CHAPITRE INÉDIT D'ANTYLLUS

vrysme (1) ; l'autre résulte de la déchirure de l'artère et du passage du sang dans la chair environnante. L'anévrysme par dilatation de l'artère est plus allongé.; celui qui est par déchirure est plus arrondi et a une plus large base que l'autre. Dans l'anévrysme par déchirure, lorsqu'on applique les doigts sur la tumeur, on entend une sorte de bruit (littéralement : comme un certain bruit) , tandis qu'on n'entend aucun bruit dans l'autre espèce d'anévrysmes.

« Il n'est pas raisonnable d'abandonner à eux-mêmes tous les anévrysmes, comme l'enseignaient les anciens chirurgiens; mais il serait extrêmement dangereux de les opérer tous. Ainsi, nous nous gardons bien de toucher aux anévrysmes de l'aisselle, de l'aine et du cou , tant à cause de la grosseur des vaisseaux que de l'impossibilité ou de la difficulté extrême d'en faire la ligature. Nous abandonnons aussi les anévrysmes très-volumineux, quel que soit le lieu où ils se développent. Pour les anévrysmes qui se rencontrent aux extrémités , aux membres et à la tète , nous les opérons de la manière suivante :

« § 2. Quand il s'agit d'un anévrysme par dilatation, nous faisons à la peau une incision droite suivant la longueur du vaisseau. Ensuite, écartant avec des crochets les lèvres de la plaie, nous incisons avec précaution toutes les membranes placées entre la peau et l'artère. Rejetant sur le côté avec des crochets la veine située à côté de l'artère, nous dénudons de toutes parts la partie anévrysmatique du vaisseau. Introduisant au-dessous de celui-ci, à la partie inférieure, le bouton de la sonde, et le reportant vers le haut, nous enfonçons une aiguille garnie d'un fil double, de manière à la faire parvenir sous l'artère. Nous coupons avec des ciseaux le fil près de son anse, de manière à avoir deux fils et quatre chefs. Ensuite , prenant les deux chefs du premier fil , nous les tirons doucement en haut vers l'extrémité opposée de l'anévrysme, et nous les lions exactement. Nous tirons de mémo le second fil vers l'autre extrémité de la tumeur, et nous lions en ce point l'artère ; en

(1) to u.èv fàcp aùfûv -j'ivetcu tîjç v.o.to. to'—ov àpTVipîaç àvEÛpuaÔEÎcrjç ' Èvteù&sv xai to ovojj.a ète'ôv: t<o àvEÛpucraaTt. Je cite cette phrase pour établir, d'après les témoignages irrécusables d'Antyllus M d'Oribase , l'étyinologie et l'orthographe du mot anévrysme. Lisfranc, théorisant une erreur due aux barbiers illettrés qui mirent pour la première fois la chirurgie en langue vulgaire, a écrit anévrïsmc avec un i , a nié que ce mot désignât la dilatation des artères, et a prétendu que Rufus , Antyllus et Aélius avaient constamment écrit avc'jpiaaa {Quelques recherches sur l'histoire chirurgicale des cinôvrismes. Paris, 1833 , in-8°, p. 15 ). Je me suis assuré d'ailleurs qu'Aétius a suivi la même orthographe qu'Antyllus. Je ne connais aucune édition grecque du chapitre de l' Anévrysme d'Aétius, mais le mot àveûpuajj.a se trouve dans le chapitre XVIII du livre III imprimé en grec à Venise en 1526 ( Alde , in-fol., fol. 50 , verso ). J'ai retrouvé la même orthographe dans le manuscrit grec d'Aétius, qui existe à la bibliothèque de la Faculté, et qui parait dater du xve siècle. Le chapitre LI ilu Telraliblon IV, sermo II du même manuscrit, est tiré de Rufus, et on y lit encore àvcûp'jaaa.

sorte que tout l'anévrysme se trouve compris entre deux ligatures. Apres cela, nous pratiquons sur le milieu de l'anévrysme une petite incision. Tout le contenu de l'anévrysme est ainsi évacué sans danger d'hémorrhagie.

