TUMEURS SOLIDES

au-dessous de la tumeur: on sait quels seraient les efî'ets de cette compression, s'il s'agissait d'an anévrysme. La tumeur hématode se comportera tout autrement, à moins qu'elle ne reçoive tous ses vaisseaux de la partie subjacente de l'artère, et ce cas ne s'est peut-être jamais présenté. En tenant compte de tous ces éléments de diagnostic, on évitera toujours de confondre la tumeur hématode avec un anévrysme. Pour rendre cette confusion excusable, il faudrait une accumulation de circonstances insolites qu'il n'est pas possible de prévoir.

Je viens de passer en revue les tumeurs qui possèdent des battements propres, et qui, pouvant présenter un mouvement d'expansion, offrent avec l'anévrysine des ressemblances réelles; j'arrive maintenant aux tumeurs qui , bien qu'inertes par ellesmêmes , sont soulevées par les pulsations d'une grosse artère subjacente.

Ces tumeurs sont toujours situées dans une région où on est habitué à rencontrer des anévrysines; et la compression qu'elles exercent sur l'artère qui leur communique des battements , peut quelquefois donner lieu à un bruit de souffle. Tels sont les caractères communs. Voici maintenant les caractères distinctifs :

Les battements communiqués diffèrent tout à fait des mouvements d'expansion de l'anévrysme. Lorsqu'on saisit la tumeur avec plusieurs doigts, on sent qu'à chaque pulsation elle est simplement soulevée et qu'elle ne subit aucune augmentation de volume. — Souvent il est possible en déplaçant la tumeur, soit qu'on la repousse latéralement, soit qu'on l'attire vers la peau, de faire cesser à la fois les rapports qu'elle affecte avec l'artère et les battements que celle-ci lui transmettait. Le bruit de souffle disparaît en même temps. — Les lumeurs dont il s'agit sont toujours irréductibles ; la compression la plus forte n'y produit jamais la moindre diminution de volume; elles ne changent pas davantage lorsqu'on comprime l'artère au-dessus ou au-dessous d'elles.

Ces caractères semblent de nature à rendre toujours le diagnostic facile ; malheureusement certains anévrysmes , en partie solidifiés par des caillots fibrineux, peuvent devenir très-peu réductibles, très-peu pulsatiles, le bruit de souffle peut s'y affaiblir et même s'y éteindre tout à fait. Une dureté comme fibreuse peut

00 DIAGNOSTIC DES ANÉVRYSMES.

succéder à la mollesse que la tumeur présentait dans l'origine. La compression exercée sur l'artère au-dessus et au-dessous du sac cesse de produire dans le volume de l'anévrysme des changements de volume appréciables. Enfin, sans qu'il soit possible d'expliquer ce phénomène d'une manière satisfaisante, il y a certains anévrysmes dont les battements paraissent et disparaissent à de courts intervalles. On consultera avec fruit sur ce point un mémoire intéressant de M. Verneuil (1).

Si, dans un cas de ce genre, on se contentait d'un seul examen on pourrait méconnaître le caractère de la pulsatilité, et on comprend combien cette circonstance jetterait d'obscurité sur le diagnostic.

Lorsqu'un anévrysnic est ainsi modifié par la présence des caillots iibrineux, il ressemble vraiment beaucoup à une tumeur solide placée au-devant d'un tronc artériel (2). Cependant Ja nature des battements , qui s'accompagnent toujours d'expansion alors même qu'ils sont très-affaiblis, et la réductibilité qui n'est jamais absolument nulle, parce que l'anévrysme renferme toujours une certaine quantité de sang liquide , fournissent déjà de précieuxéléments de diagnostic. Le malade est le plus souvent en état de donner des renseignements sur l'origine de son mal . la tumeur anévrysmale a toujours commencé par être molle et très-pulsatile ; plus tard elle s'est durcie en même temps que les pulsations se sont affaiblies. La tumeur solide, au contraire, était dès l'origine dure et sans pulsations ; souvent même elle était roulante sous les téguments et tout à fait indépendante de l'artère ; ce n'est qu'en s'accroissant qu'elle a comprimé ce vaisseau et qu'elle a commencé à battre , et si elle a subi quelques changements de consistance, loin de devenir plus dure, elle s'est plutôt ramollie. Si, malgré ces divers caractères, le diagnostic demeurait douteux, il resterait un moyen précieux que je ne saurais trop recommander : je veux parler de la compression indirecte exercée d'une manière permanente sur le tronc de l'artère,

(1) Verneuil. Note pour servira l'histoire des anévrysmes, dans Arcli. générales de médecine, sér. IV, T. XXIII , p. fiO ( !S50 ).

