TROISIÈME MÉCANISME

la tumeur, quelque petite qu'elle soit devenue, conserve tous les caractères des anévrysmes ; elle est toujours perméable , toujours pulsatile, et, par conséquent, toujours disposée à s'accroître. Pour que la guérison ait lieu, il faut que Tarière soit oblitérée, ou du moins que l'orifice du sac soit exactement refermé.

L'oblitération de l'artère manque quelquefois, ainsi que je le prouverai tout à l'heure par des exemples. Il est vrai qu'elle a lieu dans beaucoup de cas; mais cela ne nous éclaire pas sur le mécanisme de la guérison. Il s'agit de savoir pourquoi cette oblitération se produit, Il n'est plus possible de dire, avec Scarpa, qu'elle est due à l'inflammation adhésive des parois artérielles comprimées ; on sait aujourd'hui à quoi s'en tenir sur cette prétendue artérite adhésive, qui est en contradiction avec les résultats de toutes les observations et de toutes les expériences. D'ailleurs, les nombreuses applications que la compression indirecte a reçues depuis quelques années prouvent que la seule compression médiate ne réussit pas à faire oblitérer les troncs artériels. Ce n'est donc pas l'oblitération de l'artère qui est l'agent des guérisons obtenues par la compression directe.

Est-ce l'occlusion de l'orifice du sac ? On est bien obligé de l'admettre, au moins dans le cas où l'artère reste perméable. Mais comment s'effectue cette occlusion ? Gela est encore douteux. On peut affirmer seulement que ce n est pas par une cicatrisation pure et simple des bords de l'ouverture artérielle. Les autopsies ont montré que jamais les bords n'adhéraient directement l'un à l'autre; qu'ils étaient toujours séparés par un petit bouchon très-résistant, aussi solide, et plus solide, peut-être, qu'une cicatrice , mais constitué par un simple amas de fibrine condensée , qui adhère de toutes parts au pourtour de l'ouverture. Ce bouchon fibrineux se continue avec une petite masse solide de même nature , située sur la paroi artérielle , a la place de l'ancien sac anévrysmal. Cela semble indiquer que l'anévrysme a été oblitéré par des dépôts fibrineux ; mais, s'il en était ainsi, il faudrait que la tumeur eût cessé de battre à une époque où elle présentait encore un certain volume. Au lieu de cela, elle a conservé ses pulsations jusqu'à la fin. Et d'ailleurs on a vu plus haut combien il était difficile de concevoir la possibilité

d'une coagulation fibrineuse dans les anévrysmes traitas par la seule compression directe.

Au milieu de ces incertitudes et de ces contradictions, je m'arrêterais volontiers à l'hypothèse suivante, qui se rapproche jusqu'à un certain point de la théorie émise par Arnaud.

La plupart des anévrysmes sont tapissés d'une couche fibrineuse. Cette couche n'est épaissie et disposée en feuillets stratifiés que dans les anévrysmes anciens; mais elle existe déjà, quoique beaucoup plus mince, dans les anévrysmes plus petits et plus récents. La couche , ainsi déposée avant l'application des moyens compressifs, n'a aucune tendance à s'accroître sous l'influence de la compression ; loin de là , elle est plutôt disposée à diminuer de volume en se condensant chaque jour de plus en plus ; mais ne pouvant en aucune façon se dissoudre , comme le feraient des caillots passifs, elle persiste indéfiniment dans le sac. Lorsque celui-ci se rétracte, et que sa capacité diminue, les caillots actifs qu'il renfermait avant le début du traitement sont peu à peu refoulés vers le centre et vers l'orifice de l'anévrysme ; puis, la compression aidant, les caillots repoussés parle bandage viennent s'appliquer sur l'ouverture de l'artère , où ils finissent par contracter des adhérences solides. Tantôt ils constituent un simple bouchon latéral qui proémine à peine dans la cavité du vaisseau; tantôt ils forment une saillie plus considérable qui s'avance jusque dans l'artère et y intercepte le passage du sang. — La guérison s'effectue ainsi de deux manières, selon que l'artère reste perméable ou qu'elle s'oblitère tout à fait ; mais , dans les deux cas, la cessation des battements coïncide avec la disparition presque complète de la tumeur: celle-ci est dès lors réduite à un petit noyau induré , constitué par la paroi du sac et par la petite masse fibrineuse qui existait dans l'anévrysme avant l'application du bandage.

