MODE D'ACTION. — PROCÉDÉ DE WARDROP. G

les anévrysmes traités par ce procédé occupent presque toujours le tronc brachio-céphalique; or, tandis que dans les anévrysmes des membres l'artère est en général saine au-dessus et au-dessous de la tumeur, ici, au contraire, les tuniques artérielles sont à peu près constamment malades dans une grande étendue au delà des limites du sac proprement dit, notamment du côté du cœur. Il en résulte que les guérisons obtenues au moyen du procédé de Wardrop ont quelque chance de ne pas être durables, un nouvel anévrysme pouvant toujours se produire immédiatement au-dessous du premier, ou sur la partie adjacente de l'aorte.

C'est ainsi que mistriss Denmark , guérie pendant deux ans d'un anévrysme qui occupait la partie supérieure du tronc brachio-céphalique, succomba à un nouvel anévrysme qui s'était formé au-dessous du premier, sur le même tronc artériel. La récidive se produisit parmi autre mécanisme sur l'opéré de M. Malgaigne. Cet homme avait un anévrysme de la partie supérieure de l'innommée. Au mois de mars 1845, M. Malgaigne lia la carotide droite. La tumeur, qui était grosse comme un œuf de poule, diminua, les symptômes s'amendèrent; au bout d'un mois la place était cicatrisée, et on ne put empêcher le malade de retourner à ses travaux et à ses plaisirs (il était menuisier et s'enivrait fréquemment). Mais, au mois de juillet, la tumeur s'accrut de nouveau et présenta une bosselure molle , plus pulsatile que le reste. Le 17 octobre, M. Malgaigne, suivant le procédé de M. Fearn, se décida à appliquer une deuxième ligature. Il lia l'artère axillaire au-dessous de la clavicule. Le quatrième jour, la tumeur commença à s'accroître rapidement, la tuméfaction devint diffuse, et le malade mourut le 7 novembre. A l'autopsie, on ne put disséquer le sac qui était confondu avec les muscles (c'est-à-dire que l'anévrysme était diffus). La cavité sanguine était pleine de caillots semblables à de la gelée de groseille ; au milieu d'eux on trouva une masse fibrineuse , ovoïde , grosse comme un œuf de poule, disposée en feuillets concentriques, et creusée dans toute sa longueur d'une cavité qui faisait suite à celle du tronc brachiocéphalique (1). lime paraît certain que la première ligature avait

(1) Cas ele Malgaig.ne dans Bulletin de la Soc. anat., I&18, T. XXIII, p. 291. La situation de cette niasse fibrineuse rappelle la disposition que M. Cloriueta rencontrée dans un cas tf'atiévrysme de l'aorte [Voy, plus haut, p. 121, en note, l'oy, encore p. 101, le cas de Saviard).

%kk MÉTHODE DE BKASDOR.

eu pour résultat de faire déposer dans le sac une couche épaisse de caillots actifs; que l'anévrysme était fusiforme, et avait guéri avec conservation d'un canal central; que plus tard, par suite de l'indocilité et de l'imprudence du malade, le sang avait décollé la masse fibrineuse, que l'anévrysme s'était reproduit et était devenu diffus; qu'enfin, la deuxième ligature avait eu pour conséquence de faire accroître rapidement cet anévrysme diffus. — Il est clair, en effet, que les anévrysmes circonscrits sont seuls susceptibles de guérir par la méthode de Brasdor.