(2) J'aurai plus loin l'occasion de citer plusieurs cas oli dts anévrysmes, ainsi solidifiés en totalité ou en partie, ont été pris pour des tumeurs fibreuses ou cancéreuses , et extirpés comme tels [voy. plus loin le chapitre Guérisons spontanées, et voy. encore la Méthode de Purmann , dans la deuxième partie de cet ouvrage ).

AlîCÈS. 91

au-dessus de la tumeur. L'application de ce moyen sera longuement décrite plus loin. Elle est sans effet, s'il s'agit d'une tumeur solide; s'il s'agit d'un anévrysme au contraire, on voit, au bout de peu de jours, le sac subir un retrait manifeste, et il se trouve qu'en cherebant le diagnostic on a déjà commencé le traitement. En effet , les anévrysmes peu réductibles, dont le diagnostic est douteux, sont précisément ceux qui cèdent le plus aisément et le plus promptement à la compression indirecte.

Jusqu'ici j'ai comparé les anévrysmes aux tumeurs solides soulevées par les artères. Certaines tumeurs liquides, telles que les kystes et les abcès, peuvent recevoir aussi des battements communiqués; mais ici la distinction est plus facile à établir, (les tumeurs en effet ne pourraient être confondues qu'avec des tumeurs anévrysmales molles et entièrement liquides , or celles-ci sont complètement réductibles ; elles présentent des battements très-forts, avec un mouvement d'expansion; elles sont le siège d'un souffle très-prononcé ; elles obéissent immédiatement à la compression exercée sur l'artère au-dessus ou au-dessous du sac. Rien de pareil n'a lieu lorsqu'un abcès, par exemple, est soulevé et agité par les battements d'une artère. Certains abcès par congestion peuvent, il est vrai, être réductibles, mais cette circonstance rend le diagnostic plus facile encore, puisqu'elle permet d'aborder directement l'artère et de reconnaître qu'elle est indépendante de la tumeur. On pourra donc toujours éviter de prendre un abcès pour un anévrysme ; mais l'erreur inverse est plus facile à commettre. Beaucoup de chirurgiens célèbres ont eu le malheur de prendre un anévrysme pour un abcès , et de l'ouvrir au grand détriment des malades. Je pourrais, s'il en était besoin, ajouter bien des faits de ce genre à ceux que Ribes a rassemblés dans un de ses Mémoires (1). A la liste des auteurs qu'il a cités, je pourrais joindre les noms de Dupuytren, de Cullerier l'ancien, de White et même du prudent Boyer. Mais ces citations ne sont pas nécessaires ; tout le monde sait aujourd'hui qu'il faut toujours examiner les choses avec un soin scrupuleux avant d'ouvrir les abcès situés sur le trajet des artères.

(1) Ribes. Sur les abcès pris pour des anévrysmes, et sur les anévrysmes pris pour des abcès, dans ses Mémoires d'anatomic, de physiologie et de pathologie. Paris, 1841 , in-8", T. I, p. 255.

