LIGATURE GRADUELLE

Somme toute, la ligature graduelle n'a été appliquée jusqu'ici qu'un petit nombre de fois ; sur cinq malades atteints d'anévrysmes poplités, quatre ont été promptement guéris ; le cinquième a eu une liémorrhagic consécutive ; tous ont été exempts de gangrène. On ne peut tirer aucune conclusion définitive d'un aussi petit nombre de faits. Voyons cependant s'il ne serait pas possible d'en déduire quelques conséquences.

L'oblitération graduelle de l'artère ne peut être exécutée qu'au moyen d'une grosse ligature, ou mieux encore d'un ruban plat, car il serait absurde d'employer à cet usage un fil fin qui aurait toute chance de diviser très-promptement le vaisseau et de rendre l'hémorrhagie presque inévitable. L'artère, encore perméable et agitée de pulsations rendues plus fortes par une occlusion partielle, viendrait bien vite se couper sur un fil presque tranchant, et une ulcération circulaire procédant de dehors en dedans livrerait bientôt passage au sang artériel. Ainsi , il est bien entendu que l'oblitération graduelle ne doit être tentée qu'au moyen d'une ligature plate aussi large que possible. On la serre chaque jour de plus en plus et on continue jusqu'à ce que l'anévrysme ait cessé de battre. Je pense pour ma part que si on avait recours à ce procédé, il faudrait donner la préférence à un serre-nœud analogue à celui de Deschamps , et aller assez vite pour que le passage du sang fût complètement intercepté au bout de quatre jours. L'anévrysme ayant ainsi cessé de battre, on laisserait les choses dans cet état pendant un ou deux jours encore, et, dès qu'on s'apercevrait que le complet relâchement de la ligature ne ramène pas les pulsations dans la tumeur, on enlèverait à la fois et le lien contricteur et le serre-nœud. En prenant toutes ces précautions, je crois qu'on n'exposerait pas le malade à l'hémorrhagie, pourvu d'ailleurs que l'artère fût saine. Le troisième opéré d'A. Dubois eut, il est vrai , une hémorrhagie formidable , mais il avait conservé le serre-nœud à demeure pendant douze jours, ce qui est beaucoup trop long; il avait d'ailleurs le système artériel en mauvais état, ainsi que l'indiquait l'existence d'un deuxième anévrysme situé dans l'autre jarret, et survenu spontanément

il l'a attribuée à Assalini , tandis qu'elle appartient à Monteggia (IlODGSON, édit. fr., T. II, p. 283 ).

comme le premier. Ce fait, par conséquent, ne devrait pas faire reculer devant l'application plus méthodique de la ligature graduelle, faite dans un cas plus favorable.

Cela posé, la ligature graduelle, convenablement maniée, offre plusieurs avantages qui ne sont nullement à dédaigner. Je dirai plus loin en quoi elle l'emporte sur la ligature ordinaire pour ce qui concerne le mode d'oblitération de l'anévrysme. Chacun comprend, en outre, combien il est favorable de pouvoir, au bout de cinq à six jours, débarrasser la plaie de tout corps étranger. Rien ne s'opposant désormais à la réunion immédiate secondaire , la cicatrice peut être obtenue en un temps fort court et le malade est promptement soustrait aux causes qui pourraient produire la phlébite , l'érysipèle , les fusées de pus , etc. C'est un bénéfice considérable. Enfin, la ligature graduelle a un dernier et remarquable avantage : c'est à la fois une grosse ligature et une ligature temporaire, et ces deux conditions réunies permettent à l'artère de conserver sa perméabilité.

Une ligature fine et bien serrée n'a pas besoin de séjourner longtemps pour faire oblitérer les artères. Enlevée au bout de hS, de 1h heures, de 6 heures, ou même plus tôt encore, elle peut laisser le vaisseau ou tout à fait imperméable , ou dans un état tel qu'il s'oblitère ensuite complètement (1). Ce résultat est toujours trèsincertain, et la ligature temporaire telle que Travers a conseillé de l'appliquer a si rarement réussi qu'on a été obligé d'y renoncer. Il n'en est pas moins vrai que la perméabilité des artères est compromise lorsqu'on enlève, à une époque quelconque, une ligature fine.

Mais il n'en est plus de même si la ligature est large et si l'artère a été aplatie plutôt qu'étranglée. La ligature fine coupe du premier coup les deux tuniques internes ; c'est dans la plaie circulaire qui résulte de cette section partielle que le caillot obturateur contracte ses adhérences. La ligature plate, au contraire, surtout quand on l'applique suivant le procédé de Deschamps

(1) l.'étude des ligatures temporaires rentrant dans l'histoire générale delà ligature, et n'appartenant pas spécialement à celle des anévrysmes , ne trouvera pas place dans cet ouvrage. J'invite ceux qui voudront s'occuper de cette question intéressante, mais peu pratique, à consulter l'article Anêvrys.me du Dictionnaire de chirurgie de Samuel Cooper, trad. franc. Paris, 1826, in-8", T. I, p. 122.