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D'où vient cette singulière opposition entre les anévrysmes sus et sous-diaphragmatiques? Y aurait-il, comme cela a été dit pour Ips hernies, des anévrysmes de force et des anévrysmes de faiblesse? Je suis disposé à le croire. Les anévrysmes de force, survenant à la suite d'efforts violents, de mouvements exagérés, se montrent de préférence sur les individus dans la force de l'âge; ils pemenl atteindre toutes les artères, maison les observe prin-

INFLUENCE DKS SEXES. 49

cipalement sur les artères sous - diaphragmàtiqttes. Les anévrysmes de faiblesse, développés à la faveur d'une altération qui diminue la résistance des parois artérielles et qui survient ordinairement par les progrès de l'âge, reconnaissent pour cause déterminante la contraction pure et simple du ventricule gauche du cœur, et se montrent surtout sur les artères qui reçoivent directement le choc des ondées sanguines. La crosse de l'aorte et les branches qui en naissent en sont le siège le plus habituel. Quant aux artères sous-diaphragmatiques, elles y sont beaucoup moins exposées, parce qu'elles sont plus éloignées du cœur, et que la colonne sanguine, en se réfléchissant au niveau de la crosse aortique, perd une partie de sa violence.

Les anévrysmes spontanés sont beaucoup plus rares chez les femmes que chez les hommes. En moyenne, M. Grisp trouve que les cas recueillis sur les femmes forment un peu moins du huitième du nombre total des anévrysmes. La différence est beaucoup moins prononcée pour les anévrysmes internes que pour les anévrysmes externes.

Ainsi, sur 2^3 cas d'anévrysmes internes, on voit que les femmes figurent environ pour un cinquième; tandis qu'elles ne figurent que pour un quatorzième (20 sur 283) sur l'ensemble des anévrysmes externes , non compris l'anévrysme de l'artère carotide. Ce. dernier anévrysme, par une exception singulière, paraît aussi commun chez la femme que chez l'homme (13 hommes et 12 femmes). Enfin, il y a une variété d'anévrysmes qui s'observe surtout chez les femmes. Je veux parler de l'anévrysme disséquant. Le tableau de M. Crisp en renferme 21 exemples, dont \U ont été recueillis sur des sujets du sexe féminin. Cette dernière particularité résulte, sans doute, de la structure des parois artérielles, dont les tuniques sont plus lâchement unies entre elles chez la femme que chez l'homme.

Les professions pénibles prédisposent certainement à l'anévrysme spontané. M. Porter s'est élevé contre cette proposition (1), mais les arguments qu'il a invoqués ne sauraient prévaloir contre l'autorité des faits. 11 est parfaitement établi qu'en

(1) PORTi;n. Obscvration on tlic Surgirai Pathology ami TveatmetU of ineurism. Dublin , IS'iO , in-80, p. :i7.

50 ÉTIOLOGIE DES ANÉVRYSMES.

France, par exemple, la presque totalité des anévrysmes spontanés externes s'observe chez les individus de la classe laborieuse. En Irlande, où M. Porter a fait ses observations, on rencontre quelquefois ces anévrysmes dans la classe aisée, mais cela tient probablement à des conditions de race sur lesquelles je vais revenir. On dit que certaines professions constituent une prédisposition spéciale à l'anévrysme spontané de l'artère poplitée. Ce sont celles qui exigent la flexion permanente des jambes. L'artère poplitée, presque constamment relâchée, se raccourcirait peu à peu et deviendrait tellement courte, que l'extension forcée du membre pourrait la soumettre ensuite à un tiraillement anormal et déterminer la rupture partielle de ses tuniques. C'est ainsi que les cochers, les tailleurs, les gagne-petit, les cordonniers seraient exposés au développement de l'anévrysme poplité. Cette étiologie paraît probable, mais elle est loin d'être rigoureusement démontrée; en tous cas, elle est beaucoup plus rare qu'on ne l'a dit. Guattani avait cru remarquer que l'anévrysme poplité se produisait surtout chez les jockeys , qui sont obligés de se tenir fréquemment debout sur la pointe des pieds derrière les voitures, et chez lesquels la région du jarret est sans cesse soumise à des alternatives de flexion légère et d'extension forcée. L'expérience n'a pas vérifié l'exactitude de cette assertion de Guattani, et la profession de jockey est au contraire l'une de celles qui ont fourni le moins de cas d'anévrysmes en France et en Angleterre. H y a dans ces deux pays plusieurs milliers d'individus qui exercent la profession de conducteurs d'omnibus et qui sont obligés de rester debout quinze heures par jour sur le marchepied de leurs voitures, et il se trouve précisément que je ne connais aucune observation d'anévrysme poplité recueillie sur les hommes de cette catégorie.

