INFLAMMATION DES ANÉVRYSMES. — RÉSOLUTION

inférieures ; mais il peut se faire que la dilatation des collatérales marche avec une trop grande lenteur, qu'elle soit insuffisante, et qu'une mortification plus ou moins étendue en soit la conséquence. La gangrène débute alors le plus souvent sur l'extrémité inférieure du membre , et remonte à une hauteur variable. Cet accident, au surplus, ne se présente que rarement. Je n'ai pu me dispenser d'en parler; mais je dois ajouter qu'il ne dépend pas entièrement de la nature de la cause qui produit l'oblitération des anévrysmes. Toutes les fois qu'un anévrysme guérit par un procédé quelconque, par une cause naturelle ou accidentelle, par un travail spontané ou provoqué, l'artère tend à s'oblitérer au niveau de l'anévrysme , et le malade court par conséquent quelques chances de sphacèle. Ces chances, toutefois, sont plus nombreuses lorsque la tumeur se remplit de caillots passifs que lorsqu'elle est oblitérée par des caillots actifs, parce que, clans ce dernier cas, la solidification est moins rapide et qu'elle laisse aux collatérales la facilité de se développer graduellement.

3° Terminaison par résolution. — L'inflammation des anévrysmes peut enfin se terminer par résolution. Cette terminaison est préférable aux deux autres, parce que du moins elle n'expose pas immédiatement les jours du malade; mais elle est loin d'être exempte d'inconvénients et de dangers, car si, dans quelques cas, elle est suivie d'une guérison satisfaisante, d'autres fois elle laisse persister l'anévrysme, et plus souvent encore elle est suivie, au bout d'un temps variable , d'une inflammation nouvelle qui est provoquée par la présence des caillots passifs, et qui aboutit inévitablement à la suppuration et à la rupture du sac.

Quoi qu'il en soit, la résolution de l'inflammation anévrysmale est annoncée par des phénomènes qui n'ont pas besoin d'être décrits. La douleur, la chaleur, la tuméfaction du tissu cellulaire, la rougeur de la peau , la fièvre s'il y en a , se dissipent graduellement. Je n'y insisterai pas. Voyons maintenant ce que devient la tumeur anévrysmale.

Quelquefois cette tumeur recouvre peu à peu ses caractères primitifs. Devenue un peu plus ferme et un peu moins pulsatile pendant la durée de l'inflammation , elle se ramollit de nouveau dès que l'inflammation est passée , et les battements ne tardent pas à reprendre leur ancienne énergie. L'explication de ces phé-

nomènes est facile à donner : l'inflammation a fait précipiter dans le sac quelques caillots passifs, le sac est néanmoins resté perméable au sang, et ces caillots, incessamment battus parles ondées sanguines, n'ont pas tardé à se dissocier et à disparaître. C'est là, comme on le sait bien aujourd'hui, la destinée ordinaire des caillots passifs qui sont exposés au choc des liquides en circulation. En parlant de l'électro-puncturc , j'aurai l'occasion de citer plus d'un fait du même genre.

11 arrive pourtant quelquefois qu'après la résolution de l'inflammation, l'anévrysme reste plus dur, moins réductible, et moins pulsatile qu'il ne l'était auparavant. Est-ce parce que quelques caillots passifs se sont condensés au point de résistera l'action mécanique des ondées sanguines? Est-ce parce que des caillots fibrineux se sont déposés pendant que la présence des caillots actifs ralentissait la circulation? Est-ce parce qu'une certaine quantité de lymphe plastique a été sécrétée parles parois de la poche enflammée, ou parce qu'il est survenu quelque changement clans la forme et les dimensions de l'orifice de l'anévrysme ? Ce sont ici des questions que je pose sans les résoudre.

Dans les cas les plus heureux, on trouve que la tumeur a complètement cessé de battre. Sans présenter la dureté comme fibreuse des anévrysmes oblitérés parla fibrine pure, elle possède une consistance assez ferme, ne laisse percevoir aucune fluctuation, et est tout à fait irréductible ; en un mot, elle est entièrement remplie de caillots passifs qui se prolongent en générai jusque dans l'artère.

Mais le malade, pour cela, ne doit pas être considéré comme guéri; il est encore soumis à plusieurs éventualités : celles-ci ne dépendent pas de la cause qui a produit la coagulation du sang, mais de la nature même de cette coagulation , qui est constituée par des caillots passifs. Plusieurs méthodes thérapeutiques l'ont déposer dans les anévrysmes des caillots de même nature, et exposent les malades aux mêmes éventualités.

Ceci me conduit à étudier d'une manière générale les diverses conséquences de l'oblitération du sac par des caillots passifs. Je demanderai la permission d'insister quelques instants sur ce point si peu connu de l'histoire des anévrysmes, afin de pouvoir me dispenser d'y revenir lorsque j'étudierai en particulier les

CONSÉQUENCES DE L'OBLITÉRATION PASSIVE. 17.'i

méthodes qui agissent en provoquai) l la coagulation passive du sang.

Conséquences de l'oblitération par les caillots passifs.

Toutes les fois que l'oblitérai ion d'un anévrysme est due à des caillots passifs, on doit craindre d'une part la récidive, d'une antre part la suppuration consécutive et la rupture du sac. Ces deux éventualités fâcheuses ne sont pas suffisamment compensées par les chances favorables d'une, résolution pure et simple.

Il est possible en premier lieu que l'artère, oblitérée au niveau de l'anévrysme, recouvre sa perméabilité par suite de la destruction des caillots passifs qui l'encombrent. Le sang se présente donc de nouveau à l'orifice de l'anévrysme : là il rencontre d'autres caillots passifs qui ont le même sort que les précédents; peu à peu il pénètre dans la tumeur, s'y creuse une cavité toujours croissante, dissocie et entraîne les caillots passifs qui y sont renfermés, et rend à l'anévrysme tous ses anciens caractères (1). La guérison n'a été que momentanée ; une récidive, plus ou moins prompte a succédé à l'oblitération insuffisante que produisent les caillots passifs.

Ainsi s'expliquent les récidives qui s'observent à la suite de l'application de certaines méthodes, telles que la galvano-puncture et la ligature. Toute méthode qui fait déposer des caillots passifs dans le sac anévrysmal expose à la récidive au même titre que l'oblitération spontanée produite par l'inflammation. Les caillots passifs ne sont pas organisables ; ils ne résistent que par leur force de cohésion , qui est toujours assez faible, elle choc des courants sanguins finit souvent, au bout d'un temps variable, par les dissocier et les entraîner. Voilà pourquoi les oblitérations de ce genre, qu'elles soient spontanées ou provoquées par l'art, exposent à la récidive.

