HÉMORRHAGIES CONSÉCUTIVES A LA LIGATURE. U

toire de la ligature en général, et n'offrent rien de particulier lorsque la ligature est appliquée au traitement des anévrysmes.

1° Action de la méthode d'Anel sur l'artère liée et sur les parties environnantes.

Les effets directs de la ligature sur l'artère, n'oflrent pas grand'chose de spécial, et je ne les étudierai pas en détail pour des motifs qui ont déjà été exposés. Pour ce qui regarde les hémorrhagies consécutives, je me bornerai à rappeler qu'un caillot fibrineux se dépose dans l'artère , au-dessus et au-dessous de la ligature , jusqu'au niveau de la première collatérale ; que le fil se détache au bout d'un temps variable après avoir coupé lentement l'artère , et que la chute de ce fil est très-souvent précédée, accompagnée ou suivie d'hémorrhagies dites consécutives, fournies soit par le bout supérieur, soit par le bout inférieur. Ces hémorrhagies , contre lesquelles la compression exercée directement dans le fond de la plaie, échoue très-souvent, et qu'on n'arrête pas toujours en pratiquant sur l'artère une nouvelle ligature à quelque distance au-dessus de la première, constituent l'un des accidents les plus redoutables de la méthode d'Anel, et causent la mort d'un grand nombre d'opérés. Je pense , pour ma part, qu'il sera possible à l'avenir d'en diminuer la gravité, en tamponnant la plaie avec des boulettes de charpie imbibées de perchlorure de fer, et en y joignant, lorsque cela est possible, une compression indirecte exercée pendant plusieurs jours sur la partie supérieure de l'artère, à l'aide d'un des appareils modernes qui seront décrits plus loin (t). S'il s'agit, par exemple, d'une hémorrhagie consécutive à une ligature appliquée sur la partie moyenne de la fémorale, on s'en rendra maître immédiatement en faisant comprimer complètement ce vaisseau sur la branche du pubis par le doigt d'un aide. On introduira aussitôt dans la plaie de la ligature quelques gouttes de perchlorure de fer à 15° ou 20° et un tampon de charpie imbibé du même liquide. On ne reculera pas, s'il le faut, devant un léger débridement destiné à rendre plus facile l'accès du vaisseau qui fournit le sang. Des bourdonnnets de charpie sèche seront alors placés au-dessus du premier tampon , jusqu'à ce que la plaie en soit entièrement remplie, et on soutiendra

(1) Voy. chap. XIX, S 5.

Zi78 MÉTHODE D'ANEL.

le tout pendant dix minutes ou un quart d'heure au moyen d'une compression exercée directement avec le doigt. Au bout de ce temps, et avant d'abandonner la compression directe, on remplacera le doigt de l'aide qui maîtrise l'artère sur le pubis, par un tourniquet convenable, puis on soutiendra les tampons de charpie avec quelques tours de bande. Je pense qu'en agissant ainsi, on pourra arrêter la plupart des hémorrhagies consécutives, de celles au moins qui laisseront au chirurgien le temps d'arriver auprès du malade.

Un autre accident, moins commun, mais plus grave que l'hémorrhagie consécutive , est la phlébite purulente de la veine qui accompagne l'artère liée. Cette veine, souvent froissée pendant l'opération , reste toujours dénudée au fond d'une plaie dont la suppuration est à peu près inévitable, et il est bien facile de comprendre que, dans de pareilles conditions, elle s'enflamme fréquemment. La phlébite est une complication extrêmement grave en elle-même, et grave surtout dans le cas qui nous occupe, parce qu'elle occupe en général une veine très-volumineuse. Lorsqu'elle devient purulente , elle détermine une infection purulente bientôt suivie de mort. — Et lorsqu'elle se borne à faire oblitérer la veine par des caillots, elle oppose à la circulation du membre, déjà compromise par la ligature de l'artère, un obstacle nouveau qui favorise la production de la gangrène. C'est du moins l'opinion de M. Syme (1), et je me sens disposé à la partager. Je suis de ceux qui pensent que l'oblitération pure et simple d'une veine, même très-volumineuse, ne suffit pas pour déterminer le sphacèle des membres; mais les conditions ne sont plus les mêmes lorsque cet accident survient sur un membre déjà menacé de mortification.

