CHAPITRE XII

Réfrigérante.

L'origine de cette méthode est fort ancienne ; elle se perd dans les ténèbres du moyen âge, et elle a eu le privilège , à toutes les époques , de donner lieu à des erreurs historiques assez graves pour qu'il soit utile de les rectifier.

Lorsque (iuérin , de Bordeaux , eut recours à la réfrigération , en 1790, dans le traitement des anévrysmes, il crut qu'il venait de créer une méthode nouvelle. Ses contemporains le crurent comme lui, et l'application des réfrigérants porta pendant longtemps le nom de méthode de Guérin. Plus tard , on découvrit dans un mémoire de Donald Monro, publié en 1771, une courte note où il est dit qu'à cette époque les chirurgiens portugais traitaient tous les anévrysmes par des applications de glace. Plus tard, enfin, on trouva dans un petit traité de Bartholin, à la date de 1661, les quelques lignes suivantes : « Autor (sic) Compendii « apud Nicolum Florentinum, dixit quod quidam de vulgo amicus « servi cujusdam propter apertionem venae basilicœ aneurysma « passi prœceperit ei ut swpe nivem supra tumorem imponeret, « unde sanus factus est (1). »

(1) Th. Bartholin. De nivis usu medico observutioncs varia. Ha f irise, 1061, in-8", cap. XXV11 , p. 154.

A travers la barbarie du style , il est facile de reconnaître dans ce passage que la réfrigération est antérieure à Thomas Bartholin, puisque celui-ci n'en parle que d'après un autre écrivain. On aurait bien dû s'en apercevoir; mais on n'y regarda pas de si près : on admit généralement que la méthode réfrigérante remontait tout au plus au xvir siècle , et on en attribua l'honneur à Bartholin.

Les choses en étaient là lorsque Dezeimeris, dans la polémique mémorable quïl soutint contre Lisfranc, sur l'histoire des anévrysmes, dit, à propos de la compression et des applications astringentes : « Galien a enseigné et pratiqué tout cela , plus que « cela même, puisqu'il a employé aussi les réfrigérants, et qu'il « rapporte le cas d'un esclave qui fut guéri d'un anévrysme en «appliquant longtemps de la neige dessus, d'après le conseil « d'un homme étranger à la médecine (i). »

Le témoignage d'un homme comme Dezeimeris semblait de nature à trancher toutes les difficultés, et, bien que celui-ci n'eût pas cité la source où il avait puisé , il demeura acquis que la réfrigération remontait jusqu'à Galien. Lisfranc lui-même ne le contesta pas (2). J'ai tenu néanmoins à vérifier l'assertion de Dezeimeris , chose très-fatigante assurément , car il ne s'agissait rien moins que de dépouiller tout entière l'immense collection des œuvres de Galien. Mes recherches, à cet égard, ont été vaines : Galien parle plusieurs fois des applications de neige dans le traitement des hémorrhagies récentes, mais il n'en dit rien à propos de l'anévrysme, ni à propos des accidents de la saignée du bras, et nulle part, dans ses œuvres, on ne trouve la moindre allusion à l'esclave qu'un empirique soumit à des applications de neige.

J'ai hésité cependant avant de croire que Dezeimeris eût commis une semblable méprise, et comme il n'avait pas cité sa source, je me suis demandé s'il n'avait pas emprunté sa citation à quelque auteur inexact. — Après de nouvelles recherches , j'ai enfin trouvé dans Lanfranc le passage qui a donné lieu à cette

(1) Dezeimeris. Quelques remarques sur l'histoire de l'atiêvrytome en réponse aux critiques de M. Lisfranc. Paris , 183S. Réimprimé ilans Lettres sur L'Iiist. de la médecine. Paris , 1838 , in-8°, p. 338.