Le plus souvent, toutefois, les anévrysmes oblitérés par suite de l'inflammation restent définitivement imperméables au sangartériel : c'est parce que le caillot passif qui bouche l'artère adjacente ne tarde pas à être soutenu par des dépôts fibrineux. Ce bouchon est un corps étranger intra-vasculaire sur lequel

(1) Cas de Schiferli , Journal de, SêdUlot, T. III , p. MA.

17/l DE LA UUÉR1S0N SPONTANÉE DES ANÉVRYSMES.

la colonne sanguine vient'se heurter, et, s'il résiste pendant quelques jours, la fibrine du sang se dépose peu à peu à sa surface, jusqu'au niveau de la première collatérale. L'oblitération de l'artère peut donc devenir définitive , comme elle peut n'être que temporaire. Dans ce dernier cas, la récidive survient, comme on l'a vu plus haut ; dans le cas contraire , les caillots passifs , emprisonnés dans le sac , restent définitivement à l'abri du courant sanguin, et il y a lieu de se demander ce qu'ils vont devenir.

La tumeur, assez ferme pendant les premiers jours , ne tarde pas à se ramollir; elle peut même devenir tout à fait fluctuante. — Privés d'organisation , incapables de participer à la vie , les caillots passifs $e résolvent en une sorte de bouillie noire et grumeleuse , semblable à celle qui s'écoule lorsqu'on incise un foyer de sang datant de quelques jours. Quelquefois cette matière inerte n'exerce sur les parois de la poche anévrysmale aucune action nuisible; elle ne provoque aucune inflammation et finit par se résorber. Cette résolution , au surplus , ne s'effectue que très-lentement, et il s'écoule quelquefois plusieurs mois avant que la tumeur ne commence à s'affaisser. Pendant la plus grande partie de ce travail , l'anévrysme reste fluctuant et ressemble , à s'y méprendre , à une collection de liquide ; néanmoins , le contenu de la poche conserve en général la consistance de la gelée ; c'est une masse d'un rouge noirâtre et gélatiniforme. La tumeur, malgré sa mollesse, reste irréductible et privée de pulsations, ce qui s'explique par l'oblitération de l'artère adjacente.

Au bout d'un temps variable, l'anévrysme, réduit à un volump moins considérable , commence enfin à prendre un peu plus de consistance. Il fluctue encore , mais d'une fluctuation obscure , comparable à celle d'un kyste à parois très-épaisses. Cette fluctuation n'existe plus qu'au centre de la tumeur, dont les couches extérieures sont dures et solides. Plus tard, enfin, la tumeur diminue encore, et se réduit à un noyau plus ou moins volumineux, ferme, arrondi, qui peut s'affaisser encore , mais qui peut aussi rester longtemps stationnaire. Lorsque les choses en viennent là le malade est en général guéri ; la récidive est impossible, et la plupart des accidents sont conjurés. Il peut se faire néanmoins qu'au bout de plusieurs mois et même de plusieurs années, il se fasse au niveau de la tumeur un abcès plus ou moins con-

sidérable el plus ou moins dangereux , semblable a ceux qui seront décrits tout à l'heure.

Quelle est la nature de la masse solide qui persiste à la place de l'anévrysme? Quoique peu considérable eu égard aux dimensions primitives de la tumeur, cette masse est trop volumineuse pour qu'on puisse la considérer comme formée purement et simplement par les parois du sac. D'ailleurs l'anatomie pathologique démontre qu'elle se compose d'un noyau d'apparence fibreuse , sans cavité intérieure , recouvert p'ar les restes de la poche anévrysmale, qui y adhèrent solidement.

Ce noyau fibreux ou fibroïde provient le plus souvent des caillots actifs déposés dans la poche avant le début de l'inflammation qui a fait précipiter dans le sac des caillots passifs , mais on ne saurait lui assigner cette origine lorsqu'il s'agit d'un anévrysme qui était entièrement réductible avant l'inflammation. On peut se demander alors si la petite tumeur dure qui succède à la grosse tumeur fluctuante ne serait pas constituée par la fibrine du caillot passif, laquelle aurait seule résisté à la résorption. Mais si on veut bien se rappeler que la fibrine ne forme pas même les trois millièmes de la masse totale de ce caillot , on est obligé de renoncer à cette hypothèse. D'ailleurs il ne me semble guère probable que la fibrine , solidifiée au moment de la coagulation , puis réduite en une masse gélatineuse lorsque le caillot s'est ramolli, se soit solidifiée de nouveau à la fin du travail de résorption. Je pense donc que la poche anévrysmale , au contact du sang décomposé qu'elle renfermait, a sécrété lentement une masse de lymphe plastique qui a seule persisté après l'entière résolution du foyer sanguin. Ce phénomène , au surplus , n'est pas exclusivement propre aux anévrysmes oblitérés par des caillots passifs. Il s'observe fréquemment à la suite des contusions qui ont fait épancher dans les tissus une notable quantité de sang. La tumeur, comme on sait , peut alors se résoudre sans accident , mais il arrive quelquefois qu'elle ne disparaît pas tout à fait et qu'il reste à sa place un noyau solide plus ou moins volumineux et susceptible de persister indéfiniment. Telle est l'origine des prétendues tumeurs fibrineuses qu'on a attribuée à l'organisation de la fibrine du sang épanché. M. Verneuil a fait justice de celte erreur grossière, et a démontré que les prétendues

tumeurs fibrineuses étaient constituées par de la lymphe plastique sécrétée autour de la masse sanguine, à la faveur de la sourde inflammation provoquée par la présence de ce corps étranger (1). En pareil cas, au surplus, l'inflammation prend quelquefois des proportions plus inquiétantes ; elle devient suppurative , et il en résulte des abcès où les caillots se retrouvent au milieu du pus. Ces abcès sanguins ont d'autant plus de chance de se produire que le foyer du sang est plus considérable.

Dans les anévrysmes oblitérés par des caillots passifs, on doit toujours craindre la suppuration consécutive , et cette terminaison fâcheuse devient très-probable lorsque la tumeur est volumineuse.

En général , la présence des caillots passifs est assez bien supportée pendant les premiers jours. La tumeur reste indolente , elle ne donne aucun signe d'inflammation , et tout marche d'abord comme dans le cas qui précède ; mais au bout de quelques jours, de quelques semaines, de quelques mois, même au bout de plusieurs années , les choses changent de face : les caillots ramollis se décomposent; quoique soustraits au contact de l'air, ils peuvent finir par se putréfier ; ils provoquent alors une inflammation violente qui aboutit promptement à la suppuration. D'autres fois, sans putréfaction préalable, les caillots, par leur simple contact et en leur qualité de corps étrangers, déterminent l'inflammation de la poche anévrysmale. La marche et la rapidité de cette inflammation consécutive sont variables.

