite des coagulations successives que j'étudierai tout à l'heure. Alors,

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en effet , le sac peut comprimer directement le tronc artériel et rendre la circulation artérielle beaucoup plus faible qu'à l'état normal. Je pense que c'est à cette cause qu'il faut attribuer la faiblesse du pouls radial dans le cas d'anévrysme de la crosse de l'aorte, symptôme beaucoup moins fréquent, du reste, que ne l'a supposé Hodgson (1). Quant à l'affaiblissement du pouls de la pédieuse dans le cas d'anévrysme fémoral , je ne sais si Casamayor l'a constaté bien souvent (2), mais ce que je puis dire, c'est que sur deux malades atteints d'anévrysme fémoral , que j'ai eu l'occasion d'observer, les battements de la pédieuse étaient plus forts du côté malade que du côté sain. L'un de ces malades, couché à l'hospice Beaujon, dans le service de M. Huguier, offrait du même côté un anévrysme fémoral et un anévrysme inguinal superposés. Je dois ajouter, du reste , que cette exagération des pulsations de la pédieuse s'expliquait dans les deux cas par l'état de dilatation de toutes les artères du membre malade , dilatation qui semblait avoir précédé et même favorisé la formation des poches anévrysmales. Je n'ai vu que deux fois l'anévrysme poplité , simple et réductible , c'est-à-dire complètement liquide , donner lieu à l'affaiblissement des pulsations de la pédieuse, et je dois même dire que dans un de ces cas , la chose n'était pas assez évidente pour lever tous les doutes. C'est qu'en effet la diminution des battements est proportionnelle au degré d'expansibilité des tumeurs anévrysmales. Or, cette expansibilité est beaucoup moindre qu'on ne se l'imagine généralement. Le choc violent que reçoit, au moment de la diastole, la main qui explore un anévrysme fait croire que la tumeur subit à chaque pulsation de grandes variations de volume ; mais lorsque l'anévrysme est assez superficiel pour être accessible à la vue, on reconnaît bien vite que cette appréciation est exagérée et que l'expansion du sac est réellement assez restreinte. Il n'y a donc qu'une très-petite partie de la colonne sanguine qui soit déviée au niveau de la tu meur, et c'est ce qui explique pourquoi la circulation du membre

(1) Hodgson. Maladies des artères et des veines. Paris, 1819, in-8°, trad. Breschet, T. I , p. 105.

(2) Casamayor. Réflexions sur l'anévrysme spontané en général , et sur celui de l'artère fémorale en particulier. Paris, 1825, in-8°, p. 156.

reçoit une atteinte moins grave qu'on ne serait porté à le croire au premier abord.

C'est pourquoi on doit soupçonner quelque complication, lorsqu'un anévrysme réductible supprime les battements des artères placées au-dessous de lui. J'ai vu un cas de ce genre dont je présenterai plus loin l'histoire détaillée. Un vaste anévrysme du mollet et de la partie inférieure du creux poplité diminuait assez le cours du sang dans les artères de la jambe pour qu'il fût impossible de trouver les battements de la pédieuse et de la tibiale postérieure. Mais cet anévrysme était diffus , ainsi que l'annonçaient tous les autres symptômes, et ainsi que l'a prouvé la suite de l'observation; une tumeur pulsatile, qui existait depuis quelque temps à la partie inférieure du jarret, et que plusieurs médecins avaient considérée comme un anévrysme , fut méconnue par un rebouteur qui soumit la jambe à des tractions violentes. Le vaisseau malade , qui était probablement le tronc tibio-péronier, se rompit; Fanévrysme devint diffus, et on comprend qu'un pareil état de choses ait eu pour conséquence de faire cesser les battements dans les artères de la jambe.

Ceci dit sur l'état de la circulation au-dessous de la tumeur, étudions les phénomènes de la circulation dans la poche anévrysmale, et supposons d'abord qu'il s'agisse d'un anévrysme entièrement réductible , comme ils le sont tous à une certaine époque, lorsque le sac ne renferme que du sang tout à fait liquide Bien qu'en général le volume des tumeurs anévrysmales aille toujours en croissant, cet accroissement se fait ordinairement d'une manière insensible, et, d'une pulsation à l'autre, il peut être considéré comme nul. On peut donc dire que la quantité de sang qui pénètre dans le sac à chaque pulsation est égale à celle qui rentre dans l'artère, entre cette pulsation et la suivante.

