COMPRESSION IMMÉDIATE. — SUTURE

le bouton de vitriol avait la propriété de faire refermer l'orifice du sac sans rendre l'artère imperméable (1).

Il faut croire que les résultats du vitriol ne furent pas très-satisfaisants, car on chercha bientôt à remplir la même indication d'une autre manière. Un certain Brossard se présenta en 1750, à l'Académie de chirurgie , avec un remède secret dont Morand fit l'essai sur un officier atteint d'anévrysme au bras droit. Morand incisa le sac et Brossard appliqua lui-même son topique au fond de la plaie. Le pouls reparut à la radiale au bout de vingt heures. On en conclut que la circulation n'était pas interceptée dans l'humérale ; mais on sait aujourd'hui que pareille chose s'observe souvent après la ligature complète de ce vaisseau. Quoi qu'il en soit, le malade guérit. Cette cure, suivant l'expression de Morand, fit la fortune à la fois du remède et du chirurgien, car Louis XV voulut connaître le secret de Brossard et le paya fort cher. Le précieux topique était simplement l'agaric de chêne (2). Brossard ajoutait même qu'il fallait que le chêne fût vieux et ébranché, et que la récolte fût faite aux mois d'août et de septembre. Mais déjà Morand proposait de remplacer le susdit agaric par des morceaux d'épongé (3) ; d'autres eurent recours à des boulettes de papier mâché. En un mot, le spécifique fit place à la compression immédiate pure et simple, et on reconnut que tous ces moyens avaient pour résultat d'effacer sans retour le calibre de l'artère.

C'est pourquoi Lambert, chirurgien de Newcastle, inventa un procédé encore plus ingénieux : il ne s'agissait de rien moins que de recoudre les bords de l'ouverture de l'artère et de rétablir le vaisseau dans l'état où il était avant l'accident. Ce procédé ne fut mis en usage qu'une seule fois , dans un cas de plaie artérielle. Le blessé se rétablit , et on supposa que l'artère était restée perméable (k). L'idée de Lambert ne prit cependant pas place dans la pratique; mais elle eut un grand succès dans les livres, jusqu'à ce qu'enfin Asman eût démontré, par des expériences faites sur des animaux, que la suture oblitérait infailliblement les artères (5).

(1) Asman. De Aneuvysmaïc, % 1G et 17, même recueil, p. 612.

(2) Mém. Acad. de chirurgie. Paris, 1753, in-fi°, T. II, p. 224.

(3) Mém. Acad.de chirurgie, T. II, p. 231, in-ft°.

{h) Médical Observations and Inquirics. London, 17G2, iu-8°, vol. Il, p. 360, n° 30. (5) Asman. De Anenrysmate, dissert, inaug. Groningue, 1773, dans collection de Lauth sur ItS anévrysmes. Strasbourg, 1785, iii-ft°, p. 610.

212 MÉTHODE n'ANTYLÎ.lJS.

On revint donc à la ligature, et il en était temps, car déjà l'opération de l'anévrysme avait pris un nouvel essor. Ce n'était plus seulement sur les anévrysmes du pli du coude que les chirurgiens osaient pratiquer l'ouverture du sac; peu à peu, ils s'étaient enhardis et avaient ramené enfin la chirurgie au degré de splendeur où elle était au temps d'Antyllus. Or, si le vitriol, l'agaric ou même la suture pouvaient maîtriser à la rigueur l'artère numérale, la ligature seule était capable d'agir avec quelque sécurité sur les grosses artères du membre abdominal.

Ce ne fut pas sans hésitation qu'on se décida à attaquer ainsi les anévrysmes fémoraux et poplités ; on croyait que l'oblitération des grosses artères, inévitable dans l'opération ordinaire, devait nécessairement produire la gangrène du membre. Pour aller audevant de cet accident, on n'avait rien trouvé de mieux que l'amputation.