Tantôt l'inflammation est lente, peu intense, peu douloureuse, limitée à la membrane du sac. La tumeur, restant toujours circonscrite , s'accroît peu à peu , refoule les tissus voisins , soulève et amincit la peau qui devient violacée et qui finit par se rompre. Il s'écoule quelquefois un temps assez long entre le début de l'inflammation et le moment de la rupture. L'ouverture laisse échapper une petite quantité de pus mêlée à une grande quantité de caillots noirs , irréguliers , extrêmement friables ; jusqu'alors le malade a peu souffert , mais si on ne se hâte pas

(1) Vf.rneuil. l'n mot sur Pêtiotogie des tumeurs fibrineuses, dans Moniteur ries Hôpitaux, 185ft, T. II , p. 11".

d'ouvrir largement la poche , de la vider et de la nettoyer, on est exposé à voir surgir une inflammation formidable.

Voilà ce qui se passe lorsque l'inflammation consécutive est limitée à la membrane du sac. Le cas est beaucoup plus grave lorsque cette inflammation se propage aux tissus péri-anévrysmaux. En quelques jours la région devient le siège d'un vaste phlegmon diffus. Le pus, qui se produit partout à la fois, dans le sac et hors du sac, dissèque au loin les parties, ravage le tissu cellulaire, dénude les os, pénètre dans les articulations. L'intensité de l'inflammation produit fréquemment la gangrène, et, quand le malade échappe à ces accidents aigus, il faut qu'il fasse les frais d'une suppuration abondante et prolongée. Je n'ai pas besoin d'insister plus longtemps sur la gravité de ces phénomènes. Un autre danger vient s'y joindre encore, celui de l'hémorrhagie. Les caillots passifs contenus dans l'artère, au niveau de l'anévrysme, se fondent et se dissocient dans le pus, et les caillots actifs qui les surmontent quelquefois, n'ont plus assez de longueur pour supporter l'effort du sang. Ces hémorrhagies consécutives, comparables, à quelques égards, à celles qui surviennent à la suite des plaies ou des ligatures artérielles, ont presque toujours, jusqu'ici, été suivies de mort. Je citerai plusieurs faits de ce genre quand j'étudierai le mode d'action de la méthode d'Anel.

Jusqu'à quelle époque l'oblitération passive d'un anévrysme expose-t-elle aux dangers de l'inflammation consécutive ? Il est impossible de répondre à cette question d'une manière générale. Quand l'anévrysme est peu volumineux, deux ou trois mois suffisent pour dissiper les chances défavorables ; mais quand les caillots forment une masse plus considérable, ils peuvent provoquer des accidents à une époque beaucoup plus tardive. Plus loin , en décrivant les diverses méthodes thérapeutiques qui exposent à la formation des caillots passifs (1), j'aurai l'occasion d'en rapporter de nombreux exemples. Je me bornerai ici à en citer deux : un malade de M. Reynaud, de Toulon, traité, par les réfrigérants, pour un anévrysme inguinal, fut considéré pendant trois ans comme guéri ; mais alors un abcès se forma autour des

(1) Voy. surtout dans la deuxième partie de cet ouvrage le 5 U du cimp. XVI.

178 DE LA GUÉRISON SKWÏANÉE DES ANEVRYSMES.

caillots passifs et se termina par la mort du malade (1). Cette terminaison funeste fat plus tardive encore chez un malade de Freer, de Birmingham : un énorme anévrysme inguinal avait été oblitéré au moyen de la compression directe. 11 resta une tumeur solide, volumineuse, qui s'enflamma au bout de douze ans, qui s'accrut pendant les années suivantes, qui s'ouvrit, enfin, vingt-deux ans après l'oblitération, laissant échapper une grande quantité de matière brunâtre mêlée de caillots putrides. Il n'y eut pas d'hémorrhagie , mais le malade succomba , épuisé par la suppuration (2). Ces faits n'ont pas besoin de commentaires.

Telles sont les fâcheuses éventualités auxquelles expose l'oblitération des anévrysmes par des caillots passifs. On y soustrait en partie les malades en prévenant le développement de l'inflammation consécutive et en la combattant dès qu'elle commence, à paraître. Le meilleur moyen consiste certainement dans l'application de la glace, et je conseille d'y avoir recours toutes les fois que la tumeur est volumineuse. L'usage des réfrigérants doit être continué pendant très-longtemps, et on n'est autorisé à y renoncer que lorsque la poche est déjà notablement affaissée. Alors, en effet, le travail de résolution est commencé, et les chances de l'inflammation consécutive sont devenues beaucoup plus faibles ; mais elles n'ont pas entièrement disparu, ainsi que le prouve le cas de M. Reynaud. Il faut donc surveiller attentivement la tumeur, et, à la moindre douleur, à la moindre menace d'inflammation, recourir de nouveau aux applications de glace. Je reviendrai sur ce point, quand je parlerai de l'emploi des réfrigérants dans le traitement des anévrysmes.

L'inflammation consécutive des anévrysmes diffère essentiellement de l'inflammation primitive. Sous le rapport du traitement, l'une et l'autre peuvent conduire à la suppuration et à la rupture du sac; mais, tandis que le chirurgien doit abandonner à eux-mêmes les abcès qui résultent de l'inflammation primitive, il doit ouvrir, au contraire, sans trop de retard, ceux qui sont dus à l'inflammation consécutive. Dans le premier cas, en effet, il est à craindre que l'artère ne soit encore perméable et que le sang

(1) Cette observation sera reproduite dans le chapitre des Réfrigérants.

(2) Uonr.soN. Malad. des artères, tr. fr., 1819, In-S". T. T. p. 146,

ne s'élance à l'extérieur au moment où on ouvrira le sac. Il faut retarder cette ouverture le plus longtemps possible, pour laisser à l'artère le temps de s'oblitérer. Dans le deuxième cas, au contraire, on est à l'abri de l'hémorrhagie immédiate, et l'héinorrliagie consécutive est d'autant plus à craindre que la suppuration aura étendu plus loin ses ravages. Il faut donc, sans hésiter, pratiquer l'incision dès que la rupture du sac est rendue inévitable par la présence du pus. En agissant ainsi, on soulage beaucoup le malade, et on empêche la suppuration de devenir diffuse.

Après cette étude générale de l'oblitération des anévrysmes par des caillots passifs, je n'ai plus rien à ajouter à l'histoire de l'inflammation des anévrysmes. Cette inflammation, quelle qu'en soit la terminaison immédiate, qu'elle se résolve ou qu'elle suppure, ou qu'elle se complique de gangrène, peut donner lieu à la guérison spontanée des anévrysmes ; mais c'est là un mode de guérison plein de chances périlleuses. Lorsque l'inflammation s'empare d'une tumeur anévrysmale un peu volumineuse, la vie du malade est toujours compromise, et le hasard seul décide de sa destinée. Parmi les dangers qui le menacent, les uns résultent directement de l'intensité de l'inflammation ; ce premier péril une fois évité, il y a encore à craindre le ramollissement , la putréfaction des caillots passifs emprisonnés dans le sac et l'inflammation consécutive dont ces corps étrangers deviennent le point de départ.