Cette explication rend compte des principales particularités du traitement par la compression directe. Celle-ci, en effet, ne réussit guère sur les anévrysmes un peu volumineux, parce que plus le sac est étendu et plus il lui est difficile de se rétracter complètement. On comprend de la même manière pourquoi elle ne guérit ces anévrysmes qu'au bout d'un temps très-considérable , la rétraction du sac ne pouvant s'effectuer qu'avec une extrême

lenteur. Elle a d'autant plus de chances de succès que l'orifice de l'artère est plus petit, parce que le bouchon fibrineux reste d'autant plus aisément engagé dans l'ouverture que celle-ci est plus étroite. Les anévrysmes consécutifs à une simple piqûre doivent par conséquent se prêter moins que les autres au traitement par la compression : c'est ce que l'expérience a depuis longtemps reconnu. L'adhérence du bouchon fibrineux sur le pourtour de l'ouverture artérielle doit s'effectuer plus facilement lorsque cette ouverture est la conséquence d'une plaie récente que lorsqu'elle est due à une plaie plus ancienne ou à une rupture ; et, en effet, on a remarqué que les anévrysmes traumatiques récents et petits étaient ceux qui cédaient le plus promptement et le plus aisément à la compression directe. Enfin, la compression ne guérissant les anévrysmes qu'à la faveur d'un dépôt fibrineux dont l'existence est éventuelle et tout à fait indépendante de l'action du bandage, on s'explique ainsi pourquoi cette méthode est si incertaine dans ses résultats. Elle exige , pour réussir, la coïncidence de deux dispositions qui sont rarement réunies : il faut, en effet, que d'une part l'anévrysme soit récent et petit ; d'une autre part qu'il soit déjà tapissé d'une couche fibrineuse; et on sait que les caillots actifs manquent très-souvent dans les anévrysmes encore rapprochés de leur début.

Il résulte de ce qui précède que la compression directe n'est guère applicable qu'aux anévrysmes traumatiques consécutifs à la saignée du bras. Elle est d'autant plus lente dans ses effets que la tumeur est plus volumineuse et plus ancienne. L'anévrysme de l'abbé Bourdelot était gros comme un petit œuf de poule ; aussi s'écoula-t-il un an avant la guérison. Dans le cas de Cagnion , la tumeur occupait le pli du bras d'un enfant de 6 ans (elle avait h i centimètres de diamètre), et le bandage ne put être enlevé qu'au bout d'une année entière (1). Sur les deux malades de M. Têtu, au contraire, les tumeurs étaient petites et récentes; et il suffit de seize jours dans un cas, de vingt jours dans l'autre, pour amener une guérison radicale (2).

J'ai dit que l'artère conservait quelquefois sa perméabilité. Il

(1) Journal de chirurgie de Desaull. Paris, 1791, in-8°, T. II, p. 36.

(2) Journal universel des sciences médicales. Paris, 1828, in-8°, T. L, p. 228 et 233.

est difficile de savoir jusqu'à quel point cela est fréquent. On a cru, à une certaine époque, que c'était le cas le plus ordinaire : on se basait sur la persistance des pulsations dans l'artère radiale. Mais Flajani a montré la nullité de cet argument en prouvant que les pulsations de la radiale persistaient après la ligature de Tartère numérale. La circulation collatérale ramène en effet bien vite le sang dans les artères de la partie inférieure du membre (1) ; toutefois , Flajani est allé trop loin en disant que la compression directe ne pouvait guérir les anévrysmes sans oblitérer l'artère. Il aurait dû connaître cependant une observation publiée par Foubert dans les Mémoires de l'Académie de chirurgie :

Un malade guéri d'un anévrysme traumatique du coude par la compression directe mourut d'apoplexie quelques mois après. A l'autopsie , Foubert trouva sous la cicatrice de la peau a une « petite nodosité formée par une étroite union entre l'expansion « aponévrotique du biceps , la gaîne celluleuse de l'artère et les a lèvres mêmes de la plaie. Ces parties étaient entièrement con- « fondues entre elles. » L'artère était perméable ; et Foubert l'ayant fendue longitudinalement en arrière , trouva que la plaie artérielle était bouchée par « un caillot de sang endurci, de la « forme d'une tête de clou , qui tenait unies les parties voisines, «et tenait lieu de cicatrice (2). » Telle était la solidité de ce caillot, qu'après avoir macéré dans l'eau pendant deux mois, il était aussi ferme et aussi adhérent que le premier jour; et J.-L. Petit en conclut qu'il était formé dune substance analogue à celle des cicatrices (3).

(1) Flajam. Jîiflcssioni generali sopra l'Aneurisma del braccio, dans Collezione d'osservazioni e riflessioni di clnrurgia. Rome, a» VI, in-8°, T. II, p. 55.

(2) Mèm. Acad. de chirurgie, T. II , 1753, in-û°, p. 5M, 5e obs.

