ANÉVRYSMES CONSÉCUTIFS V LA LIGATURE. U

Vers la lin d'août , Saulnier commença à marcher avec une jambe ûo bois. M. Delacour m'écrit , à la date du 1er janvier 1850, que la guérison depuis lors ne s'est pas démentie , et que le malade se porte parfaitement.

On peut rapprocher des observations précédentes un cas public par M. Parker, de New-York. Ce chirurgien lia la- fémorale pour un anévrysme poplité chez un malade atteint d'hyperthrophie du cœur. A partir du neuvième jour, plusieurs hémorrhagies consécutifs se manifestèrent; on réussit à les arrêter, mais on ne put empêcher la formation d'un anévrysme au niveau de ta ligature. Le malade fut ensuite guéri au moyen de la compression indirecte exercée .pendant dix jours sur l'artère fémorale, au-dessous du ligament de Fallope (1).

Les anévrysmes consécutifs à la ligature, et qu'on pourrait désigner sous le nom iïanêvrysmes secondaires, sont fort rares cl fort peu connus; cependant les faits recueillis jusqu'à ce jour permettent déjà de croire qu'ils ne se forment pas toujours de la même manière. La ligature ayant pour résultat immédiat de couper les deux tuniques internes, et celles-ci ne paraissant pas susceptibles de se cicatriser rapidement, on concevrait à la rigueur que la tunique celluleuse ,. coupée ultérieurement par la ligature , pût se cicatriser et se laisser distendre ensuite par le sang, en donnant lieu à une variété d'anévrysme mixte externe. Je suis disposé à accepter cette interprétation pour l'observation de Ruysch et surtout pour celle de M. Delacour. Dans ce dernier cas, le peu de plasticité du sang fut mis en évidence par de nombreuses hémorrhagies survenues à toutes les époques et dans des conditions très-diverses. Je pense que le caillot hémostatique ne s'est pas produit au-dessus de la ligature de la tibiale postérieure, et que dès lors le sang a pu dilater la tunique celluleuse de ce vaisseau.

Je rapporte, au contraire, le fait de M. Parker à la catégorie des anévrysmes faux. Les hémorrhagies secondaires qui précédèrent la formation de l'anévrysme prouvent que la tunique celluleuse était ulcérée. La compression directe arrêta L'hemorrhagie pendant quelque temps; des bourgeons charnus se formèrent et embrassèrent solidement le tube artériel ; mais la tunique cellu-

(1) Transactions of American Médical Association , 18M, vol. II, p. 228.

h2 ÈTIOLOGIE DES ANÉVRYSMES.

leuse se cicatrisa moins promptement que les chairs environnantes, et le sang put s'épancher sous la cicatrice en formant un anévrysme faux consécutif. Quant au malade de Warner, je suis porté à croire qu'il existait chez lui une altération préalable de toute l'artère numérale, et que ce vaisseau, à trois reprises différentes, s'est dilaté au-dessus de la ligature sous forme d'anévrysme vrai.

Entre les anévrysmes traumatiques et les anéyxysmes spontanés se placent quelques cas, fort rares du res^Poù un anévrysme a été la conséquence d'un abcès périartériel. On a vu plusieurs fois des artères dénudées par le pus, se rompre après l'ouverture d'un abcès et donner lieu à une hémorrhagie toujours fort grave. Il n'est donc pas impossible que pareille chose ait lieu avant l'ouverture , et que l'abcès , envahi par le sang , se transforme subitement en anévrysme. Un cas de M. Statford (1) et un cas de M. Mackmurdo (2) semblent de nature à faire admettre ce phénomène. Toutefois , les faits de ce genre ne doivent être acceptés qu'avec la plus grande réserve. On doit toujours se demander si l'abcès n'est pas l'effet de l'anévrysme au lieu d'en être la cause.

Quant au fait publié par Liston , sous le titre de Variété nouvelle d'anévrysme faux, je n'y puis voir qu'une erreur de diagnostic. Un anévrysme de la carotide, diagnostiqué tel par M. Bucknill, chirurgien résidant à University Collège Hospital, fut pris pour un abcès par Liston, qui y donna un coup de lancette. Il s'écoula un flot de sang artériel pur, la carotide fut liée, et le malade succomba le quinzième jour. Rien dans cette observation ne confirme l'assertion de Liston, et tout annonce, au contraire, que la tumeur était un anévrysme pur et simple (3).

