PROCÉDÉ DANEL ET PROCÉDÉ DL HUNTER

artères sont malades la tunique celluleuse est presque toujours intacte; qu'importe dès lorsque les deux tuniques internes soient plus sécables qu'à l'état normal, puisqu'on se propose de les couper dès le premier jour, et que dans ce but on préfère les ligatures rondes aux ligatures plates ? Toute la doctrine de Hunter et de Scarpa repose donc sur une fausse théorie de l'oblitération artérielle , et il est assez singulier que les modernes , en rejetant la théorie, aient conservé la doctrine. Pour ma part, la lecture d'un grand nombre d'observations m'a convaincu que le procédé d'Anel n'est pas plus souvent suivi d'hémorrhagie que le procédé de John Hunter ; s'il y avait une différence , elle serait plutôt en faveur du procédé d'Anel , et ce sont des considérations d'un ordre tout différent qui me serviront de base pour établir un parallèle entre ces deux procédés. Tous deux agissent de la même manière sur les parois artérielles ; et s'ils diffèrent l'un de l'autre à quelques égards , c'est par leur action sur la poche anévrysmale et sur la circulation générale du membre.

Dans le procédé d'Anel, on ne laisse aucune collatérale entre la ligature et le sac ; dans le procédé de Hunter, au contraire, la portion d'artère comprise entre ces deux limites émet en général une ou plusieurs branches de calibres variables , capables de ramener clans l'anévrysme une certaine quantité de sang, par le moyen des anastomoses. La distance qui existe entre le sac et la ligature n'exerce par elle-même aucune influence ni sur la tumeur, ni sur la circulation générale du membre. Tout dépend de la présence ou de l'absence de collatérales intermédiaires, de leur nombre, de leur calibre et de leurs connexions.

Cette distinction que j'établis entre le procédé d'Anel et celui de Hunter demande toutefois quelques explications. Quelquefois, l'artère anévrysmatique n'émet aucune collatérale dans une grande étendue au-dessus du sac, et il peut se faire alors que le procédé de Hunter agisse de la même manière que celui d'Anel. Par exemple, lorsqu'on opère un anévrysme de l'extrémité inférieure de l'iliaque externe, nécessitant l'application d'une ligature au-dessus de l'origine de la circonflexe et de l'épigastrique, on peut placer à volonté le fil constricteur immédiatement audessus du sac, ou plus haut sur le milieu de l'artère, ou plus

haut encore, à une distance raisonnable de son origine; quel que soit le parti auquel on s'arrête, qu'on pratique l'incision de Bogros, ou celle d'A. Cooper, ou celle d'Abernethy, cela ne change en rien les effets de la ligature , parce que , dans tout ce trajet, l'iliaque externe n'émet aucune branche collatérale. J'en puis dire autant de la ligature de la carotide primitive , pratiquée un peu plus haut ou un peu plus bas , pour guérir les anévrysmes de la partie supérieure de ce vaisseau. Les descriptions de la médecine opératoire peuvent établir des distinctions entre ces divers cas; mais la physiologie pathologique doit les rapprocher les uns des autres et les faire rentrer dans la même étude générale, puisquen définitive les opérations doivent être classées d'après leur mode d'action et non d'après leur mode d'exécution.

C'est pourquoi, sans m'inquiéter du lieu où on place les ligatures, je diviserai les applications de la méthode d'Anel en deux catégories, celles qui laissent, et celles qui ne laissent pas de collatérales entre l'anévrysme et le fil constricteur. Je ferai rentrer toutes les opérations de la première catégorie dans le procédé d'Anel, et le procédé de Hunter n'embrassera que celles de la deuxième catégorie.

On m'objecte peut-être que je détourne ces deux désignations de leur signification primitive, et que la question des collatérales intermédiaires n'a préoccupé ni Anel ni Hunter. Cela est certain ; mais il ne s'agit pas de savoir ce que les deux chirurgiens ont voulu faire, il s'agit de savoir ce qu'ils ont fait. Or, Anel n'a pas laissé de collatérale ; Hunter, au contraire, en a laissé. Et, puisqu' aujourd'hui je classe pour la première fois les procédés d'après leur mode d'action , je suis autorisé à donner le nom d'Anel à celui de ces procédés qu'Anel a mis le premier en usage, et le nom de Hunter à celui que Hunter a conseillé et exécuté.

Cela posé, le procédé d'Anel et celui de Hunter agissent l'un et l'autre en faisant déposer des caillots dans le sac. Ces caillots, quelle qu'en soit la nature, se comportent comme ceux des guérisons spontanées, et se prolongent presque constamment dans le tronc de l'artère adjacente, qu'ils oblitèrent. Je reviendrai tout à l'heure sur ce point. Mais je dois procéder par ordre, et j'aborderai d'abord une question sur laquelle tous les praticiens

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ne sont pas d'accord. A quelle époque convient-il de traiter les anévrysmes par la ligature ?

