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ou de Dubois, respecte la continuité de toutes les tuniques, et lorsqu'on l'enlève au bout de cinq à six jours, il y a grande chance pour que le vaisseau ne soit pas oblitéré.

On voit tout de suite combien cette circonstance est favorable au maintien de la vie dans le membre , et combien elle facilite la dilatation des collatérales inférieures. La grande cause de la gangrène, je ne saurais trop le répéter, c'est l'oblitération qui survient au niveau de ranévrysme, au moment où l'organisme vient de triompher de l'oblitération supérieure produite parla ligature; le sang, quia déjà traversé à grand'peine un premier cercle anastomotique, n'a plus une force suffisante pour surmonter un nouvel obstacle et pour dilater , dans un bref délai , un second système de collatérales. La nutrition du membre est donc fort compromise. C'est alors que l'ablation de la ligature rend tout à coup à la circulation sus-anévrysmale l'énergie qui lui manquait. L'oblitération inférieure perd ainsi la plus grande partie de sa gravité, et, au lieu des nombreuses chances de gangrène qui suivent le procédé de Hunter, le malade ne court plus que des chances comparables à celles qu'entraîne une oblitération unique et circonscrite.

On m'objecte sans doute que les malades traités jusqu'ici par la ligature graduelle ayant presque tous survécu, on n'a pu s'assurer si l'artère était réellement restée perméable, comme je viens de le supposer : je m'empresse de le reconnaître. On n'a pas oublié cependant que l'artère était encore perméable le dix-huitième jour, c'est-à-dire six jours après l'ablation de la ligature sur le malade qui eut une hémorrhagie. Quant aux autres malades, ils n'ont pas été traités avec toutes les précautions que je viens d'indiquer, et quand même chez eux l'artère se serait oblitérée, cela ne prouverait rien contre la thèse que je soutiens. Tout ce qu'on peut dire, c'est que ces faits ne déposent ni pour ni contre l'oblitération. Sur quelles bases repose donc ma manière de voir? Sur l'immense série des faits qui mettent en évidence les effets de la compression sur les artères. La compression , quelque prolongée qu'on la suppose, ne produit pas l'oblitération, à moins qu'elle ne soit poussée au point de froisser considérablement et de désorganiser les parois artérielles. Parmi les nombreux malades qui ont été traités par la compression indirecte, il n'en est

pas un seul jusqu'ici qui ait eu à subir les conséquences d'une oblitération provoquée par l'action de la pelote. Chez tous on a pu s'assurer, à la fin du traitement et longtemps après, que l'artère, au niveau du point comprimé , battait aussi fort qu'auparavant. Or, qu'est-ce que le procédé de Dubois, sinon une compression , immédiate il est vrai, mais passagère et modérée. On pousse l'action du serre-nœud jusqu'à ce que le calibre de l'artère soit effacé; on ne dépasse pas cette limite, et, en agissant avec précaution, on est bien sûr de ne pas froisser le vaisseau. — Dira-t-on que ce rapprochement est forcé, parce que, dans la ligature graduelle on exerce la compression immédiatement sur l'artère? A ceux qui seraient tentés de faire cette objection, je répondrai par l'observation suivante , qui est unique en son genre, et qui , à peu près inconnue en France , mérite de trouver place ici :

4 3e Observation (Phil. Crampton) (1). — Anévrysme fémoral. — Compression immédiate de l'artère au-dessus de la tumeur. — Guérison de V anévrysme en six jours. — Mort le seizième jour par suite de la rupture d'un anévrysme de l'aorte. — Autopsie. — L'artère est perméable jusqu'au niveau de la tumeur.

Le caporal Coulson, âgé de 36 ans, entra à Royal Military Infirmary ( Dublin) dans l'automne de 1830, pour y être traité d'un volumineux anévrysme qui occupait le tiers supérieur de la cuisse. La tumeur était presque complètement réductible. On constata en même temps les signes d'un anévrysme de la crosse de l'aorte.

« Ne pouvant songer , dit M. Crampton , à lier l'artère iliaque externe , à « cause de la complication thoracique, je résolus d'essayer si la compression « de la fémorale sur le pubis ne réussirait pas à faire coaguler le sang dans « le sac anévrysmal. » Peu confiant dans la compression médiate exercée à travers la peau, le chirurgien fit une incision sur le pubis, mit l'artère à découvert dans une étendue d'un demi-| ouce, et appliqua sur ce vaisseau une petite pelote mue par la vis d'un appareil construit dans ce but. MM. Colles et Cusack assistèrent à l'opération. Dès que l'appareil fut appliqué la tumeur cessa de battre , et s'affaissa; toutefois, les pulsations revinrent promptement et furent aisément maîtrisées par un nouveau tour de vis. Le chirurgien résidant de l'hôpital se chargea d'accroître la pression quand les battements reparaissaient, de la diminuer quand la douleur devenait trop vive. « Le cours du

(1) Dublin Quaitet-ty Journal, 1846, vo!. II, p. 115.