(2) Lisfrakc. Quelques rcclierclies sur f histoire des anévrismes , en répense à M. Dezeimeris, Paris, 183& , in-8", p. 36.

confusion : « Dixit Galienus quod quidam servus a tali disposi- « tione (il s'agit de l'anévrysme) fuit curatus a quodam vulgari « qui docuit illum servum ut sœpe nivem superponerel , et sic « fecit (1). » Lanfranc vivait au xme siècle, époque ténébreuse où on ne connaissait Galien que d'après des abrégés informes pleins d'erreurs et d'interpolations. Ceux de ces abrégés qui sont venus jusqu'à nous ne nous font pas regretter les autres. Voilà pourquoi on trouve tant de citations fausses dans les livres du moyen Age. Il arrivait sans cesse qu'on attribuait à un auteur des opinions ou des faits ajoutés par les compilateurs. Je crois que c'est là ce qui est arrivé à Lanfranc dans le cas qui nous occupe ; et voilà sur quoi je fonde cette appréciation.

On n'a pas oublié que Bartholin avait emprunté l'observation relative au traitement de l'anévrysme par des applications de neige , à l'auteur anonyme d'un certain Compendium qui se vendait, suivant lui, chez l'éditeur Nicole, de Florence. J'ai cherché quel pouvait être ce Compendium , mais je n'ai rien trouvé sur ce livre oublié, ni dans les Annales de la typographie, ni dans le Dictionnaire des Anonymes. Plein de confiance dans le témoignage de Bartholin, je me laissais aller à croire qu'il avait emprunté sa citation à une publication contemporaine, à un de ces manuels éphémères qui expient dans un oubli rapide leur courte et facile célébrité. Je ne connaissais pas encore le passage de Lanfranc, et j'en concluais déjà, comme tout le monde, que la méthode réfrigérante avait dû prendre naissance vers le milieu du xvir siècle, lorsque le hasard est venu me fournir la preuve du contraire.

Dans un coin obscur de la bibliothèque de la Faculté existent quatre énormes et magnifiques in-folios imprimés à Venise en 1507, en caractères gothiques, par Bonet Locatelli. Cet ouvrage, inconnu à presque tous les bibliographes , est une de ces plates compilations que vit naître le moyen âge, et à qui la typographie naissante accorda sans discernement les honneurs de l'impression. Ce fut en vain que Nicolas Nicoli, de Florence, auteur de cet immense travail, prit le titre de Doctor excellentissimus : il ne se

(1) Lanfranc. Cyrurgia magna. Doct. III, Tract. I, cap. IX in fine. Dans la collection des Arabistes, publiée à Venise en 1498, par Bonet Locatelli, in-fol. gothique, fol. 172, recto, col. 2.

doutait guère que l'ingrate postérité le prendrait pour un simple imprimeur.

Nicolas Nicoli dit, entre autres choses, à propos de l'anévrysme, dans l'étrange langage de cette époque barbare (1) : « Dixit nam auctor Compendii quod quidam dixit sibi quod servus « suus propter minutionem (sic) venœ basilicee ad emborisma « (lisez aneurysma) devenerat. De cujus tumore rugitum et soni- « tuin audiebat cum impellebat. »

Et il ajoute un peu plus loin : « Dixit auctor Compendii quod « quidam de vulgo amicus servi illius supradicti , praecepit ei ut « seepe nivem super tumorem poneret. Unde sanus factus est. »

Le lecteur a déjà reconnu dans ces quelques lignes l'observation de Dezeimeris et celle de Lanfranc, et aussi celle de Bartholin , qui commit je ne sais comment la double méprise de prendre un doctor excellentissimus (mort en 1413) pour l'imprimeur Locatelli , puis de confondre l'indigeste compilation de Nicoli avec un Compendium anonyme qui n'a jamais été imprimé et que Nicoli cite peut-être cent fois dans son livre.