« Ceux qui lient bien comme nous l'artère des deux côtés, mais qui extirpent le milieu de l'anévrysme , agissent témérairement, car souvent les fils sont repoussés par la force et la distension du pneuma.

« § 3. Si l'anévrysme a lieu par déchirure de l'artère, il faut saisir avec les doigts , en même temps que le derme , tout ce qu'il est possible d'embrasser de l'anévrysme ; ensuite passer au-dessous de ce qui reste une aiguille garnie d'un fil double de lin ou de corde à boyau; puis, après son passage, couper l'anse avec des ciseaux , de manière à avoir deux fils ; prendre alors les deux chefs de l'un des fils, — les lier sur le côté droit en ayant soin de bien serrer le nœud pour que le fil ne glisse pas, et lier de même les deux autres chefs sur le côté gauche au point opposé. S'il y a à craindre le glissement des fils , il faut passer une autre aiguille , également garnie d'un fil double et croisant la première dans le même endroit en forme de X, couper de même le fil avec des ciseaux et l'attacher comme le premier; de sorte que la ligature soit opérée par quatre fils. — Ensuite, il faut ouvrir de la même manière la tumeur à son sommet, et, «près l'évacuation de son contenu , retrancher la peau superflue, en laissant celle sur laquelle les fils sont noués. De cette manière, l'opération est sans hémorrhagie. »

Si on compare ce chapitre remarquable aux informes descriptions de Rufus d'Éphèse et de Galien, on est conduit à dire qu'Antyllus a créé non-seulement la médecine opératoire , mais encore la pathologie des anévrysmes. A chaque ligne, on reconnaît l'écrivain qui parle de ce qu'il a vu , de ce qu'il a fait. C'est Antyllus qui a distingué cliniquement l'anévrysme par dilatation de l'anévrysme faux ou par épanchement. Paul d'Égine, trois ou quatre siècles plus tard, n'a fait que le piller; je me trompe , car le plagiaire n'a pas compris tout ce qu'il copiait; il a omis les détails les plus importants , et a même une fois défiguré la pensée d'Antyllus. Celui-ci, parlant de cette sorte de bruit qu'on entend avec le doigt, et que nous nommons aujourd'hui le frémissement vibratoire, avait dit que ce bruit n'existait pas dans les anévrysmes par dilatation, et qu'on l'observait seulement dans les anévrysmes par rupture. Or, dès cette époque , comme encore de nos jours, la saignée du bras était la cause la plus commune des anévrysmes traumatiques , et on sait que les anévrysmes faux du pli du bras, sont très-souvent variqueux. Sans connaître la dis-

PROCÉDÉS D'ANTYLLUS. 20."»

tinclion dos anévrysmes artériels et des anévrysmes variqueux; Antyllus avait parfaitement observe le frémissement vibratoire de la phlébartérie, et avait , avec juste raison , donné ce caractère comme l'un des signes de l'anévrysme faux. On ne peut lui reprocher que d'avoir accordé à tous les anévrysmes faux un symptôme qui appartient seulement à quelques-uns d'entre eux. Paul d'Égine, copiant des choses qu'il ne comprenait point, transposa deux mots , peut-être sans s'en apercevoir, attribua le frémissement vibratoire aux anévrysmes par dilatation, et prélendit que ce symptôme manquait dans tous les anévrysmes par déchirure. Il n'en faut pas davantage pour prouver que dans ce chapitre de l'anévrysme , comme au reste dans beaucoup d'autres , Paul d'Égine n'a été qu'un copiste inintelligent.

Quoi qu'il en soit , Antyllus parle de trois méthodes ou procédés opératoires. Il ne mentionne que pour la blâmer l'extirpation de la tumeur , pratiquée dès cette époque par quelques chirurgiens, précurseurs de Purmann. Puis il décrit avec une précision et une clarté étonnantes l'opération par l'ouverture du sac qui porte bien à tort le nom de méthode d'Aêtius, et propose enfin de traiter par la ligature en masse les anévrysmes par rupture ou par épanchement.

