HEMORRHAGIES PAR LE SAC. — TRAITEMENT

Tout allait donc de la manière la plus satisfaisante, lorsque le 7 août, à 10 heures du soir, cinq heures après la dernière injection, le sac livra passage à une hémorrhagie d'environ un litre. L'interne de garde fut aussitôt appelé, enleva le pansement, vida, détergea le sac, et tamponna le foyer avec de la charpie et un bandage compressif ; le lendemain matin, on voulut examiner la plaie; mais dès qu'on eut enlevé la charpie, il y eut « un jet rapide de sang « noir, semblable à celui que pourrait donner une large perforation faite à « une veine du calibre de la poplitée (1). » Nouveau tamponnement avec de l'amadou et une bande fortement serrée. Le soir, légère hémorrhagie qui s'arrête spontanément.

Le 9, on renouvelle le tamponnement avec l'amadou, et on exerce la compression avec des bandes de diachylon. Le soir le sang reparaît ; l'interne augmente la striction avec de nouvelles bandes de diachylon plus serrées que les premières. Deux heures après, le malade, souffrant de la compression, demande vainement qu'on desserre l'appareil qui reste en place pendant toute la nuit.

« Le 10 au matin, on prépare d'avance un tamponnement en queue de cerf- « volant qu'on imbibe de perchlorure de fer, puis on enlève l'appareil sans « qu'il coule une seule goutte de sang. On nettoie le foyer en détachant les « caillots à l'aide des doigts : on y pousse quelques injections d'eau froide, on « le remplit avec le tampon imbibé de perchlorure , et le membre est fixé « sur un double plan incliné. »

La journée est assez bonne , mais dans la nuit il survient une douleur trèsintense, et le malade expire à 4 heures du matin. La religieuse constata alors, avant qu'on emportât le cadavre à la salle des morts, qu'une grande partie du membre présentait la coloration bleuâtre du sphacèle.

Il ne fut pas possible de pratiquer l'autopsie.

Ce cas ne peut être rangé parmi les insuccès de la compression indirecte, car les pelotes, trop fortement serrées par des mains inhabiles, ont très-promptement produit des eschares qui ont forcé à enlever l'un des tourniquets au bout de vingt-quatre heures, et l'autre au bout de six jours. La compression digitale , évidemment insuffisante, que le malade a exécutée lui-même du 30 juin au U juillet, n'a pu réussir à arrêter les progrès de la tumeur, et la ligature a dû être [pratiquée. Mais si ce fait ne prouve rien contre la compression indirecte , il met en évidence les inconvénients et l'impuissance de la méthode d'Anel. La ligature fut ap-

(1) Cette couleur noire du sang est assez difficile à expliquer. En tout cas, Phémorrhagie venait de l'intérieur du sac et ne pouvait être fournie par une veine.

5H MÉTHODE n'ANEL.

pliquée (Tune manière très-méthodique sur la partie moyenne de la fémorale , à une grande distance du sac. L'action du fil sur l'artère ne donna lieu à aucun accident; mais la tumeur se remplit de caillots passifs, se ramollit, s'enflamma, suppura; il fallut l'ouvrir au bout de vingt-neuf jours; quatre-vingt-quatre heures plus tard, le sac livra passage à de graves hémorrhagies , et le malade succomba trente-cinq jours après la ligature. On notera qu'au moment de la mort la jambe était déjà dans un état gangreneux , dû, selon toutes probabilités, à la striction circulaire très-énergique qu'on avait exécutée pendant les trois derniers jours pour arrêter 1 hémorrhagie. Quant au tamponnement fait au moyen du perchlorure de fer, il ne fut appliqué que quelques heures avant la mort , lorsque déjà le sang ne coulait plus. On eut raison d'y avoir recours, même à cette époque tardive, parce qu'il était clair que le malade, épuisé, n'aurait pu supporter la moindre perte de sang. Je pense même qu'il eût été préférable, dès la première hémorrhagie , de mettre ce moyen en usage, au lieu de la compression directe ; peut-être eût-on évité ainsi la gangrène de la jambe ; mais je n'ose pas me flatter que cela eût sauvé le malade , qui était déjà dans un état fort alarmant.