Le volume de la tumeur présente ainsi des oscillations incessantes ; mais ces oscillations sont peu considérables : il faut que l'anévrysme soit très-gros et très-superficiel pour qu'elles soient sensibles à la vue, et le toucher, qui les constate le plus souvent sans difficulté , ne permet guère d'en apprécier rigoureusement l'étendue. Toutefois, si on compare les deux volumes extrêmes de la tumeur, immédiatement avant et immédiatement après la diastole, on ne trouve entre eux qu'une différence relativement assez

CIRCULATION ANÉVRYSMALE. 111

faible ; et sans pouvoir exprimer cette différence par des chiffres, même approximatifs, on peut dire que l'ondée sanguine qui produit chaque diastole de l'anévrysme est de beaucoup inférieure à la quantité de sang que le sac renfermait déjà.

Il en résulte que le contenu de la tumeur est loin de se renouveler entièrement à' chaque battement nouveau , et que la plus grande partie de ce liquide y séjourne pendant plus d'une pulsation. En d'autres termes, le mouvement du sang dans l'anévrysme est beaucoup plus lent que dans l'artère adjacente.

Par exemple, si chaque diastole agrandit de ïjh ou de 4/5 la capacité de la poche, il y aura les 3/4 ou les 4/5 du sang de Fanévrysme qui ne pourront pas se renouveler d'une pulsation à l'autre. Lors même que le mouvement du sang dans la tumeur se ferait d'une manière parfaitement uniforme, il faudrait d'après cela 4 ou 5 pulsations au moins pour renouveler entièrement le contenu de l'anévrysme, c'est-à-dire que la circulation serait quatre ou cinq fois plus lente dans le sac que dans l'artère.

Mais la question est beaucoup moins simple qu'on ne pourrait le croire d'après ce premier aperçu. En effet, les couches sanguines ne se meuvent pas toutes avec la même vitesse, et le cours du sang , très-rapide en certains points , tels que [l'orifice et la partie centrale de l'anévrysme, est au contraire très-lent vers la périphérie, au voisinage des parois du sac.

Pour bien comprendre ce phénomène, il importe de déterminer la nature des forces qui président à la circulation anévrysmale.

Ces forces ne diffèrent pas de celles qui poussent le sang dans les artères, mais elles s'appliquent ici dans des conditions particulières qui en modifient sensiblement les effets.

j'ai besoin de rappeler que la circulation artérielle se compose de deux temps : la diastole et la systole. La diastole est produite par le coup de piston du cœur, qui lance à chaque contraction une nouvelle ondée sanguine dans les artères. Je ne crois pas devoir dire ici comment la distension qui en résulte se propage, en quelques dixièmes de seconde, à tout le système artériel. La diastole ne se produit pas simultanément sur toutes les artères; mais, pour chaque point du corps considéré en particulier, elle est brusque et instantanée.

La systole des artères succède immédiatement à leur diastole:

elle est lente, graduelle, continue, et se prolonge sans interruption jusqu'à la pulsation suivante. Elle est due non-seulement à l'élasticité, mais encore à la contraction active de la tunique musculaire des artères. L'existence de cette tunique n'est plus contestée aujourd'hui.

Grâce à ces deux forces, dont l'une produit la diastole et l'autre la systole ; dont l'une vient du cœur et dont l'autre est inhérente aux parois artérielles, le cours du sang dans les artères est à la t'ois continu et saccadé : continu , parce que la systole est continue; saccadé, parce que la diastole est intermittente.

La vitesse de la colonne sanguine n'est donc pas uniforme, puisqu'elle présente à chaque pulsation un redoublement brusque. Ceci n'est douteux pour personne ; mais il est probable qu'elle n'est pas la même non plus, à un moment donné, pour toutes les molécules du liquide qui se déplace. Il est probable , en d'autres termes, que le sang placé dans l'axe du vaisseau chemine plus rapidement que celui qui est en contact avec les parois.

Déjà l'observation microscopique a permis de constater ce dernier phénomène sur tous les vaisseaux assez petits pour être transparents. Les globules les plus rapprochés des parois se meuvent beaucoup moins vite que les autres. La viscosité du liquide sanguin, et le frottement de ses molécules contre la membrane interne des vaisseaux rendent raison de cette différence.

Quoique les conditions ne soient plus tout à fait les mêmes dans les gros vaisseaux, où l'attraction dite capillaire est beaucoup moins prononcée que dans les tubes plus petits, il est très-probable que la vitesse relative des diverses parties de la colonne sanguine y présente des différences analogues, et que les couches périphériques du sang s'y meuvent un peu plus lentement que les couches les plus centrales. Cette différence est trop peu considérable pour entraîner des conséquences importantes ; mais j'ai cru utile d'en faire mention ici , parce que nous allons la retrouver, bien plus tranchée et bien plus évidente, dans les poches anévrysmales, où elle joue un rôle capital.

Ceci dit sur la circulation artérielle en général, revenons aux anévrysmes.

