INFLAMMATION DES ANEVRYSMES. — SUPPURATION

produit au sommet de la tumeur; elle se détache et laisse échapper beaucoup de pus et un quart de verre de sang décoloré (1). Cette fois, l'ouverture reste fistuleuse, il ne survient aucune hémorrhagie, et le malade succombe dix jours après. ■ — A l'autopsie, on trouve dans la poitrine une tumeur anévrysmale provenant de l'aorte ascendante et grosse comme la tète d'un enfant d'un an. Elle est constituée par une grosse masse de caillots fibrineux, dont la surface est comme puriforme, et dont la consistance est considérable ; cette masse renferme à son centre unecavité pleine de sang fluide et communiquant directement avec l'aorte par une ouverture large de 30 millimètres.

Cette observation est importante à plus d'un titre. Le premier abcès communiquait bien évidemment avec l'intérieur du sac , puisque le pus qui s'écoula était mêlé de caillots sanguins. Bien que la paroi du sac eût été détruite , bien que la face externe des caillots fibrineux fût baignée de pus , ces caillots résistèrent et n'empêchèrent pas la plaie de se cicatriser. Lorsque le deuxième abcès se ferma , une partie des caillots actifs se fondit dans la suppuration et fut rejetée à l'extérieur, et cependant, telle était la densité des couches fibrineuses stratifiées , qu'elles résistèrent à la pression considérable exercée sur elles de dedans en dehors par le sang liquide qu'elles renfermaient.

L'exemple précédent prouve encore que l'existence d'une inflammation très-intense ne suffit pas toujours pour faire oblitérer la cavité de l'anévrysme. Sans l'épaisse couche fibrineuse déposée dans le sac, le malade de M. Delort eût été exposé à une hémorrhagie foudroyante au moment où l'abcès s'ouvrit, — Il est malheureusement très-commun d'observer celte funeste terminaison. La tumeur, incisée ou ouverte spontanément, donne d'abord issue à du pus, puis à des caillots, et presque aussitôt un jet de sang artériel s'élance à l'extérieur. D'autres fois , il ne s'écoule qu'une matière grumeleuse, formée de pus et de caillots; plusieurs jours se passent sans accidents, mais tout à coup, à une époque quelconque , le caillot passif qui obstruait l'artère se laisse déplacer ou détruire par la colonne sanguine, et une

(1) Il est probable que, sous le nom de sang décoloré, l'auteur désigne des détritus de caillots fibrineux.

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Iiëmorrhagie terrible en est la conséquence. Lorsque cet accident survient sur un anevrysme externe, il est quelquefois possible d'arrêter l'hémorrhagie à l'aide d'un tourniquet et d'une compression directe ; mais il est très-rare que ce secours arrive à temps.

Telles sont les principales conséquences de la terminaison par suppuration. On voit combien est redoutable une terminaison qui compense à peine , par quelques chances de guérison définitive, les chances bien autrement nombreuses d'une mort plus ou moins prompte.

2° Terminaison par gangrène. — L'inflammation des anëvrysmes peut encore se terminer par gangrène, ou plutôt se compliquer de gangrené, car il est rare que la mortification des tissus soit due simplement à l'excès d'inflammation.

La gangrène survient même quelquefois sans que l'inflammation ait été assez intense pour produire du pus. Voici comment les choses se passent en pareil cas : la tumeur, en s'accroissait, rencontre la face profonde de la peau qui cède d'abord avec complaisance, mais qui finit souvent par s'enflammer. Sous l'influence de cet état morbide, le derme perd son extensibilité. Or, on sait avec quelle facilité les parties qui sont le siège d'une inflammation aiguë se gangrènent sous l'influence de la compression. 11 n'est donc pas rare de voir une escharc se former au centre des tumeurs anévrysmales. Cette eschare comprend à la fois la peau amincie et la paroi correspondante du sac qui lui est devenue adhérente. Lorsqu'elle se détache, le contenu de l'anévrysme s'échappe donc librement à l'extérieur.

Ici, plusieurs cas peuvent se présenter: si l'inflammation a été assez intense et a duré assez longtemps pour faire coaguler le sang jusque dans l'artère, des caillots passifs, plus ou moins altérés, plus ou moins mêlés de pus, sortent lentement de la plaie ; si, au contraire, l'inflammation a été moins énergique, ou si elle a duré moins longtemps, de telle sorte que la cavité anévrysmale soit encore accessible au sang artériel, celui-ci s'élance impétueusement à l'extérieur, et c'est ainsi que succombent un grand nombre de malades.

La gangrène n'est donc pas un mode de guérison des auévrysmes; c'est un accident qui dépend de l'inflammation. Elle

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survient quelquefois à une époque où l'inflammation a déjà eu le temps de faire oblitérer le sac; ce n'est alors qu'une complication regrettable sans doute, mais qui ne s'oppose pas d'une manière absolue au rétablissement du malade. — Lorsqu'au contraire la gangrène survient avant ce moment favorable, elle interrompt brusquement le travail d'oblitération que l'inflammation avait commencé, et détermine la mort en quelques minutes. On voit, d'après cela, combien il est inexact de dire que les anévrysmes guérissent quelquefois par gangrène. La gangrène empêche la guérison de beaucoup d'anévrysmes que l'inflammation guérirait sans elle, et jamais elle n'ajoute la moindre chance favorable à celles qui existaient déjà.

