GANGRÈNE DU MEMBRE

rateurs dépendant de la situation plus ou moins élevée des artères collatérales; quoi qu'il en soit, les deux, oblitérations sont séparées l'une de l'autre par un intervalle considérable, où l'artère, parfaitement perméable, reçoit et émet plusieurs branches collatérales dilatées, entre autres la grande anastomotique et les articulaires supérieures.

De ces deux oblitérations superposées, l'une peut être considérée comme établie au moment même de la ligature; l'autre ne survient , en général , que quelques jours plus tard , et se forme d'une manière graduelle lorsque les caillots, après avoir rempli l'anévrysme, se prolongent jusque dans l'artère. Voyons maintenant ce que va devenir la circulation du membre.

Nous supposons toujours qu'on ait lié la partie moyenne de la fémorale pour un anévrysme poplité. Immédiatement après la ligature la circulation collatérale commence à s'effectuer au milieu de conditions très-favorables, vu le nombre et le volume des anastomoses qui existent principalement entre les branches de la fémorale profonde et les branches supérieures de la poplitée. Le sang, ramené dans la poplitée par ce cercle anastomotique , se distribue ensuite à la jambe ou au pied avec une force et une rapidité bien moindres sans doute qu'à l'état normal, mais suffisantes cependant pour faire espérer que la vie se maintiendra. Cet heureux résultat, comme on l'a vu, est loin d'être certain , puisque la simple ligature de l'artère fémorale peut, à la rigueur, être suivie de gangrène ; on peut dire néanmoins que le membre est plus près de vivre que de mourir. C'est alors que survient la seconde oblitération.

Celle-ci s'effectue au niveau de l'anévrysme, au-dessous, par conséquent, de l'origine des artères qui ont jusqu'ici ramené le sang dans le membre. Pour que la vie continue, il faut qu'une seconde circulation collatérale s'établisse, qu'un second cercle anastomotique se forme entre les collatérales qui naissent audessus et celles qui naissent au-dessous de l'anévrysme. Il faut que le sang dilate de nouveaux canaux , et qu'après avoir gagné non sans peine la partie supérieure de la poplitée, il parte de là pour gagner avec plus de peine encore les artères de la jambe. Combien ce nouveau travail, survenant au moment où la nutrition du membre est déjà compromise , n'est-il pas de nature

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à faire craindre la gangrène ! On s'imagine volontiers que la deuxième circulation collatérale doit s'établir avec la même facilité que la première , et on en conclut que les chances de la gangrène sont simplement doublées par la présence de la deuxième oblitération; qu'on se détrompe : ces chances sont peut-être décuplées. Il ne faut pas oublier, en effet, que l'oblitération supérieure a singulièrement diminué l'énergie de la circulation , et que la force de la colonne sanguine, brisée, pour ainsi dire, sur les parois des canaux étroits et tortueux que cette colonne a traversés, est incomparablement moindre dans la partie supérieure de la poplitée qu'elle ne l'était avant la ligature. Ajoutons que plusieurs des artères collatérales auxquelles est confié le soin d'établir un nouveau circuit anastomotique, passent à proximité du sac, qui, devenu solide, les comprime et y gêne le cours du sang. Il n'y a donc aucune parité à établir entre les deux circulations collatérales superposées qui sont nécessaires à l'entretien de la vie; autant la première s'établit avec facilité, autant la deuxième rencontre d'obstacles , et bien peu de malades sans doute échapperaient à la gangrène sans la ressource malheureusement incertaine des anastomoses capillaires.

A la suite du procédé d'Anel, comme après la ligature pure et simple, la gangrène, lorsqu'elle survient, se manifeste toujours très-promptement. Le danger est à son maximum pendant les deux ou trois premiers jours, et il disparaît tout à fait quelques jours plus tard. Le procédé de Hunter ne donne pas la même sécurité. Ici le danger persiste jusqu'au jour inconnu et trèsvariable où survient l'oblitération inférieure. Celle-ci, qui peut faire entièrement défaut, comme je l'ai déjà dit, mais qui ne manque presque jamais, ne survient quelquefois qu'à une époque très-tardive, et on peut voir le membre tomber en gangrène au bout de dix, de quinze et même de vingt jours, ainsi que le prouve une observation remarquable du professeur Roux (1).

Telles sont les causes qui rendent le sphacèle si fréquent à la suite de l'application du procédé de Hunter. J'ose dire qu'aucun moyen connu, pas même l'ancienne méthode de l'ouverture du

(I) Phil.-Jos. Roux. Quarante années de pratique chirurgicale. Paris, 1855, in-8", T. H, p. 146.