92 DIAGNOSTIC DES ANÉVRYSMES.

Il semble peut-être étonnant qu'un anévrysme puisse se modifier au point de ressembler à un abcès; il faut pour cela qu'il cesse de battre et qu'il devienne fluctuant. Or on verra bientôt dans le chapitre que je consacrerai à l'étude de la guérison spontanée des anévrysmes, que l'inflammation des poches anévrysinales ou du tissu cellulaire qui les entoure, peut avoir pour conséquence d'y faire déposer des caillots mous et fluctuants, et d'y arrêter les pulsations. La tumeur ainsi modifiée ressemble d'autant plus à un abcès qu'elle est rouge, chaude et douloureuse. Cela explique la fréquence des erreurs de diagnostic commises en pareil cas, même par des chirurgiens habiles. Les conséquences de ces erreurs peuvent être extrêmement graves : lorsqu'on ouvre un anévrysme enflammé, on donne d'abord issue à des caillots noirs et diffluents , mêlés ou non de matière purulente. Puis , quelques secondes, quelques heures ou quelques jours après, le sang surmonte la résistance des caillots mous déposés dans l'artère ; il s'élance à l'extérieur et cette hémorrhagie, toujours fort difficile à réprimer, détermine très-souvent la mort des malades. Certes les choses ne se passent pas toujours d'une manière aussi fâcheuse ; on a plus d'une fois ouvert des anévrysmes enflammés, on l'a même fait quelquefois sciemment, sans donner lieu à l'hémorrhagie ; mais cela ne diminue en rien l'importance de la question de diagnostic.

Comment distinguer un anévrysme enflammé, fluctuant et sans pulsations, d'une simple tumeur phleginoneuse et purulente ? L'examen actuel de la région malade ne suffit pas toujours pour cela. Toutes les fois donc qu'une tumeur fluctuante , placée sur le trajet d'une artère, semblera réclamer une incision, le chirurgien, avant de s'armer du bistouri, devra interroger scrupuleusement le malade sur ses antécédents; lui demander si avant l'apparition des accidents inflammatoires il n'avait pas une tumeur indolente et pulsatile, et si, dans les premiers jours qui ont suivi le début de l'inflammation , il n'a pas senti dans le point douloureux des battements énergiques qui se sont ensuite éteints graduellement. Tout malade, quelque indifférent qu'on le suppose, peut fournir ces renseignements, attendu que la douleur inflammatoire a dû nécessairement le porter à examiner attentivement la partie affectée. — ■ Je ne veux pas dire qu'en procédant ainsi on

DIAGNOSTIC DF.S \M:\RYSMi:s ENTRE EUX. 93

puisse toujours se mettre à l'abri contre une erreur de diagnostic aussi préjudiciable; mais je puis affirmer du moins que, dans la plupart des cas où cette erreur a été commise, les chirurgiens, frappés par l'évidence des signes d'un abcès, avaient négligé d'interroger les malades sur les antécédents de leur tumeur. Si par hasard, malgré l'investigation la plus rigoureuse, il restait du doute sur la nature du mal, on devrait attendre quelques jours et ne se décider à intervenir que lorsque la tumeur paraîtrait sur le point rie s'ouvrir d'elle-même. Cela diminuerait beaucoup le danger, parce que chaque instant nouveau rend la coagulation inflammatoire plus complète et diminue les chances de l'hémorrhagïe.

Le diagnostic est bien plus épineux encore lorsqu'un véritable abcès se forme dans le tissu cellulaire qui recouvre un anévrysme. Lorsqu'un cas de ce genre se présente à l'observation, on doit se tenir prêt à tout événement et agir comme le fit Roux , qui, avant d'ouvrir une tumeur purulente du pli du bras, se mit en mesure de pratiquer l'opération de l'anévrysme : l'incision donna issue à du pus, puis à des caillots, puis à du sang, artériel. Ainsi qu'on l'avait soupçonné, l'abcès masquait un anévrysme ; mais un aide avait déjà le doigt sur l'artère huméraie ; ce vaisseau fut aussitôt comprimé, et Roux put pratiquer séance tenante l'opération de l'ouverture du sac. La malade guérit sans accidents (1).

Les détails qui précèdent ne s'appliquent qu'à la première partie du diagnostic des anévrysmes. Lorsqu'une fois on a reconnu qu'une tumeur est de nature anévrysmale, on doit encore se demander à quelle espèce , à quelle variété appartient l'anévrysme qu'on a sous les yeux.

Il importe d'abord de savoir s'il s'agit d'un anévrysme artériel ou d'un anévrysme artério-veineux. Cette première question est toujours facile à résoudre. L'anévrysme artériel est quelquefois le siège d'un léger frémissement vibratoire; mais ce thrill est toujours intermittent, et bien différent du thrill énergique et continu-saccadé qui accompagne la phlébartérie. Le souffle de l'anévrysme artériel est intermittent, et il est toujours bien plus faible

(l) P.orx. Quarante (Innées de pratique chirurgicale, T. M, p. 260. Pails, 1855, ia-R°.