(3) J.-L. Petit. Troisième mémoire sur les hêmorrliagies, dans Mémoires de VAcad. des sciences, 1736, édit. in-12 de Hollande, p. 601. Une belle planche accompagne ce travail. L'éditeur des Œuvres posthumes de J.-L. Petit (Paris, 1790, in-8", T. III, p. 219 ) accuse Foubert de s'être approprié cette observation. C'est bien à tort , puisque l'observation appartenait à Foubert , qui avait traité ce malade et qui avait ensuite pratiqué l'autopsie. Foubert raconte dans son mémoire qu'il présenta la pièce à l'Académie des sciences , et que J.-L. Petit fut chargé de l'examiner. Si quelqu'un doit être accusé d'indélicatesse, c'est certainement J.-L. Petit, qui n'a pas même cité le nom de Foubert dans son travail, et qui a si bien défiguré l'obscrvaiion qu'elle est devenue presque méconnaissable. Il en est résulté que tous les auteurs ultérieurs ont dédoublé ce fait unique, et que la science possède aujourd'hui deux observations bien distinctes , celle de Foubert et celle de J.-L. Petit. Voy. en particulier Hodgson, Malad. des artères et des veines , trad. fr. , T. I, p. 11U. — Scarpa. De l'anùvrysme, trad. Delpech , p. 373 et p. 381, etc. Scarpa a été tout particulièrement malheureux

filJÊRISON SAINS OBLITÉRATION DE L'ARTERE. 289

On peut citer encore un fait tout aussi concluant, recueilli par Scarpa en 1793 :

Un anévrysme faux consécutif de l'artère numérale fut guéri par la compression directe. Au bout de deux mois, il ne restait à la place de l'anévrysme qu'un petit tubercule indolent et immobile, de la grosseur de deux pois chiches. Le malade, parfaitement guéri , quitta l'hôpital ; mais sept mois et demi plus tard il reçut un coup de bâton sur le bras : un phlegmon diffus en fut la conséquence. Volpi pratiqua une incision sur le devant de l'articulation du coude : il sortit d'abord beaucoup de pus ; puis on aperçut dans le fond de l'abcès un petit corps solide que Scarpa désigne sous le nom de trombus couenneux. Volpi , qui ignorait les antécédents du malade, saisit ce petit corps et l'arracha; aussitôt le sang artériel s'élança avec force , et on se décida à pratiquer l'amputation. La dissection du membre montra que l'artère numérale avait conservé son calibre , et que c'était elle qui avait fourni le sang au moment où on avait arraché le trombus couenneux. Scarpa , dominé par une idée préconçue , en conclut que le malade n'était pas guéri de son anévrysme. 11 fallait cependant que l'ouverture de l'artère fût bien solidement bouchée, puisque le caillot fibrineux avait résisté successivement à une forte contusion, à une violente inflammation suppurative, et qu'il n'avait cédé qu'à une traction directe. Tout permet de croire, au contraire, que sans l'intervention d'un nouveau traumatisme, le malade eût été définitivement guéri (1).

Ainsi il est bien certain que la compression directe peut guérir l'anévrysme sans oblitérer l'artère adjacente , mais il n'est pas possible de dire si cela est fréquent , parce qu'on n'a pratiqué jusqu'ici qu'un très-petit nombre d'autopsies.

J'ai dit que la plupart des succès de la compression directe avaient été obtenus sur des anévrysmes consécutifs à la saignée du bras. La position superficielle de ces anévrysmes et l'évidence de la cause qui les a produits permettent de les reconnaître de très-bonne heure. La proximité du point d'appui fourni par le

dans sa citation. Après avoir reproduit textuellement la description de Foubert, il ajouta : a Au reste, avant Foubert , en 1732, Petit avait présenté à l'Académie des sciences l'artère

brachiale, etc. » Nouvel exemple de génération fissipare.

[V Scarpa. De l'anévrysme , trad. fr. Paris, 1809, in-8°, p. 371.

squelette rend la compression facile à exercer. Enfin la disposition de la région et la situation des artères collatérales, que protègent des saillies osseuses , se prêtent merveilleusement à l'application des appareils. Ces circonstances favorables expliquent pourquoi la méthode compressive est bien plus souvent efficace ici que partout ailleurs.

Or, les anévrysmes traumatiques du coude sont tantôt simples, tantôt variqueux. Je n'ai rien à ajouter à ce que j'ai dit plus haut sur les effets de la compression directe appliquée au traitement des anévrysmes simples; mais les anévrysmes artério-veineux méritent de nous arrêter quelques instants.

On n'ignore pas que ces anévrysmes échappent à l'action de la plupart des méthodes thérapeutiques , et que la ligature ellemême ne les guérit que par exception. Il semble qu'ils devraient à plus forte raison résister à la compression directe. Il n'en est rien. Par une heureuse coïncidence, cette méthode, si infidèle dans les autres cas, paraît jouir ici d'une efficacité exceptionnelle.