La phlébite consécutive à la ligature des artères est beaucoup plus commune qu'on ne le croirait si on s'en rapportait à l'assertion de la plupart des auteurs. On a paru faire peu de cas de cet accident; c'est probablement parce que les descriptions de la ligature ont été faites et sont devenues classiques à une époque où on ne connaissait pas encore la phlébite. Je rappellerai pourtant que l'un des premiers faits connus d'infection purulente,

[l) Archives générales de médecine, sûr. II (1837), T. Mil, p, 107.

PHLÉBITE ET NÉVRITE. /|79

suite de phlébite, fut observé en 1818 , par Carmichael, de Dublin, sur un malade à qui ce chirurgien avait lié l'artère fémorale pour un anévrysme poplité. La veine fémorale, qui, il est vrai, avait été lésée pendant l'opération, élait pleine de pus dans une grande étendue (1). Un fait analogue fut recueilli peu de temps après à Meath Hospital (Dublin) (2). J'ai, pour ma part, lait l'autopsie de deux malades morts de phlébite à la suite de la ligature, dans le service de Blandin. Roux, qui a opéré dans sa vie 19 anévrysmes poplités par la ligature de l'artère fémorale et qui sur ce nombre n'a pas perdu moins de 8 malades (3), a trouvé trois fois , à l'autopsie, la veine fémorale enflammée au niveau de l'opération (k). Je n'ai pas besoin de multiplier les exemples, et je crois ne pas m'écarter de la vérité en disant que la ligature des grosses artères expose à la phlébite presque autant que les grandes amputations.

Après ces deux graves accidents, l'hémorrhagie et la phlébite, j'en citerai un troisième , beaucoup moins sérieux et beaucoup moins connu ; je veux parler de la névrite. J'en ai observé un exemple remarquable que je demande la permission de consigner ici;, à cause de la rareté du fait :

12e Observation ( inédite) (5). — Anévrysme artério-veineux du pli du coude. — Ligature de l'humérale au tiers inférieur du bras. — Névrite du nerf médian. — Guérison de la plaie, mais l' anévrysme persiste.

Victoire Brenu, âgée de 19 ans, entra à l'Hôtel-Dieu, salle Saint-Paul, n° 5, le 13 septembre 1848, pour un anévrysme artério-veineux du coude gauche, consécutif à une saignée malheureuse. L'accident datait de neuf jours seulement : la tumeur, grosse comme une petite noix était le siège d'un souffle à double courant très-prononcé, qui s'entendait jusqu'au poignet, et jusqu'au milieu du bras ; on sentait en outre un frémissement cataire qui se prolongeait le long des veines, jusqu'à plusieurs centimètres au-dessus et au-dessous de la cicatrice de la saignée. Les veines superficielles de l'avant-bras étaient très-dilatées.

(1) Rich. Carmichael. On Venous Inflammation, traduit dans Journal universel des sciences médicales. Paris, 1821, in-8°, T. XXII, p. 133.

(2) Loc. cit., p. 137.

(3) Ph.-J. Roux. Quarante années de pratique chirurgicale. Paris, 1855, in-8°, T. II, p. 210.

{<\) Loc. cit., p. 159 ( obs. 25 ) ; — p. lGft ( obs. 27 ) ; — p. HU ( obs. 29 ). (5) J'ai donné un court extrait de cette observation clans ma thèse inaugurale ; De tu propagation de l'inflammation. Paris, 1849, p. M.

/l80 MÉTHODE D'ANEL.

Après avoir essayé pendant quelques jours la compression directe et les réfrigérants, Blandin se décida à lier l'artère numérale à cinq travers de doigt au-dessus de la tumeur.

L'opération fut pratiquée le 18 septembre 1848. La ligature tomba le septième jour; une petite bémorrhagie survint aussitôt; elle fut arrêtée sans difficulté au moyen d'un tourniquet appliqué pendant quelques heures sur la partie supérieure du bras. Elle ne reparut plus, et la plaie marcha promptement vers la cicatrisation. La malade allait très-bien, et n'éprouvait aucune douleur.