On ne saurait cependant mettre en doute l'influence des causes mécaniques sur le développement des anévrysmes spontanés en général, et des anévnsmes poplités en particulier. Ceux-ci forment à eux seuls près de la moitié du chiffre total des anévrysmes chirurgicaux; plus que tous les autres, ils ont de la tendance à se produire chez les individus qui exercent des professions pénibles et qui font des efforts considérables avec leurs membres inférieurs. Cette prédilection s'explique assez bien par

CAUSE LOCALE DE L'aNÉVEVSMI: POPLITÊ. f)l

une disposition auatomique dont M. Verncnil a récemment démontré la haute importance. Contrairement à l'opinion générale, les varices débutent presque toujours sur les veines profondes de la région postérieure de la jambe; la dilatation veineuse s'arrête brusquement au niveau du point où les vaisseaux tibiopéroniers traversent l'anneau du muscle soléaire, et elle est due à l'obstacle que la contraction de cet anneau musculeux oppose à»la circulation en retour (1). Or, il me paraît certain que, dans les mêmes conditions, la circulation artérielle doit être gênée aussi; je pense que l'anneau du soléaire agit sur l'artère poplitée de la même manière que sur les veines profondes de la jambe, et si, d'une, part, il dispose ces veines à devenir variqueuses, on comprend que, d'une autre part, il dispose l'artère poplitée à devenir anévrysmatique. C'est ainsi que je m'explique la fréquence des anévrysmes poplités. Au surplus, ce n'est là qu'une hypothèse, et cette cause d'ailleurs, quelque réelle qu'elle puisse être, n'empêcherait nullement l'intervention simultanée des autres causes qui ont été invoquées.

Lorsqu'on étudie la répartition des anévrysmes dans les diverses artères du corps, lorsqu'on songe à la grande fréquence de cette affection sur les grosses artères les plus rapprochées du cœur, lorsqu'on tient compte enfin de l'influence qu'exercent les efforts et les travaux pénibles sur la production des tumeurs anévrysmales spontanées, on ne peut refuser d'admettre qu'il y a quelque chose de mécanique dans la cause déterminante des anévrysmes ; mais cette cause serait le plus souvent insuffisante, si elle n'était pas favorisée dans son action par une altération préalable des parois artérielles, qui constitue la prédisposition aux anévrysmes.

En quoi consiste cette altération ? Quelques auteurs ont pensé que c'était toujours une lésion constituée par un dépôt athéroinateux ou calcaire; que les deux tuniques internes, rendues plus friables, se laissaient ensuite déchirer ou user par l'effort du sang, et que la tunique celluleuse, seule respectée par la lésion primitive, se laissait ensuite distendre sous forme de sac. Dans celte hypo-

(1) Verneuil. Du siège réel et primitif des varices des membres inf< 'rieurs, Mém. lu à l'Acad. de médecine, le 1ft août 1855.