Le lecteur comprend sans doute maintenant pourquoi j'ai donné le nom de guérisons accidentelles aux cures spontanées que procure quelquefois l'inflammation des anévrysmes; elles sont accidentelles , en effet , parce que l'inflammation ne se produit que par accident , et surtout parce que , lorsqu'elle est une fois allumée, nul n'en peut prévoir les conséquences définitives. Tantôt elle tue les malades , tantôt elle disparaît sans avoir oblitéré la tumeur ; ce sont même là les cas les plus ordinaires. Elle peut enfin , ce qui est beaucoup plus raie , être suivie d'une guérison plus ou moins satisfaisante, tout accidentelle comme on 1p voit.

Étudions maintenant le second mode de cure spontanée des anévrysmes, celui qui procure les guéiisons naturelles. Ici plus de dangers de complications, plus d'éventualités fâcheuses; tout va se passer avec une régularité et une innocuité bien propres à faire ressortir la supériorité des guérisons naturelles sur les guérisons accidentelles.

DEUXSÉKE MÉCANISBïE. — Guérison spontanée par coagulation flbrineuse, ou guérison naturelle des anévrysmes.

La guérison naturelle des anévrysmes est due à un travail naturel que j'ai déjà étudié dans le chapitre précédent.

J'ai dit qu'en général, dans les anévrysmes un peu anciens, la

face interne du sac est tapissée d'une couche plus ou moins épaisse de caillots actifs denses et feuilletés. Lorsque cette couche continue à s'accroître par le dépôt successif de nouvelles lames fibrineuses , la cavité du sac se rétrécit graduellement (ftg. 12); puis les battements s'arrêtent ; tous les autres symptômes se dissipent, la tumeur suit une marche rétrograde, et le malade est guéri.

Ces dépôts successifs se font ordinairement en silence, sans fièvre , sans gêne , sans douleur. Un malade de Desault ne s'était aperçu de rien ; il n'avait éprouvé au-

Fig. 12.

Anèvrysme de la crosse de l'aorte presque entièrement oblitéré par des caillots actifs (Hodgson).

â. L'aorte coupée près du cœur. — B. Aorte descendante. — C. Trachée -artère. — D. Origine de la sous - clavitVe gauche. — D'. Origine de la carotide gauche. — E. Le sac anévrysinal presque entièrement oblitéré par des caillots fibrineux. — F. Petite cavité continuant à recevoir le sang. — G. Orilice de l'anévrysme.

OBLITÉRATION F1BR1NEUSE. 181

cunc souffrance, il n'avait eu aucun sentiment de froid, aucun fourmillement, aucun engourdissement dans le membre, lorsqu'un matin , on reconnut que son anévrysme poplité était guéri (1).

Cependant il arrive quelquefois qu'au moment où l'oblitération s'achève le malade éprouve pendant quelques heures une douleur extrêmement vive qui s'irradie dans toute la partie inférieure du membre. Ce phénomène, qui a été noté plusieurs fois, et qu'on a constaté surtout sur les malades guéris naturellement à la faveur de la compression indirecte , ce phénomène , dis-je , est assez difficile à expliquer. On ne saurait l'attribuer à un état inflammatoire, puisqu'il ne s'accompagne d'aucun gonflement, qu'il se dissipe toujours de lui-même et en quelques heures, et que, d'ailleurs, la douleur principale se manifeste non pas au niveau de l'anévrysme , mais dans la partie inférieure du membre atfecté.

Faut-il invoquer la pression que la tumeur récemment durcie exerce sur les troncs nerveux qui l'entourent? Cette explication , acceptable peut-être pour l'anévrysme poplité , ne serait guère applicable aux anévrysmes de la partie moyenne de la cuisse. Il paraît cependant qu'une douleur brûlante accompagnée de crampes, et irradiée dans toute la jambe, se manifesta au moment de la solidification de la tumeur sur une femme que M. Walson, de New- York' s Hospital , guérit d'un anévrysme fémoral par la compression indirecte (2). Au surplus , cette douleur est loin de se manifester dans tous les cas ; j'aurai l'occasion d'y revenir lorsque j'étudierai les effets de la compression indirecte. Je ne m'y arrêterai donc pas plus longtemps ici.

Le dépôt naturel des caillots fibrineux s'effectue, comme on l'a vu plus haut, à la faveur de la stagnation incomplète du sang dans les couches périphériques. Une stagnation plus complète ferait précipiter des caillots passifs; moins prononcée, elle s'opposerait à toute coagulation. Nous connaissons donc déjà l'une des conditions qui permettent aux anévrysmes de guérir par un travail naturel.

(1) Makoury. Histoire d'un anévrysme vrai de l'artère poplitëe , dans Journal de médecine, etc. (suite du Journal de Vandermondc ) , 1787, T. 1,XXI , p. 036.

(2) Trun.sarl. of llie American Med. Ans -ci ilioa , \o\. 1, ISiS, p. Ï67 [voy. le n" 157 du deuxième tableau à la lin du volume).

La situation de l'orifice du sac, sa largeur, sa configuration, la disposition particulière de la poche anévrysmale, sa forme arrondie ou ovoïde, la direction de son axe comparée à celle de l'artère, telles sont les données qui peuvent expliquer, dans certains cas , le ralentissement du sang dans l'anévrysme , et l'heureuse tendance à la coagulation fibrineuse qui en est la conséquence.

J'ai dit plus haut comment la tumeur, en se développant, pouvait venir exercer sur le tronc artériel, au-dessus de l'orifice, une compression qui ne suffit en aucun cas pour y intercepter le cours du sang , mais qui semble propre à le ralentir.

Il y a donc des dispositions locales propres à favoriser le dépôt des caillots actifs et à amener la guérison naturelle des anévrysmes. Mais je m'empresse de reconnaître que, dans la plupart des cas, cette guérison dépend d'une cause plus générale, d'une plasticité particulière du sang, tout à fait inconnue dans sa nature.

L'anatomie pathologique a démontré que les anévrysmes récemment guéris par ce procédé naturel étaient oblitérés par une substance fibrineuse , feuilletée , condensée , en tout semblable à celle qui tapisse la face interne de la plupart des sacs anévrysmaux un peu anciens, et que j'ai déjà eu l'occasion de décrire. Les couches les plus extérieures sont minces et résistantes, les couches les plus centrales sont plus épaisses et plus molles. Enfin, il n'est pas rare de trouver tout à fait au centre une petite quantité de caillots passifs noirs, mous, mais un peu moins friables cependant que les caillots passifs ordinaires.

Ce dernier phénomène se comprend aisément si on réfléchit à ce qui se passe au moment où l'oblitération s'achève. Les couches fibrineuses ferment peu à peu l'orifice de l'anévrysme , et il doit quelquefois arriver que cet orifice soit obstrué avant que la cavité de la poche ne soit exactement remplie. Le sang qui occupe les derniers restes de cette cavité, se trouve donc condamné à un repos plus ou moins complet, et il se coagule passivement.