Cela posé, il est bien certain que ce Compendium n'a jamais fait partie des œuvres de Galien. C'était peut-être quelque abrégé de la médecine galénique. A coup sûr, c'était un manuscrit fort ancien , puisque le savant et très-savant Nicoli , à la fin du xive siècle, n'en connaissait pas l'auteur. 11 est donc probable que

(1) Sermonum liber scientiœ medicinœ Nicolai Florentini, doctoris exceUentissitni, qui continet octo sermones. Grand in-fol. goth. à 2 colonnes, publié à Venise en 1507, par Bonet Locatelli , T. IV, Sermo VII , Tract. V, Summa I, cap. XXIV, fol. 151, verso, col. 2. Le vrai nom de l'auteur est Nicolas Nicoli , ainsi que le prouve le dernier alinéa du quatrième volume. Le chapitre en question est intitulé: De matre sangitinis embusiris sive emborisma (corruption arabo-latine du mot grec aneurysma). Les écrivains du moyen âge désignaient souvent l'anévrysme sous le nom de mater sanguinis, abréviation de materics sangitinis. Puis ils prirent l'habitude de décliner le mot vialer, qui lit au génitif matris sanguinis, eic.

Quant à Nicolas Nicoli , il est certain qu'il vécut à la fin du xive et au commencement du XV siècle. Les uns le font mourir en 1413, les autres en 1437. Il me paraît probable, du reste, qu'il y eut à cette époque au moins deux Nicoli portant le prénom de Nicolas. L'un d'eux, bien connu dans l'histoire des lettres , mourut en 1437 à Florence, à l'âge de 73 ans , après avoir consacré sa longue vie et sa grande fortune à la protection et aux progrès de la philosophie , de la littérature et de l'enseignement. Les apologistes ne lui manquèrent pas, et tous ceux qui ont écrit son histoire s'accordent à dire qu'il ne composa aucun outrage [voy. Moreri , Tiraboschi , Léandre Alberti , etc. ). Ce Nicolas Nicoli, parfaitement étranger du reste à l'étude de la médecine, ne peut donc être considéré coaime l'auteur des quatre énormes in-folios imprimés par Locatelli. D'un autre côté, Haller, qui parle de cet ouvrage et des trois éditions qu'il obtint en quelques années , l'attribue à un Nicolas Nicoli mort en 1413. Celui-ci était sans doute parent du précédent, qui était fils lui-même d'un troisième Nicolas Nicoli, commerçant à Florence.

Lanfranc, écrivant un siècle avant lui, avait déjà eu connaissance de ce Compendium ; qu'il y avait lu l'observation de l'anévrysme guéri par des applications de neige, et que, confondant ensuite ce souvenir avec quelque autre, il avait faussement attribué à Galien un fait imcomparablement plus moderne (1).

Je prie le lecteur d'excuser ces longs détails sur l'origine d'une méthode peu importante en elle-même; mais j'ai cru qu'il ne serait pas inutile, dans l'intérêt de la vérité, de démontrer que la réfrigération appliquée au traitement des anévrysmes n'était due ni à Bartholin ni à Galien, et qu'elle avait été imaginée au moyen Age par un individu étranger à la médecine. Lanfranc , qui en parla le premier, fit une erreur en l'attribuant à Galien. Nicoli rétablit les faits, mais on n'y fit aucune attention; Bartholin, enûn, ne profita de la lecture de Nicoli que pour commettre deux méprises au moins singulières, et il embrouilla si bien l'histoire de la réfrigération qu'il finit par passer pour l'inventeur de cette méthode.

Après Bartholin, il se fit un long silence. Un siècle entier s'écoula sans qu'il fût question du traitement des anévrysmes par les réfrigérants. Il paraît, cependant, que cette pratique s'était répandue en Portugal. Donald Monro communiqua, en 1760, à la Société d'Edimbourg, des renseignements que lui avait fournis un chirurgien anglais récemment arrivé de Lisbonne. Il résultait de ces renseignements que les praticiens portugais traitaient alors tous les anévrysmes par des applications de glace. Le voyageur, homme fort instruit et très-digne de foi, avait même connu particulièrement un marchand de Lisbonne dont le fils avait ainsi été guéri d'un anévrysme traumatique du coude (2). Cette com-

(1) Lanfranc était plus praticien que savant. Il étudia d'abord à Milan , sa patrie , mais les agilations politiques le contraignirent à quitter l'Italie où fleurissaient les sciences pour la France où elles étaient inconnues. Il arriva à Paris en 1295, et s'y livra à la pratique. C'est là qu'il écrivit son livre, loin des écoles et des bibliothèques , et presque livré à ses seuls souvenirs.