Certes , je suis loin de dire que la compression doive guérir tous les anévrysmes variqueux consécutifs à la saignée , mais il suffit qu'elle réussisse quelquefois pour qu'elle mérite toute l'attention des chirurgiens.

Déjà, du temps de Scarpa, elle avait donné plusieurs succès bien avérés. Le plus ancien et l'un des plus remarquables était celui de Guattani (1771) (1). Un autre malade, traité par le même chirurgien deux ans auparavant , avait obtenu une amélioration notable, puisque sa tumeur avait disparu et que son anévrysme variqueux s'était transformé en simple varice anévrysmale (2). Guattani avait employé le bandage de Genga, qui exerce à la fois une compression directe et une compression indirecte. Mais Monteggia et les deux Brambilla réussirent complètement dans des

(1) Guattani. De spurio bracliii Aneurysmate, dans collect. de Lauth, De Aneurysmatibus scriptores. Strasbourg, 1785, in-ft°, p. 223, obs. III. Lauth. a commis ici une confusion très-fâcheuse. Il a fait rentrer ce mémoire, évidemment postérieur à 1771, dans un travail publié par Guattani , en 17&5, sous le titre de Historiée duœ Aneurysmatum. — On en a conclu que la découverte de l'anévrysme variqueux avait été faite par Guattani , tandis que le mémoire de Will. Hunter date de 1757, et est antérieur d'environ quinze ans à celui de Guattani,

(2) hoc, cit. , p. 21ft, obs. IV.

ANÉVRYSMES ARTÊRIO-VEINEUX. 291

cas semblables par la seule compression directe (1). Depuis lors d'autres succès ont été obtenus et la guérison des anévrysmes artério -veineux par la compression ne peut plus être l'objet d'un doute.

La succession des phénomènes qui précèdent ou accompagnent cette guérison a été étudiée par M. Nélaton et exposée dans la thèse remarquable de M. Augustin Morvan (2).

J'ai parlé plus haut d'un malade chez lequel la compression appliquée par Guattani eut pour résultat de faire disparaître la tumeur anévrysmale en laissant persister toutefois la communication artério-veineuse. Les choses ont suivi une marche précisément inverse sur les malades observés par M. Nélaton. L'ouverture de communication a commencé par s'oblitérer et l'anévrysme variqueux s'est transformé en anévrysme non variqueux ; en d'autres termes , la plaie des parois veineuses s'est refermée avant celle des parois artérielles. Le bruit de souffle à double courant et le frémissement particulier de l'anévrysme variqueux ont disparu à une époque où la tumeur battait encore. Chez le premier malade de M. Nélaton , cette transformation s'est effectuée spontanément. La saignée avait été pratiquée le 28 juillet 1846, et le h août suivant, on constata que l'ouverture de la paroi veineuse était tout à fait cicatrisée. La tumeur se comporta dès lors comme un anévrysme faux consécutif, s'accrut, et atteignit bientôt le volume d'une grosse noix. Elle n'était plus réductible, mais elle battait toujours. La compression directe n'ayant pu être supportée, on lia l'artère humérale le long du bras, et cette opération , qui échoue à peu près constamment lorsque l'anévrysme est en communication avec une veine, fat suivie d'un plein succès (3).

Sur le deuxième malade, la blessure remontait déjà à douze jours. Il n'y avait aucune tumeur, mais les signes de la varice

(1) Monteggia. Istituzioni chirurgiche. Rome, 1813, in-8°, 2e édit. , vol. II, p. 126, § 289. — Antoine de Brambilla. Abliandl. von der blutadrich.ten Pulsadergeschwulst , dans Abliandliuigen der Rbmisch. Kaiserl. Konigl. Josepliinische Académie zn Wien , Bdl,p. 98. Vienne, 1787, in-ft°. L'observation d'Alexandre de Brambilla se trouve dans le même mémoire , p. 103.

(2) Augustin Morvan. De l'anévrysme variqueux , Thèse inaug, Paris , 11 mars 1847, p. 1x2.

(3) Aug. Morvan, toc. cit., p. 35, lre obs,

anévrysmale existaient à un haut degré. La compression fut appliquée le 10 août; le lendemain soir le frémissement avait disparu. Ce fut neuf jours après seulement qu'on vit poindre sous la cicatrice une tumeur pulsatile présentant tous les caractères de l'anévrysme faux consécutif. — Cette tumeur fut traitée par la compression directe , diminua insensiblement et cessa de battre au bout de vingt-cinq jours. La guérison fut aussi parfaite que possible. 11 restait seulement un petit noyau induré gros comme un grain de chapelet, sur le trajet de l'artère numérale, qui avait conservé toute sa perméabilité (1).