Dès que l'oblitération est achevée, quelquefois même avant qu'elle ne soit complète, le volume de la tumeur commence à diminuer. Cette diminution continue à s'effectuer les jours suivants

CONSÉQUENCES J)E L'OBLITÉRATION MBRINEUSE, 183

avec une rapidité assez grande. Aucun accident ne survient au niveau de l'anévrjsme : on ne doit craindre ni le ramollissement des caillots, ni l'inflammation consécutive, ni la suppuration, ni la gangrène du sac ou des parties environnantes ; en un mot , cette guérison naturelle ne s'accompagne d'aucun des dangers qui, dans les guérisons accidentelles dues à l'inflammation , résultent de la présence des caillots passifs. La fibrine des caillots actifs ne joue pas le rôle d'un corps étranger irritant ; elle se rétracte, elle se condense, elle se résorbe en partie et même en totalité dans quelques cas ; mais presque toujours cette résorption n'est que partielle, et le malade conserve pendant toute sa vie, dans le point où existait autrefois i'anévrysme , une petite tumeur dure, sans pulsations, parfaitement moffensive, parfaitement compatible avec l'exercice des fonctions de son membre.

Cet énoncé général des conséquences de l'oblitération fibrineuse des anévrysmes pourrait à la rigueur suffire ; mais il me semble utile , pour éviter des répétitions ultérieures, d'entrer ici dans quelques détails de plus. En étudiant une fois pour toutes ces phénomènes dans leur généralité, j'abrégerai beaucoup la description de certaines méthodes thérapeutiques qui agissent purement et simplement en faisant déposer des caillots fibrineux dans les poches anévrysmales.

Conséquences de l'oblitération par les caillots actifs.

J'ai déjà parlé de ces caillots , de leur origine, de leur composition chimique, de leur structure feuilletée et de leurs autres propriétés physiques; je n'y reviendrai donc pas, et je n'aurai à m'occuper que des phénomènes qui suivent l'oblitération fibrineuse des anévrysmes.

Dès que la tumeur a cessé de battre, on trouve qu'elle est trèsdure, parfaitement circonscrite, et tout à fait indolente; puis elle diminue promptement, en devenant de plus en plus dure, et quelques jours suffisent pour qu'elle se réduise de la moitié ou des trois quarts de son volume. Cette rapidité contraste avec la lenteur avec laquelle les caillots passifs entrent en résolution. Au bout de quelque temps, le mouvement rétrograde de la tumeur subit un ralentissement marqué, et il s'écoule quelquefois plu-

18k DE LA GUÉR1S0JN SPOISTANÉE DES ANÉVRYSMES.

sieurs mois avant qu'il ne soit possible de constater une diminution nouvelle. Chez beaucoup de malades , les choses restent définitivement dans cet état: la tumeur, très-dure et tout à fait indolente, ressemble à s'y méprendre à une tumeur fibreuse; et j'ai déjà dit que plus d'une fois les chirurgiens se sont laissés aller à en entreprendre l'extirpation, par suite d'une erreur de diagnostic. D'autres fois , la tumeur devient tellement petite qu'elle disparaît au milieu des chairs et qu'elle demeure inappréciable jusque au moment de l'autopsie ; d'autres fois , enfin , la masse fibrineuse se résorbe entièrement, et il ne reste que la membrane du sac, atrophiée elle-même, et réduite à un petit disque aplati.

Pendant la durée de ce travail de résorption , il ne survient aucun accident : jamais la moindre inflammation , jamais la moindre douleur, jamais la moindre tendance à la récidive. C'est pourquoi un anévrysme oblitéré par des caillots actifs peut être considéré comme guéri à partir du jour où les battements s'arrêtent. Lorsque, au contraire, l'oblitération est constituée par des caillots passifs , la tumeur reste longtemps encore exposée à la récidive, au ramollissement, à l'inflammation, à la rupture, à la gangrène. Ces accidents peuvent se produire au bout de plusieurs mois , même de plusieurs années, et le chirurgien doit conserver des craintes jusqu'au jour où le contenu de la poche est presque entièrement résorbé. Je n'ai pas besoin d'expliquer la cause de cette différence : le lecteur sait déjà que les caillots passifs sont susceptibles de se putréfier et de se comporter comme des corps étrangers irritants, tandis que les caillots actifs sont toujours tolérés sans le moindre accident, et semblent même jouir d'une obscure vitalité.

Il s'agit maintenant de savoir en quoi consistent les changements que subissent les caillots fibrineux après l'oblitération.

Le phénomène le plus frappant est la décroissance rapide et le durcissement de la tumeur; on l'attribue généralement à la rétraction des parois du sac. J'admets volontiers l'existence de cette rétraction; je ne nie pas qu'elle ne puisse contribuera faire rétrograder la tumeur, mais je ne l'affirme pas non plus, et, en tous cas, elle me semble incapable de produire à elle seule ce résultat.

Lorsqu'on songe, en effet, à la solidité, à la densité des caillots flbrineux, on ne peut se résigner à croire que la rétractilité d'une mince membrane soit assez puissante pour les condenser davantage encore, et pour les réduire en quelques jours à la moitié de leur volume ; passe encore si le sac ne renfermait que des caillots passifs dont la consistance est beaucoup moindre. Et pourtant, dans ce cas, où la rétraction de la poche ne rencontre d'autre résistance que celle d'une substance molle presque liquide, et dont la partie aqueuse semble facile à résorber, l'affaissement de la tumeur est beaucoup moins rapide.

D'ailleurs, il arrive souvent, surtout lorsque l'oblitération active des anévrysmes s'effectue avec une certaine lenteur, que l'anévrysme s'affaisse notablement avant même d'avoir cessé de battre. Il n'est pas probable que la rétraction d'une poche encore perméable au sang puisse produire ce phénomène, caria membrane du sac ne semble guère apte à triompher d'une pression devant laquelle elle a cédé une première fois.

Je pense , pour ma part , que le retrait de la tumeur est dû à une autre cause , et qu'il dépend surtout d'une propriété inhérente à la substance même des caillots actifs. Ces caillots tendent naturellement à revenir sur eux-mêmes : tant qu'ils forment seulement une couche mince à la surface interne du sac , cette tendance est contre-balancée par l'effort du sang; mais lorsque leur épaisseur s'accroît aux dépens de la cavité qu'ils circonscrivent, leur rétractilité , qui s'accroît en proportion , finit par devenir supérieure a la force qui tend à les repousser. Je suis convaincu que cette propriété des caillots actifs joue un rôle important dans la guérison naturelle des anévrysmes.