Quoiqu'il en soit, ce fait vient se joindre à tous ceux que j'ai déjà cités, pour montrer l'extrême gravité des hémorrhagies consécutives à la rupture du sac. Jusqu'ici le traitement de ces cas difficiles n'a été soumis à aucune règle ; et les quatre guérisons qui sont venues à ma connaissance ont été dues à quatre moyens différents. Personne encore n'a eu recours , primitivement , à l'application du perchlorure de fer; j'ai lieu de croire pourtant que ce moyen serait supérieur à tous les autres, et voici comment je conseille de l'employer.

Si la situation de l'anévrysme le permet, il faut, avant tout, comprimer l'artère, soit au-dessus, soit au-dessous du point où l'artère a été liée, et mieux encore, quand cela est possible, dans ces deux points à la fois : s'il s'agit, par exemple, d'un anévrysme poplité traité par la ligature de la fémorale au sommet du triangle inguinal, on appliquera une pelote compressée sur le pubis, une autre sur l'anneau du troisième adducteur. On se servira, pour cela, de l'un des appareils modernes que je décrirai plus loin, dans le chapitre de la compression indirecte. Cette compression

HÊMORRHAf.TES PAR LE SAC. — TRAITEMENT. 545

préalable doit être totale, c'est-à-dire poussée au point d'aplatir complètement l'artère; au besoin, elle peut être confiée aux doigts d'un aide. Alors on agrandit largement l'ouverture de l'anévrysme, on absterge bien le foyer, et, lorsqu'on a découvert l'orifice de l'anévrysme , on y applique un tampon de charpie imbibé de percblorure de fer à 20°; ce tampon est maintenu en place pendant un quart d'heure par la pression du doigt, qui exprime le percblorure et le force à pénétrer dans l'artère ; en même temps on relâche légèrement les tourniquets pour permettre à une petite quantité de sang de s'engager dans le tronc artériel, et de s'y coaguler au contact du percblorure. Au bout d'un quart d'heure on fait rétablir la compression , puis on retire le doigt; on remplit le sac de charpie sèche, et, sans réunir la plaie, sans même la panser, on attend. La compression indirecte devant être prolongée pendant plusieurs jours, ne devra pas être bien énergique; elle sera alternative si la situation de l'anévrysme ne s'y oppose pas. Un aide restera nuit et jour auprès du malade , pour recommencer au besoin l'application du percblorure, et pour surveiller le maniement de l'appareil. J'ai lieu de croire qu'en agissant ainsi on réussira à se rendre maître de l'hémorrhagie, et qu'on pourra sauver beaucoup de malades sans les exposer à la gangrène et sans les soumettre à l'amputation. Celle-ci reste toutefois comme ressource dernière dans les cas où, quoi qu'on fasse, l'hémorrhagie se reproduit.

J'ai dû insister longuement sur les hémorrhagies consécutives à la rupture du sac, parce que cet accident n'est point rare, qu'il présente une gravité formidable, et que, néanmoins, la plupart des auteurs l'ont passé sous silence. Il faut pourtant qu'on sache à quoi on s'expose lorsqu'on applique la méthoded'Anel. L'inflammation consécutive du sac, éventualité très-fréquente, qu'on ne peut ni prévoir ni éviter, et qui aboutit presque nécessairement à la rupture de l'anévrysme, est suivie d'hémorrhagie environ vingt-six fois sur cent, et est aussi menaçante sous ce rapport que l'opération parla méthode ancienne, dont elle égale encore la gravité sous tous les autres rapports. Ajoutons à cela les chances fâcheuses inséparables de la ligature proprement dite, car le plus souvent l'inflammation consécutive survient avant que la plaie de l'opération ne soit cicatrisée : c'est-à-dire que les malades se

trouvent dans les mêmes conditions que s'ils avaient subi à la fois l'opération ancienne et l'opération moderne, la ligature et l'ouverture du sac.