LIGATURE GRADUELLE. /jÇ)i

sac, n'ouvre à la gangrène une aussi large porte. Les chirurgiens modernes ne semblent pas s'en douter, malgré les cruelles leçons de l'expérience. Leur aveugle confiance dans le procédé de Hunter leur fait croire que la guérison n'est possible qu'à ce prix, et que, lorsqu'on traite un anévrysme, il faut se résigner à l'idée de la gangrène. Mais leurs prédécesseurs n'ont pas accepté cette idée avec autant de philosophie, et ils ont fait, pour rendre l'opération de Hunter moins meurtrière, des tentatives qui méritent de nous arrêter quelques instants.

Je ne reviendrai pas sur la compression indirecte préalable, imaginée par Sue pour faire dilater les collatérales avant la ligature, et abandonnée par les modernes sans excuse valable. Je rappellerai seulement que sur vingt-six malades qui avant de subir la ligature ont supporté la compression pendant plus de huit jours, il y a eu seulement trois cas de mort et pas un seul cas de gangrène. Ces faits, auxquels j'ai déjà fait allusion', sont consignés dans le deuxième tableau, à la fin du volume, et seront analysés plus loin quand j'étudierai la compression indirecte (1). On peut donc dire que la compression préalable diminue considérablement le danger de la gangrène, mais, ce moyen n'étant pas toujours applicable, il est bon de passer en revue les autres moyens qui ont été employés dans le même but.

Au lieu d'étreindre brusquement l'artère et d'y intercepter tout à coup la circulation, Deschamps s'est demandé s'il ne vaudrait pas mieux exercer une constriction graduelle pour laisser au sang le temps de se frayer un passage en dilatant peu à peu les collatérales. Il n'est pas douteux, qu'en thèse générale, l'oblitération graduelle expose moins à la mortification que l'oblitération brusque. L'idée de Deschamps repose donc sur un principe vrai. Mais Deschamps et ceux qui ont marché sur ses traces n'avaient pas assez réfléchi sur les causes qui rendent la gangrène si commune à la suite du procédé de Hunter. Ils n'ont vu que l'oblitération supérieure et ils ont perdu de vue la production successive de deux oblitérations superposées , c'est-à-dire qu'ils ont cherché à atténuer les effets d'une cause peu menaçante, sans se préoccuper de la cause la plus dangereuse. Mais leur pratique

(i) Voy. plus loin, chap. XIX, § VI , in fine.

a été meilleure que leur théorie , et il se trouve heureusement que plusieurs des procédés qu'ils ont imaginés sont de nature à combattre, en grande partie, les deux grandes causes de la gangrène.

L'étude des ligatures graduelles est assez compliquée, parce qu'elle se confond avec celle de la compression immédiate et des ligatures temporaires , qui ont été imaginées pour éviter les hémorrhagies consécutives.

Comme Hunter et son école, Deschamps croyait que les artères s'oblitéraient à la manière des cavités séreuses, au moyen de l'inflammation adhésive. L'hémorrhagie consécutive, d'après cette théorie, devait sa fréquence à l'emploi de ligatures trop fines, qui fronçaient le vaisseau au lieu de l'aplatir, qui n'établissaient pas un contact suffisant entre les surfaces opposées de la tunique interne, et qui finalement coupaient l'artère avant la fin du travail d'adhésion. C'est pourquoi Deschamps chercha à remplacer les ligatures ordinaires par un moyen capable d'aplatir le vaisseau , de multiplier le contact des surfaces destinées à adhérer, et de respecter la continuité de toutes les tuniques. Dans ce but, il imagina son presse-artère, instrument imité, perfectionné ou détérioré depuis lors par un grand nombre d'auteurs , dont les efforts ingénieux étaient dignes d'une meilleure cause. Le presseartère de Deschamps se composait d'un gros lacet plat, qu'on engageait sous l'artère, et dont les deux extrémités étaient passées dans une sorte de serre-nœud. Celui-ci , semblable à quelques égards au serre-nœud de Desault, se terminait par une plaque métallique sur laquelle l'artère était aplatie au moyen du lacet (1). Après avoir appliqué cet appareil et l'avoir complètement serré, Deschamps le laissait ordinairement en place jusque vers le douzième jour, alors il enlevait le serre-nœud sans enlever le lacet , qu'il laissait sous l'artère pendant quelques jours encore, afin de pouvoir le serrer de nouveau si les battements reparaissaient dans l'anévrysine (2).

Tel était le procédé de Deschamps ; ce chirurgien avait imaginé à la fois la ligature temporaire et la ligature par compression im-

(1) Deschamps. Obserc. et rèflex. sur la ligature des artères. Paris, 1797, in-8", p. 122 (i« édit.).

(2) Loc. cil. — Voy. cuire autres p. 116.