On se servait alors dans les écoles d'une sorte de manuel fort abrégé, classé par Haller au nombre des livres arabes anonymes et inédits. Cet ouvrage était intitulé : Artis meclicœ Compendium, ex Galeni, Dioscoridis aliorumqtie scriptis collecliim in egenerum gratiam ( Haller. Biblioth. med. pract. Berne, 1776, in-û°, T. I , p. 421 ). N'était-ce pas là le fameux Compendium anonyme cité par Nicoli , et consulté avant lui par Lanfranc , qui n'avait pas su distinguer dans cet ouvrage ce qui appartenait à Galien de ce qui appartenait au compilateur? S'il en était ainsi, la méthode réfrigérante remonterait jusqu'à la chirurgie des Arabes.

(2) Donald Monro. Observations on Aneurism (15 août 1760) , dans Edinburgh Essays and Observations Physicat and Literary, vol. 111, p. 27a. Edinburgh, 1771, in-8".

munication intéressante, perdue dans une courte note du Mémoire de Donald Monro, ne fit aucune sensation, et, quoique en 1781 Arvidsson y eût fait allusion en deux lignes (1) , on put croire, en 1790, que Guérin, de Bordeaux, était le premier inventeur de la méthode réfrigérante.

Le procédé de Guérin était, du reste, bien inférieur au procédé primitif. Au lieu d'employer la glace ou la neige, il se servait d'un moyen beaucoup moins énergique : il se bornait à appliquer sur la tumeur des compresses imbibées d'eau froide vinaigrée, qu'on renouvelait toutes les sept minutes. Il est clair que l'évaporation de ce liquide n'était pas assez rapide pour soustraire aux tissus subjacents une grande quantité de calorique ; mais Guérin y joignait le repos, la diète, la saignée et l'usage de l'eau de Rabel à l'intérieur. — Le mémoire présenté par lui à la Société de santé de Bordeaux, au mois de thermidor an IV, renfermait trois observations qui semblaient très-favorables à sa méthode. C'était d'abord un énorme anévrysme fémoral grandement amélioré par l'application des compresses vinaigrées, et opéré néanmoins par l'ouverture du sac; puis un second anévrysme fémoral et un anévrysme de la sous-clavière, guéris complètement l'un et l'autre par la réfrigération (2). Mais, lorsqu'on analyse ces observations, on trouve qu'elles laissent quelque chose à désirer. Les tumeurs, dans les trois cas, étaient le siège d'une inflammation assez prononcée au moment où la réfrigération fut mise en usage pour la première fois. Il ne serait donc pas impossible que la coagulation sanguine eût été provoquée par cette inflammation plutôt que par les réfrigérants.

Guérin n'avait eu recours qu'une seule fois à l'application de la glace. Il s'agissait d'un anévrysme de l'aorte thoracique, faisant saillie à l'extérieur. Les compresses vinaigrées n'ayant eu aucun effet, on leur substitua la glace, qui produisit une diminution sensible dans le volume de la tumeur. La méthode se trouva ainsi ramenée, au procédé primitif des Arabes et des Portugais.

(1) Afz. Arvidssox. In Aneurysmata femoris obsercationes. Upsal, 1781, Thèse présidée par Murray. Dans la collcct. de Laulii. Scriptorcs de Ancurysmatibus. Strasbourg, 1785, in-i°, p. 512.

(2) Recueil périodique de la Société de santé de Paris {Journal de Sèdillot ), T. I , p. 199 à 209, 3e, W et 5e obs. ( an V de la République). Le premier fait de Guérin est de 1790.