Les faits qui précèdent permettent de dire que le procédé de Wardrop agit sur les anévrysmes circonscrits en y faisant déposer des caillots fibrineux. La circulation conserve une énergie suffisante pour empêcher la coagulation passive. Il peut même se faire que le cours du sang soit assez rapide pour s'opposer à toute coagulation , et que la tumeur, simplement retardée dans son développement, fasse ensuite de nouveaux progrès. C'est ce qui eut lieu chez le malade de M. Wickham après la deuxième ligature , appliquée sur la sous-clavière , en-dehors des scalènes. Les opérés de James et de A. Cooper ne furent pas plus heureux. Ces deux chirurgiens, en réalité, avaient appliqué le procédé de Wardrop puisqu'ils avaient lié la fémorale dans l'aine , et que la circonflexe et l'épigastrique naissaient entre l'anévrysme et la ligature. On n'a pas oublié que, dans le cas de A. Cooper, la tumeur, d'abord grandement améliorée, s'accrut ensuite, puisse rompit dans le péritoine, et que, pour prévenir un semblable malheur , James , au bout d'un mois , se crut obligé de lier l'aorte.

On juge d'après cela que les anévrysmes traités par le procédé de Wardrop, doivent bien rarement se remplir de caillots passifs. On cite pourtant trois faits qui semblent indiquer la possibilité de ce mode d'oblitération. Mais , de ces trois faits , l'un est controuvé , le second ne prouve absolument rien , le troisième seul est embarrassant.

M. White traita par la méthode de lîrasdor un anévrysme de la fosse iliaque, gros comme un petit melon. La ligature fut appliquée sur la fémorale au-dessous de la fémorale profonde (1).

(1) Cas de White. Cette observation n'a été publiée qu'en abrégé, et les détails de l'opération ne sont pas indiqués. 11 est certain pourtant que la ligature fut placée au-dessous de l'ori-

MODE D'ACTION. — PROCÉDÉ DE AVAKDUOl*. 645

Suivant M. Guthrie , le malade mourut bientôt par suite de l'inflammation et de la gangrène du sac anévrysmal (1). Cela semblerait indiquer la présence des caillots passifs. Mais M. White raconte autrement la chose : « La fièvre d'irritation qui suivit « la ligature se compliqua d'un érysipèle, développé d'abord « aux environs de la plaie et qui envahit graduellement la cuisse « et une partie de l'abdomen. Le malade succomba bientôt « après (2). »

Le second fait est celui de M. Evans. La ligature avait été appliquée sur la carotide dans un cas où l'anévrysme occupait à la fois l'extrémité inférieure de ce vaisseau et la partie supérieure du tronc brachio-céphalique. Il faut croire que le sang déposa d'abord dans la poche quelques caillots fibrineux, car le huitième jour la sousclavière, qui n'avait pas été liée, s'oblitéra. Cette oblitération fut rendue manifeste par la disparition brusque, complète, et trèsprolongée des battements dans toutes les artères du membre thoracique droit. Dès lors, l'anévrysme, le tronc brachio-céphalique et les carotides se trouvèrent transformés en un véritable cul-de-sac. Du même coup , le procédé de Wardrop se trouva transformé en procédé de Brasdor, et l'oblitération eut lieu par des caillots passifs. C'est pourquoi la tumeur, au bout de plus d'une année, se ramollit", devint fluctuante, suppura et finit par s'ouvrir (3).

Le troisième fait, qui seul est embarrassant, appartient à M. Hutton. Un anévrysme de l'artère innommée, traité par la ligature de la carotide droite, s'enflamma et suppura. Le malade mourut le cinquante-sixième jour. A l'autopsie on trouva que la tumeur, pleine de pus et de sang grumeleux, s'était ouverte dans la trachée par un petit pertuis. Il y avait dans la sous-clavière un caillot fibrineux, mais perméable (U). Pour expliquer dans ce cas

gine de la fémorale profonde, car M. White dit, dans une lettre écrite en 1831 à M. Vilardebo : « Ce cas sert à prouver que lorsqu'un gros vaisseau, comme la profonde, est en communicao lion très-rapprochée et très-immédiate avec l'anévrysme, il y a moins de probabilité d'obtenir « la coagulation. » Thèse de Vilardebo, p. 30. M. White avait donc appliqué malgré lui, pendant l'hiver de 1827, le procédé que M. Wardrop appliqua sciemment au mois de juillet suivant. Mais ce procédé n'en mérite pas moins de conserver le nom de M. Wardrop.

