LES DEUX MODES D' ACTION DE LA LIGATURE

la coagulation active s'effectue ensuite sans difficulté; mais si elles sont plus étroites, si le sang de l'anévrysme reste seulement pendant quelques heures dans un état voisin de l'immobilité, alors la poche se remplit de caillots passifs. Plus tard, il est vrai, les collatérales se dilatent, la circulation recommence dans les parties situées au-dessous de la ligature avec une énergie plus grande, et si l'anévrysme était encore perméable, il ne tarderait pas à se remplir de fibrine; mais il est trop tard, la poche est déjà oblitérée, et il faut que le malade subisse les conséquences de la présence des caillots passifs.

Le mode d'action de la méthode d' Anel dépend donc de certaines conditions anatomiques , qui elles-mêmes dépendent en quelque sorte du hasard, et qui, en tout cas, ne peuvent être prévues. Une autre cause, plus impossible encore à prévoir, vient compliquer le problème : c'est cette disposition inconnue en vertu de laquelle le sang se coagule avec plus ou moins de facilité dans l'économie. J'ai déjà parlé plusieurs fois de l'espèce d'idiosyncrasie qui exerce une grande influence sur la coagulation fibrineuse; mais je parle ici d'une autre idiosyncrasie, tout aussi importante que la précédente , et qui se manifeste dans le phénomène de la coagulation passive. Dans certains foyers sanguins produits par la contusion , le sang reste complètement fluide et est susceptible de s'écouler entièrement à travers l'étroite canule d'un trocart explorateur. D'autres foyers, produits par la même cause, et dans des conditions en apparence identiques, se comportent tout autrement, et le sang y forme promptement une masse de caillots qui ne peut sortir qu'à travers une large incision. M. Porter a fait ressortir toute l'importance de cette idiosyncrasie, et s'en est servi pour expliquer l'inconstance des effets de la ligature (1). Ce qu'il y a de plus remarquable et de plus inexplicable , c'est que la tendance à la coagulation fibrineuse, et la tendance à la coagulation passive , ne sont nullement proportionnelles l'une à l'autre. La seule chose qu'on puisse dire à cet égard, c'est que, dans un anévrysme simple dont la circulation baisserait graduellement , la coagulation active se produirait toujours avant la coagulation passive.

(1) Portf.r. Observ. On Âneurism. Dublin, 18'tO, in-S'1, (». ifé,

bïk MÉTHODE D'AN EL.

Ainsi, lorsqu'on entreprend le traitement d'un anévrysme, on ignore, d'une part, quel est le degré de stagnation qu'il faudrait produire dans le sac pour y faire déposer telle ou telle espèce de caillots ; on ignore , de plus , quel est le degré d'influence que la ligature exercera [sur la rapidité de la circulation anévrysmale. En d'autres termes, on ne sait ni ce qu'il faut faire, ni ce qu'on pourra faire, et c'est dans de pareilles conditions qu'on se décide à entreprendre une des opérations les plus sérieuses de la chirurgie !

Pour sortir de cette fâcheuse incertitude , il faudrait pouvoir graduer l'action de l'obstacle qu'on oppose au cours du sangartériel; il faudrait pouvoir réduire peu à peu l'activité de la circulation anévrysmale , afin de faire naître les conditions favorables à la coagulation fibrineuse , avant d'arriver au degré de stagnation qui fait précipiter les caillots passifs; au lieu d'appliquer une ligature ordinaire, serrée une fois pour toutes, et agissant avec une aveugle brutalité , il faudrait exercer sur l'artère une action progressive. La ligature graduelle, déjà si avantageuse au point de vue de la gangrène, l'est bien plus encore au point de vue de l'oblitération de la tumeur. En tenant compte de ces deux avantages, on arrive à se demander si elle mérite bien le mépris où elle est tombée , et si le bénéfice qu'elle procure sous ce double point de vue ne compense pas largement les chances, très-contestables d'ailleurs, qu'elle ajoute, suivant quelques personnes, en faveur de l'hémorrhagie consécutive. Pour ma part, je pense que ce procédé, ou, pour mieux dire, que cette méthode de ligature a été abandonnée sans motifs suffisants; que les faits, jusqu'ici, lui sont favorables (1); que la théorie lui est plus favorable encore , et qu'on serait pleinement autorisé à en tenter de nouveau l'application. Mais, en attendant que l'expérience ait définitivement fait connaître le degré de gravité de la ligature graduelle, considérée sous le rapport de l'hémorrhagie consécutive, on peut dire qu'elle agit sur les anévrysmes d'une manière irréprochable, et on peut en dire autant de la compression graduelle médiate, ou compression indirecte, exercée à travers les téguments sur le tronc de l'artère qui se rend à la tumeur.

(1) Voy. plus haut , p. G95-&99.