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Dopais lois, la plupart des chirurgiens qui ont employé les réfrigérants ont donné la préférence aux applications de glace. Ce procédé qui paraît seul jouir d'une efficacité réelle a réussi plusieurs fois, même dans des cas très-graves. Briïckner (1), Larrey (2) , Sabatier (3) et plusieurs autres, qu'il serait inutile de nommer, ont ainsi obtenu des guérisons solides. Mais , d'un autre côté, ce traitement a échoué bien des fois, et, s'il est une chose aujourd'hui bien constatée, c'est qu'il est très -infidèle. D'ailleurs, on n'a presque jamais employé la méthode réfrigérante à l'état de simplicité ; le plus souvent on y a joint la méthode de Valsalva ou la compression directe ou indirecte, de telle sorte qu'on est conduit à se demander si la guérison doit être attribuée à la réfrigération ou à l'une des méthodes adjuvantes.

J'ai eu trois fois l'occasion d'étudier les effets de la glace sur les anévrysmes. Deux fois, ces effets furent à peu près nuls. Dans le troisième cas que j'ai observé en 18/i4, à l'hôpital Beaujon, dans le service de M. Robert, la glace fut maintenue pendant une dixaine de jours sur un anévrysme crural, en attendant que M. Charrière eût confectionné un appareil propre à comprimer la fémorale au pli de l'aine. Une amélioration assez notable se manifesta au bout de trois à quatre jours; la tumeur était un peu plus ferme, un peu moins grosse et beaucoup moins douloureuse ; elle paraissait un peu moins réductible ; mais , pendant les jours suivants, il ne survint aucun changement nouveau. On suspendit une fois la réfrigération pendant quelques heures , et cela suffit pour rendre à la tumeur un plus grand volume et une plus grande mollesse. 11 m'a paru que, dans ce cas, la glace avait fait déposer dans le sac quelques caillots passifs, et

(1) Loder. Journal fur Chirurgie und Geburslhillfe. Iena, 1797, in-8", Bel J, s. 252-2S0.

(2) Larrey. Mèm. de chirurgie militaire. Paris, 1829, in-8°, T. IV, p. 32û.

(3) Bulletins de la Faculté de médecine, 1812, n" U, T. III, p. 87, et T. V, p. 290 (1817, n" 1). 11 paraît que celte observation date de 1794, mais elle n'a été publiée qu'en 1812. Il est bien étonnant que Sabatier dans son livre ne parle pas de ce malade, et ne dise pas un mot des réfrigérants. Un l'ait aussi remarquable aurait dû cependant rester gravé dans son souvenir.— On a fait double emploi de cette observation ; quelques auteurs l'ont attribuée àRibes, qui avait simplement disséqué la pièce anatomique dix-sept ans après la guérison. Il y a même des auteurs qui citent séparément le cas de Bibes et celui de Sabatier, par un mécanisme semblable à celui que les physiologistes désignent sous le nom de génération fmsipore ; comme ces auteurs sont encore vivants , je ne crois pas devoir les nommer.

que ceux-ci avaient ensuite été entraînés sans difficulté par le courant sanguin.

Lorsqu'on enleva définitivement la réfrigération, la peau conserva pendant plusieurs jours une teinte violacée ,. qui ne s'accompagna d'aucune douleur et qui se dissipa graduellement. Ce phénomène ne prit pas de proportions inquiétantes; mais il est arrivé d'autres fois, comme on le verra plus loin, que la peau a fini par se gangrener tout à fait.

La lecture des observations publiées prouve que les effets de la méthode réfrigérante sont extrêmement variables. C'est là, au surplus, une question difficile à résoudre, parce qu'on a presque toujours combiné la réfrigération avec quelque autre méthode.

Souvent l'application de la glace n'arrête même pas les progrès de l'anévrysme, qui continue à s'accroître, à distendre la peau, et qui finit par se rompre. Quatre faits, recueillis sur trois malades , par Moulinié , alors chef interne à l'hôpital Saint-André, de Bordeaux, le prouvent suffisamment (1). Moulinié ajoute que, attaché pendant six ans à cet hôpital, où les successeurs de Guérin traitaient tous les anévrysmes par des applications de glace, il n'a pas vu une seule fois cette méthode suivie de la moindre amélioration.