Lorsque la tumeur est entièrement oblitérée , c'est encore la rétraction des caillots fibrineux qui la fait rétrograder. Ces caillots, en effet, ne se composent pas exclusivement de fibrine pure; ils renferment une notable quantité d'eau : en se rétractant, ils se dessèchent pour ainsi dire, ils expulsent l'eau dont ils sont imprégnés ; celle-ci transsude à travers la membrane du sac et est aussitôt résorbée. Le contenu de l'anévrysme se condense ainsi de plus en plus.

Mais cette rétraction et cette condensation ont une limite; elles s'arrêtent lorsque les caillots sont réduits à leur seule fibrine. La

186 DE LA GUÉR1S0N SPONTANÉE DES ANÉVRYSMES.

tumeur a acquis alors un degré de dureté qu'elle ne dépassera jamais ; elle offre toujours, du reste, la structure feuilletée; seulement les feuillets dont elle se compose sont extrêmement minces et très-adhérents les uns aux autres.

C'est là la première phase de la résolution des anévrysmes oblitérés par des caillots actifs. Elle ne manque jamais; elle dure un temps variable, en général assez court, quelques semaines, et au plus deux ou trois mois.

Chez beaucoup de malades , les choses restent définitivement dans cet état ; mais, quelquefois , la résolution des caillots entre dans une nouvelle phase : la tumeur, sans devenir plus dure, continue à diminuer; en même temps, elle change un peu de structure ; la disposition feuilletée s'efface graduellement ; la paroi du sac et la substance qu'elle renferme , confondues ensemble, ne forment plus qu'une masse d'apparence fibrineuse ; enfin, au bout d'une ou de plusieurs années, il ne reste plus qu'un tout petit noyau fibreux aplati, ou même qu'une simple lame fibreuse large et mince, située sur le trajet du ruban fibreux formé par l'artère oblitérée.

Cette deuxième phase de la résolution des anévrysmes diffère entièrement de la première : celle-ci est due à la propriété de rétraction des caillots fibrineux , celle-là est due à un travail de résorption; la première ne fait jamais défaut, la deuxième est éventuelle ; la première est rapide, la seconde est toujours extrêmement lente. L'une et l'autre, du reste, s'effectuent en silence et toujours sans accident.

Ceci dit sur les destinées des caillots actifs, parlons de l'influence que l'oblitération fibrineuse des anévrysmes exerce sur la circulation générale du membre. Tantôt la cavité de l'artère adjacente est oblitérée en même temps que le sac; tantôt, au contraire, le sac est seul comblé par les caillots actifs, et le tronc artériel reste perméable. Il importe d'étudier séparément ces deux dispositions, dont l'une porte atteinte à la circulation, tandis que l'autre remet les choses dans un état aussi voisin que possible de l'état physiologique.

Parlons d'abord du premier cas, qui est de beaucoup le plus commun , tellement commun même que Scarpa a été conduit à considérer l'oblitération de l'artère comme le sine qua non de la

CONSÉQUENCES DE l/OBLITÉRATlON F1BR1INEIJSE. 187

guérison spontanée ou provoquée des anévrysmes (1). Je dirai tout à l'heure que cette opinion est exagérée; je ne la cite ici que pour donner une idée de la rareté des guérisons avec conservation de la perméabilité de l'artère.

Presque toujours , en effet, le dépôt des caillots actifs , après avoir entièrement rempli le sac , continue à s'effectuer au niveau de l'orifice, jusqu'à ce que le passage du sang soit entièrement intercepté clans le tronc artériel. Ce phénomène , au premier abord , paraît assez singulier. Lorsque la cavité de l'anévrysme est une fois effacée, le cours du sang dans l'artère adjacente reprend sa régularité et sa rapidité ordinaires ; ce liquide se renouvelle intégralement à chaque pulsation, et ne présente plus dans sa marche ce ralentissement qui joue un si grand rôle clans la formation des dépôts fibrineux. 11 semble donc que la coagulation doive s'arrêter alors : il n'en est rien cependant, au moins dans le plus grand nombre des cas.

Mais on n'a pas oublié que le ralentissement de la circulation n'est pas la seule cause de la coagulation fibrineuse. Le contact d'un corps étranger ou d'une surface anormale peut suffire aussi pour provoquer le dépôt des caillots actifs. Or, le sang qui passe devant l'orifice de l'anévrysme oblitéré, se heurte incessamment sur la surface irrégulière de la dernière couche fibrineuse ; il y abandonne donc de nouvelles molécules de fibrine qui, s' ajoutant au dépôt déjà formé, font dans la cavité du vaisseau une saillie toujours croissante. Cela continue jusqu'à ce que le canal de ce vaisseau soit entièrement rempli. Une autre cause contribue encore à produire ce résultat : la tumeur, déjà solidifiée, comprime le tronc de l'artère et y gène le passage du sang. Celui-ci, rencontrant un obstacle au niveau de l'anévrysme, s'engage dans les collatérales et les dilate , ce qui diminue d'autant la quantité de sang qui , clans un temps donné, passe au-devant de l'anévrysme. Peut-être enfin faut-il joindre aux deux causes précédentes l'espèce d'attraction élective que la fibrine coagulée exerce sur la fibrine du sang en circulation. En voilà bien assez pour comprendre pourquoi, dans le plus grand nombre des cas , un

(1) Scarpa. Réflexions sur l'anévrysme. Paris, 1809, Uad. Delpcch, p. 218, cli. VU1,

bouchon fibrineux se forme au niveau de l'orifice de l'anévrysme et y détermine l'oblitération de l'artère.

Plus l'artère est volumineuse, plus le cours du sang y est rapide, plus le développement des collatérales rencontre de difficultés, plus enfin l'orifice de l'anévrysme est relativement petit, — et plus aussi les conditions sont défavorables à l'oblitération concomitante du tronc artériel. On comprend ainsi pourquoi cette oblitération fait quelquefois défaut, et pourquoi, par exemple, elle manque le plus souvent dans les anévrysmes de l'aorte guéris par la coagulation fibrineuse.

Il résulte de ce qui précède que le passage du sang n'est jamais intercepté d'une manière brusque dans l'artère anévrysmatique. Ce vaisseau reste quelquefois perméable pendant plusieurs jours après la solidification de la tumeur. Les pulsations, dans la partie inférieure du membre, sont affaiblies, mais ne sont pas éteintes, et la tumeur, quoique privée de battements propres, est encore soulevée en totalité par le filet de sang qui traverse l'artère subjacente. En même temps on assiste à la dilatation des artères collatérales, qui deviennent quelquefois assez volumineuses pour qu'on puisse les sentir battre à travers les téguments , avant même que l'artère principale soit devenue imperméable. Ce phénomène est surtout évident, lorsque l'anévrysme occupe le jarret, parce que dans cette région les voies anastomotiques sont très- superficielles; mais il existe aussi dans beaucoup d'autres cas. Souvent les collatérales sont déjà apparentes peu d'heures après la solidification de l'anévrysme; quelquefois elles ne paraissent que le lendemain ou les jours suivants. Quoi qu'il en soit, ce n'est jamais d'une manière subite que le cours du sang est supprimé dans l'artère anévrysmatique, et cette circonstance très-favorable réduit à leur minimum les chances de la gangrène du membre. La mortification, en effet, est beaucoup plus rare ici qu'à la suite de la ligature pure et simple des artères. Il n'y en a dans la science qu'un très-petit nombre de cas, parmi lesquels je citerai celui de M. Avery (1). Plus loin, en parlant de la compression indirecte , je mentionnerai deux autres cas , où

(1) The Lancct, 1851, vol. I, p. 515.