(1) Cuthrie. Ou Diseuses and Injuries of Arterics, p. 90 et 172.

(2) Voy. la lettre de M. White, dans la thèse de Vilardebo, p. 30.

(3) Voy. plus haut, p. 622, obs. 16e.

(ft) Cas de Hutton, dans Dublin Journal of Mcd.Sc, vol. XXV, p. W9.

6^6 MÉTHODE DE BRASDOR.

l'oblitération passive et l'inflammation consécutive de l'anévrysme, je suis disposé à croire que l'inflammation traumatique, provoquée par la ligature, s'était propagée jusqu'au sac anévrysmal ; cette hypothèse est très-admissible. M. Guthrie pense même que la méthode de Brasclor ne peut jamais agir autrement (1), mais c'est une exagération évidente.

En résumé , les effets de la méthode de Brasclor sont toujours incertains. Quel que soit le procédé qu'on emploie, la tumeur peut continuer à s'accroître , ou rétrograder pendant quelque temps pour reprendre ensuite sa marche menaçante. Dans l'un et l'autre cas, le sang ne se coagule pas; le sac ne s'oblitère pas. D'autres fois le sac se remplit plus ou moins complètement de caillots. Si l'opération a été faite suivant le procédé de Brasdor , les caillots sont tantôt actifs et tantôt passifs. Dans le procédé de Wardrop, les caillots lorsqu'ils se forment sont toujours ou presque toujours fibrineux; mais en général ils laissent persister un canal perméable dans l'artère anévrysmatique, et un nouvel anévrysme peut se former à côté des restes de l'ancienne tumeur.

Certes , ces résultats sont loin d'être brillants , aussi la méthode de Brasdor n'a-t-elle point la prétention d'entrer en parallèle général avec les autres méthodes. Elle se présente seulement comme une ressource applicable dans des cas qui sans elle seraient à peu près désespérés.

Considérée sous le rapport de l'opération , la méthode de Brasdor n'offre que la gravité inséparable de la ligature d'une grosse artère. On peut même dire que, toutes choses égales d'ailleurs, elle expose moins aux hémorrhagies consécutives et à la gangrène que le procédé de Hunter. La seule chose qui dépose réellement contre cette opération, c'est l'incertitude de son action sur la tumeur anévrysmale , incertitude qui dépend en grande partie dp la plasticité individuelle du sang. Mais si on considère que la méthode de Brasdor a guéri radicalement plusieurs malades voués sans elle à une mort certaine , qu'elle a amélioré l'état de plusieurs autres et prolongé leur vie pendant quelque temps , on est conduit à la considérer comme une découverte utile.

(1) Guthrie. Ou Diseuses and Injuries of Artcries. Loinl., 1830, in-8°, p. 207.

Nous ne pouvons nous contenter de cette appréciation générale, il importe de préciser davantage les indications.

La méthode de Brasdor a été appliquée six fois au traitement des anévrysmes de l'iliaque externe ou de la partie supérieure de la fémorale. Aucun malade n'a été guéri. Les opérés de Deschamps, d'A. Cooper, de White, de James, de Roux, ont succombé au bout de peu de temps et celui d'Everard Home n'a survécu que quatre-vingt-dix jours. Il est vrai que dans ce dernier cas la méthode de Brasdor ne fut pas employée seule; ce fut sur ce malade que Home essaya, vingt-huit jours après la ligature, de faire coaguler le sang par l'action directe de la chaleur.

Quoi qu'il en soit , six tentatives n'ont pas donné un seul succès , et si on considère que, dans presque tous ces cas, il était possible de lier l'iliaque externe ou l'iliaque primitive , opérations qui sont aujourd'hui devenues usuelles , on arrive à cette conclusion que la méthode de Brasdor ne doit pas être appliquée au traitement des anévrysmes iliaques ou inguinaux.