52 ÊTIOLOGIE DES ANÉVRYSMES.

thèse, que Scarpa surtout a soutenue avec beaucoup de talent, les anévrysmes spontanés seraient toujours mixtes externes. Or, j'ai déjà montré que beaucoup d'anévrysmes débutent par la dilatation simultanée des trois tuniques. Lorsqu'on vient à disséquer ces anévrysmes vrais, on trouve en général qu'il n'y a aucun dépôt, aucun changement appréciable de structure dans les parois artérielles qui sont seulement amincies et affaiblies.

Ainsi, l'altération préalable qui précède l'apparition de l'anévrysme spontané ne constitue pas toujours une lésion appréciable à la vue , et ne se révèle que par ses effets. Tantôt cette lésion est toute locale, et existe seulement dans le point où l'anévrysme doit paraître; tantôt c'est une maladie qui atteint à des degrés divers la plus grande partie de l'arbre artériel. Dans ce dernier cas, plusieurs anévrysmes peuvent simultanément ou successivement se développer sur le même individu. Celle cl ta thèse anêvrysmùle, assez rare en France où quelques personnes ont été tentées de la nier, est au contraire assez commune dans la Grande-Bretagne. La science possède un grand nombre d'exemples d'anévrysmes doubles ou triples; on trouve quelquefois jusqu'à 10, 20 et même 60 anévrysmes disséminés sur les diverses artères du corps. L'une des plus anciennes observations d'anévrysmes multiples est celle de Donald Monro, qui trouva deux anévrysmes sur le tronc fémoro - poplité du côté gauche, et quatre tumeurs de même nature sur les artères du membre abdominal droit (1). M. Manec a présenté à la Société anatomique plus de 30 anévrysmes recueillis sur le cadavre d'un vieillard (2). Enfin, tout le monde connaît le cas extraordinaire de Pelletan, qui compta sur le même individu jusqu'à 63 anévrysmes.

L'existence de la diathèse anévrysmale ne saurait donc être révoquée en doute; et il y a lieu de se demander quelle est l'altération des parois artérielles qui se manifeste sous l'influence de cette diathèse et qui précède la dilatation artérielle. On croit, généralement que c'est toujours une érosion des deux tuniques internes, consécutive à des dépôts stéatomateux, athéromateux

(1) ÏÏsiuiys and Obscm. Physieat and Liieiwy. Êdinburgli , vol. 1)1, p. 178, 1771 . in-S"

(2) Uiitl. Suc. aildt., 1827, T. II , p. ISS.

FRÉQUENCE OAiNS LES DIVERS PAYS. y.\

ou calcaires. Il est bien vrai qu'il en est quelquefois ainsi ; la tumeur qui se forme est alors de la nature de celles qu'on désigne sous le nom d'anévrysmes mixtes externes; mais quelquefois aussi les trois tuniques sont conservées , et les anévrysmes sont vrais; c'est ce qui eut lieu dans le cas de Donald Monro (1), et il faut bien admettre que la diatlièsc anévrysmalc était due à une affection qui avait simplement affaibli les parois des vaisseaux, comme cela a lieu pour les veines dans la diathèse qui préside au développement des varices.

Quoi qu'il en soit, l'influence des causes générales sur la formation des anévrysmes est mise en évidence par les observations d'anëvrysmes multiples, et elle s'exerce aussi dans beaucoup de cas où il n'existe qu'un seul anévrysme. Une circonstance qui vient à l'appui de cette opinion , c'est que les anévrysmes sont très-rares dans certaines contrées , et très-communs dans d'autres pays, sans qu'on puisse expliquer cette différence par la nature des travaux auxquels se livrent les diverses populations. Heister et Morgagni, au dernier siècle, signalaient la rareté excessive des anévrysmes poplilés en Allemagne et en Italie; on sait pourtant que ces anévrysmes sont de beaucoup les plus fréquents des anévrysmes externes (2). Je ne sais sur quoi Sabatier s'est basé pour prétendre que l'anévrysme poplité est plus commun en Italie que partout ailleurs (3). Cette assertion est entièrement erronée, comme on le verra tout à l'heure. — De nos jours, l'anévrysme spontané des artères chirurgicales est assez rare en France, et plus rare encore en Allemagne, ce qui explique peutêtre pourquoi la chirurgie allemande a si peu contribué aux recherches qui, depuis la fin du xvnr siècle, ont jeté tant de jour sur l'histoire clés anévrysmes. En Italie, cette affection paraît aussi rare aujourd'hui que du temps de Morgagni. M. Oppenheiin, rendant compte, en 1825, de l'état de la médecine en Italie, insista sur la rareté des anévrysmes clans ce pays, et dit entre