Ce dernier procédé, qui nous semble aujourd'hui barbare, mérite peut-être quelque indulgence si on se reporte à l'époque où il a été imaginé. Le tourniquet n'étant pas encore inventé, le danger imminent, dans l'opération de l'anévrysme, était l'hémorrhagie. Pour éviter cet accident, Antyllus conseillait de disséquer attentivement le sac des anévrysmes par dilatation , de lier l'artère au-dessus et au-dessous , et de n'ouvrir la poche qu'après avoir ainsi rendu l'hémorrhagie impossible. Mais cette méthode n'était évidemment applicable qu'aux anévrysmes pourvus de sac. Or, les anévrysmes consécutifs à la rupture des artères ne possèdent souvent aucune enveloppe. Antyllus ne l'ignorait point, puisque , suivant lui , dans l'anévrysme par décbirure il y avait passage du sang dans la chair environnante. Il ne pouvait donc pas avoir la prétention d'arriver sur le vaisseau sans ouvrir la cavité qui renfermait le sang, et il fut ainsi conduit à prévenir l'hémorrhagie au moyen de la ligature en masse , avant d'inciser les anévrysmes par épanchement. Puis, cette ligature en masse

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condamnant inévitablement à la gangrène les parties qu'elle étranglait, Antyllus conseilla de retrancher la peau superflue, c'est-à-dire de remplacer l'incision simple par l'excision d'une partie des téguments.

En réalité, par conséquent, Antyllus n'avait qu'un but dans le traitement de l'anévrysme, c'était d'évacuer le sang contenu dans la tumeur. Cette idée fondamentale le conduisit à instituer la grande méthode de l'ouverture du sac. Une double ligature , appliquée au-dessus et au-dessous de l'anévrysme, lui parut indispensable pour conjurer le danger imminent de l'hémorrhagie. Quant au procédé opératoire , il variait suivant les cas. Antyllus ne liait que l'artère lorsqu'il le jugeait possible ; sinon, il se résignait à lier en même temps toutes les parties qui recouvraient ce vaisseau.

Des deux opérations créées par Antyllus, l'une, celle de la ligature en masse, parut sans doute trop cruelle, et il est permis de croire, d'ailleurs, qu'elle devait souvent manquer son but; l'autre, celle de la ligature isolée, était d'une exécution tellement difficile, demandait une dissection tellement délicate que les successeurs d' Antyllus, moins hardis et moins habiles que lui, ne tardèrent pas à l'abandonner. Ils ne renoncèrent cependant pas à l'idée d'ouvrir le sac pour évacuer le sang anévrysmal. L'un d'eux eut une inspiration bien remarquable pour cette époque où on ne se doutait même pas de l'existence de la circulation. Il chercha l'artère au-dessus de l'anévrysme , la mit à découvert au moyen d'une incision, et la lia. Puis, délivré de la crainte d'une hémorrhagie immédiate, il ouvrit largement la tumeur, la vida et, pour prévenir l'hémorrhagie ultérieure , il appliqua deux nouvelles ligatures, l'une immédiatement au-dessus, l'autre immédiatement au-dessous du sac.

Ce nouveau procédé ne tarda pas à supplanter les deux procédés d' Antyllus. A toute autre époque , il eût pu avoir des conséquences capitales, conduire à la découverte de la méthode d'Anel, et même à la découverte de la circulation du sang. Mais on commençait déjà à perdre l'habitude de penser. Cette innovation, qui eût pu être si féconde , n'eut d'autre résultat que de rétrécir considérablement le cadre de la médecine opératoire. Antyllus opérait tous les anévrysmes, excepté ceux du cou, de l'aine et de l'ais-