Le 5 octobre cependant, elle éprouva une sensation pénible dans l'avantbras et dans la main. C'était d'abord un simple fourmillement. Le lendemain les doigts étaient le siège d'une véritable douleur. La pression sur la peau correspondante n'augmentait en rien la souffrance , mais la pression la plus légère exercée sur la plaie donnait une sensation de brûlure qui s'irradiait jusque dans les doigts. En interrogeant et examinant la malade avec plus de soin, je m'assurai qu'elle souffrait dans toute l'étendue des trois premiers doigts et dans la moitié externe du doigt annulaire ; la moitié interne de ce dernier doigt et la totalité de l'auriculaire n'étaient le siège d'aucune sensation anormale.

Le 7 et le 8 octobre il ne survint aucun changement. Le 9, la douleur se calma ; le lendemain elle avait disparu ; les doigts, qui la veille encore étaient douloureux, étaient maintenant engourdis.

Le 1 1 , cet engourdissement s'était changé en une anesthésie presque complète , occupant rigoureusement le même siège que la douleur qui l'avait précédée, c'est-à-dire trois doigts et demi à partir du po-.ice. L'auriculaire et la moitié interne de l'annulaire avaient conservé intégralement leur sensibilité. Puis cette anesthésie se dissipa à son tour sans aucun traitement; nous la constatâmes encore à la visite du 12 et du 13 ocîobre.

Le 15, la sensibilité était définitivement revenue à l'état normal.

Pendant tout ce temps, l'état général de la malade était resté excellent. Le 20 octobre, la plaie était complètement cicatrisée. La tumeur anévrysmale, toujours molle, réductible et pulsatile, était réduite au volume d'une petite noisette ; mais tous les caractères do la varice anévrysmale persistaient comme avant l'opération.

Blandin se proposait de pratiquer une deuxième opération, suivant la méthode ancienne , mais la malade, qui ne s'en souciait pas, avait hâte de faire un procès à la sage-femme qui lui avait piqué l'artère ; elle demanda donc sa sortie et quitta l'hôpital le 24 octobre 1848.

Il me semble certain que, dans le cas qui précède, l'inflammation provoquée par la ligature s'est propagée au nerf médian,

ACCIDENTS DIYKRS. /|81

satellite de l'artère numérale. Cet accident n'a eu aucune gravité; mais il y a des cas où il pourrait entraîner des conséquences fâcheuses. Après la ligature de la carotide primitive, la névrite du nerf pneumo-gastrique serait de nature à produire des accidents sérieux, tels que l'aphonie et la dyspnée. A l'autopsie des malades qui ont succombé après avoir présenté ces symptômes, on a trouvé plusieurs fois que le nerf avait été lié avec l'artère ; mais plusieurs fois aussi on a pu s'assurer qu'il n'était ni lié ni coupé, et je suis porté à croire qu'il était simplement enflammé. J'appelle sur ce détail l'attention de ceux qui feront ultérieurement des autopsies de ce genre.

La phlébite, l'hémorrhagie consécutive et la névrite ne sont pas les seuls accidents propres à la ligature; il y en a un quatrième, qui devient quelquefois fort dangereux ; je veux parler des fusées purulentes qui se font dans la gaîne fibreuse commune des vaisseaux.

Je rappellerai enfin que l'application de la ligature sur une grosse artère peut donner lieu à la formation d'un nouvel anévrysme au niveau môme du point étreint par le fil (1). Cette complication est fort rare, et paraît ne pouvoir se produire qu'à la la faveur d'une prédisposition spéciale. Mais c'est précisément sur les individus atteints d'anévrysmes que cette prédisposition existe et, quelque minimes que soient les chances de la formation d'un anévrysme secondaire, il est permis d'en tenir compte parce que cet accident dépend directement de la ligature et que les autres méthodes jouissent à cet égard d'une immunité complète.

Tels sont les accidents spéciaux provoqués par l'acte même de la ligature. Je n'ai pas besoin de dire que tous les accidents ordinaires des solutions de continuité, l'érysipèle, le phlegmon diffus, le tétanos, etc. , peuvent avoir pour point de départ la plaie de l'opération, et joindre leurs chances fatales à celles qui menacent déjà le patient.