Parlons maintenant de l'étiologie des anévrysmes spontanés. Cette affection ne se montre presque jamais sur les artères qui renferment du sang noir. Cela tient-il à la structure propre de l'artère pulmonaire et de ses branches? Cela ne dépendrait-il pas plutôt de la nature du liquide qui les traverse? Je ne rejette

(1) Dublin Médical Press, 1853 , vol. XXIX , p. 198.

(2) Crisp. On Diseases of tlie Bluod-Vessels , etc. London, 1847, in-8°, p. 283.

(3) Crisp , loc. cit., p. 282 , et la lettre de M. Bucknill dans London Médical Gazette, 18U2,

vol. xxxi , p. m.

ANÉVRYSMES SPONTANÉS. Z| 3

ni l'une ni l'autre de ces suppositions. 11 est certain, en tout cas, que les artères à sang noir sont infiniment moins exposées que les artères à sang rouge, à ces dépôts athéromaleux ou calcaires qui sont si souvent le point de départ des anévrysmes, et cette différence me semble dépendre en partie de l'action respective du sang rouge et du sang noir. J'ai assisté, il y a quelques mois, à l'autopsie d'une vieille femme morte à la Salpètrière , dans le service de M. Mpissenet. Une cyanose intense, constatée pendant la vie , trouvWrcm explication dans la persistance du canal artériel. Tout autour de l'orifice pulmonaire de ce canal, les parois de l'artère pulmonaire, saines partout ailleurs, étaient, dans une étendue d'environ 1 centimètre, le siège d'un dépôt calcaire abondant, semblable à celui qui existait dans l'aorte , et je crus pouvoir attribuer cette particularité au reflux d'une certaine quantité de sang aortique dans l'artère pulmonaire, au moment de la systole artérielle.

Pour montrer combien sont rares les anévrysmes des artères à sang noir, il me suffira de dire que, sur 551 anévrysmes spontanés de toutes sortes, qui figurent sur le tableau de M. Crisp, deux seulement occupaient les divisions de l'artère pulmonaire (1). M. Crisp ajoute qu'il ne connaît aucun exemple d'anévrysme développé sur le tronc même de ce vaisseau. Il est probable toutefois que, chez le nommé Bélanger, dont Ambroise Paré fit l'autopsie, l'anévrysme était situé sur le tronc de l'artère pulmonaire (2).

Les anévrysmes spontanés sont beaucoup plus fréquents sur les branches du système aortique. On peut dire que toutes les artères de quelque importance sont sujettes à cette affection. L'aorte , les grandes artères des membres , les carotides primitives, en sont le siège le plus ordinaire, Mais on a observé également des anévrysmes spontanés sur la plupart des autres artères. Je cite en note quelques exemples d'anévrysmes rares (3).

(1) Cbisp. On Structure, Diseuses and Injuries of tlic Blood-Vessels. London , 1847, in-8°, p. 91. — Voy. encore p. 245, n" 177, cas de Peacock , et p. 257, n° 359, cas de Fearn.

(2) Les Œuvres d' Ambroise Paré. Paris, 1614, in-fol., p. 285, livre Vil, en. XXXVIII.

(3) Anévrysme des artères coronaires du cœur : cas de Peste, Bull, de l'Acad. de médecine, 1842-3 , T. \ III , p. 1044 ; cas de Peacock , Archives générales de médecine, 1848 , T. XVI , p. 233, sér. IV. — Anévrysme du canal artériel sur un enfant d'un mois : cas de Martin, Bull. Soc. anatomique, avril 1827, T. II , p. 17. — Anévrysme de l'artère vertébrale au cou : cas de Soutli , dans American Journal ofMed. Sciences, 1847, vol. XIV, p. 26. — Anévrysmes

kk ÉTIOLOGIE DES ANÉVRYSMES.