GUÉRISON SAINS OBLITÉRATION DE f.' ARTÈRE. 189

Ja gangrène survint de la même manière (1). J'ai connaissance de plusieurs faits qui sont peut-être de même nature que celui de M. Avery; mais les détails de ces observations sont insuffisants. On y lit que la guérison spontanée de l'anévrysmc fut suivie de la gangrène du membre, sans qu'on puisse savoir si l'oblitération du sac était constituée par des caillots actifs ou par des caillots passifs.

Quoi qu'il en soit, cette gangrène consécutive est excessivement rare, et je ne crains pas de dire que, de tous les procédés connus d'oblitération artérielle, le procédé naturel que je viens de décrire est de beaucoup le. moins périlleux, le moins capable de compromettre la nutrition du membre.

Je ne décrirai pas le développement des collatérales ni l'état de la sensibilité, de la contraction musculaire et de la chaleur dans les parties situées au-dessous de l'oblitération artérielle. Ces phénomènes n'offrent ici rien de spécial, si ce n'est qu'ils sont beaucoup moins prononcés qu'à la suite de la ligature pure et simple. L'étude des voies collatérales a été faite par un grand nombre d'auteurs, notamment par Ilaller et par Scarpa. Je ne pouvais l'aborder sans entrer dans le détail des cas particuliers et dans des considérations d'anatomie descriptive qui m'entraîneraient beaucoup trop loin. D'ailleurs, cette étude est tout à fait indépendante de celle des anévrysmes. La guérison des anévrysmes est une des nombreuses causes qui peuvent faire oblitérer les vaisseaux et mettre en jeu la circulation collatérale, comme elle est une des nombreuses causes qui peuvent produire la gangrène, et je n'ai pas plus à décrire ici les phénomènes de l'oblitération artérielle que je n'ai eu à décrire tout à l'heure la gangrène par défaut de circulation.

Les chances de la gangrène sont beaucoup moindres encore, ou plutôt elles sont tout à fait nulles lorsque l'artère anévrysmatique conserve sa perméabilité après l'oblitération du sac. On a vu plus haut que Scarpa niait la possibilité d'une semblable guérison. Il n'ignorait pas, il est vrai , que l'artère reste quelquefois perméable au niveau d'un anévrysme guéri. Il avait même vu un

(1) Voy. les nos 10 et 26 du deuxième tableau à la fin du volume.

190 DE LA GTJÉRTSON SPONTANÉE DES ANÉVRYSMES.

fait de ce genre vérifié par l'autopsie (1) ; mais il prétendait que ces guérisons étaient imparfaites et sujettes à la récidive (2). Le fait est qu'en pareil cas la récidive est possible : mais elle ne se produit que par exception, et les malades qui y échappent méritent d'être considérés comme guéris.

Depuis que Hodgson a réfuté l'opinion erronée de Scarpa (3), il n'est plus nécessaire d'insister sur cette réfutation. Beaucoup de

faits nouveaux ont été recueillis depuis lors ; ils sont trop nombreux pour qu'il soit intéressant de les citer. On en trouvera plusieurs dans la riche collection de la Société anatomique, et il est parfaitement certain aujourd'hui que les anévrysines peuvent guérir complètement et définitivement , à la faveur d'une coagulation fjbrineuse limitée à la cavité du sac, avec conservation de la perméabilité de l'artère.

Cette heureuse terminaison peut se présenter aussi bien dans les anévrysmes fusiformes que dans les anévrysmes sacciformes.

Dans les anévrysmes sacciformes la chose est bien simple : la coagulation fibrineuse remplit le sac et obstrue l'orifice de

Fig. 13.

Anèvrysme de V aorte entièrement oblitère par des caillots actifs (musée Dupuytren, n° 1&9).

A. Origine de l'aorte au cœur. — B. Tronc brachiocéphalique. — C. Carotide gauche. — D. Sous-clavière gauche (ces trois vaisseaux, revenus sur eux-mêmes par l'action de l'alcool , semblent rétrécis, mais ne le sont pas ). — E. L'aorte abdominale. — F. Le sac anévrysmal entièrement oblitéré et renfermant 52 feuillets fihrineux. — G. Le feuillet fibrineux le plus interne remplaçant la paroi de l'aorte au niveau de l'orifice de Panévrvsme.

(1) Scarpa. Réflexions sur l'anéirysme , p. 395 (tr. fr. Paris, 1809, in-3° ).

(2) Loc. cit., p. 380.

(3) Hodgson. Malad. des artères, tr. fr. Paris, 1819. in-S°, T. 1 , p. 157 ,à 179.

f.UftlUSON SANS ORLTTÉRATTON DE L'ARTERE. 191

l'anévrysrne ; puis elle s'arrête là. Le bouchon fibrineux fait dans l'artère une saillie très-légère ou tout à fait nulle; la surface de cette saillie, comprimée par la colonne sanguine, s'affaisse, devient lisse et remplace désormais, la paroi artérielle (fig. 13). Soit que la couche la plus superficielle de ce caillot fibrineux se condense en forme de membrane , soit qu'une couche fibrineuse nouvelle y soit déposée par le courant sanguin , toujours est-il qu'au bout de quelque temps on trouve l'orifice de l'anévrysrne obturé par une membrane mince, blanche, ferme, appliquée par sa face profonde sur la substance du caillot anévrysmal , libre par sa face superficielle qui est en contact avec le sang, et continue par ses bords avec la membrane interne de l'artère , avec laquelle elle se confond d'une manière insensible. A ce niveau , le calibre du vaisseau n'est ni accru ni diminué, et les conditions de la circulation sont exactement les mêmes qu'avant la production de l'anévrysrne.