PPOCÉDÉ d'aétius. 207

selle. Ses successeurs n'opérèrent plus que les anévrysmes du pli du coude. Désormais, en effet, l'opération était subordonnée à la possibilité de lier préalablement l'artère à une notable dislance au-dessus du sac, et le défaut de connaissances anatomiques rendait très-difficile l'exécution de cette première ligature. Seule l'artère bumérale, à cause de sa position superficielle le long du bras , parut accessible à des chirurgiens qui n'avaient d'autre guide que les pulsations artérielles. On se résigna donc à n'opérer que les anévrysmes du pli du coude, et voici comment Aétius, compilateur du ve siècle, décrivit cette opération (1) :

« Quant aux anévrysmes du pli du coude , nous les opérons ainsi : nous marquons d'abord supérieurement le trajet de l'artère à la partie interne du bras , entre l'aisselle et le coude , puis nous faisons une incision longitudinale à trois ou quatre travers de doigts au-dessous de l'aisselle, là où l'artère est le plus facile à sentir avec le doigt ; nous dénudons peu à peu ce vaisseau , nous l'isolons des parties environnantes , nous le soulevons avec un crochet mousse, nous le lions avec deux fils et nous le coupons entre les deux ligatures. Alors, n'ayant plus à craindre l'hémorrhagie , nous incisons la tumeur au pli du coude, nous évacuons les caillots, nous cherchons l'artère, d'où le sang est sorti; après l'avoir trouvée, nous la soulevons avec un crochet , nous la lions et nous la coupons comme la précédente. «

Ceux qui ont écrit jusqu'ici l'histoire des anévrysmes ne connaissaient pas les travaux d'Antyllus ; ils ont cru qu'Aétius était l'inventeur de la méthode de l'ouverture du sac , et l'ont désignée sous le nom de méthode cl' Aétius. J'espère qu'à l'avenir on ne commettra plus cette erreur. Aétius a tout au plus inventé le procédé qui consiste à lier l'artère au-dessous de l'aisselle avant d'ouvrir le sac, et cela même me semble fort douteux. Cet auteur, ou plutôt ce compilateur, n'a aucune originalité. Il écrivait au ve siècle, en pleine décadence, et c'était un peu tard pour avoir une idée ; d'ailleurs, il ne se donne nulle part comme l'inventeur du procédé. Il dit: nous faisons, nous opérons, mais cela ne prouve rien : c'était le style descriptif de l'époque; et on retrouve ces mêmes expressions clans le chapitre cle l'anévrysme que Paul d'Égine copia plus tard, à peu près textuellement, dans la chi-

(1) Aétius. Contractée ex veteribus medicinœ Tetrabiblos. Tetrab. IV, sermoIII, cap, X. — Dans irtii medicir Principes d'Henri Estienne. Paris? 1567, in-fol., col. 746, C.

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rurgie d'Antyllus ou dans la collection d'Oribase. Après ces réserves faites, je ne refuserai pas de donner au procédé qui précède le nom de procédé d'Aétius, parce qu'après tout c'est Aétius qui nous en a conservé la description (1).

Depuis le ve jusqu'au xvir siècle, l'opération de l'anévrysnie ne fut l'objet d'aucune modification nouvelle ; tout le monde , il est vrai, parle d'un progrès réalisé par Paul d'Égine, au commencement du viie siècle , comme si un progrès quelconque , comme si une idée bonne ou mauvaise avait pu naître, à cette époqup néfaste, où l'ignorance et la barbarie étendaient leurs voiles sur l'intelligence humaine. Paul d'Égine , simple plagiaire , ayant à choisir entre le texte d'Antyllus et celui d'Aétius, opta pour le premier, le copia presque mot pour mot, sans dire où il l'avait pris, et trouva toutefois le moyen de faire un contre-sens, ainsi qu'on l'a déjà vu (2). C'est pourquoi on a donné le nom de Paul d'Égine aux deux procédés qui appartiennent à Antyllus. On a dit qu' Aétius avait créé la méthode de l'ouverture du sac pour les anévrysmes du pli du coude ; que Paul d'Égine l'avait simplifiée, mûrie , développée ; qu'il l'avait rendue applicable aux autres anévrysmes de la tête et des membres. Ce sont là autant d'erreurs. L'opération del'anévrysme,loin de se perfectionner à cette époque , subit le sort commun de toutes les choses de l'art et de la science : née la veille de la décadence , elle alla en se dégradant, en se rétrécissant de plus en plus; créée par Antyllus, pour être appliquée à un grand nombre d'anévrysmes , nous la trouvons déjà, au ve siècle, restreinte au seul cas particulier des anévrysmes du pli du coude. Il en fut ainsi pendant tout le moyen âge. Les Arabes, les Arabistes, suivirent le précepte d'Aétius, mais non son procédé; comme lui, ils ne s'occupèrent que des anévrysmes du pli du bras ; mais la ligature préalable de l'artère