Cependant , quelques observations prouvaient que la vie du membre abdominal n'était pas toujours compromise par la ligature ou l'oblitération de l'artère fémorale. C'était d'abord un cas célèbre de Marc-Aurèle Séverin qui, en 1641, avait appliqué le fer rouge sur un anévrysme inguinal , et qui avait guéri son malade (1) ; puis un autre cas où le même chirurgien, aidé de Jean Trullus, avait lié avec succès l'artère fémorale, ouverte par une balle au tiers supérieur de la cuisse (2). Il y avait encore une observation de Bottentuit, semblable à la précédente (3). Ces trois exemples devaient suffire pour rassurer les chirurgiens. Aussi Cuénault et Vandenesse n'hésitèrent-ils pas , dans une thèse soutenue à Paris , en 1742 , à proposer la ligature de la fémorale, au lieu de l'amputation, dans les cas de plaie de ce vaisseau (l\). De là à abandonner l'amputation , dans le traitement des anévrysmes fémoraux ou poplités, il n'y avait qu'un pas. Deux ans après, Pierre Keyslère, chirurgien lorrain, osa opérer

(1) M. A. Séverin. De reconditâ absccssmim nalurâ, lib. IV. De noviss. observ. abscess., cap. VII. Leyde, 1724, in-4", p. 200. Cette observation manque dans les premières éditions.

(2) M. A. Sêveiîin. Deefficaci Medicinâ. Chirurg. Eflic, pais II. Francfort, 1646, in-fol., p. 51.

(3) Cette observation , qui date de 1688, est rapportée dans Saviard , Observations chirurgicales. Paris, 1702, in-12, p. 277, 63e obs.

(4) Vandenf.sse. An citlneratâ crurali arleriâ ab amputatione auspicandum'' Th. inaug. pra?sid. Guenault. Paris, 1742. Dans IIaller, Thés, chirurg., vol. V, p. 115.

EXTENSION DE LA MÉTHODE d'aNTYLLUS. 213

par l'ouverture du sac un soldat atteint d'anévrysme poplité (1). Cette tentative hardie fut couronnée de succès. Deux autres malades, guéris par Kcyslère en 1747 et 1748, furent aussi heureux que le premier; mais un quatrième succomba. Malgré cet échec, les chirurgiens italiens imitèrent bientôt la conduite de Keyslôre, et l'amputation cessa d'être considérée comme la seule ressource contre les anévrysmes du jarret.

Les anévrysmes de la cuisse attirèrent à leur tour l'attention des chirurgiens. Burchall, de Manchester, envoya, en 1765, à la Société des médecins de Londres, l'observation d'un anévrysme fémoral guéri par l'ouverture du sac (2). Ce fait n'était pas encore connu en France lorsque Sue le jeune lut, en 1774, à l'Académie de chirurgie, un Mémoire sur la possibilité d'opérer les anévrysmes cruraux (3). Les faits déjà cités de Séverin et de Bottentuit , et surtout l'étude des voies anastoinotiques le conduisirent à dire qu'on pouvait sans imprudence lier non- seulement l'artère crurale, mais encore l'iliaque externe (4). Deux ans après, Sabatier vint lire à son tour un travail sur l'anévrysme de l'artère fémorale. Ce travail devait faire partie du VIe volume des Mémoires de l'Académie, qui n'a point été publié (5) ; mais nous savons que , vers cette époque, Sabatier avait opéré avec succès un anévrysme crural (6). Je citerai plus loin cette observation, qui joue un rôle important dans l'histoire de la compression indirecte (7).

Depuis lors , il fut admis que la méthode de l'ouverture du sac était applicable aux anévrysmes de l'artère fémorale , mais là devait s'arrêter le progrès de cette opération. Antyllus lui avait dès le premier jour imposé des limites qu'elle ne devait pas franchir. Les anévrysmes de la carotide, ceux de l'aine et de l'aisselle, tous ceux , en un mot , qu'on ne pouvait pas maîtriser par une compression exercée sur l'artère au-dessus de la tumeur étaient évidemment en dehors de la sphère d'application de la méthode

(1) Lettre de Testa, de Ferrure, à Dominique Cotanni, de Naples, traduite littéralement flans Pelletan, Clin, chirurg. Paris, 1810, iii-8", T. J , p. 137 à H5.

(2) Médical Observations and Inquiries. Lond., 1709, in-8°, vol. III, p. 10(i.

(3) Sue le jeune. Mém. sur l'anév. de l'artère crurale, dans Journilde Vandermondc , 1770, T. XLVI,p. Met 100.

(4) Loc. cit., p. 63.

(5) Journal de Vandermonde , T. XLV1 , p. i't , en note.

(6) Sabatieb. Mèd. opératoire, lre édit. Paris, 1790, ii;-8°, T. III, p. 19ft.

(7) Voy. plus loin Compression indirecte, Historique, Période française.