Lorsqu'une ouverture latérale, produite par une plaie, ouvre une voie au sang artériel, il s'élance à l'extérieur sous forme de

CIRCULATION ÀNÊVRYSMALE. 113

jet. Ce jet est continu et saccadé ; à chaque diastole artérielle, il jaillit avec une force plus grande, en décrivant une courbe plus longue ; immédiatement après, il décroît d'une manière notable et reste uniforme pendant toute la durée de la systole, pour redoubler cle nouveau à la diastole suivante. Voilà ce qui se passe lorsque le sang, au niveau de l'ouverture, ne rencontre aucun obstacle.

Lorsque, au contraire, l'ouverture conduit le sang dans une poche anévrysmale, ce liquide, ne pouvant plus s'échapper à l'extérieur, présente, au niveau de l'embouchure du sac , un flux et un reflux incessants.

La paroi membraneuse de l'anévrysme possède une certaine élasticité qui lui permet de se laisser distendre et de reprendre son premier volume, lorsque la tension intérieure vient à diminuer (1). Cette rétraction est entièrement passive ; le sac, purement fibreux ou cellulo-fibreux, ne renferme dans ses parois aucune tunique contractile comparable à celle des artères. Il en résulte, par conséquent, que, lorsque la poche a été distendue, elle revient sur elle-même avec une force égale, ni plus ni moins, à celle qui a mis en jeu son élasticité.

La diastole de l'anévrysme coïncide exactement avec la diastole de l'artère adjacente. Une ondée sanguine pénètre dans le sac qui, déjà entièrement rempli , ne peut la recevoir qu'en subissant une ampliation subite. Le sang nouveau ne trouve place dans l'anévrysme qu'en repoussant au-devant cle lui les couches sanguines les plus rapprochées cle l'orifice. 11 pénètre ainsi jusqu'à la partie centrale du sac. Le liquide préexistant se trouve donc refoulé vers les parois, qui, obéissant à cette impulsion, se dilatent dans tous les sens. Si les choses restaient dans cet état pendant quelque temps, le sang nouveau ne tarderait pas à se mêler intimement avec le sang ancien ; mais la durée de ce mouvement est tellement courte que le mélange n'a pas le temps de s'effectuer d'une manière complète.

La systole anévrysmale, qui succède immédiatement à la diastole, trouve donc les choses dans l'état suivant : au niveau et au

(1) L'élasticité des parties molles environnantes et celle des téguments prennent part aussi à l'affaissement de la tumeur au moment de la systole.

i\U PHYSIOLOGIE PATHOLOGIQUE DES ANfcVRYSMES.

voisinage de l'orifice, le sang nouveau existe presque pur de tout mélange ; vers le centre de la poche, il est mêlé assez exactement avec le sang ancien ; enfin, les couches sanguines qui sont en rapport avec les parois sont constituées par le sang ancien, à peine mêlé d'une petite quantité de sang nouveau.

C'est aloçs que la systole de l'anévrysme commence ; elle coïncide avec celle de l'artère. Les parois du sac, obéissant à leur élasticité, reviennent sur elles-mêmes, en expulsant dans levaisseau adjacent une quantité de sang égale à celle que la diastole vient d'introduire dans l'anévrysme. Cette rétraction ne peut se faire subitement, parce que le liquide expulsé, en arrivant dans l'artère, rencontre un obstacle dans la colonne sanguine qui traverse le vaisseau. C'est donc lentement et graduellement que la tumeur s'affaisse et rentre dans les limites qu'elle avait franchies au moment de la diastole ; mais ce mouvement rétrograde n'est lent que si on le compare à la durée si passagère de la diastole ; en soi , il est au contraire fort court , puisqu'il dure seulement jusqu'à la pulsation suivante.

Comment s'effectue le retour du sang dans l'artère? D'une manière bien simple : la poche anévrysmale, en se rétractant de toutes parts, refoule vers le centre les couches sanguines périphériques. La pression étant moindre au niveau de l'orifice du sac, les couches de liquide les plus rapprochées de cette ouverture rentrent les premières dans l'artère; les couches suivantes prennent leur place et subissent le même sort. Quant aux couches périphériques, elles finiraient aussi par être expulsées à leur tour, sinon en totalité, du moins en grande partie; mais la diastole, qui survient presque aussitôt, ne leur en laisse pas Je temps.

Il en résulte que la plus grande partie du sang qui rentre dans l'artère pendant la systole , provient de l'ondée sanguine introduite dans l'anévrysme par la diastole précédente ; que le renouvellement du sang, à chaque pulsation, est à peu près complet au niveau de l'orifice, qu'il est encore très-prononcé à la partie centrale du sac, mais qu'il est très-faible dans les couches sanguines qui avoisinent la surface interne de la poche anévrysmale.

Si on suppose , par exemple , que chaque diastole augmente de un cinquième la capacité de l'anévrysme , — et il est bien rare,