Ainsi s'explique la grande lé th alité de l'inflammation consécutive du sac. Parmi les quatre-vingts malades qui figurent sur mon relevé, et qui ont eu à subir les conséquences de l'inflammation provoquée par les caillots passifs, à la suite delà méthode d'Anel, trente-cinq seulement ont réellement guéri. Deux autres ont conservé la vie après avoir subi l'amputation (1); on peut dire qu'ils ont survécu, mais on ne peut pas les donner comme guéris. Un malade d'A. Cooper a dû subir aussi l'amputation de la cuisse, et tout permet de croire qu'il a succombé (2). Quarante-deux fois, enfin, l'inflammation consécutive du sac a été suivie de mort,

En laissant de côté, si on veut, le cas douteux d'A. Cooper, il reste encore 42 morts sur 79 malades, ce qui fait plus de 53 °/0; et si on ne compte pas les deux amputés qui ont survécu , le chiffre des guérisons se réduit à 35 sur 79, c'est-à-dire à 44%.

Ce résultat est d'autant plus triste, que, dans un très-grand nombre de cas, l'inflammation consécutive survient après le vingtcinquième jour, et au moment, par conséquent, où les malades viennent d'échapper à la plupart des dangers immédiats de la ligature.

Les relevés partiels de M. Norris sont un peu plus rassurants, mais j'ai déjà montré que les chiffres de cet auteur sont au-dessous de la réalité (3).

Tels sont les accidents provoqués par les caillots passifs dans les anévrysmes traités par la méthode d'Anel. Ces caillots , comme on l'a vu plus haut, peuvent quelquefois être tolérés par l'organisme, et il semble alors que la guérison devrait être certaine.

(1) Cas de Lawrie, déjà cité; et cas de Pieupont, dans American Journal of Mcd. Sciences, vol. XVIII, p. 329 , n° 111 du tableau do Norris.

(2) A. Cooper, qui a écrit plusieurs mémoires sur les anévrysmes , n'a jamais parlé de ce malade , ce qui est déjà de mauvais augure, car on oublie si aisément les revers ! Hodgson raconte que, dix jours après la ligature de la fémorale, l'anévrysme poplité s'ulcéra, qu'une liémorrhagie par le sac en fut la suite immédiate, et qu'il fallut pratiquer l'amputation -, puis il donne les résultats de la dissection du membre, et ne dit pas ce que ce malade est devenu. Le nom d'A. Cooper manque dans le texte, et se trouve habilement dissimulé dans une note. Toutes ces précautions me font croire que le malade est mort (Hodgson. Mutad. des artères, trad. fr., T. I, p. 363-/i).

(3) Voy. plus haut, p. 525.

PULSATIONS SECONDAIRES ET RÉCIDIVES. 5/l7

Qu'on se détrompe. Après avoir échappé aux accidents immédiats de la ligature, aux hémorrhagies consécutives, à la phlébite, à la gangrène, après avoir échappé aux accidents ultérieurs provoqués par la présence des caillots passifs, à l'inflammation , à la suppuration, à la rupture du sac, les malades restent exposés à une éventualité plus décourageante encore que les précédentes : je veux parler de la récidive.

§ V. PULSATIONS SECONDAIRES ET RÉCIDIVES DES ANÉVRYSMES ARTERIELS TRAITÉS PAR LA MÉTHODE D'ANEL.

Personne aujourd'hui n'ignore que les anévrysmes artérioveineux traités par la ligature récidivent presque infailliblement; mais on s'imagine généralement que cette méthode est toute-puissante dans le traitement des anévrysmes artériels, et que les malades qui échappent à la mort peuvent compter sur une guérison à la fois certaine et durable. Tous les chirurgiens instruits savent, il est vrai, que plusieurs opérés ont eu des récidives, mais on cite toujours ces faits avec une sorte d'étonnement et on les considère comme des exceptions infiniment rares.