Plusieurs auteurs se sont occupés de la fréquence relative des anévrysmes sur les principales artères. Je reproduirai seulement ici le relevé de M. Grisp, relevé qui me semble plus concluant que les autres, parce que l'auteur a rassemblé indistinctement et exclusivement les cas d'anévrysmes spontanés, internes ou externes, qui ont été publiés dans la Grande-Bretagne, depuis 1785 jusqu'à 1847 (1) :

Branches de l'artère pulmonaire. . 2 fÉwort S54

Aorte thoracique 1751 Tronc brachio-céphanque 20

Aorte abdominale et ses bran- J23i Carotides 25

ches 59' Artères intra-cràniennes 7

Iliaque primitive 2 Altère temporale 1

Iliaque externe '■) — ophthalmique. . . , 1

Fessière 2 — sous-clavière 23

Fémorale 66 — axillaire . . 18

Poplitée 137 — sous-scapulaire 1

Tibiale postérieure 2 — brachiale 1

454 Total. ... 551

Si nous réduisons en centièmes , nous trouvons que les ané-

des altères de l'intérieur du crâne : cas <!<■ Hunier et Ev.Homc, dans Transact. of a Society fur the Improvement of Med. and Cliir. Knowledge. Lond., 1800, ïn-8°, vol. II, p. 196; cas de Vf. Chevalier, dans Journal universel des sciences mcd. Paris, 1828, in-8°, T. XLIX , p. 113; cas de Pfeufer, dans Arcli. générales de mècl., 1844, sér. IV, T. V, p. 360, etc. Voy. surtout la dissertation inaugurale d'Aug. Stumpff: De Anevrysmatibus arteriarum verebri. Berlin , 1836, in-/»", p. 35.

— Anévrysine d'une artère intercostale: cas d'Heyfelder, dans Chirurgische Ctinicum von Erlangen fur 1850-1. Berlin , 1851, in-8°, p. 26.

— Anévrysmes de l'artère hépatique : cas de Sestié , Bull. Soc. anat., 1833, 2e édit. Paris, 1849, T. Mil, p. 32; — de l'artère splénique : cas de Leudet, Bull. Soc. anat., 1852, T. XXVII, p. 258; — de l'artère rénale: cas de Leudet, Bull. Soc. anat., T. XXVII, p. 457; — de l'artère mésentérique inférieure, pièce déposée dans le musée Dupuytren , sous le n" 228. — Anévrysine volumineux de l'une des artères de la paroi du duodénum : cas de James M'Lauchlan , The Lancet, 1837-8, vol. II , p. 204.

— Anëvrysme de l'artère spermatique droite : cas de Bouard, Journal de médecine militaire de Dehorne, T. IV, p. 491. Paris, 1785, in-8° (laisse beaucoup à désirer).

— Anévrysine de l'artère coronaire labiale inférieure : cas de lloefnagels, dans Bulletin de thérapeutique, 1849 , T. XXXVI , p. 471.

— Anévrysine de l'artère palatine supérieure : cas de Teirlinck , dans Bull, de thérapeutique, T. XLVII, p. 298, 1854 ; — cas de Herapath , dans Tlie Lancet, 1850, vol. II, p. 15.

— Anévrysine de l'artère ophthalmique : cas de Guthrie, dans Mackensie, Malad. des yeux, trad. fr. Paris, 1844 , in-8°, p. 259; — cas de Carron , Malad. des yeux. Paris, 1847, in-8°, T. 1, p. 483. — Voy. encore Bulletin Soc. anatomique, 1832, T. VIII, p. 32. Paris, 1849, 2e édit. — On parle de plusieurs cas d'anévrysmes de l'artère centrale delà rétine, niais la plupart de ces faits sont apocryphes, et je ne connais guère que celui de Schmiedler qui offre quelque authenticité. Quant au fait de Graeffe, cité par Langenbeck, il est relatif non à un anévrysme, mais à une ampliation générale de cette petite artère qui avait atteint le calibre d'un tuyau de chaume. ( Voy. Mackensie, Malad. des yeux , trad. fr., p. 684. )

(1) Ckisp. On Structure, Diseases and Injuries of tlieBlood-Vessels, Lond., 1847, in-S", p. 113 pour le relevé, et p. 235-269 pour le tableau.