Les guérisons de ce genre devraient donc être considérées comme les plus parfaites de toutes , si elles n'exposaient pas les malades à la récidive. Il arrive en effet quelquefois que, sous l'influence d'un choc ou d'un effort, la membrane qui tapisse le caillot se rompt sur un point de sa circonférence , et que le sang , à travers cette déchirure, s'insinue de nouveau dans le sac de l'ancien anévrysme. La récidive qui se produit alors n'est due ni à la dissolution des caillots fibrineux ni à leur rupture ; ce n'est pas dans leur épaisseur que le sang se fraie un passage ; il s'introduit entre leur surface externe et la surface interne du sac, et si on vient alors à pratiquer l'autopsie ou à ouvrir la tumeur, on retrouve la masse fibrineuse intacte, en partie disséquée par le sang , mais encore adhérente au sac et à la paroi artérielle dans une partie de son étendue. C'est ce qui eut lieu dans une observation remarquable recueillie par Saviard (1). Ce mode de guérison des anévrysmes a donc l'inconvénient d'exposer à la récidive, mais il a l'avantage de ne jamais exposer à la gangrène du membre. Les malades atteints d'anévrysmes sacciformes de l'aorte ne peuvent guère guérir autrement. Mais lorsqu'il s'agit d'un anévrysme situé sur le trajet d'une artère dont l'oblitération peut se faire

(1) Swiap.d. Observations chirurgicales, Paris, 1702, in-12, p. 272, 61e nbs.

192 DE LA GUÉMSON SPONTANÉE DES ANÉYRYSMES.

sans danger, il vaut mieux que le vaisseau se ferme en môme temps que l'anévrysme, parce que la circonstance de l'impossibilité de la récidive compense largement les chances très-minimes de la gangrène.

Les choses se passent d'une manière un peu différente lorsque l'anévrysme est fusiforme. Alors en effet la guérison a lieu sans même que la cavité du sac soit entièrement oblitérée ( fig. \h). Les (dépôts fibrineux , disposés en couches concentriques, en-

Fig. \U.

Anèvrtjsme fusiforme de l'aorte guéri pur des caillots actifs sans oblitération de l'artère (liodgson).

AA. L'aorte au-dessus et au-dessous de l'anévrysme. — BB. Le sac rempli de feuillets fibrineux. — CC. Canal perméable conservé au centre des caillots actifs et conduisant le sang du bout supérieur dans le bout inférieur.

valussent peu à peu toute la poche anévrysmale à l'exception de la partie centrale, où il reste un canal perméable plus ou moins large. Ce canal conduit le sang du bout supérieur dans le

GUÊRISON SANS ORLITERATION DE L'aRTÈRF.. 193

bout inférieur de l'artère , et la circulation continue par conséquent à travers l'anévrysme. Rien ne varie, au surplus , comme le calibre et la situation de ce trajet, qui est tantôt plus large, tantôt plus étroit que l'artère elle-même, tantôt rectiligne et uniforme, tantôt flexueux et de calibre très-inégal. Dans ce dernier cas, il y a des renflements légers et des rétrécissements intermédiaires ; en certains points le canal est à peu près cylindrique ; ailleurs il est manifestement aplati. Toutes ces particularités se comprennent aisément. En tout cas, il arrive un moment où la surface interne du trajet intra-anévrysmal est tapissée d'une membrane mince , ferme , lisse , qui se continue au niveau des deux orifices de l'anévrysme avec la tunique artérielle interne. Lorsque les choses sont parvenues à cet état, elles restent en général stationnaires; cependant le canal central peut se rétrécir encore, et même finir par se refermer tout à fait.

Une disposition assez remarquable est celle où le canal, au lieu d'être situé au centre de la masse fibrineuse, est au contraire situé à sa surface , étant limité d'une part par la substance des caillots actifs , et d'une autre part par la paroi du sac , ou plutôt par la paroi de l'artère elle-même. Cette terminaison , en effet , s'observe dans une variété particulière d'anévrysme qui n'a pas reçu de nom spécial, quoiqu'elle ne soit point rare, et qui représente assez exactement la moitié d'un anévrysme fusiforme ordi naire. Supposons, par exemple, que dans une étendue considérable, les deux tuniques artérielles internes soient détruites à la fois sur la paroi antérieure et sur les parois latérales de l'aorte, mais qu'elles conservent leur intégrité sur la paroi postérieure de ce vaisseau; la tunique celluleuse, refoulée par le sang, se dilatera de toutes parts , excepté en arrière , et il en résultera une poche anévrysmale située en dehors de l'axe du vaisseau, comme dans les anévrysmes sacciformes , mais ressemblant aux anévrysmes fusiformes par la nature de ses connexions avec la circulation de l'aorte. Lorsqu'un pareil anévrysme devient le siège d'un travail de guérison , l'oblitération complète et définitive de l'artère est la règle la plus ordinaire, mais quelquefois ce vaisseau conserve sa perméabilité, et voici comment : les caillots actifs se déposent partout, excepté sur la partie du sac où les deux: tuniques internes ont persisté sous la forme d'une sorte de bande

19/t DE LA GUÉRISON SPONTANÉE DES ANÉVRYSMES.

irrégulière qui s'étend de l'orifice supérieur à l'orifice inférieur de l'anévrysme. Quand la coagulation fibrineuse s'arrête, il reste le long de cette bande un canal perméable qui conduit le sang jusque dans le bout inférieur, et qui est limité d'un côté par la paroi artérielle, d'un autre côté par la substance des caillots actifs. Jusqu'ici , celte disposition n'a été rencontrée que sur un petit nombre d'artères : il en existe un exemple dans le musée Dupuytren, pour le tronc brachio-céplialique. Tous les autres faits qui sont parvenus à ma connaissance étaient relatifs à des anévrysmes de l'aorte abdominale.

Ainsi , il est bien certain que les anévrysmes fusiformes peuvent guérir, de même que les anévrysmes sacciformes, sans oblitération de l'artère adjacente, grâce à la solidité des caillots fibrineux , qui sont capables de résister à l'effort du sang.

Cette terminaison s'observe surtout lorsque les anévrysmes sont situés sur le trajet d'une artère très-volumineuse , telle que l'aorte, et cela est fort heureux, car le cours du sang ne saurait, sans un immense danger, être supprimé dans ce vaisseau.

Tels sont les principaux phénomènes qui peuvent être la conséquence de l'oblitération naturelle des anévrysmes, c'est-à-dire de l'oblitération par des caillots fibrineux. J'ai dû les décrire à l'occasion de la guérison spontanée, parce que c'est là en effet qu'ils se présentent dans toute leur simplicité; mais ils sont exactement les mêmes lorsque le dépôt des caillots actifs est provoqué par l'art.

Ce que j'ai voulu surtout mettre en relief dans cette étude un peu longue des cures spontanées, c'est le contraste frappant qui existe entre les guérisons naturelles et les guérisons accidentelles, ou encore entre l'oblitération par des caillots passifs et celle qui est le résultat de la coagulation fibrineuse. Là des résultats très-incertains et des dangers sans nombre ; ici des effets constants et une innocuité complète. Autant on doit désirer l'oblitération naturelle des anévrysmes, autant on doit craindre le travail pathologique qui donne quelquefois lieu à l'oblitération accidentelle. Ces notions que nous fournit l'étude des anévrysmes aban-