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« sang dans l'anévrysme se trouvait ainsi tantôt anéanti, tantôt seulement « très-gêné. Au bout do quarante heures la douleur força à enlever l'appa- « reil , et on le remplaça par une compresse graduée fixée au moyen d'un « spica. Ce ne fut pas douloureux, mais on s'aperçut que les pulsations n'é- « taient pas complètement supprimées. De temps en temps on resserrait le « bandage. Chaque jour les battements de l'anévrysme devenaient moins dis- « tincts. v Le sixième jour la tumeur, réduite de moitié, était entièrement solidifiée ; les pulsations n'y reparurent plus. Lo quatorzième jour on enleva définitivement le bandage.

Tout allait au mieux, lorsque, le quinzième jour, l'anévrysme de l'aorte s'ouvrit dans la trachée. Le malade mourut subitement.

Autopsie. V artère fémorale n'est pas oblitérée au niveau du pubis. Elle est perméable jusqu'au voisinage du sac ; là, commence une oblitération longue d'environ un demi-pouce, au delà de laquelle l'artère recouvre sa perméabilité. Quant au sac, il est plein de caillots passifs (1).

Je ne cite pas ce fait pour conseiller d'imiter la conduite du chirurgien, qui aurait bien mieux fait de laisser mourir tranquillement le malade , mais pour prouver que la ligature graduelle, qui est une variété, de la compression immédiate, peut guérir les anévrysmes en respectant la perméabilité de l'artère liée. Il est très-clair que le serre-nœud de Deschainps ou de Dubois n'agit pas avec plus de violence que la vis à pelote de l'appareil de M. Campton.

Dès lors, la supériorité de la ligature graduelle sur la ligature ordinaire dans le procédé de Hunter, ne me semble plus contestable. A un obstacle brutal, définitif, qui devient nuisible à partir du moment où l'anévrysme est solidifié, qui rend la gangrène imminente, et qui d'ailleurs n'empêche pas la récidive ultérieure, la ligature graduelle substitue un obstacle passager, qui ne dure que pendant le temps strictement nécessaire, et qui s'efface ensuite au moment où la circulation a besoin de toute son énergie pour entretenir la vie du membre. Cet avantage n'est pas le seul; la ligature graduelle, ainsi qu'on le verra plus loin, expose beaucoup moins la poche anévrysmale à un mode vicieux d'oblitération que ne le fait la ligature brusque, et, loin de favoriser la récidive, elle donne, au contraire, des guérisons aussi solides que

tt) La production des caillots' passifs s'explique par cette circonstance exceptionnelle , que

l'anévrysme remontait jusqu'au pli de l'aine ; la compression immédiate, exercée trop près de li tumeur, équivalait par conséquent à une ligature appliquée suiv.uit le procédé d'Ain I.

500 MÉTHODE d'ANEI.

possible. Pourquoi donc la ligature graduelle n'a-t-elle pas pris place dans la pratique? Pour une seule et unique cause. On lui a reproché de faciliter la production des hémorrhagies consécutives. Il s'agirait de savoir si elle donne lieu à cet accident plus souvent que la ligature ordinaire; pour ma part, j'en doute fort ; j'ajoute même qu'en prenant les précautions convenables, il me semble possible de rendre, sous ce rapport, la ligature graduelle plus inoffensive que sa rivale. Mais l'objection pour cela ne perd pas toute sa valeur. S'il y avait un moyen capable d'agir de la même manière que la ligature graduelle, mais incapable de donner lieu à l'hémorrhagie, il devrait évidemment recevoir la préférence sur tous les autres. Or, ce moyen existe. Il est possible de remplacer la compression immédiate qui s'applique sur le vaisseau dénudé , à l'aide de la ligature graduelle , par une compression médiate qui exerce la même action sur le courant circulatoire, et qui n'altère pas la structure des parois artérielles. Il suffit pour cela de faire agir sur l'artère , à travers les téguments intacts, une pelote semblable à celle que M. Crampton fil agir sur l'artère dénudée. Cette méthode, qui a reçu le nom de compression immédiate, permet d'éviter tous les accidents des plaies, de rendre l'hémorrhagie impossible , d'intercepter graduellement le cours du sang, et de laisser au vaisseau toute sa perméabilité. Elle a tous les avantages de la ligature graduelle , sans en avoir les inconvénients. Elle lui est donc préférable, et est préférable, h plus forte raison, à la ligature brusque.

.Mais n'anticipons pas sur la description de la compression indirecte. Si j'en ai dit ici quelques mots, c'est parce que la fréquence de la gangrène, à la suite du procédé de Hunter, m'a conduit à chercher les causes de cet accident et le moyen de le conjurer.

La gangrène n'est malheureusement pas le seul accident qui puisse résulter de l'obstacle opposé parla ligature à la circulation du membre. Quelquefois le cours du sang se rétablit assez pour maintenir la vie des tissus, mais pas assez pour leur fournir une nutrition régulière, et quand le malade survit à l'opération, il conserve un membre atrophié, débile, ou même tout à fait impuissant.

Celte question dont la plupart des chirurgiens ne se sont pas