INFLUENCE DES \CF.S. ft5

vrysmes de l'aorte formenl plus de 42 % du chiffre total dos anévrysmes; les anévrysmes poplitës, près de 25%; 1(>S ;><i<:- \ rysmes fémoraux, près de 11 °/0. Le chiffre des anévrysmes carotidiens descend à /i-, "/„; celui des anévrysmes de la sous-clavière, à h %; tronc brachio-céphalique, 3 \ %; artère axilïaire, 3 %. Les autres anévrysmes ne forment qu'une proportion presque insignifiante.

Sur 505 cas où l'âge des malades est indiqué, le même tableau montre que la plus grande fréquence des anévrysmes s'observe

idus

De 10 ;

i 19 ans. . . .

De 20 i

i 2!) ans. . . .

De 30 i

i 39 ans. . . .

De 4() ;

i 49 ans.. . .

sur les individus âgés de 30 à 50 ans.

Au-dessous de 10 ans.. . . 1 J De 50 à 5» ans 65.. 13 °/„

De 60 à 69 ans 25.. 5 %

De 70 a 79 ans 8 j ^

80 ans et an delà 3 l '"

La rareté absolue des anévrysmes avant l'âge de 20 ans (6 cas seulement sur 551 ) paraîtra plus grande encore si on la compare, avec les registres de la population (1). En cherchant dans le tableau de M. Crisp des détails plus précis sur ces anévrysmes exceptionnels, je trouve d'abord que le n° 115 du tableau est relatif à un cancer hématode de l'omoplate , développé chez un garçon de 16 ans. Liston, auteur de l'observation, la publia avant la guérison sous le litre d' Anévrysme de l'artère sous-scapulaire : il y avait déjà, dans cette première narration, des détails propres à prouver que la tumeur n'était pas anévrysmale, et il devint évident, au bout de quelques mois, qu'il s'agissait d'un cancer (2). Il faut donc rayer ce fait du tableau des anévrysmes. Restent cinq cas d'anévrysmes spontanés observés avant l'âge de 20 ans. Sur

(1) Les tableaux statistiques ne peuvent jamais avoir la prétention d'être complets. 11 n'est donc pas étonnant que plusieurs faits publiés dans la Grande-Bretagne aient échappé a M. Crisp. Je citerai entre autres, à propos des anévrysmes du jeune âge, un cas d'anévrysme développé chez un enfant de 7 ans, et opéré avec succès au bout de deux ans par M. Syme [Lond.and Edinburgh Monthly Journal , oct. 18M ; Archives générales de méd., 18to, T. VU , sér. IV, p. 239 ). — Un cas d'anévrysme de l'aorte abdominale s'est présenté à Paris, en 1835, à l'hôpital des Enfants {Bull, de thérapeutique, 1835, T. IX , p. 393). — Je rappellerai enfin qu'en 1827, M. Martin a présenté à la Société analoinique un anévrysme du canal artériel sur un enfant d'un mois. La tumeur, grosse comme une noisette, était remplie de caillots (ïbrineux (Bull. Soc.anat., 1827, n" 2, T. 11, p. 17. )

(2) The Edinburgh Med, and Svrg. Journal, 1820, vol. .Mi , p. GO <'t 215.

46 ÉTIOLOGIE DES ANÉVRYSMES.

ce nombre, un seul occupait une artère chirurgicale (n° 418, anévrysme inguinal, enfant de 9 ans); un autre avait pour siège la crosse de l'aorte (n° 341, 16 ans), et les trois autres existaient dans la cavité crânienne (n° 152, 15 ans, artère basilaire; — n° 530, 14 ans, cérébrale antérieure; — n° 501, 19 ans, cérébrale moyenne).

Une chose digne de remarque, c'est que les anévrysmes intracrâniens, qui semblent les plus communs de tous avant l'âge de

20 ans, disparaissent ensuite jusqu'à l'âge de 35 mis. Il n'y en a aucun parmi les 182 anévrysmes qui correspondit à la période de 20 à 34 ans ; les 281 anévrysmes compris dans la période de 35 à 60 ans, en offrent seulement cinq exemples; passé cet âge, on n'en trouve plus un seul cas sur le tableau.