Je n'en dirai pas davantage sur les effets directs et locaux de la ligature ; il serait superflu d'insister plus longtemps pour en faire ressortir toute la gravité. Je me bornerai à faire remarquer que ces effets dépendent de la nature même de l'opération que l'on

H) Voy. plus haut, p. 38-Û2,

482 MÉTHODE DANEE.

pratique, et non du procédé que l'on suit. Sous ce rapport, le procédé de Hunier ne vaut pas mieux que le procédé d'Anel. Peut-être même celui-ci expose-t-il un peu moins que celui-là aux hémorrhagies consécutives. Déjà Hodgson avait remarqué que cet accident redoutable était devenu plus commun depuis que le procédé de limiter avait remplacé la méthode ancienne (1). L'explication qu'il en donnait était contestable ; j'attribuerai plutôt ce résultat à la circonstance d'une ligature placée plus près du cœur, et par conséquent sur une artère plus volumineuse. Dans le procédé de Hunter, on lie un vaisseau plus gros que dans le procédé d'Anel ; on accroît par conséquent, toutes choses égales d'aflleurs, les chances de riiémorrhagie. Il y a une autre condition qui agit dans le même sens. A la suite du procédé de Hunter, l'hémorrhagie peut être fournie soit par le bout supérieur, soit par le bout inférieur; l'observation ne l'a que trop souvent prouvé. Dans le procédé d'Anel, au contraire, le bout supérieur seul est disposé à laisser couler le sang, car le bout inférieur est protégé par un très-long caillot qui descend jusqu'au-dessous de l'anévrysme et qui ne peut céder que dans des cas tout à fait exceptionnels.— Je reconnais que ces raisons sont purement théoriques. Pour leur donner la sanction de l'expérience, il faudrait faire des relevés étendus dont la science ne possède pas et ne possédera peut-être jamais les éléments. J'ai lu, il est vrai, un grand nombre d'observations relatives à des anévrysmes de toutes sortes opérés suivant le procédé d'Anel, et il en résulte pour moi que ce procédé , loin d'accroître la fréquence des hémorrhagies , semble plutôt la diminuer. Mais cette appréciation générale n'a pas une valeur rigoureuse. Il faudrait, pour chaque anévrysme en particulier, rassembler en deux séries un grand nombre d'opérations faites suivant les deux procédés que je compare, et cela n'est guère faisable, car il se trouve précisément que, pour chaque anévrysme, tantôt l'une, tantôt l'autre de ces séries, se réduit à des chiffres très-restreints. Par exemple , presque tous les anévrysmes poplités ont été opérés suivant le procédé de Hunter, presque tous les anévrysmes inguinaux et carotidiens suivant le procédé d'Anel. La comparaison n'est donc pas possible, et en

(i) Hodsïqn, Malaçt, <tea arUre», etct, ir, fr., t. i, ». ?.or>,

RÉTABLISSEMENT DE LA CIRCULATION. Zj83

l'absence de documents cliniques précis, je suis obligé de laisser parler la théorie. Or, la théorie permet de croire que le procédé de Hunter expose un peu plus que le procédé d'Anel aux hémorrhagies consécutives. Il y a loin de là aux espérances conçues par Hunter qui imagina son procédé dans le seul but d'éviter cet accident.

En voilà bien assez sur les effets locaux et directs de la ligature. Parlons maintenant de l'influence qu'exerce cette opération sur la circulation et sur la nutrition des parties.

2° Action de la méthode d'Anel sur la circulation et la nutrition.

Les phénomènes que je vais étudier sont proportionnels à l'importance du vaisseau lié. Je prendrai pour type la ligature des artères principales des membres, telles que l'axillaire ou l'humérale pour le membre thoracique, la fémorale ou l'iliaque externe pour le membre abdominal.

L'application d'un fil constricteur sur les vaisseaux ne supprime pas la circulation dans les parties inférieures ; elle ne fait qu'en diminuer l'énergie. Le sang, arrêté au niveau de la ligature, se fraie un passage à travers les voies collatérales, qui sont de deux ordres. Il y a d'abord les anastomoses constituées par les artères et les artérioles qui naissent au-dessus et au-dessous du fil, et qui sont connues des anatomistes : je leur donnerai le nom d 'anastomoses artérielles. Il y a ensuite les communications capillaires qui sont innombrables , qui échappent aux descriptions les plus minutieuses, et qui forment dans toutes les parties vasculaires du corps, dans les muscles, dans le tissu cellulaire, dans le périoste, dans les os, et surtout dans la peau, un vaste réseau non interrompu. On n'a pas assez insisté sur cette distinction dont je montrerai tout à l'heure l'utilité.