Le seul cas où on pourrait y songer , serait celui d'un anévrysme de l'artère iliaque primitive, respectant l'aorte, mais remontant trop haut pour se prêter à l'application de la méthode d'Anel. Peut-être alors la ligature de l'iliaque externe ouvriraitelle quelques chances de guérison. Cette opération en tout cas serait plus acceptable que la ligature de l'aorte.

Je rappellerai pour mémoire qu'un anévrysme poplité , traité par l'amputation de la jambe , a guéri suivant un mécanisme tout à fait semblable à celui du procédé de Brasdor; mais personne sans doute ne sera tenté d'imiter la conduite de Pinchienati (1).

Jusqu'ici, la méthode de Brasdor n'a été employée avec succès que clans le traitement des anévrysmes situés à la racine du cou, au-dessus de la fourchette sternale , et dans le creux sus-claviculaire. Vingt-deux opérations de ce genre figurent sur le tableau que j'ai dressé. A l'exemple de M. Vilardebo et de ses successeurs , je les diviserai en plusieurs catégories.

Une première catégorie comprend les cas, au nombre de 6, où la carotide a été liée au-dessus d'un anévrysme carotidien. Il y a eu cinq guérisons (Wardrop, Bush, Montgomery, Morrisson,

(1) Voy. plus haut, p, 612,

668 MÉTHODE DE BRASDOR.

Colson). Le malade de Lambert a seul succombé. Ce résultat n'a pas besoin de commentaires. Les anévrysmes de l'extrémité inférieure de la carotide doivent par conséquent être traités suivant le procédé de Brasdor.

Ce procédé a été appliqué une fois au traitement d'un anévrysme de l'artère innommée, par M. Rossi, qui lia simultanément la carotide et la sous-clavière immédiatement au-dessus de leur origine. Je n'ai pas besoin de dire que le malade mourut. Cette opération égale en gravité la ligature du tronc brachio-céphalique, c'est-à-dire qu'elle est constamment mortelle (1).

Tous les autres cas d'anévrysme de l'innominée ont été traités suivant le procédé de Wardrop. En y joignant l'observation de Uupuytren , qui lia l'axillaire au-dessous de la clavicule pour un anévrysme de l'extrémité interne de la sous-clavière , et celle de M. Pétrequin qui , dans un cas semblable , lia la sous-clavière en dehors des scalènes , je trouve un chiffre de 18 opérations pratiquées sur 15 malades.

Huit fois on a lié la carotide seule. Six malades sont morts de l'opération [cas de Key, Fergusson, Dohlhoff, Vilardebo, Hutton, Porta (2) ]. L'opéré de M. Valentine Mott fut grandement soulagé et parut même guéri pendant plusieurs mois, puis sa maladie fitde nouveaux progrès du côté de la cavité thoracique, et il succomba au bout de sept mois. Seul, le malade de M. Evans a été définitivement guéri : neuf ans après , la guérison ne s'était pas démentie.

Quatre fois on a lié seulement la sous-clavière ou l'axillaire. Les malades de Dupuytrcn, de M. Laugier et de M. Pétrequin sont morts de l'opération. Mistriss Denmark , opérée par M. Wardrop, a été presque guérie; on peut même dire sans exagération qu'elle l'a été tout à fait pendant quelque temps. Mais un nouvel anévrysme, développé au-dessous du premier sur la partie inférieure du tronc innommé, a déterminé la mort vingt-six mois après l'opération.

(1) Voy. plus haut, p. 000.

(2) Tous ces faits ont d jà été mentionnés, à l'exception de celui de M. Porta. Dans ce dernier cas le malade mourut au bout de quarante heures, et l'autopsie montra qu'il s'agissait ■l'une dilatation artérielle de l'iuiiominée et de ses deux branches, sans anévrysme véritable. — l'OfiTA. Délie altcraiioni.patvlogicltc dc'de ttrlerie. Milano, 18£i5, in-fol., p. 35.