Je ne chercherai pas à expliquer cette singulière répartition des anévrysmes intra-crâniens suivant les âges.

Le relevé de M. Crisp a été fait par décades ou par périodes de 10 ans. Il m'a paru utile de pousser plus loin l'analyse, et de faire des relevés embrassant des périodes plus courtes. J'ai ainsi reconnu que les anévrysmes atteignent leur maximum de fréquence à l'âge de 30 ans. C'est ce que montre la liste suivante :

Anévrysmes développés sur des sujets âgés de 20 ans, 2; de

21 ans, 1; de 22 ans, 4; de 23 ans, 3; de 24 ans, 8; de 25 ans, 2; de 26 ans, 14; de 27 ans, 11; de 28 ans, 16; de 29 ans, 10; de 30 ans, 40; de 31 ans, 21; de 32 ans, 20; de 33 ans, 16; de 34 ans, 14; etc.', ce qui fait pour chaque période de 3 ans :

De 20 à 22 ans. . . 7 De 23 à 25 ans. . . 13 De 26 à 28 ans. . . 41 De 29 à 31 ans. . . 61 De 32 à 34 ans. . . 50, soit environ 16 cas par année.

Ce dernier chiffre reste à peu près stationnaire jusque vers 45 ans, après quoi il décroît d'une manière sensible.

Dans la décade de 35 à 44 ans, je trouve 151 cas d'anévrysmes, ce qui fait un peu plus de 15 cas par an. De 45 à 54 ans, il n'y a plus que 91 cas ou 9 cas par année. Passé 55 ans, la dé-

INFLUENCE DES AGES. Ifi

croissance est beaucoup plus rapide; la décade de 55 à dh ans ne fournit que 39 cas, c'est-à-dire environ k par an; de 65 à Ih ans, on ne trouve pins que 9 cas, ce qui ne fait mémo pas 1 cas pour chaque période d'un an. La décroissance continua ainsi jusqu'à l'âge le plus avancé.

Pour arriver à des résultats plus précis , il faudrait comparer les chiffres qui précèdent avec les tables de mortalité ; mais cela n'est vraiment pas nécessaire. Il est clair qu'à partir de U5 ans , et surtout à partir de 55 ans, la fréquence des anévrysmes décroît beaucoup plus rapidement que la population. On peut dire par conséquent que les individus les plus exposés aux anévrysmes sont ceux qui sont dans la force de l'âge et qui possèdent la plus grande énergie musculaire.

J'ai voulu profiter du précieux tableau de M. Crisp pour faire quelques autres statistiques qui m'ont conduit à des résultats assez importants. Il y a , entre les anévrysmes des artères susdiaphragmatiques et ceux des artères sous-diaphragmatiques considérés au point de vue de leur fréquence , une sorte d'antagonisme. Ainsi, les anévrysmes de l'aorte thoracique fournissent un contingent qui s'accroît toujours avec l'âge; ceux de l'aorte abdominale et de ses branches viscérales deviennent au contraire plus rares à mesure que les sujets deviennent plus vieux. La même opposition existe entre la carotide , la sous-clavière , l'axillaire, l'innominée d'une part , — et les artères du membre abdominal d'autre pari. Je crois donc pouvoir émettre la proposition suivante : A mesure que l'homme avance en âge, la disposition aux anévrysmes augmente sur les artères susdiaphragmatiques , et diminue sur les artères sous-diaphragmatiques.

Cette assertion ne pouvant être émise sans preuves, je reproduirai ici les relevés que j'ai faits d'après le tableau de M. Crisp.

L'âge des sujets est indiqué pour 505 malades. Sur ce nombre , il y a 162 cas d'anévrysmes de l'aorte thoracique ; 50 cas d'anévrysmes de l'aorte abdominale ou de ses branches viscérales ; 81 cas d'anévrysmes brachio-céphaliques , carotidiens , sous-claviers ou axillaires; et 186 cas d'anévrysmes de la fémorale ou de la poplitée. Je vais comparer entre elles ces quatre