214 MÉTHODE D'AiMYLLUS.

ancienne. Déjà , à la fin du xvir siècle , Morel , chirurgien de la Charité de Paris, avait eu à se repentir d'une tentative téméraire. Il avait voulu traiter par l'ouverture du sac un anévrysme de la carotide, et le malacte était mort d'hémorrhagïe pendant l'opération (1). Près d'un siècle plus tard, en 1762, un autre Morel, orfèvre de profession, avait failli être victime d'un accident semblable. L'anévrysme , cette fois, occupait le pli de l'aine et fut pris pour un abcès. Maximin, en présence de Guattani, ouvrit cette tumeur d'où s'échappa un énorme jet de sang artériel. Un tamponnement énergique réussit à arrêter cette terrible liémorrhagie, et l'opéré fut assez heureux pour guérir (2). Malgré cette issue favorable, le fait de Maximin fut considéré, à juste titre, comme une leçon salutaire , et l'on perdit l'envie d'ouvrir les anévrysmes inguinaux. Quant aux anévrysmes de l'aisselle , on décida aussi qu'il n'y fallait pas toucher, lorsqu'on apprit que Desault, ayant osé attaquer ainsi un anévrysme de l'axillaire, avait eu la douleur de voir périr son malade d'hémorrhagie avant la fin de l'opération (3). Dès lors il fut établi que les anévrysmes du cou, de l'aine et de l'aisselle ne devraient pas être opérés, et c'était précisément là ce qu'Antyllus avait dit quatorze siècles auparavant.

Tels furent l'origine, les progrès lents et les oscillations nombreuses de la méthode ancienne. Les travaux de Sue et de Sabatier l'avaient conduite à son apogée; son règne toutefois ne dura pas longtemps. Tant qu'elle avait été appliquée seulement au traitement des petits anévrysmes elle avait fourni des résultats assez satisfaisants ; mais lorsqu'elle fut mise aux prises avec les grands anévrysmes de la cuisse et du jarret, elle devint tellement

(1) IIarder. Apiarium. Bàlc, 1087, h\-h°, p. 324 , 86e obs. Morel , dans ce cas particulier, a pu manquer de prudence, mais il faut lui rendre cette justice qu'il avait sur le jeu des artères collatérales, des iil'Jes bien supérieures à celles de ses contemporains , car, dès 1681 , dans un article sur le traitement des anévrysmes, il avait annoncé qu'il était possibte de lier l'artère axillaire {Obsrrr. circa curmn Aneurismatis , dans Iîlêgny, Zodiacus medico-gullicus , février 10S1, 3e obs. Genève, 1082, T. III, p. 25).— Dans le numéro suivant du même journal , Jîoyer renchérit sur celte idée : Sanguincm alias sibi parure vins, irrigalurum universum Immerum (Zod. med. gallic., mars 1081 , 3e obs., T. 111, p. Uo ). — C'était une opinion bien haï die pour l'époque.

(2) Guattani. De exlernis Ancuiysmalibus. Rome , 1"372. Histor. XV, dans cullcct. de Lauth,p. 148. Un fait exactement semblable s'est présenté en 1816 ou 1817 dans la pratique deCullcrier l'ancien. — Voy. Roux. Quarante (innées de pratique chirurgicale. Paris, 1855, in-8», T. II, p. Ù8.

(3) Bichat. OEuvres cltirui'g. de Desault, T. II, p. 555, lrc édit. — Boyer. Malad. chirurg., t. II , p. 189, Ve édit.

grave, elle donna une mortalité si considérable, que beaucoup de chirurgiens éminents , parmi lesquels il me suffira de citer Palletta, Wilmer, Lassus, Percival Pott, finirent par renoncer à cette opération meurtrière et par revenir à l'amputation (1).

Cette condamnation était peut-être prématurée: et pour ma part je suis convaincu que la méthode de l'ouverture du sac , même dans le cas d'anévrysme poplité, eût tôt ou tard été préférée, par tout le monde, à la ressource cruelle de l'amputation ; mais elle ne vécut pas assez longtemps pour subir cette épreuve.