Avant de paraître in extenso dans la thèse de M. Morvan, ce fait avait déjà été publié en abrégé dans un journal, et avait donné prise à la critique. M. Malgaigne, ne trouvant pas dans les détails de l'observation la preuve de l'existence de la phlébartérie, et rappelant du reste que le frémissement vibratoire pouvait se manifester dans les anévrysmes simplement artériels, contesta l'exactitude du diagnostic et se demanda si la tumeur guérie par M. Nélaton communiquait bien avec les veines (2). Cette objection n'est plus possible aujourd'hui. Deux faits nouveaux, deux nouveaux succès ont prouvé que la compression directe, avant de guérir les anévrysmes variqueux , commence par faire oblitérer l'ouverture de la veine et par transformer la tumeur en anévrysme artériel. Ces deux faits appartiennent encore à M. Nélaton. Ils ont été vus par un grand nombre de personnes à l'hôpital des cliniques. — Le diagnostic a été établi avec la plus rigoureuse précision , et maintenant le doute n'est plus permis. Le lecteur trouvera les observations détaillées dans une thèse qui est actuellement sous presse , et où M. Henry, interne distingué des hôpitaux, a consigné le résultat de ses études sur les anévrysmes artério-veineux (3). Je demanderai néanmoins la permission de présenter ici l'un de ces faits intéressants. Ayant vu le malade à plusieurs reprises , lui ayant même donné des soins pendant quelque temps , je puis garantir l'exactitude des détails qui suivent , et que j'extrais pour la plupart de la rédaction de M. Henry :

(1) Loc. cit., p. 39, 2e obs.

(1) Malgaigne. Journal de chirurgie , T. IV, p. 365 , 18UG.

(1) Henry. Considérations sur l'anécrysme artcrio-veineu.r, Tli, inaug. Paris, 18f>0.

ANÉVRYSMES ARTÉRIO-VEINEUX.

7e Observation (Nélaton). — Ânévrysme artério-veineux du pli du coude, suite de saignée. — Compression directe et compression indirecte exercée avec les doigts. — Guérison de la phlébartérie, puis guérison de V ânévrysme.

Joseph Perrier, âgé de 70 ans , cartonnier, entré à l'hôpital des Cliniques le 25 avril 1855. Le 8 janvier, cet homme fut saigné sur la veine médiane basilique droite. Une seconde saignée fut pratiquée le 11 janvier sur la même veine. Le malade ne donne aucun renseignement sur ce qui se passa au moment de la saignée. Il raconte seulement que le médecin appliqua un ba. dage qui fut tenu en place pendant dix jours. Au bout de ce temps le bandage fut enlevé , et Perrier affirme qu'il n'y avait encore aucune tumeur sous la cicatrice.

Mais dans les premiers jours de février, sans effort préalable et sans avoir travaillé plus que d'habitude, Perrier éprouva au pli du coude une sensation de battements; il y regarda et y trouva une tumeur dont le volume depuis lors ne s'est pas notablement accru.

Le médecin fut aussitôt consulté et appliqua sur le coude une bande en 8 de chiffre soutenant des compresses imbibées d'eau blanche. Le malade reprit son travail pendant quelque temps.

Le 25 avril 1855 , il entra à l'hôpital des Cliniques. Au-dessous du pli du coude droit existait une tumeur assez régulière , presque hémisphérique , large de 10 centimètres, haute de 8 , et faisant une saillie de 2 centimètres et demi. Cette tumeur était sous-cutanée , non adhérente à la peau qui paraissait saine. A sa partie supérieure et à I centimètre et demi au dessous du pli du coude, on apercevait, sur le trajet de la veine médiane basilique, les deux petites cicatrices des saignées pratiquées au mois de janvier.

La tumeur était molle, réductible, agitée de battements énergiques; à la vue et au toucher, on y reconnaissait des mouvements d'expansion trèsmanifestes. Elle était un peu plus molle au niveau des cicatrices que dans le reste de son étendue ; en ce point on percevait avec le doigt un frémissement cataire très-intense, qui ne s'étendait pas très-loin. L'auscultation faisait entendre un bruit de souffle très-fort, continu, avec renforcements isochrones aux diastoles artérielles. Ce souffle se propageait en bas jusqu'au poignet, en haut jusqu'à l'aisselle; il devenait intermittent avant de disparaître.

En exerçant avec le doigt une compression légère au niveau de la cicatrice, sans réduire la tumeur, on ne faisait pas cesser le bruit de souffle , mais on le rendait intermittent. L'artère humérale droite était très-volumineuse et très-flexueuse ; le pouls radial du même côté était affaibli. Quant aux veines de l'avant-bras , elles n'étaient pas variqueuses, mais on ne doit pas oublier que le malade, depuis près de trois mois, portait un bandage compressif.