9ft DIAGNOSTIC DES ANÉVRYSMES.

que celui de l'anévrysme variqueux. Ce dernier souffle, d'ailleurs, est continu-saccadé et retentit au loin le long des vaisseaux. Ces caractères suffiraient pour lever tous les doutes, quand m^ine on ne saurait pas que l'anévrysme artério-veineux est presque toujours trauinatique; qu'il produit la dilatation variqueuse des veines, et que les pulsations, dépassant les limites de la tumeur, s'étendent aux veines les plus voisines de la blessure.

Ce premier point de diagnostic est sans aucun doute le plus important au point de vue pratique , parce que l'existence d'une phlébartérie change tout à fait les indications du traitement.

Mais les anévrysmes artériels et les anévrysmes artério-veineux forment deux groupes qui renferment chacun plusieurs variétés. Pour compléter le diagnostic, il faudrait pouvoir distinguer ces nombreuses variétés les unes des autres. Je m'empresse de dire que cela est souvent impossible -, mais j'ajoute qu'ici Tincertitude du chirurgien est rarement préjudiciable au malade, parce qu'elle n'exerce presque aucune influence sur la thérapeutique.

Parlons d'abord des diverses espèces de phlébartérie. La varice anévrysmale se distingue des anévrysmes variqueux par l'absence d'une tumeur. Quant aux anévrysmes variqueux, ceux qui sont dus à la dilatation de la veine se reconnaissent quelquefois assez bien à la disposition fusiforme de la tumeur, dont les deux extrémités se continuent directement avec le tronc d'une veine dilatée. Ce caractère n'est appréciable que lorsque l'anévrysme est très-superficiel, et d'ailleurs il est loin d'être constant. Les anévrysmes variqueux enkystés forment en général une tumeur plus circonscrite et plus globuleuse ; mais il me semble impossible jusqu'ici de savoir s'ils reposent sur l'artère ou sur la veine, ou s'ils sont situés entre ces deux vaisseaux. Peut-être les observations ultérieures fourniront- elles quelques signes distinctifs; la pratique, en tout cas, n'y gagnerait pas grand'chose, puisque toutes les variétés d'anévrysmes artério-veineux, comme on le verra plus loin, réclament le même traitement.

Les variétés des anévrysmes artériels sont trop nombreuses et trop voisines l'une de l'autre pour qu'on puisse espérer de les diagnostiquer toujours avec précision. Lorsqu'on songe que l'anatomie pathologique elle-même reste quelquefois indécise, et que les

DIAGNOSTIC DES ANÊVRYSMES ENTRE EUX. 9fj

auleursdiscutent encore sur la réalité de certaines espaces d'anévrysmes , on doit renoncer à l'espoir de distinguer sur le vivanl l'anévrysme vrai de ranévrysuie mixte. Pour peu que la tumeur soit profonde , je ne vois pas non plus comment on éviterait de confondre l'anévrysme sacciforme avec l'anévrysme fusiforme. Lorsque l'affection reconnaît une cause traumatique, on diagnostique en général un anévrysme faux. Cependant, on ne doit pas oublier que les contusions et les plaies contuses, en déchirai] ! seulement les deux tuniques internes, peuvent donner lieu à l'anévrysme mixte ; que des efforts et des mouvements violents , en déchirant à la fois toutes les tuniques , peuvent être suivis de la formation d'un anévrysme faux. Enfin, et surtout, il faut savoir qu'une coïncidence perfide peut faire naître un anévrysme spontané en un point où une plaie a peu de temps auparavant intéressé les parties molles sans atteindre l'artère. — C'est ce qui eut lieu dans un cas rapporté par Saviard. Une saignée avait été pratiquée sur la veine médiane cépluilique , sept semaines avant le début d'un anévrysme spontané de l'artère numérale, survenu dans un effort violent. Le phlébotomiste était déjà cité en justice, lorsque Saviard fut appelé : le siège de la tumeur, la situation de la cicatrice de la saignée , la narration faite par le malade luimême, enfin la disposition des parties constatée pendant l'opération, qui fut pratiquée suivant la méthode ancienne, toutes ces circonstances permirent à Saviard d'affirmer que la saignée avait été étrangère à la formation de l'anévrysme, et de soustraire le phlébotomiste à des poursuites injustes (1).