Dès 1785, moins de dix ans après le mémoire de Sabatier, Desault et Hunter lui opposèrent une autre méthode, créée par Anel en 1710, mais négligée jusqu'alors par la plupart des chirurgiens. L'ouverture du sac, capable de soutenir le parallèle avec l'amputation, dut céder le pas à la ligature. Après Desault et Hunter, vinrent Deschamps , Pelletan, Astley Cooper, Abernethy, Scarpa, qui tous se prononcèrent pour la méthode d'Anel. Quelques esprits retardataires, adversaires inquiets de toute innovation, cherchèrent vainement à défendre la méthode ancienne : elle avait reçu une atteinte dont elle ne devait plus se relever.

Je décrirai toutefois cette opération , parce qu'aujourd'hui encore elle trouve quelques rares applications.

Après avoir établi une compression solide sur l'artère à la racine du membre, on pratique sur la tumeur une longue incision. On ouvre le sac dans toute son étendue , on le vide entièrement; on absterge le sang qu'il renferme, et on découvre bientôt l'orifice de ranévrysme. A travers cet orifice, on introduit dans le bout supérieur de l'artère une sonde qui permet de reconnaître le vaisseau immédiatement au-dessus de l'anévrysme et de l'isoler complètement. Ce temps de l'opération est long et difficile, parce que la présence de la tumeur a altéré les rapports , et fait naître dans les tissus des indurations et des adhérences fort gênantes. Lorsque le bout supérieur est convenablement isolé, on l'entoure d'un lit qu'on noue après avoir retiré la sonde ; on procède alors de la même manière à la ligature du bout inférieur, et on termine

(1) Pott. Chirurgical Works, d.iit. Earle. London, 1308, in-S", vol. III, p. 220.— Scarpa. Réflexions sur l'anévrysme, trad. fr. par Delpech. Paiïs, 1809, in-8°, p. 269. — Lasscs. Pathologie chirurgicale. Paris, 1805, in-8°,T. I, p. 363. — Desciiajips. Observations sur la ligature tics artères et sur l'anétrysme poplilc, 2e cuit. Paris, 1797, in-8", p. 69.

216 MÉTHODE D'ANTYLLUS.

l'opération en introduisant dans cette énorme plaie quelques bourdonnets de charpie.

L'opération est toujours très-longue, très-douloureuse et trèsdifficile. Pour s'en faire une idée , il suffira de lire l'histoire du malheureux Sylvain Paternot, atteint d'anévrysme poplité, et opéré en 1809 par Boyer (1). On ne comprend pas qu'après une pareille leçon Boyer ait continué à fermer les yeux à l'évidence et à nier la supériorité de la méthode d'Anel sur la méthode ancienne.

Le voisinage des gros troncs nerveux et veineux , qu'il est nécessaire d'éviter, constitue une difficulté de plus. Cette opération a encore le désavantage de ne pas être applicable aux anévrysmes rapprochés du tronc. Là, en effet, un nouveau et immense danger résulte de l'impossibilité d'appliquer un tourniquet au-dessus de la tumeur, et l'hémorrhagie emporte souvent le malade avant la fin de l'opération. J'en ai déjà cité des exemples.

Lorsque l'opéré ne meurt pas immédiatement, il est encore exposé à des accidents formidables. La gangrène du membre est très-commune; la chute des ligatures s'accompagne très-souvent d'hémorrhagies fournies soit par le bout supérieur, soit par le bout inférieur; enfin, l'énorme plaie ne peut se refermer qu'après une suppuration longue et abondante. Les phlébites , les phlegmons diffus, les érysipèles, l'épuisement par l'excès de suppuration, emportent beaucoup de malades, et ceux qui survivent conservent souvent un membre difforme, rétracté, atrophié et inutile.

Il serait superflu de faire ressortir la gravité d'une méthode qui expose à de pareils accidents. On n'a cependant pas complètement renoncé à l'opération d'Antyllus; mais elle est réservée aujourd'hui pour des cas exceptionnels. Certains anévrysmes du cuir chevelu peuvent, sans trop d'inconvénients, être traités par l'incision suivie de la double ligature ou du tamponnement. A part cette exception contestable, la méthode ancienne ne s'adresse plus qu'à un petit nombre d'anévrysmes variqueux ; on doit même le plus souvent, en pareil cas, se contenter de placer deux ligatures sans ouvrir le sac. Je décrirai à part, sous le nom de double ligature , cette méthode bien distincte de celle des anciens.

{1) Doyer. Maiad (chirurgicales, lreédit. Paris, 1814 , in-8", T. II , p. 236, 10e obs.

OOlHLE LIGATURE. 217