(1) Sprengel , dans son déplorable chapitre de VAnèvrysme, attribue à Philagrius l'invention du procédé décrit par Aétius. Mais Philagrius est simplement l'auteur du chapitre du Ganglion, qui précède immédiatement dans les œuvres d'Aétius le chapitre de VAnèvrysme. Je m'empresse d'ajouter que Sprengel n'a pas compris le premier mot de l'opération qu'il attribue à Philagrius ( Sprengel. Histoire de la médecine, tr. fr. Paris, 1815, in-8°, T. VII, p. 335 ).

(2) Voy. plus haut, p. 205. Comparez le texte d'Antyllus avec Paul d'Égine, Derc medicâ, lib. VI, cap. XXXVII. — Voy. la Chirurgie de Paul d'Égine, édit. gréco-française, par René Briau. Paris, 1855, in-8°, p. 181. Je me plais ici à citer cette belle édition ; M. Briau a rendu à la science un véritable service, en restituant et collationnant sur dix-neuf manuscrits le texte altéré de Paul d'Égine.

PROCÈDE DL' GUILLEMEAU. 209

numérale était déjà trop difficile pour eux. Us revinrent donc au premier procédé d'Antyllus, dit de Paul d'Égine, ou plutôt ils conseillèrent d'y revenir; car, peu à peu, cette opération fut à son tour jugée trop difficile : elle tomba à peu près complètement en désuétude (1), et il arriva même un moment où beaucoup d'auteurs de chirurgie cessèrent tout à fait d'en parler. Après la Renaissance, l'opération de l'anévrysme, toujours restreinte au cas particulier des anévrysmes du coude, rentra graduellement dans la pratique ; pendant tout le xvie siècle, on suivit le premier procédé d'Antyllus, c'est-à-dire l'incision précédée de la double ligature ; puis on secoua le joug de l'antiquité et on commença à chercher des procédés nouveaux.

Le signal fut donné par Guillemeau, qui crut pouvoir se dispenser de la ligature inférieure (2). Ce procédé est très-défectueux. Le bout inférieur, libre de toute étreinte, ouvre un large passage aux hémorrhagies consécutives. Cet accident, à ma connaissance, n'a été observé que deux fois (3); mais le procédé de Guillemeau, bien qu'accepté par Dionis, puis légèrement modifié par Keyslère, et appliqué par lui, en 1744, au traitement des anévrysmes poplités, n'a été exécuté que très-rarement, et quelques succès isolés ne prouvent rien lorsqu'il s'agit d'une chose aussi capricieuse que l'hémorrhagie consécutive (4).

L'invention du tourniquet, faite par Morel en 1674, au siège de Besançon , donna lieu à une modification beaucoup plus importante, et permit à l'opération de l'anévrysme , inaccessible jusqu'alors à la plupart des chirurgiens , de pénétrer dans la pratique usuelle. Le tourniquet fournissait un moyen d'arrêter le cours du sang pendant la durée des opérations. On put dès lors prendre l'habitude d'ouvrir les tumeurs du premier coup, et cette manœuvre, devenue sans danger, facilita beaucoup la recherche

(1) Rhazès proscrivil même tout à fait l'opération de l'anévrysme. Après avoir décrit tant bien que mal l'opération d'Antyllus, il ajouta : Dico ego jubco quod non fiât hœc curatio omnino.