Au moment de la ligature , le système artériel du membre brusquement soustrait à l'influence du cœur, cesse de battre, s'affaisse et se vide dans les veines. Le plus souvent la peau pâlit, et si elle reste exposée à l'air, elle se refroidit en quelques instants d'une manière très-appréciable.

Chez quelques malades , cet état persiste pendant plusieurs heures, pendant plusieurs jours, et peut aboutir à la gangrène, comme il peut aussi se dissiper graduellement. Il y a même des individus qui se ressentent pendant plusieurs mois ou plusieurs

U8k MÉTHODE D'àNEL

années des effets de la ligature et qui peuvent conserver pendant toute leur vie un membre plus faible et plus froid que le membre opposé.

Mais ce dernier cas est exceptionnel; le plus souvent le refroidissement du membre n'est que passager, et très - fréquemment il fait place, au bout de une à deux heures, ou môme plus tôt, à une élévation de température qui peut être de 2°, 3°, et même de U° centigrades.

Ce phénomène paraît assez étrange au premier abord et doit sembler inexplicable à ceux qui concentrent toute leur attention sur les anastomoses artérielles. Il est dû aux anastomoses capillaires qui forment un réseau si riche dans l'épaisseur de la peau, et qui produisent souvent un phénomène analogue dans les lambeaux autoplastiques. Le sang, qui se dirige toujours vers les points où la pression est diminuée , se précipite en quelque sorte dans les capillaires inoccupés, et gagne de proche en proche jusqu'à la partie inférieure du membre. La peau , traversée par une quantité de sang supérieure à celle qui lui est normalement destinée , devient ainsi plus chaude que celle du membre opposé.

M. Brown-Séquard a fait intervenir un autre élément pour rendre compte de cette exagération de la circulation capillaire. Les filets nerveux sympathiques , qui tiennent sous leur dépendance les phénomènes dits de la vie organique, et qui, en particulier, président à la contraction des vaisseaux , cheminent comme on sait le long des parois artérielles; la ligature de l'artère principale du membre étreint inévitablement les filets nerveux, et a pour conséquence, suivant M. Brown-Séquard, de paralyser les capillaires. Ceux-ci, ayant perdu leur activité, deviennent de simples tuyaux de conduite, et se laissent distendre passivement par le sang qui y pénètre de proche en proche. Il est certain que la seclion du grand sympathique au cou produit sur la moitié correspondante de la face un état de congestion très-marqué et une élévation notable de température (1). 11 est certain encore qu'il est impossible de lier une artère sans lier aussi les filets nerveux

(1) Ces phénomènes curieux ont été découverts par M. Claude Bernard. M. Brown-Séquard me parait avoir démontré qu'ils dépendent de la paralysie des vaisseaux du côté correspondant de la face. — Voy. Browîv-Sequard. Expérimental Itesearelies, applied to P/njsiotogy and Pathotoay. New-York, 1853, in-8", p. 9.

ÉLÉVATION DE TEMPÉRATURL. 485

sympathiques qui l'accompagnent, et il y a même longtemps que j'ai mis à profit cette circonstance pour soustraire d'une manière durable les membres postérieurs des animaux à l'action du grand sympathique, en liant et excisant l'artère fémorale dans une étendue de 1 centimètre (1). La théorie de M. Brown-Séquard repose donc sur des données positives , mais elle n'explique pas pourquoi l'accroissement de la circulation capillaire et l'élévation de la température ne persistent que pendant quelques jours. Avant que la plaie ait cessé de suppurer, avant que le fil soit détaché, avant par conséquent que les filets nerveux sympathiques aient pu se cicatriser, la température du membre redevient normale, et on voit disparaître les phénomènes que M. Brown-Séquard attribue à la paralysie des vaisseaux capillaires. Je m'en suis assuré sur un malade qui avait subi la ligature de l'artère iliaque externe dans le service de Blandin. L'élévation de la température cessa à partir du douzième jour, et le fil n'était pas encore détaché huit jours plus tard , époque où le malade mourut. D'un autre côté, Forster et Hodgson , qui ont fait sur ce point les recherches les plus précises , n'ont jamais vu l'accroissement de la température persister plus de trois semaines (2). Par conséquent, sans nier l'influence exercée par la ligature des nerfs sympathiques sur l'activité des vaisseaux, on peut dire que la théorie de M. Brown-Séquard n'explique pas complètement les phénomènes circulatoires consécutifs à l'application de la ligature.