On a dit pendant longtemps qu'il fallait attendre que l'anévrysme eût acquis un certain volume, et Samuel Cooper a connu un chirurgien qui trouvait les anévrysmes gros comme un œuf de poule trop petits pour être opérés (1). C'était la crainte de la gangrène qui faisait ainsi différer la ligature. On espérait que la tumeur, en s'accroissant, comprimerait lentement l'artère, y gênerait un peu le cours du sang et ferait développer les collatérales. Mais cette expectation est très-nuisible; elle permet à l'anévrysme d'altérer profondément les parties molles et les os. D'ailleurs, elle ne diminue en rien les chances de la gangrène, ainsi que l'expérience l'a démontré, et elle accroît beaucoup les chances de l'inflammation consécutive et de la rupture du sac, attendu que ces derniers accidents sont d'autant plus à craindre que la capacité de l'anévrysme est plus considérable.

Déjà Hodgson avait posé en principe qu'il fallait au contraire opérer les anévrysmes le plus tôt possible (2). Samuel Cooper a insisté à son tour sur cette idée (3) à laquelle la pratique de M. Laugier est venue donner une nouvelle confirmation (lx).

Toujours poussés par la crainte de la gangrène, et par le désir de faire dilater les collatérales, les auteurs ont encore conseillé de préparer la région malade à l'opération en opposant un obstacle partiel au cours du sang au moyen d'une compression préparatoire. Cette idée prit naissance plus de trente ans avant le triomphe de la ligature. Déjà, en 1757, William Hunter avait parlé de cette compression qu'il proposait d'appliquer directement sur la tumeur anévrysmale (5). En 1774, Sue le jeune recommanda d'exercer la compression préparatoire sur tarière qui se rend à la tumeur et non sur la tumeur elle-même (6). Enfin, après que la méthode ancienne eut fait place à la méthode d'Anel, plusieurs chirurgiens conseillèrent encore de faire précéder la ligature d'une compression préparatoire exécutée suivant

(1) Sam. Cooper. Met. de cliirurg., tr. fr., T. I , p. 117. Paris, 1826 , ii)-8°.

(2) Hodgson. Malad. des artères et des veines, ir. fr. Paris, 1819, T. 1 , p. 351.

(3) Sam. Cooper , loc. rit.

(U) Laugier. Bulletin chirurgical , mai 18&1 , vol. II, p. 37û.

(5) Médical Observations and [nquiries. Loti., 1757, in-S°, vol. 1 , p. 352.

(6) Journal dit de V andermonde , 1776, T. XLVI, p. 175,

le précepte de Sue, et Louis Piet fit de cette question l'objet de sa dissertation inaugurale (1).

Les modernes ont entièrement abandonné l'idée de Sue, et ceux même qui ont adopté la compression indirecte comme moyen curatif de l'anévrysme, ont renoncé à l'employer comme moyen préparatoire à la ligature. Quelques-uns sont allés jusqu'à dire que la compression préalable , en dilatant les collatérales , rendait la ligature plus incertaine dans ses résultats, et les plus indulgents se sont contentés de répondre qu'elle ne modifiait en rien les effets de la ligature ultérieure. Les faits nombreux que j'ai recueillis et analysés m'ont conduit à une toute autre conclusion. La léthalité delà ligature qui, dans les conditions ordinaires, flotte entre le tiers et le quart du chiffre total des opérés, descend au-dessous d'un huitième lorsqu'une compression indirecte préalable a été exécutée pendant quelque temps. La gangrène, en particulier, n'a jamais été observée dans les cas où la compression préalable a été maintenue pendant plus de huit jours (2). Je pense donc, qu'avant de recourir à la ligature, on doit employer la compression indirecte toutes les fois qu'elle est applicable, à condition, bien entendu, qu'il n'y ait aucune complication propre à rendre l'opération urgente.

Je ne m'occuperai pas ici des indications de la méthode d'Anel. Cette étude ne pourra être faite avec fruit que lorsque j'établirai un parallèle entre cette méthode et ses rivales. Mais je dois dire quelques mots de certaines circonstances qui ont été considérées comme des contre-indications.

L'existence concomitante d'un anévrysme interne est une contreindication formelle à l'opération de la ligature, à moins qu'il ne s'agisse de lier un vaisseau de très-petit calibre. La suppression brusque du cours du sang, dans une artère de quelque importance, produit sur le reste du système artériel une distension capable d'amener la rupture des anévrysmes internes , et la vive émotion qu'éprouvent les malades au moment de l'opération,

(1) L. Piet. Essai sur l'emploi de la compression , comme moyen préparatoire à l'opération de l'anévrysme. Paris , an XI (1803 ) , thèse in-8".

(2) Je citerai plus loin , quand j'étudierai les effets de la compression indirecte, les chiffres et les observations qui m'ont conduit à la constatation de ce fait. - Voy. plus loin, chap. XIX, $ 6, in fine.