Il importe de savoir, pour le traitement et surtout pour le pronostic, si une tumeur anévrysmale est diffuse ou si elle est circonscrite ; le mécanisme de la guérison diffère en effet beaucoup dans les deux cas. Ce diagnostic est souvent facile; la forme, l'indépendance de la tumeur, son origine, son évolution sont autant de circonstances propres à éclairer le chirurgien. Si l'anévrysme s'est formé brusquement, s'il y a eu à cette époque une ecchymose manifeste , si la tumeur est restée irrégulière , mal circonscrite, inégalement pulsatile, il est probable que le sang épanché est contenu dans une cavité anfractueuse, et qu'il s'agit

(1) Saviard. Obscn: cltirurg., 7<= obs. Paris, 1702,in-8u, p. 18.

96 DIAGNOSTIC DES ANÉVRYSMES.

d'un anévrysme diffus primitif. On diagnostiquera un anévrysme diffus consécutif lorsqu'on apprendra qu'un anévrysme spontané, ayant déjà acquis un certain volume, a pris en quelques instants, sous l'influence d'une contusion ou d'un effort, un accroissement considérable, que le malade, au moment de l'accident, a éprouvé une sensation de rupture , et que les téguments ont pris peu de temps après une teinte ecchymotique.

Mais à côté des cas qui précèdent , il y en a d'autres où le diagnostic des anévrysmes diffus consécutifs est entouré de la plus grande difficulté. C'est lorsque la tumeur occupe une situation profonde, et lorsque la rupture du sac, qui a permis au sang dp s'épancher dans le tissu cellulaire, est survenue spontanément et graduellement. Cette rupture, d'abord étroite, a pu s'élargir plus tard. La tumeur s'est ensuite accrue avec rapidité, mais non d'une manière soudaine ; enfin , le sang ne s'est pas infiltré en abondance dans le tissu cellulaire , et n'a pu communiquer à la peau une teinte ecchymotique. Le seul élément qui, dans un cas de ce genre, puisse mettre sur la voie du diagnostic, c'est la rapidité avec laquelle la tumeur s'est accrue à partir d'une certaine époque; mais ce caractère n'est nullement concluant, puisque les anévrysmes circonscrits se comportent quelquefois de la môme manière. Avouons donc qu'il y a des cas où le diagnostic des anévrysmes diffus consécutifs peut rester douteux.

Lorsqu'on a reconnu la présence, et autant que possible la nature d'une tumeur anévrysmale , on n'a pas satisfait à toutes les exigences du diagnostic ; il faut encore préciser le siège anatomique de l'anévrysme, son point de départ, ses connexions avec telle ou telle artère, ou avec les collatérales. Pour les anévrysmes artériels externes, cette détermination est en général facile, parce que la tumeur occupe le plus souvent une région où il n'y ;i qu'une seule artère importante. Cependant lorsqu'un anévrysme occupe la partie la plus inférieure du jarret, et pénètre sous le muscle soléaire, on peut se demander s'il appartient au tronc tibio-péronier ou à l'une de ses deux branches ; pareille incertitude peut se présenter pour les anévrysmes de la partie supérieure de f avant-bras. Les anévrysmes spontanés ou traumatiques de la région maxillo-carotidienne offrent la même difficulté; on se demande s'ils viennent du tronc de la carotide externe ou de l'une

