DIAGNOSTIC DU SIÈGE DES ANÉVRYSMES

inégale et comme déchirée. L'artère brachiale communiquait avec l'une des veines humëralos profondes. Communiquait- elle aussi avec la médiane basilique? C'est possible, mais cela n'est point prouvé. Il y a une circonstance qui rend cette supposition assez probable , c'est la dilatation extrême de toutes les veines superficielles, dilatation simplement indiquée par M. Puydebal, mais décrite avec beaucoup plus de soin par Roux , qui a aussi rapporté cette observation (1). Il semble, en effet, que la dilatation variqueuse des veines sous-cutanées implique l'idée d'une communication entre l'artère numérale et la veine médiane basilique. Ce caractère manquait tout à fait dans un autre cas publié en 18^3 par M. Voillemier (2) : les veines superficielles n'étaient pas dilatées , et la phlébartérie existait seulement entre l'artère numérale et l'une de ses veines satellites. Ces deux faits n'avaient pas fixé l'attention des cliniciens , lorsqu'un nouveau cas se présenta à l'hôpital Saint-Antoine, en 18&7. M. Follin, alors interne dans le service de M. Bazin, s'aperçut, au moment de saigner un malade, de l'existence d'une petite tumeur pulsatile située au pli du coude, derrière la veine médiane basilique. Le patient, interrogé avec soin, raconta qu'il avait été saigné quelques mois auparavant, à l'Hôtel-Dieu, par un externe maladroit; qu'une hémorrhagie artérielle des plus évidentes en avait été la conséquence, et que la tumeur pulsatile s'était montrée peu de temps après sous la cicatrice. Un bruit de souffle très-fort, à double courant, et un frémissement continu-saccadé, révélèrent à M. Follin la présence d'une phlébartérie ; mais les veines superficielles n'offraient aucune dilatation, et il en conclut qu'il s'agissait d'un anévrysme variqueux profond. M. Bazin et M. Nélaton , qui étudièrent ensuite le malade avec le plus grand soin, acceptèrent si bien ce diagnostic qu'ils invitèrent M. Follin à pratiquer la saignée sur la veine médiane basilique. L'opération fut faite en leur présence : un jet de sang noir, sans saccade, et sans mélange do sang rouge , prouva aussitôt que le diagnostic était exact et que les veines superficielles ne communiquaient pas avec l'artère (3).

(1) Uocx. Quarante années de pratique chirurgicale, T. II , p. 285. Paris, 1855, in-S°. {>) Bulletin gênerai de tiièrapcutiquc , lSfiS, T. XXV, p. 39.

(3) Follin. Obscrv. d'une communication entre l'artère hmnéralc et les veines profondes du pli du bras, clans Mém. de la Soc. de Chirurgie, T. II , p. 52. Paris, 1851, iu-'i".

100 DIAGNOSTIC DES ANÊYRYSMES.

Ce fait important fut communiqué à la Société de chirurgie. Il est certain, par conséquent, qu'on peut distinguer la phlébartérie superficielle de la phlébartérie profonde, en se basant sur l'état des veines sous- cutanées de l'avant-bras.

Lorsque la situation de l'anévrysme variqueux est assez profonde pour rendre l'exploration directe impossible , c'est encore l'étude des dilatations veineuses qui conduit au diagnostic du siège de. la lésion. Je me bornerai à rappeler pour exemple le ras si remarquable et déjà mentionné où M, Gosselin parvint à reconnaître l'existence d'une communication entre l'artère iliaque primitive droite et la veine iliaque primitive gauche (1).

Ceci dit sur les moyens de préciser le siège des tumeurs anévrysmales , il reste encore une dernière question de diagnostic. Pour choisir avec connaissance de cause parmi les méthodes thérapeutiques , il importe de connaître l'état du sang contenu dans l'anévrysine et l'état des parties qui l'entourent. Le degré de dureté et de réductibilité de la tumeur, l'intensité des battements et du souffle, annoncent la présence des caillots fibrineux et permettent d'en apprécier approximativement la quantité. Quant aux tissus qui environnent le sac , les lésions qu'ils ont subies ne sont pas toujours faciles à préciser. De vives douleurs, irradiées au loin, annoncent que les troncs nerveux sont comprimés, et l'existence d'un œdème plus ou moins prononcé prouve que la circulation veineuse trouve un obstacle au niveau de l'anévrvsme. En quoi consiste cet obstacle? La veine satellite est-elle simplement comprimée, ou est-elle tout à fait oblitérée, comme il y en a d'assez nombreux exemples? La solution de cette question aurait quelque importance au point de vue du pronostic. Malheureusement, il n'> a pas de signe capable de faire diagnostiquer avec précision l'état de la veine, surtout lorsqu'elle est profonde. Il n'y a que des présomptions tirées du degré d'infiltration des tissus.

Les complications qui surviennent du côté du squelette sont plus difficiles encore à reconnaître. Certes, il y a des cas où ce diagnostic est évident. Ainsi, lorsqu'un anévrysme de l'aorte fait saillie dans la région sterno-costale, on n'hésite pas à dire que

(l) Bull, de lu Soc. de. chirurgie, T. IV, p. 138. Paris, 1854', ii:-8° {roy. plusJiaut, p. 75).