L'idée de faire guérir les anévrysmes par la gangrène est duc à une interprétation erronée d'un fait que tout le monde connaît. Lorsqu'on dissèque un membre atteint de gangrène sèche, on trouve très-souvent que les artères sont oblitérées, jusqu'à une distance assez grande, au-dessus des limites de la mortification. Scarpa et Hodgson en ont conclu que la gangrène avait la propriété de faire oblitérer les artères (1), et cela les a conduits à dire que la gangrène devrait faire oblitérer aussi les tumeurs anévrysmales. Je n'aurai pas besoin d'insister longtemps pour prouver l'inexactitude de cette opinion. Les oblitérations artérielles qu'on trouve si souvent sur les membres frappés de sphacèle , sont la cause de la mortification, au lieu d'en être l'effet. En dehors des gangrènes consécutives à l'oblitération des artères , la chute des eschares ne s'accompagne ordinairement d'aucune hémorrhagie, parce que les petits vaisseaux s'oblitèrent au niveau du point où s'opère le travail d'élimination; mais lorsqu'une artère de quelque importance se trouve comprise dans l'eschare, l'hémorrhagie peut se produire. Voilà pourquoi la gangrène des anévrysmes donne si souvent lieu à des pertes sanguines considérables, ou même à une hémorrhagie foudroyante ; pourquoi A. Cooper n'a pas hésité à lier l'artère iliaque externe sur deux individus atteints d'anévrysmes inguinaux, quoique ces tumeurs fussent déjà dans

(1) Scarpa. Réflexions sur l'anèvrystnc, Uacl. IV. par Delpecli. Paris, 1800, in-8", p. 228, ch. VIII, § 5. — Hodgson. Maladies des artères et des veines (1815), trad. franc. Pari», 1819 , in-8", T. I , p. lft et p. 139.

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un état gangreneux (1) , et pourquoi enfin Hodgson , malgré sa théorie sur la gangrène, conseille d'imiter la conduite d'A. Cooper pour éviter l'héniorrhagie au moment où les eschares viennent à se détacher (2).

M. Crisp a émis une autre hypothèse , tout aussi inexacte que celle d'Hodgson, sur le mécanisme de la prétendue guérison par gangrène. Suivant lui, l'eschare, en se détachant, donne lieu à une perte de sang considérable bientôt suivie de syncope. Si la syncope dure assez longtemps pour permettre au sang de se coaguler dans l'artère, le malade guérit; sinon, l'héniorrhagie continue et la mort est prochaine (3). Ceci est en contradiction avec une foule de faits où la chute des eschares n'a été suivie ni d'hémorrhagie ni de syncope. Si l'opinion de M. Crisp avait quelque fondement, il n'y aurait pas de raison pour que l'incision pure et simple des anévrysmes ne donnât pas lieu aussi à la guérison. L'expérience en a été faite involontairement plusieurs fois, et les malades sont morts , avec ou sans syncope , entre les mains de leurs chirurgiens.

Indépendamment de la gangrène locale, qui se manifeste au niveau des anévrysmes , par suite de leur inflammation , il y a une autre espèce de mortification , plus rare et bien autrement grave que la précédente. Je veux parler du sphacèle, qui se produit quelquefois dans les parties situées au-dessous de l'anévrysme. J'ai déjà dit que la coagulation passive provoquée par l'inflammation est loin d'être toujours limitée au sac; elle s'étend le plus souvent jusque dans l'artère, qui se trouve ainsi oblitérée, jusqu'à la première collatérale, au-dessus et au-dessous de l'orifice de l'anévrysme. Le plus souvent, cette oblitération n'empêche pas la circulation de continuer dans le membre : les voies anastomotiques se dilatent et ramènent le sang dans les parties

(1) A. Cooper. Dans Médico-Chirurgical Transactions (1813), vol. IV, p. Û3û. Lond., 1819, in-8°. On lit dans le même recueil, vol. IX, p. 185 (1818), une observation analogue due à Post , de New- York. Un anévrysme de la partie supérieure de l'humérale, déjà atteint de gangrène, fut traité avec succès par la ligature de la sous-clavière. Un malade de Thomas Blizard fut moins heureux , et succomba peu de jours après avoir subi dans de semblables conditions la ligature du même vaisseau (Hodgsoîv. Maladies des artères, tr. fr., T. II, p. 150).

(2) Hodgson. Malad. des artères, tr. IV., T. I, p.fc07.

(3) Crisp. On the Structure, Diseases, and Injuries of thé Btood-Vcssels. Lond., 18M, in-8°, p. 178.