diagnostic: nu siège des anévrysmes. 97

de ses nombreuses brandies. A l'époque où on opérait les anévrysmes parla méthode de l'ouverture du sac, cette incertitude pouvait donner lieu à quelques hésitations au moment de l'opération; mais aujourd'hui que cotte méthode est à peu prés lombée on désuétude, ot qu'on agit do préférence sur un tronc artériel plus ou moins éloigné de la lumour, il est devenu beaucoup moins important de préciser lo siège, an atomique des anévrysmes artériels. D'une manière générale , il suffit de savoir quelle est l'artère qui lient sous sa dépendance les battements de la tumeur. Lorsque la compression passagère exercée sur l'artère fémorale , par exemple, arrête les pulsations d'un anévrysme du mollet, il n'est pas besoin d'en savoir davantage pour donner au traitement une direction convenable. Je n'en pourrais dire plus long sans entrer dans l'étude des faits particuliers. Je me bornerai à parler d'un cas où la précision du diagnostic anatomique est de la plus haute importance; je veux parler des anévrysmes qui font saillie sur les côtés de la trachée, immédiatement au-dessus de la clavicule. Ces anévrysmes peuvent appartenir à l'aorte, au tronc brachio-céphaliquo, à la carotide ou à la sous-clavière. Dans le premier cas, on peut tenter l'emploi des réfrigérants et de la méthode de Valsalva; peut-être même est-il permis de songer à la galvano-puncture ou aux injections coagulantes; mais on ne doit recourir à aucune opération sanglante ; — dans le second cas , la méthode de Brasdor, modifiée par Wardrop, serait a la rigueur indiquée; dans les deux derniers cas enfin, on pourrait lier soit l'artère carotide, soit l'artère sous-clavière entre la tumeur et les capillaires. On voit combien il serait indispensable de préciser ici le point de départ de l'anévrysme. Je n'hésite pourtant pas à dire que cette détermination est quelquefois impossible, parce qu'on est privé du principal moyen de diagnostic, qui consiste à comprimer momentanément l'artère entre le sac anévrysmal et lo cœur. Lorsqu'on est. dans le doute, il faut s'abstenir de toute opération sanglante et se contenter de la méthode de Valsalva ou de certaines méthodes directes, telles que les réfrigérants, la galvano-puncture ou les injections coagulantes. Cependant le siège précis de la tumeur, l'origine indiquée par le malade, l'auscultation et la percussion de la poitrine, l'état de la circulation de la tête et du membre thoracique, enfin et sur-

98 DIAGNOSTIC DES ANÉVRYSMES.

tout l'influence qu'exerce sur la tumeur la compression appliquée sur la partie supérieure de la carotide, sur la sous-clavière ou sur l'axillaire fournissent le plus souvent des éléments propres à établir un diagnostic exact.

Lorsqu'il s'agit d'un anévrysme artério-veineux, la question est plus complexe encore , car la tumeur est en connexion à la fois avec une artère et avec une veine. Il ne suffit plus de savoir quelle est l'artère affectée, il faut savoir encore quelle est la veine qui est le siège de la phlébartérie. Le diagnostic de ce double siège anatomique est ici bien plus important que dans les autres cas , parce que la seule opération sanglante que comporte l'anévrysme variqueux est celle qui consiste à inciser directement les parties malades et à lier l'artère immédiatement au-dessus et immédiatement au-dessous de l'orifice de communication. Or, le siège de cet orifice se reconnaît en général avec facilité : le plus souvent, la peau correspondante présente une cicatrice, et constamment le souffle et le frémissement y présentent leur maximum d'intensité. Lorsqu'il n'existe, au niveau de la tumeur, qu'une seule artère et une seule veine , comme cela a lieu à la partie moyenne de la cuisse , on ne peut conserver de doutes sur la nature des vaisseaux qui sont le siège de la phlébartérie ; mais la plupart de ces anévrysmes occupent le pli du bras où l'artère numérale est en rapport à la fois avec la veine médiane basilique et avec les deux veines liumérales profondes, et il y a lieu de se demander quelle est celle de ces veines qui communique avec l'artère.

L'anévrysme variqueux profond du pli du coude n'est connu que depuis peu de temps, et en faisant abstraction du fait de Park, dont j'ai déjà parlé, je n'en connais aucune observation antérieure à 183/i. Après plusieurs opérations dirigées contre un anévrysme variqueux consécutif à une saignée, le professeur Roux fut contraint de pratiquer l'amputation du bras. La pièce, disséquée avec soin, fut présentée par M. Puydebat à la Société anatomique (1). La veine médiane basilique, atteinte sans doute pendant l'opération, ou détruite depuis par la suppuration , ne put être retrouvée à l'autopsie; le tronc môme de la basilique se terminait, à 2 ou 3 pouces au-dessus du pli du coude, en une extrémité frangée,

(1) Bull. Sac. aiiatomiwc , 1834 , p. 42 (Paris, 1852, in-8°, 2e édit.).