DIAGNOSTIC DES COMPLICATIONS

la iuincLii' a érodé et perforé le sternum et les côtes. Ainsi encore, lorsqu'un anévrysme poplité communique des battements énergiques à toute la synoviale du genou, on en conclut aussitôt que le sac s'est ouvert dans la cavité de l'articulation. Mais il y a des cas beaucoup plus embarrassants. La simple érosion de la face postérieure du fémur par un anévrysme poplité ne se révèle par aucun caractère spécial. On ne peut que la soupçonner en se basant sur l'ancienneté, sur le volume, sur les rapports de la tumeur, et généralement cette lésion ne se reconnaît qu'à l'autopsie. J'en puis dire autant d'une perforation étroite du ligament postérieur du genou. Le sang, admis dans la cavité articulaire à travers un petit pcrtuis, distend promptement la synoviale, mais la petite ondée sanguine qui pénètre dans la jointure à ebaque diastole est trop peu considérable pour communiquer à cette immense capsule articulaire des pulsations appréciables. On est donc conduit à croire qu'il y a simplement bydartbrose du genou, tandis qu'en réalité il y a une lésion incomparablement plus grave. Je connais un grand nombre de cas où cette complication n'a été reconnue qu'à l'autopsie , ou au moins à la dissection du membre amputé. Tout dernièrement encore, un fait de ce genre s'est présenté à mon observation sur un malade que M. Nélaton avait bien voulu recevoir dans son service, et que nous traitions ensemble par la méthode de la compression indirecte. Un épanchement considérable existait dans l'articulation du genou ; nous pensâmes que c'était une simple hydarthrose, qui nous semblait due à la pression exercée par l'anévrysme poplité sur les veines articulaires moyennes. Nous appliquâmes donc un appareil coinpressif sur le trajet de l'artère fémorale. Mais quelle fut ma surprise lorsque , visitant le malade dans la soirée, je trouvai que l'épanchement avait complètement disparu ! Je me félicitais de ce résultat qui aurait dû au contraire m'inspirer de vives inquiétudes. J'admirais la rapidité avec laquelle un vaste épanchement séreux avait pu se résorber dès que la compression de la fémorale, en diminuant le volume de la tumeur, avait permis à la circulation de reprendre toute sa liberté dans les veines articulaires ; et je ne me doutais pas qu'il s'agissait d'un épanchement sanguin devenu promptement réductible, sous l'influence de la compression indirecte. Je

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n'en puis dire plus long ici sur cette observation qui sera rapportée plus loin clans tous ses détails. Je me bornerai à ajouter qu'il fallut bientôt pratiquer l'amputation de la cuisse, et que la dissection montra l'anévrysme ouvert dans l'articulation du genou.

Cette erreur de diagnostic aurait probablement pu être évitée, si nous avions su nous défier de cette prétendue liydarthrose , qui ne présentait aucun battement appréciable et qui dès lors ne nous inspirait aucune crainte. Il fallait examiner attentivement la jointure, et chercher à réduire l'épanchement pendant qu'un aide comprimait la fémorale sur le pubis. Nous ne le fîmes pas. Nous nous bornâmes, dans les explorations du diagnostic, à étudier l'influence de la compression indirecte sur la tumeur du jarret, et cela nous conduisit à essayer l'emploi d'une méthode conservatrice dans un cas qui ne comportait que l'amputation.

Il faut se méfier aussi de la roideur et de la rétraction articulaires qui compliquent certains anévrysmes poplités. Ces deux caractères existaient chez notre malade ; nous espérions qu'ils étaient dus à la rétraction des muscles soulevés par la tumeur ; il en est ainsi en effet dans beaucoup de cas, mais ici la déviation permanente du genou était le résultat de la rétraction du ligament postérieur, altéré par l'action directe de l'anévrysme.

Je devrais maintenant passer à la thérapeutique des anévrysmes, c'est là le but principal de cet ouvrage. Je puis dire que cette étude n'a pas encore été faite dans son ensemble. On a décrit isolément un grand nombre de méthodes, mais on n'a établi entre elles que des parallèles partiels tout à fait insuffisants. Parmi les chirurgiens qui ont pris part jusqu'ici à ces difficiles recherches, les uns ont dirigé leur choix en se basant sur les résultats de leur pratique ; d'autres, plus sages, ont mis à profit l'expérience du passé et ont surtout consulté les relevés statistiques. L'anévrysme , en effet , est une affection trop rare et trop multiple dans ses formes pour qu'un praticien, quelque répandu qu'on le suppose, puisse observer par lui-même un nombre suffisant de faits. De là découle la nécessité de con-

PHYSIOLOGIE PATHOLOGIQUE DES ANÉVRYSMES. UYô

sulter les statistiques. Je n'ai pas négligé ce genre de recherches; j'ai mis à profit les relevés anciens; j'en ai même dressé de nouveaux; mais cela ne suffit pas : tous les faits ne sont pas publiés; les statistiques sont par conséquent toujours incomplètes et susceptibles de tromper. 11 faut y joindre l'analyse raisonnée des observations; il faut réunir pour chaque méthode un nombre imposant de faits, les comparer, les compléter l'un par l'autre, profiter des observations malheureuses pour demander à fanatomie pathologique des renseignements positifs sur le mode d'action des traitements employés et sur les accidents qui peuvent en être la conséquence. Ce double travail d'analyse et de synthèse permet seul de donner une solution scientifique à des questions qui ont été jusqu'ici livrées à une sorte d'empirisme.

C'est la voie que je me propose de suivre , en réclamant d'avance l'indulgence du lecteur pour une œuvre dans laquelle j'ose presque dire que je n'ai pas eu de devanciers. Mais avant d'aborder directement l'étude des méthodes thérapeutiques, avant de dire comment on peut agir sur les poches anévrysmales et par quel mécanisme on peut en obtenir la guérison, je crois indispensable de décrire avec précision les phénomènes dont l'ensemble constitue la physiologie pathologique des anévrysmes , et qui amènent quelquefois la guérison spontanée de cette affection. Les indications du traitement, en effet , reposent directement sur la connaissance de ces phénomènes, dont l'étude a été trop négligée jusqu'ici.