Voici pour ma part comment je comprends la succession de ces phénomènes : au moment de la ligature la circulation subit une atteinte profonde, et le membre se refroidit pour se réchauffer ensuite graduellement à mesure que le sang est ramené par les voies collatérales, tant artérielles que capillaires. Ces deux ordres de voies anastomotiques sont mises simultanément à contribution , mais à des degrés inégaux , qui varient suivant le siège de la ligature et suivant les conditions individuelles. Si les anastomoses artérielles sont larges et nombreuses, la circulation se rétablit promptement; quelques jours, quelques heures suffisent

(1) Paul Broca. De la propagation de ï inflammation, Th. titaug. l'aiis, l&VJ, p. 31.

(2) IIodgsom. Malad. des artères, trud. IV., T. 1, p. 3V7-3')S.

h 8 6 MÉTHODE D'AJNEL.

pour que les pulsations reparaissent dans les artères inférieures, au poignet s'il s'agit du membre thoracique, au coude-pied s'il s'agit du membre abdominal. Lorsqu'il en est ainsi , les parties refroidies par l'application de la ligature se réchauffent trèspromptement ; la gangrène ne survient jamais , et la température du membre ne s'élève pas au-dessus de l'état normal, parce que le rôle des anastomoses capillaires est faible et passager. J'ai vu lier bien souvent l'artère liumérale à la partie moyenne du bras pour des causes très-différentes ; jamais je n'ai vu la gangrène en être la conséquence ; jamais je n'ai vu la température du membre dépasser celle du côté opposé, et plusieurs fois j'ai trouvé le pouls radial parfaitement appréciable le lendemain de l'opération, ou le soir même , au bout de six à huit heures. Tout cela s'explique par le nombre et le volume des anastomoses artérielles du bras.

Lorsque , au contraire, les anastomoses artérielles sont petites et peu nombreuses, il s'écoule toujours plusieurs jours ou même plusieurs semaines, avant que la circulation ne soit rétablie dans les artères, et le membre se gangrènerait inévitablement sans le secours des anastomoses capillaires qui jouent pendant les premiers temps le principal rôle. Si cette circulation collatérale capillaire se développe trop lentement , il y a gangrène prompte , avant même que le membre n'ait commencé à se réchauffer; si elle est un peu moins tardive, la température de la peau s'élève graduellement jusqu'à 2°, 3° et même k° centigrades au-dessus de l'état normal. Qu'on se garde de voir dans ce résultat un indice toujours favorable : on est tenté de croire que le membre est d'autant moins exposé à la gangrène qu'il s'échauffe davantage; c'est une errreur. L'exagération de la température prouve au contraire que la circulation profonde est très-insuffisante, et cela est si vrai qu'on voit quelquefois le sphacèle s'emparer au bout de cinq ou six jours d'un membre qui avait d'abord recouvré et même dépassé la température normale.

Mais cette circulation collatérale capillaire est une circulation contre nature , qui détourne les capillaires de leur destination, qui y bouleverse complètement le cours du sang et qui, entretenue par une cause purement mécanique , doit disparaître en même temps que cette cause. C'est une ressource provisoire,

GANGRÈNE DU .MEMBRE. 'lS7

tandis que les anastomoses artérielles fournissent une ressource définitive. A mesure que ces dernières anastomoses se dilatent, que la circulation naturelle redevient possible , la circulation capillaire recouvre sa liberté première et rentre dans l'état normal. Voilà pourquoi la température baisse graduellement, jusqu'à ce qu'elle soit simplement égale à celle du membre opposé.

Avec tout cela, et grâce au jeu combiné des deux circulations collatérales, la gangrène est un accident assez rare lorsque le cours du sang est intercepté par une ligature. A elles seules les collatérales artérielles laisseraient souvent survenir la gangrène; à elles seules les anastomoses capillaires seraient plus insuffisantes encore; mais ces deux ressources réunies permettent le plus souvent au membre de survivre définitivement à la ligature pure et simple.

