LES DEUX MODES D' ACTION DE LA LTOATURE

chacune d'elles est l'objet d'un court paragraphe. Mais on ne s'en inquiète pas davantage, et, chose étrange, personne jusqu'ici ne s'est demandé pourquoi la méthode d'Auel, appliquée de la même manière dans des cas en apparence identiques, donnait lieu sur un premier malade à une guérison prompte et durable, sur un autre à une récidive plus ou moins rapide, et sur un troisième à une inflammation anévrysmale formidable, suivie de suppuration et de rupture du sac avec ou sans hémorrhagie.

Quand je me suis posé cette question , je n'ai pas tardé à reconnaître que la méthode d'Anel peut agir sur les anévrysmes de deux manières bien différentes.

Lorsqu'une hémorrhagie consécutive, une phlébite, un érysipèle, ou tout autre accident provoqué par l'opération, fait succomber les malades quinze ou vingt jours après la ligature, on trouve que la poche anévrysmale est oblitérée tantôt par des caillots denses, jaunâtres, stratifiés, en un mot, par des caillots actifs, et tantôt par une masse beaucoup plus molle, homogène, friable et noirâtre, c'est-à-dire par des caillots passifs.

A une époque plus avancée, les différences entre ces deux modes d'oblitération se prononcent de plus en plus.

Lorsque la ligature ne provoque aucun accident, que la tumeur reste dure, indolente, qu'elle suit une marche constamment rétrograde, et que néanmoins une affection intercurrente détermine la mort du malade au bout de quelques mois, on trouve à l'autopsie que la poche de l'ancien anévrysme est entièrement remplie par une masse très-dure, d'un blanc jaunâtre, feuilletée, fibroïde, et on reconnaît ainsi que cette oblitération de bonne nature, qui n'a été accompagnée ni suivie d'aucun accident, est constituée par des caillots actifs.

Si au contraire la tumeur, après avoir cessé de battre , vient à se ramollir ou à s'enflammer, et si les accidents qu'elle provoque rendent une incision nécessaire , on trouve dans le sac une sorte de bouillie noire, grumeleuse, où on reconnaît encore ça et là des débris de caillots friables, comme cela a lieu lorsqu'on ouvre certains abcès sanguins. On acquiert ainsi la preuve que la poche anévrysmale a été oblitérée par des caillots passifs.

Ce sont là les deux modes d'action de la méthode d'Anel. L'un donne lieu à une oblitération fibrineuse et de bonne nature, comme

celles que procurent les guérisons naturelles. L'autre, malheureusement trop fréquent, ne fait déposer dans le suc que des caillots passifs, et expose à tous les accidents que j'ai décrits en parlant des guérisons accidentelles (1).

Pourquoi le même acte chirurgical donne-t-il ainsi lieu, chez les divers malades, à des résultats si opposés? Cela tient-il à la nature de l'anévrysme ? A la nature du procédé qu'on adopte? Ces deux causes exercent en effet une grande influence sur les résultats de l'opération ; mais il y a d'autres causes qui sont tout à fait en dehors des prévisions de la chirurgie, et qui réduisent les effets heureux et malheureux de la ligature à une pure question de hasard.

Pour qu'un anévrysme s'oblitère par des caillots actifs, il faut qu'une quantité notable de sang traverse régulièrement le sac pendant plusieurs jours de suite et s'y dépouille peu à peu de sa fibrine. Lorsqu'on trouve , dans un anévrysme récemment oblitéré par la ligature, une masse fibrineuse du volume du poing et disposée en couches stratifiées, on est bien obligé d'admettre que ces couches se sont déposées les unes après les autres à la faveur d'une circulation qui a nécessairement duré plusieurs jours, car jamais, a un moment donné, la masse entière de sang ne renferme une pareille quantité de fibrine. Le caillot actif qui oblitère certains anévrysmes pèse quelquefois plus de 100 grammes. Pour fournir 100 grammes de fibrine il faudrait 37 kilogrammes de sang! Un pareil caillot ne peut donc se former qu'à la longue ; il faut que tout le sang de l'économie passe et repasse plusieurs fois dans la tumeur, et qu'il ait le temps de regagner, par l'intermédiaire des fonctions nutritives, la fibrine qu'il dépose incessamment dans le sac. Mais cette circulation anévrysmale ne doit être ni trop lente ni trop rapide. Trop rapide, elle s'opposerait à toute coagulation; trop lente, elle donnerait bien vite une masse uniforme de caillots passifs.

Là est la clef de toutes les incertitudes de la méthode d'Anel ; la ligature oppose à la circulation un obstacle dont il est impossible de calculer ou de modérer les effets. Si les collatérales sont larges, le cours du sang ne s'arrête jamais dans l'anévrysme, et

(I) Voy. plus haut, p. 173 el p. 183.