LES DEUX MODES D' ACTION DE LA LIGATURE. 54 â

Revenons maintenant a la ligature ordinaire ou ligature brusque. On vient de voir qu'il y a des conditions imprévues ou inconnues qui en font varier le mode d'action. Il y a d'autres conditions qu'on peut connaître à l'avance et qui viennent se joindre aux précédentes pour favoriser l'oblitération du sac par des caillots passifs.

On n'a pas oublié que les anévrysmes diffus ne se prêtent pas à cette circulation régulière qui préside au dépôt graduel des couches fibrineuses (1). La ligature ne peut donc faire déposer dans ces anévrysmes que des caillots passifs. Cela ne prouve ni pour ni contre la méthode d'Anel. Toutes les autres méthodes en sont là. Cependant certaines méthodes , telles que la compression indirecte et le traitement de Valsalva, agissant avec une plus grande lenteur, permettent à l'anévrysme de décroître notablement avant de s'oblitérer, et peuvent même réussir à faire déposer, dans la cavité de la tumeur, quelques masses fibrineuses qui diminuent d'autant le volume des caillots passifs et les chances de L'inflammation ultérieure. Mais je m'empresse de reconnaître que le mode d'action de la méthode d'Anel sur la tumeur des anévrysmes diffus, n'est pas notablement inférieur à celui des autres méthodes.

Il faut tenir compte aussi de l'ampleur de la poche anévrysmale. Toutes choses égales d'ailleurs, les anévrysmes volumineux, traités par la méthode d'Anel, sont plus exposés que les autres à l'oblitération passive, parce que le filet de sang qui y pénètre après la ligature , n'en renouvelle pas le contenu avec une rapidité suffisante.

Enfin , le choix du procédé de ligature exerce la plus grande influence sur la nature des caillots qui se déposent dans les poches anévrysmales. Le procédé de Hunter possède ici une grande supériorité sur le procédé d'Anel, parce qu'il porte une atteinte beaucoup moins profonde à la circulation de l'anévrysme. Le procédé de Hunter lui-même agit d'une manière d'autant plus favorable, qu'on laisse un plus grand nombre de collatérales entre le sac et la ligature. Ces propositions n'ont pas besoin d'être développées. En dépouillant les très-nombreuses observa-

(1) Voy. plus haut, p. 145.

lions que j'ai rassemblées dans ce but, je trouve que les caillots passifs sont beaucoup moins fréquents à la suite du procédé de Hunter qu'à la suite de l'autre procédé. Celui-ci a un autre inconvénient. La plaie de la ligature étant très-voisine du sac, l'inflammation traumatique a beaucoup de tendance à se propager à l'anévrysme, et cette cause, jointe à l'action irritante des caillots, provoque la suppuration clans beaucoup de cas où la résolution aurait pu s'effectuer sans cette complication. Je trouve, d'un autre côté, que les hémorrhagies consécutives à la rupture ultérieure du sac sont plus communes lorsqu'on a suivi le procédé de Hunter, ce qui , du reste , se conçoit sans difficulté.

Somme toute, ces deux procédés ont des avantages et des inconvénients qui se balancent. Si le procédé d'Anel est inférieur dans son mode d'action, il est supérieur sous le rapport de la gangrène et peut-être aussi sous le rapport des hémorrhagies consécutives. Nous possédons maintenant des éléments qui nous permettront d'établir un parallèle entre les deux procédés de la méthode d'Anel; mais il importe de légitimer, par des exemples, les assertions générales que j'ai émises sur les deux modes d'action de la ligature.

PREMIER MODE D'ACTION. — Oblitération par des caillots actifs.

Ce mode d'oblitération est heureusement le plus fréquent. Déjà solidifiée au bout d'un petit nombre de jours, la tumeur, constamment indolente, revient promptement sur elle-même, en traversant les diverses phases qui ont été étudiées à l'occasion des guérisons naturelles (t). Elle durcit et diminue d'abord rapidement grâce à la rétraction de la fibrine, puis son mouvement rétrograde se ralentit et peut même s'arrêter tout à fait. Tantôt la masse fibrineuse solide qui remplit le sac entre en résolution et finit par se résorber à peu près complètement; tantôt, au contraire, elle subit une sorte d'organisation qui lui permet de persister sans inconvénient pendant toute la vie, en conservant le volume d'une petite pomme, d'une noix ou d'une noisette. Les malades chez lesquels cet heureux mode d'oblitération se produit n'ont à courir d'autres

(1) Voy. plus haut, p. 183; voy. aussi p. 127 et sq.

OBLITÉRATION FIBRINEUSE. 517

chances d'accidents que celles qui dépendent directement de la présence de la ligature.