Ainsi, sur dix -sept malades qui figurent sur le tableau de M. Norris , et qui ont subi la ligature de l'artère fémorale pour des bémorrhagies , des plaies récentes ou des tumeurs non anévrysmales, il n'y a pas eu un seul cas de gangrène (1).

Pourquoi cependant la gangrène est-elle si commune lorsqu'on traite les anévrysmes par la méthode d'Anel? C'est parce qu'alors il y a souvent une autre condition qui oppose un obstacle puissant au rétablissement de la circulation; je veux parler de l'oblitération artérielle qui se produit presque inévitablement au niveau de la tumeur.

C'est ici surtout qu'il importe de distinguer le procédé d'Anel du procédé de Hunter.

Dans le procédé d'Anel, il n'y a aucune collatérale entre l'anévrysme et la ligature; par conséquent, l'oblitération due à la ligature , et celle qui s'accomplit au niveau de la tumeur, se confondent en une seule et même oblitération ; le cours du sang se trouve ainsi intercepté dans le tronc artériel depuis la première collatérale qui se détache au-dessus du sac, jusqu'à la première col-

(1) Norris. Statislics of Ligature oftlic Fémoral Artcry, dans American Journal of Med. Sciences, vol. XVIII, p. 329. Philadelphia, 1849, in-8°. M. Norris ne range que 10 malades dans la catégorie de ceux qui n'avaient pas d'anévrysme. Mais le malade qui porte le n° 9, et qui figure sur le relevé comme atteint d'anévrysme, avait simplement une blessure de l'artère fémorale, datant de trois jours. Ce cas doit donc rentrer dans la catégorie des plaies artérielles, ce qui réduit à 187, au lieu de 188 , le nombre des anévrysmes relevés par M. Norris.

488 MÉTHODE D'AiMiL.

latérale qui naît au-dessous, résultat exactement semblable à celui que produirait une ligature pure et simple. Le procédé d'Anel n'offre donc , sous le rapport de la gangrène, que très-peu de gravité. Peut-être cependant la présence de la tumeur qui comprime, dans certains cas, quelques-unes des artères collatérales, est-elle de nature à rendre la gangrène un peu plus commune à la suite de cette opération qu'à la suite d'une ligature pratiquée sur une artère parfaitement saine.

Dans le procédé de Hunter, les choses changent de face , et les chances de la gangrène sont portées à leur maximum. Cette proposition sera démontrée cliniquement dans le paragraphe que je consacrerai à l'étude des résultats généraux de la ligature. Ici je me bornerai à des aperçus théoriques. Afin de rendre mes explications plus claires, je prendrai un cas particulier, et je supposerai , par exemple , qu'on ait lié l'artère fémorale à sa partie moyenne pour faire oblitérer un anévrysme poplité.

Quelques auteurs ont pensé que cette opération avait pour résultat de rendre constamment le tronc artériel imperméable depuis le niveau de la ligature jusqu'au niveau de l'anévrysme. Si cela était vrai, la gangrène serait presque inévitable; une semblable oblitération survenant graduellement et spontanément suffit déjà pour la produire , ainsi que le prouve l'étude de la gangrène sénile ; les chances de mortification seraient bien plus grandes encore à la suite du procédé de Hunter si ce procédé, dont l'action est brusque, donnait lieu habituellement à une oblitération aussi étendue. Cela n'a lieu que dans des cas tout à fait exceptionnels, et, quoique A. Cooper ait vu guérir sans gangrène un malade chez lequel le procédé de Hunter avait fait oblitérer le tronc artériel du membre abdominal depuis l'origine de la fémorale profonde jusqu'à celle delà tibiale antérieure (1) , il est parfaitement certain que dans l'immense majorité des cas la plus grande partie de l'artère reste perméable entre la ligature et le sac. La poplitée s'oblitère au niveau de l'anévrysme dans une étendue peu considérable, 3 à h centimètres par exemple ; la fémorale s'oblitère au-dessous de la ligature dans une étendue à peu près égale; il n'y a rien de bien fixe à cet égard , la longueur des caillots obtu-

(1) M éd. Chirurg. Transactions , vol. 11 , p. U54 ut pi. VI ( I.oiul., 1817, 3rd édiu).