Du reste, il n'y avait aucun œdème ; le membre n'était pas notablement affaibli ; le malade y éprouvait seulement un peu d'engourdissement.

Le 29 avril, M. Nélaton applique sur la tumeur des compresses graduées, soutenues par un bracelet en caoutchouc et par un bandage en 8 de chiffre. Le bandage une fois placé, on constate que le souffle est devenu intermittent.

Le 2 mai , on ajoute à la compression directe une compression indirecte exercée sur l'humérale au milieu du bras, à l'aide d'un tourniquet. Mais cela * détermine de vives douleurs et la main se tuméfie un peu. Le soir, on est obligé d'enlever le tourniquet , sans toucher au bandage.

Le 7, on essaie de nouveau la compression indirecte au moyen d'un compresseur à gouttière ; cet appareil ne peut être supporté. On apprend alors au malade à comprimer lui-même son artère avec les doigts de la main gauche, et il exécute cette prescription avec beaucoup de docilité. On serre plus fortement le bandage du coude et on applique un bandage roulé sur la main et l'avant-bras pour empêcher l'œdème.

Le 15 , en enlevant la compression directe , on trouve que la tumeur a notablement diminué; mais quelques phlyctènes existent sous les compresses. On suspend la compression. Quelques jours après, l'anévrysme est revenu à son premier volume. Le malade reprend la compression digitale de l'artère numérale aussi souvent et aussi longtemps qu'il le peut.

Le 26 , les phlyctènes sont guéries et l'œdème a disparu. Le souffle est beaucoup moins fort et tend à devenir intermittent.

Le 1er juin, on applique au niveau de la phlébartérie un petit disque de diachylon qu'on fixe au moyen d'un 8 de chiffre. Quelques jours après, ce petit disque est remplacé par un disque de gutta-percha.

Le 19, M. Nélaton se décide à faire exécuter la compression digitale d'une manière continue sur l'artère humérale le long du bras. Vingt-quatre élèves en médecine, se relevant d'heure en heure, compriment ce vaisseau sans interruption pendant quarante-quatre heures consécutives. Malgré le zèle et l'intelligence de ces jeunes gens dévoués, il arriva plus d'une fois que le nerf médian fut comprimé en même temps que l'artère.

La compression fut commencée à une heure après-midi. A quatre heures, le membre était déjà œdémateux, violacé, engourdi , et plus froid que celui du côté opposé. Le lendemain matin , l'engourdissement avait disparu , et le membre droit était devenu beaucoup plus chaud que l'autre. Le malade n'avait pu dormir pendant la nuit ; il ne dormit pas non plus la nuit suivante, et le 21, à neuf heures du matin, la compression indirecte fut abandonnée.

La tumeur avait diminué de volume ; le souffle était moins intense qu'auparavant et n'était plus continu; il offrait une très-légère interruption^

ANÉVRYSMES ARTÉRIO- VEINEUX. 295

chaque systole artérielle. Le frémissement cataire persistait, quoique affaibli.

On réappliqua la compression directe, et le malade continua à se comprimer l'humérale pendant une partie du jour.

Les jours suivants , le frémissement cataire diminue d'intensité. A partir du 28 juin, la tumeur commence à décroître et durcit graduellement. Le souffle devient de plus en plus intermittent.

Le 8 juillet , le frémissement cataire disparaît définitivement.

Le 1 5 , le bruit de souffle disparaît à son tour. Les battements persistent encore, mais sont moins prononcés. La tumeur continue à décroître et à durcir.

Le 28 , elle est réduite au volume d'une petite noix ; elle est assez résistante et semble privée de battements propres ; elle n'offre plus de mouvements d'expansion, et elle paraît simplement soulevée par les battements de l'artère subjacente. L'œdème est en grande partie dissipé. La température du membre est toujours notablement plus élevée que celle du membre opposé. On continue la compression directe.

Le 5 août, on enlève définitivement le disque de gutta-percha. On se contente désormais d'un bandage roulé assez serré. La tumeur est à peine plus grosse qu'une noisette ; elle est dure à sa circonférence, mais à sa partie centrale elle est molle et fluctuante.

Le 1 er septembre, lorsque je pris le service en remplacement de M. Nélaton , la tumeur n'avait plus que \ centimètre et demi de diamètre ; elle était située à 2 centimètres au-dessous du pli du coude, hémisphérique, dure à la périphérie, fluctuante au centre, entièrement privée de pulsations et simplement soulevée par les battements de l'artère subjacente, qui me parut être l'extrémité supérieure de l'artère radiale. Le pouls radial de ce côté était un peu affaibli , mais néanmoins très-facile à sentir. L'artère numérale était toujours dilatée le long du bras.