Il n'est pas rare, cependant, de voir la tumeur s'affaisser légèrement pendant les premiers jours, puis rester stationnaire aussi longtemps que dure l'action du froid ; mais ce n'est là qu'un palliatif temporaire, l'anévrysme reprenant sa marche fâcheuse dès que, de guerre lasse, on renonce à la réfrigération.

Dans les cas les plus heureux, qui sont aussi les plus rares, la tumeur rétrograde constamment, sans pour cela cesser de battre, et il arrive un moment où, conservant encore un volume notable, elle finit par s'oblitérer tout à fait. Je ne connais qu'un seul cas où la réfrigération seule ait produit cet heureux résultat. Un anévrysme inguinal énorme, traité par des applications de glace, à partir du 16 janvier i83ft, diminua graduellement pendant plus de huit mois, et cessa enfin débattre le 7 octobre suivant (2). Ce cas appartient à M. Reynaud, de Toulon.

(1) Journal universel et hebdomadaire. Paris, 1832, in-8°, T. IX, p. 225-226.

(2) Gaz. rnédic. de Paris, 1837, p. 565.

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Quelquefois, enfiu, la glace provoque, au bout de quelque temps, uue inflammation qui peut se propager au sac, et qui a la plus grande tendance à se terminer par gangrène. Deux malades cités par M. Petrunli de Naples ont présenté ce grave accident. L'un d'eux, nommé Noli , succomba à l'hémorrhagie qui se produisit à la chute de Fesehare. L'autre fut moins malheureux : il subissait depuis au moins deux mois des applications de glace pour un anévrysme dé l'artère fémorale. La peau se sphacéla , mais l'eschare ne pénétra pas jusqu'au sac, qui ne s'ouvrit pas et qui s'oblitéra par inflammation. Cette oblitération, au surplus, était due à des caillots passifs, car la tumeur ne s'affaissa que lentement, un an s'écoula avant que le malade pût reprendre ses occupations, et onze ans plus tard l'anévrysme se reproduisit. Cette fois, les réfrigérants échouèrent, et il fallut en venir a la ligature (1).

On voit combien sont incertains les effets de la réfrigération. Il y a lieu de se demander maintenant comment cette méthode agit dans les cas rares où elle est suivie de succès. Ici nous rencontrons plusieurs explications.

On a pensé tout d'abord que le froid , ayant la propriété de faire contracter les parois vasculaires , devait agir de la même manière sur les poches anévrysmales. On trouve cette idée en germe dans l'ouvrage de Matani (2), L'auteur s'occupe surtout des réfrigérants pris à l'intérieur sous forme de boissons, et explique ainsi leur utilité dans le traitement médical de l'anévrysme. On croyait alors que l'anévrysme était toujours dû à une simple dilatation des parois artérielles , et on administrait tous les médicaments qui pouvaient avoir la propriété de rendre à ces parois leur tonicité perdue. Suivant Matani, c'est par ce mécanisme que l'application directe de la neige a pu guérir un anévrysme, dans le cas célèbre cité par Bartholin. On ne doit pas craindre, ajoule-t-il, que ce traitement fasse coaguler le sang dans la tumeur, parce que ce liquide ne se congèle qu'à 28° Fahrenheit (2° — 0 centigrade), température où on ne peut jamais le faire descendre. Notez que Matani aurait considéré comme un

(1) Gazelle médicale de Paris, 1835 , p. 503.

(2) Matam. De aneurysmaticis prœeoj-diorum morbis. Livourne, 1761 , in-4°, dans la collection de Lauth , De Aneurysmatitnts êcriptorea. Strasbourg, 17K5, in-/i», p. 33fi.

malheur la coagulation du sang dans les anévrysmes, et qu'il n'établissait aucune différence entre cette coagulation et la congélation proprement dite.