Trois fois, enfin, on a lié successivement la carotide et la sousclavière suivant le procédé de M. Fearn. — La malade de M. Fearn a guéri. — L'opéré de M. Wickham survécut aux deux ligatures, mais son anévrysme s'accrut ensuite et se rompit avec hémorrhagie mortelle soixante-treize jours après la deuxième opération. — Le malade de M. Malgaigne mourut de la deuxième ligature , pratiquée sept mois après la première opération.

Ainsi, sur 15 malades soumis au procédé de Wardrop, 9 sont morts des suites de l'opération; sur les six autres il y a eu deux guérisons , une troisième guérison suivie de récidive au bout de deux ans, et trois cas enfin où la ligature n'a pas empêché la tumeur, momentanément améliorée, de faire ensuite de nouveaux progrès. On peut dire, par conséquent, que sur 15 malades, 3 seulement ont retiré du procédé de Wardrop un résultat réellement avantageux.

Ce procédé est donc fort dangereux et fort incertain , et je conçois sans peine que beaucoup de chirurgiens aient été conduits à le proscrire d'une manière absolue. Cependant, si on considère que les cas où on l'applique sont désespérés, que les malades sont voués, si on ne les opère pas, aune mort prochaine et à peu près inévitable, on arrive à cette conclusion qu'il y a lieu d'appliquer le procédé de Wardrop au traitement des anévrysmes du tronc innominé et de l'extrémité interne de la sous-clavière.

Pour les anévrysmes de l'extrémité interne de la sous-clavière, on liera cette artère en dehors des scalènes , ou l'axillaire audessous de la clavicule.

Pour les anévrysmes du tronc brachio-céphalique , on liera d'abord la carotide; si cela suffit, on en restera là. Si au bout de quelque temps, la tumeur continue à faire des progrès, on placera une deuxième ligature sur la sous-clavière , en dehors des scalènes, suivant le précepte de M. Fearn. Au lieu de lier ces deux artères à quelques mois d'intervalles, M. Diday a proposé de les lier le même jour, afin d'immobiliser davantage le sang dans la tumeur (1). Le travail de M. Diday fut lu le 13 septembre 18^2 a l'Académie de médecine, où un rapport favorable de Blandin souleva peu de temps après une discussion importante. A l'appui

(1) Gaz. mal. de Paris. 1845, p. 115,

650 MÉTHODE DE BRASDOR.

du précepte de M. Diday, Blandin cita un succès attribué à Liston par un journal de Paris (1) ; mais M. Velpeau prouva aisément que cette citation était inexacte. Liston a effectivement lié le même jour la carotide et la sous-clavière,mais il s'agissait d'un anévrysme de la sous-clavière , et non d'un anévrysme du tronc brachio-cépbalique, — de la métbode d'Anel, et non de la métbode de Brasdor.

— D'ailleurs, son opéré a succombé (2). Le précepte de M. Diday ira été appliqué qu'une seule fois, par M. Rossi, et le malade est mort au bout de six jours. Ce fait isolé ne prouverait pas grand'cbose, mais on n'a pas oublié que la ligature simultanée de la carotide et de la sous-clavière a été exécutée plusieurs fois suivant la méthode d'Anel, et qu'elle a été constamment suivie de mort. Enfin, l'expérience a prouvé qu'une seule ligature pouvait suffire.

— C'est donc par là qu'il faut commencer.

Les effets de la méthode de Brasdor sont trop incertains , et les anévrysmes auxquels elle s'adresse sont trop graves, pour que le chirurgien doive se contenter de la seule ligature. La méthode de Valsalva devra marcher de front avec celle de Brasdor. Le repos le plus absolu, un régime sévère et des saignées répétées seront nécessaires pendant les premiers temps. Après la chute du fil et la cicatrisation de la plaie, on pourra permettre au malade de se lever et de satisfaire son appétit avec modération, mais on devra le tenir longtemps en exacte surveillance, et le soumettre encore de temps en temps à la saigûée. Si ces préceptes avaient été suivis, il est permis de croire que plusieurs opérés , qui ont fini par succomber, auraient pu être définitivement guéris.