Le 3 , je fis enlever définitivement le bandage roulé. A partir de ce jour, la tumeur durcit rapidement en continuant à diminuer de volume.

Le f 2 , elle offrait dans toute son étendue une dureté comme fibreuse. L'artère numérale , depuis l'ablation du bandage , s'était notablement rétrécie ; son calibre était redevenu presque égal à celui de l'humérale gauche. La tumeur, en se retirant, avait laissé à découvert le tronc de la radiale. Elle était située entre les deux branches de bifurcation de l'humérale.

Le 26, le malade demanda sa sortie qui lui fut accordée. La tumeur, devenue très-dure et très-petite , dépassait à peine le niveau de la peau ; on sentait battre , en dedans et en dehors d'elle , l'artère radiale et l'artère cubitale, qui ne lui communiquaient aucun mouvement. Ces deux vaisseaux, ainsi que l'humérale, étaient perméables dans toute leur étendue.

Ce malade a été revu à la fin de février 4 856. La guérison persiste toujours. La tumeur est réduite à une toute petite induration.

D'après les détails contenus clans cette observation , il est évident qu'il s'agissait d'un anévrysrne variqueux. Ce diagnostic n'a été douteux pour personne. Je pense que la tumeur était le résultat dé la lésion de l'artère radiale, et qu'elle appartenait à la catégorie des anévrysmes artério-veineux intermédiaires. On ne saurait méconnaître l'influence heureuse exercée sur la guérison par la compression digitale indirecte , qui a été appliquée avec tant de dévouement par les élèves de l'hôpital. C'est en effet à partir du moment où ce moyen a été mis en usage, que les symptômes de l'anévrysme ont commencé à se modifier. Mais il est certain que la compression directe, continuée pendant un temps beaucoup plus long, a joué le principal rôle. La tumeur a été examinée par un grand nombre de personnes ; le thrill a disparu le premier ; le bruit de souffle, jusqu'alors continu , est devenu intermittent. — A partir de ce moment , l'ouverture de la veine était refermée , la phlébartérie n'existait plus et il ne restait qu'un anévrysrne artériel faux consécutif. Celui-ci ne tarda pas à s'oblitérer, et dès lors le malade put être considéré comme guéri.

Il est digne de remarque que la tumeur, peu de temps après l'oblitération, se ramollit et devint fluctuante à sa partie centrale, tout en restant très-dure à la périphérie; ce phénomène singulier indique qu'une petite quantité de caillots passifs avait été emprisonnée en dedans des couches fibrineuses. Cette fluctuation, qui existait encore lorsque je pris le service, ne m'inspira aucune inquiétude. La masse de caillots passifs était trop peu volumineuse pour provoquer l'inflammation consécutive, et d'ailleurs, elle n'était pas en contact avec les parois de l'anévrysme, protégées par une couche fibrineuse relativement très-épaisse. — Les caillots passifs entrèrent effectivement bientôt en résolution, et il ne resta que les caillots actifs constituant seulement un petit noyau trèsdur et comme fibreux.

J'ai cru devoir insister sur cette observation importante, parce qu'elle répond, je crois, à toutes les objections qui ont été élevées contre le mécanisme découvert par M. Nélaton. Sans vouloir présenter ce mécanisme comme tout à fait général, je crois donc pouvoir affirmer que, très-souvent, la compression directe, appliquée au traitement des anévrysmes variqueux intermédiaires,

ANÉVRYSMES ARTÉRLO-YEINEUX. 297

commence par faire oblitérer l'ouverture de la veine, et par transformer l'anévrysme artério-veineux en anévrysme simplement artériel.

Je rapproche de ces faits une observation de M. John Browne, chirurgien de St.-Mark's Hospital (Dublin) : Un homme, saigné six jours auparavant par un opérateur maladroit , présentait une petite tumeur pulsatile artério-veineuse. La veine médiane basilique était en outre dilatée. Un fort bruissement, semblable au bruit d'une roue de moulin , se percevait à la fois , par le toucher et par l'auscultation , au niveau de la piqûre , et à plus d'un pouce à la ronde ; il disparaissait tout à fait lorsqu'on exer çait sur la tumeur une compression légère qui aplatissait la veine sans arrêter les pulsations de l'artère radiale. On appliqua le bandage compressif. Le lendemain, le bruissement avait disparu; la veine médiane basilique avait repris son calibre ordinaire. Le troisième jour, il n'y avait plus de tumeur appréciable ; seulement , les battements de l'artère étaient plus forts que du côté opposé. Le onzième jour, ce dernier phénomène avait disparu; il restait à peine une petite dureté sur l'artère, qui avait conservé, du reste, sa perméabilité. Le malade sortit quelques jours après, parfaitement guéri (1).