J'espère que la froide analyse des faits suffira pour dissiper cette illusion.

La question de la récidive est peut-être la plus obscure et la plus compliquée de celles qui se rattachent à l'étude des anévrysmes. La plupart des observations publiées jusqu'ici sont incomplètes ; le plus souvent le chirurgien qui constate la récidive n'a pas assisté à l'opération, et il est obligé de s'en rapporter à la narration du malade. Il ignore quels ont été les effets immédiats de la ligature, il n'obtient que des renseignements confus sur les modifications ultérieures de la tumeur, et parfois même il ne sait pas exactement à quelle époque les battements ont reparu. A ces incertitudes viennent se joindre plusieurs autres causes d'erreur. Certains anévrysmes, récidives après la ligature, peuvent guérir spontanément, et certains autres, qui pourtant ne récidivent pas, continuent à battre pendant quelques jours ou pendant quelques semaines; d'autres fois enfin, la tumeur devient immobile, puis, au bout d'un temps variable., elle admet de nouveau le sang artériel et présente des pulsations qui s'éteignent ensuite d'ell^s-inêmos. La continuation dos battements, 1p rptour

des battements, Ja récidive, ces trois phénomènes, essentiellement différents, peuvent cependant, dans quelques cas, se ressembler beaucoup. Cela explique pourquoi la plupart des auteurs n'ont pas su les distinguer l'un de l'autre, et pourquoi l'étude des récidives proprement dites a été si négligée jusqu'ici.

Hodgson est le seul auteur qui, à ma connaissance, ait entrevu cette importante distinction. Il a désigné sous le nom de pulsations secondaires les battements qui reviennent après la ligature et qui disparaissent au bout de quelques jours, et il a réservé le nom cYanévrysmes secondaires aux récidives proprement dites (1). Mais il se trouve précisément que les deux seuls exemples qui lui aient servi à établir l'existence des anévrysmes secondaires, n'ont absolument aucune valeur. L'un de ces faits est celui de Pott, j'y reviendrai tout à l'heure; l'autre appartient à Guérin, de Bordeaux, qui avait lié la fémorale dans un cas d'anévrysme poplité. Une hémorrhagie consécutive venant de l'artère liée fit périr le malade le quatorzième jour ; on trouva au moment de la mort que la tumeur était plus grosse qu'avant l'opération; mais on ne dit pas que les battements y eussent reparu, et tout permet de considérer ce fait comme un exemple d'inflammation consécutive du sac (2). Hodgson cite, à une autre occasion, un troisième fait un peu plus concluant dont il paraît avoir été témoin. On avait lié la fémorale pour guérir un anévrysme poplité. « L'ané- « vrysme n'en augmenta pas moins après la ligature, et il finit « par s'ouvrir dans le tissu cellulaire qui environne le genou. » On coupa la cuisse au-dessous du point où la fémorale avait été liée; cette artère, au moment de l'amputation, fournit un filet de sang considérable, et on reconnut, en disséquant le membre, qu'elle était perméable à son entrée dans le sac (3). Ce fait est trop sommaire pour être accepté sans réserve ; car on ne sait même pas si les battements avaient reparu dans la tumeur. Somme toute, on peut dire que Hodgson n'a pas connu les véritables récidives ;

(\) Hodgson. Malad. des artères et des veines, tr. fr. Paris, 1819, T. I, p. 383-385; roy. aussi p. 361.

(2) Journal dit de Séditlot. Paris, an V de la République, T. I , p. 198. Hodgson dit que le malade mourut le quatrième jour; c'est une erreur qu'il a copiée dans Scarpa ( De t'Anùvrysme, tr. fr., 1809, p. 2781 ; mais le texte original porte que la mort survint dans la quatorzième nuit après la ligature.

13) Hodgson , loc. cit., p. 36£i.