L'expérience n'a pas encore prononcé sur la valeur du procédé que M. Pétrequin a mis en usage une seule fois, et qui consiste à pousser dans le sac une injection coagulante, après avoir diminué l'activité de la circulation anévrysmale au moyen de la méthode de Brasdor. Le malade de M. Pétrequin est mort d'hémorrhagie , accident tout à fait indépendant de l'injection qui avait été pratiquée douze jours auparavant, et qui avait eu pour résultat de faire oblitérer complètement la tumeur. Je pense, d'après cela, qu'il sera permis de renouveler cette tentative, mais il ne faudrait

(1) Bulletin de l'Acad. rie méd., T. VLLL, p. 963.

(2) f'oy. plus haut, p. 600, en note.

s'y décider qu'après avoir attendu quelque temps, et si la méthode de Brasdor paraissait sans efficacité.

L'application de la méthode de Brasdor présente dans la pratique des difficultés sérieuses, à cause de l'incertitude, du diagnostic. Les anévrysmes de la crosse de l'aorle viennent quelquefois faire saillie à la base du cou, et simulent exactement les tumeurs du tronc brachio-céphalique, ou de la partie inférieure de la carotide et de la sous-clavière gauches. Quatre fois au moins, dans des cas de ce genre, on a lié la carotide, et on a reconnu plus tard, à l'autopsie, que l'anévrysmc occupait la crosse de l'aorte. Chose vraiment très-remarquable, deux de ces opérations intempestives ont été suivies cependant d'une amélioration considérable. Ces deux faits se sont produits en Hollande. « M. Tillanus, « croyant à un anévrysme de la carotide gauche, lia la partie suie périeure de ce vaisseau. Le malade guérit. Cinq mois après, il «mourut subitement. L' anévrysme, qui occupait la crosse de « l'aorte, était rempli d'un caillot blanc. Une opération exacte- « ment semblable fut pratiquée le 21 février 1829, par M. Rigen, « d'Amsterdam. Les accidents graves disparurent, et le volume (( de la tumeur diminua considérablement. Il fallut opérer cet « homme d'une hernie étranglée le 9 mai suivant. Mais il mourut «le 13 juin, avec des accidents de spasme ou d'asthme. L'au- « topsie démontra que le sac anévrysmal occupait la crosse de « l'aorte, entre la carotide gauche et le tronc innominé. Comme « dans le cas de M. Tillanus, il était rempli d'un caillot blanc, et « considérablement diminué (1). »

L'oblitération fibrineuse de ces deux anévrysmes aortiques sous l'influence de la ligature de la carotide primitive est très-difficile à comprendre. L'anévrysme occupait la crosse de l'aorte avant l'origine de la carotide gauche, et la ligature a été appliquée dans les deux cas sur ce dernier vaisseau ; on peut donc être tenté de faire rentrer cette opération dans le procédé de Wardrop. Le sang destiné à la carotide gauche ayant été obligé, pour parvenir à la tête, de passer à travers le tronc brachio-céphalique , il est clair

(1) Velpeau. Médecine opératoire. Paris, 1339, in-8°, T. II, p. 21ft. Une erreur semblable a été commise par MM.O'Sliauguessy et Campbell. Dans ces deux cas la ligature de la carotide a été suivie de mort (cas d'O'SHAUGNESSY, voy. plus haut, p. 305, et p. 625. —Cas de Campbell dans American Journal of M éd. Se., vol. XIV, p. 22).

que l'énergie de la circulation a dû être un peu affaiblie dans la partie de l'aorte située au delà de ce tronc; mais cette diminution a dû être bien minime, eu égard au calibre total de l'aorte, et j'ai peine à croire qu'elle ait pu suffire à déterminer la coagulation fibrineuse dans le sac de l'anévrysme aortique. Je suis donc tenté de rapporter à une pure coïncidence le résultat qui a été constaté par MM. Rigen et Tillanus.