(2) Jacques Guillemeau. Œuvres de chirurgie. Rouen , 1649, in-fol., p. 699. Les opérations de chirurgie, chap. VI. La lre édit. est de 1594. Voij. plus loin , chap. XVII , § 2.

(3) Cas de Saviard , dans Observations de chirurgie. Paris, 1702, in-12, p. 157, à la suite de la 32« observ. — Cas de Guérin, de Bordeaux, en 1786, dans Journal dit de Sèdillot, an V de la République, T. I , p. 196.

(4) Le procédé de Guillemeau fut encore appliqué avec succès par Briot , dans un cas (l'anévrysme de l'artère radiale. Briot , Essai sur les tumeurs formées par le sang artériel Paris, sans date (entre 1801 et 1804) , in-8°, p. 100, en note.

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ultérieure et la ligature des deux bouts de l'artère. A partir de ce moment, l'opération de l'ouverture du sac fut définitivement constituée : on avait enfin trouvé le procédé qui était appelé à survivre, et qui mériterait encore aujourd'hui de recevoir la préférence, si l'on se décidait à appliquer la méthode de l'ouverture du sac. Je le décrirai tout à l'heure; mais, auparavant, je dois faire connaître d'autres modifications qui n'ont joui que d'une vogue passagère.

Depuis la découverte de la circulation , les chirurgiens ne se décidaient qu'avec la plus vive répugnance à lier les artères. Ne connaissant pas encore les riches ressources de la circulation collatérale, ils craignaient toujours de produire la gangrène; et Heister encore, en plein wiir siècle, s'imaginait qu'une anomalie artérielle pouvait seule rendre compte des cas où la ligature dp la fémorale, ou celle de l'humérale au milieu du bras, n'avait pas été suivie de la mortification du membre (1). Cette crainte incessante et exagérée de la gangrène fit naître l'espérance de guérir l'anévrysme sans oblitérer Tarière correspondante. De là naquirent trois procédés qui , comme on le devine , manquèrent tout à fait leur but.

Le premier de ces procédés consistait à fendre la tumeur après avoir comprimé l'artère à la racine du membre, puis à mettre sur le tronc de l'artère un petit boulon de vitriol gros comme un pois et enveloppé de coton ; on tamponnait la plaie et on soutenait le tout par un bandage. Ce procédé, au dire d'Etmulier, fut invenlé en France (2) , et Lancisi le décrivit avec éloges sous le nom de méthode française (3). Ces auteurs ne disent pas si l'application du vitriol faisait ou non oblitérer l'artère. Il serait possible que ce procédé eût été surtout imaginé pour diminuer les chances de l'hémorrhagie consécutive; mais les écrivains ultérieurs furent plus explicites, et Asman lui-même, en 1773, croyait encore que

(1) Widmanx. De çieinium structura, eorumque morbis , Diss. inaug. praes. Heislcr. Helmstadt, 1744 , dans Th. cliirurri. de Haller, T. IV, p. 529, in-4° (£ 77),

(2) Michel Etmuller. Nouvelle chirurgie médicale et raisonnée , tr. fr. Lyon , 1691 . in-12, p. 148. L'usage du vitriol est bien antérieur au xviie siècle, car il en est question dans la Chirurgie de Pierre de Largelata (Cirurgitt magistri Pétri de Largelala , lib. I, tract. IV, cap. XIII, de Emborismate. Venise , 1497 , in-fol. go:h., p. 24, verso, col. 2). Largelala conseille d'ouvrir le sac et de le remplir de poudre de chaux et ce vitriol.

(3) Lancisi. De Aneurysmatibus , prop. MV, dans la collection de Lnuth sur les anévrysmes. Strasbourg, 1785, in-4°, p. 23.