Ainsi, oblitération de l'ouverture artério-veineuse, puis guérison de l'anévrysme simple et toujours très-petit qui persiste après cette oblitération, telle est la marche qu'a suivie la guérison dans les cas que je viens de citer. Il est probable que c'est par ce mécanisme que la compression directe agit ordinairement sur les anévrysmes variqueux intermédiaires. La théorie indique en effet que l'ouverture de la veine doit être plus facile â fermer que celle de l'artère. Avant que l'expérience l'eût démontré, Scarpa avait été conduit à l'admettre par le raisonnement, et il avait même tiré des conséquences prématurées de cette idée, encore purement théorique. La possibilité de la transformation d'un anévrysme variqueux ou d'une varice anévrysmale , affection ordinairement peu grave, en un anévrysme faux consécutif, susceptible de s'accroître indéfiniment , l'avait effrayé et l'avait

(1) The Dublin Journal of Médical and Chemical Science, vol. VIII, p. 265. Dublin, 1836, in-8°, n° 23.

porté à se méfier de la méthode compressive (1). M. Nélaton a démontré la réalité de ce phénomène, que Scarpa n'avait fait que prévoir; mais, loin de partager les craintes du professeur de Pavie, il pense, au contraire, que la transformation de l'anévrysme variqueux en anévrysme simple est un résultat avantageux de la compression. Ce dernier anévrysme, en effet, peut très-bien guérir par l'application du bandage, et, dans le cas contraire, il se prête à l'action des autres méthodes beaucoup mieux que ne pourrait le faire un anévrysme variqueux.

On a déjà vu que la compression directe avait d'autant plus de chances de succès qu'elle s'adressait à des anévrysmes plus petits et plus récents. Cela est vrai surtout pour les anévrysmes variqueux. Lorsque la blessure est ancienne, l'ouverture veineuse, au lieu de se refermer promptement sous l'influence de la compression, ne se rétrécit que fort difficilement, fort lentement, et persiste même, quoi qu'on fasse, dans un grand nombre de cas. Je rappelle enfin que cette méthode n'a réussi jusqu'ici que sur les anévrysmes artério-veineux du pli du coude, et qu'elle a constamment échoué sur les anévrysmes de cette espèce qui occupaient les autres régions du corps.

Si nous récapitulons maintenant les principaux points de l'histoire de la compression directe, nous trouvons que cette méthode est toujours très-incertaine dans ses résultats ; qu'elle est complètement inefficace clans le plus grand nombre des cas ; qu'elle est souvent intolérable; qu'elle expose à l'inflammation, à la rupture du sac, à la gangrène de la tumeur et à la gangrène du membre ; qu'elle doit être absolument bannie du traitement des anévrysmes volumineux, et qu'elle paraît devoir être réservée seulement pour les anévrysmes traumatiques petits et récents du pli du coude.

J'ajoute encore un dernier mot : il n'est pas douteux que cette méthode, agissant en vertu d'un mécanisme tout spécial, est celle qui laisse le plus souvent persister la perméabilité de l'artère. Cette circonstance, qu'on a considérée pendant longtemps comme avantageuse, et qui le serait , en effet , s'il s'agissait d'une des grandes artères du tronc, est au contraire nuisible lorsqu'elle

(1) Scarpa. De V anévrysme, tr. fr. Paris, 1809, in^8°, p. S2Si ch. XII, § 13,

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se présente sur les artères des membres , seules accessibles à la compression directe. Là, en effet , on ne doit avoir aucune crainte sur le rétablissement de la circulation, et, dès lors, la perméabilité de l'artère offre un inconvénient sérieux, tiré de la possibilité de la récidive. Scarpa a eu tort de refuser le nom de guérison à la simple obturation de l'orifice anévrysmal par un bouchon fibrineux. Beaucoup de malades, en effet, restent guéris pendant toute leur vie; mais il n'est pas douteux que ce bouchon fibrineux peut accidentellement perdre ses adhérences , se décoller par un de ses bords et permettre au sang de s'extravaser de nouveau. C'est ce qui eut lieu sur un malade de Desgranges : un anévrysme poplité avait été guéri en deux mois et réduit à un durillon gros comme une cerise. Quelque temps après, le jarret conservait encore une certaine roideur. Un charlatan imprima au membre des mouvements violents, et l'anévrysme ne tarda pas à se reproduire (1). Ces récidives ne sont pas l'apanage exclusif de la compression directe; elles peuvent se manifester aussi à la suite des autres méthodes ; mais la méthode compressée y expose bien plus que les autres, parce que, je le répète, elle respecte beaucoup plus souvent la perméabilité du vaisseau.