(1) Essay caïd Obs. Pliysical and Literary, vol. 111, p. lS'J-192. Donald Monro s'assura , au moyen d'une dissection minutieuse, que tomes les tuniques artérielles prenaient part 5 la formation de ces anévrysmes.

(2) Moiïgagivi. De Sedibus et Cansis Morborum, Episr. L, art. 10. — Vyidmann. De genuum structura cornmque morbis , dissert, praesid. HEiSTEn. Nurenberg, 1744, S 83, dans Th. clrirurg. de Haller, T. IV, p. 532 , in-W.

(3) Sabatier. Anatomie. Paris, 1791, iu-8", T. III , p. 127.

ôk ÊT10L0GIE DES ANÉVRYSMES.

autres choses que, depuis dix ans, les chirurgiens de Pise n'avaient pas eu une seule fois l'occasion de pratiquer l'opération de l'anévrysme (1). D'un autre côté, les anévrysmes sont si fréquents dans la Grande-Bretagne que, de 1838 à 18^2, ils ont déterminé la mort de 593 personnes en Angleterre et dans le pays de Galles, et on remarquera que les individus guéris par les opérations chirurgicales ne figurent pas dans ce relevé (2). L'Irlande est peut-être plus malheureuse encore sous ce rapport. 11 est digne de remarque que certains districts de l'Angleterre semblent jouir d'une immunité presque complète. De 1837 à 1847, on n'a pas reçu un seul cas d'anévrysme à l'hôpital de East-Suffolk, et M. Bullen, qui fournit ce document, ajoute que, pendant trente ans d'une pratique étendue, il a vu 5 ou 6 anévrysmes de l'aorte, développés sut. des marins, mais pas un seul sur les agriculteurs. Néanmoins, les comtés de Suffolk, de Norfolk et d'Essex , qui sont des pays d'agriculture, fournissent tout autant d'anévrysmes que les ports de mer et les localités où la plupart des bras sont employés à l'industrie.

Somme toute, la Grande-Bretagne est de tous les pays du monde celui où les anévrysmes sont le plus fréquents. Les États- Unis d'Amérique occupent le second rang, mais on y remarque que les anévrysmes sont assez rares chez les nègres et dans les familles blanches qui sont fixées depuis longtemps dans le pays, tandis qu'ils sont très-communs sur les émigrants qui viennent de l'Angleterre ou de l'Irlande (3). Au Canada, où il arrive peu d'émigrants, les anévrysmes sont très-rares. M. Crawford, de Montréal , dit qu'en dix-neuf ans, et dans une pratique très-étendue, il n'a eu connaissance que de 2 cas d'anévrysmes, dont l'un occupait le tronc fémoro-poplité et l'autre la crosse de l'aorte (U). Ces diverses particularités s'expliquent difficilement par la nature des travaux, par le genre de nourriture, par le climat et par les habitudes des populations. Voici maintenant d'autres documents que j'emprunte à M. Crisp, et qui semblent indiquer que les races exercent une grande influence sur le développement de

(1) Edîhburgh Méd. and Pliysical Journal, 1826, vol. XXV, p. 236.

(2) Cf.isp. On tlic Diseases of the Blood-Vcssels. Lond., 1847, in-8°, p. 118.

(3) Transactions of tltc American Médical Association, 1851, vol. IV, p. 235=

(4) Dublin Médical Press, 1853 , vol. XXIX , p. 340.