Quant à l'artère qui supporte la tumeur, elle s'oblitère presque constamment et se transforme , dans une longueur variable , en un cordon ligamenteux qui rend la récidive absolument impossible. Dans les guéiïsons naturelles, cette oblitération est en général peu étendue; souvent même elle ne dépasse pas l'origine des deux collatérales les plus voisines. Après la ligature, elle s'étend quelquefois beaucoup plus loin. Elle peut occuper, par exemple, sur la poplitée une longueur de 6 à 8 centimètres. Cette légère différence s'explique par le ralentissement de la circulation , consécutif à la ligature. La coagulation fibrineuse qui se prolonge dans l'artère ne s'arrête que lorsque le cours du sang a repris une assez grande rapidité. Dans certains cas très-exceptionnels , on peut même voir à la suite du procédé de Hunter l'oblitération s'étendre depuis le niveau du sac jusqu'au-dessus du point où la ligature a été appliquée. J'ai déjà eu l'occasion de citer une observation recueillie par A. Cooper, qui trouva l'artère principale du membre abdominal complètement oblitérée depuis l'origine de la fémorale profonde jusqu'à l'extrémité inférieure de la poplitée (1).

Les cas de ce genre sont aussi rares que ceux où l'artère anévrysmatique reste perméable après l'oblitération du sac. Cette dernière circonstance, quoi qu'en ait pu dire Scarpa,ne s'oppose nullement à la guérison et ne rend pas la récidive inévitable. Suivant Scarpa, un anévrysme ne serait radicalement guéri que lorsque l'artère anévrysmatique serait transformée, au niveau de la tumeur, et dans une certaine étendue au-dessus et au-dessous, en une substance solide et ligamenteuse (2). Hogdson a fait justice de cette erreur, et a montré par de nombreux exemples que des guérisons très-solides pouvaient être obtenues sans que l'artère s'oblitérât au niveau de la tumeur (3). Aujourd'hui la chose n'est plus en question, et tout le monde sait que les anévrysmes internes ne guérissent guère autrement. Cela est plus rare , mais nullement douteux cependant pour les anévrysmes externes. J'ai

(1) Med, Chirurg. Transact., vol. II, p. 254 cl pi. VI (3rd. ctlit., 1817 ).

(2) Scarpa. Bèflex. sur l'ancvrysme , tr. fr. Paris, 1809, p. 218.

(3) Hodgson. Malad. des artères, tr. fr., T. I , p. 157 et sq.

déjà prouvé, en parlant de la compression directe et de la galvano-puncture, que les anévrysmes de l'humérale peuvent guérir sans que l'artère perde sa perméabilité. Cette terminaison est moins commune à la suite de la ligature, mais elle est possible encore , et M. Figuière , qui l'a mise en doute pour l'anévrysme poplité, en a pourtant cité aussitôt un exemple (1). Je m'étonne que cette contradiction ne l'ait pas frappé.

Le fait rapporté par M. Figuière est cependant des plus authentiques. Un malade, qui avait subi cinq ans auparavant la ligature de la fémorale pour un anévrysme poplité et qui était resté parfaitement guéri , mourut à l'hôpital Saint-Jean de Bruxelles , et fut disséqué par M. Bougard. La poplilée était perméable dans toute son étendue ; elle n'avait rien perdu de son calibre et ne présentait d'autre changement qu'un épaississement de ses parois au niveau de l'anévrysme guéri (2).

Cette guérison avec conservation de la perméabilité de l'artère peut être obtenue également sur les anévrysmes fusiformes traités par la méthode d'Anel. Les caillots fibrineux se déposent dans tout le sac, excepté à sa partie centrale où il reste un canal plus ou moins étroit qui continue à transmettre au bout inférieur de l'artère le sang apporté par le bout supérieur. M. Collis lia la fémorale le 22 janvier 1831 sur un homme atteint d'anévrysme fusiforme du jarret. Le malade n'éprouva aucun accident et resta parfaitement guéri jusqu'au mois de mars 1834, époque où il mourut de la fièvre (sic). A l'autopsie on trouva que la tumeur, primitivement grosse comme un œuf de dinde, était réduite au volume d'une noix; elle était dure et paraissait tout à fait solide, mais en l'incisant on trouva à sa partie centrale un canal assez large pour permettre au sang de gagner directement le bout inférieur (3). Ainsi il est bien certain que les anévrysmes traités par la méthode d'Anel peuvent guérir et rester guéris sans que le cours du sang soit intercepté au niveau de la tumeur.

Je me hâte d'ajouter que ce résultat, très-rare à la suite du procédé de Hanter, n'a jamais été observé à la suite du procédé d'Anel. J'en entreverrais seulement la possibilité clans les cas

(1) Figuière. Recherches sur l'ancv. poplité. Paris, 1845, in-4°, Th. inaug., p. 56.

(2) Gaz. inèd. de Paris, 20 avril 1841 , p. 238.

(3) Porter. Obscrv.on Aneurism. Dublin, 1840, in-S", p. 119.