L'action coagulante du froid fut annoncée pour la première fois par Guérin. Suivant lui le sang, en partie soustrait à la circulation dans les grands anévrysmes , tend à s'y décomposer, et les réfrigérants favorisent cette décomposition (1). A l'appui de son explication , il renvoie à l'histoire d'un de ses malades qui fut opéré par l'ouverture du sac, après avoir été traité d'un énorme anévrysme fémoral par des applications réfrigérantes. Un caillot pesant plus de 3 livres fut trouvé dans la poche et extrait en masse sans difficulté. Ce caillot était bien un caillot passif, puisque Guérin, en continuant son opération, trouva sur la paroi profonde du sac une couche constituée par une substance fibreuse (sic), mollasse et assez dense, c'est-à-dire par des caillots actifs, avec lesquels le caillot principal n'avait aucune ressemblance (2). Cette couche fibrineuse était déjà ancienne , et antérieure , sans aucun doute, à l'emploi des réfrigérants. Quant au gros caillot passif, Guérin n'hésita pas à le considérer comme l'effet de la réfrigération. Cette appréciation pourrait être exacte; mais on ne saurait l'accepter sans restriction, puisque l'anévrysme, avant l'emploi des réfrigérants , était déjà le siège d'une inflammation bien capable , comme on le sait , de produire à elle seule la coagulation du sang.

Depuis lors, tous les auteurs qui ont parlé de la réfrigération ont admis l'explication de Matani , ou celle de Guérin , ou toutes les deux à la fois.

Dans les séances de l'Académie du 15 et du 29 novembre 1853, à propos de la discussion sur les injections de perchlorure de fer, M. Velpeau parla d'une tentative qu'il avait faite pour faire coaguler le sang dans les anévrysmes par la congélation. Au lieu d'appliquer simplement de la glace sur la tumeur, il s'était servi d'un mélange réfrigérant qui avait en peu d'instants rendu la tumeur dure et immobile par suite de la congélation du sang. 11 espérait qu'au moment du dégel le sang resterait coagulé, mais

(1) Journal de Scclillol , T. I, p. 211 ( 2e édit.). Paris, an V, in-8°

(2) Lob. cit., p. 200.

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il n'en fut rien, et la tumeur reprit presque aussitôt ses premiers caractères (1).

Enfin quelques auteurs ont attribué au froid une action résolutive. Arvidsson , parlant de la compression directe des anévrysmes, dit qu'on peut y joindre des applications de glace ou de neige , pour faire résoudre le sang de la tumeur, scopo resolvendi (2). Depuis lors, Pelletan (3) et M. Reynaud de Toulon (A), après avoir obtenu , grâce à la réfrigération, l'oblitération du sac par des caillots passifs, ont continué à appliquer de la glace sur la tumeur pour favoriser la résolution de ces caillots rebelles. Dans le cas de Pelletan , il s'agissait d'un anévrysme de la sous-clavière. Les battements avaient promptement cessé, mais la tumeur ne se résorbait pas, et loin de revenir sur elle-même en se condensant, elle devenait chaque jour de plus en plus molle. Craignant la suppuration du sac, Pelletan fit appliquer de la glace pilée pendant vingt jours, et réussit ainsi à conjurer l'orage. Les effets de ce traitement furent beaucoup plus tardifs sur le malade de M. Reynaud. L'anévrysme, oblitéré après huit mois de réfrigération, resta ensuite stationnaire. On reprit alors les applications de glace qui furent maintenues sans aucune interruption pendant plus d'un an. Malgré cela, la tumeur devint fluctuante, mais du moins elle ne suppura pas , et elle finit par se résorber en partie. Le malade sortit après avoir ainsi passé deux ans entiers dans l'hôpital. Il paraissait guéri, et le fait fut publié comme un succès; mais il restait toujours dans le sac des caillots passifs, qui devinrent plus tard la cause d'accidents mortels. Le malade, qui était marin, s'était embarqué de nouveau, et avait fait une longue campagne aux Antilles. Rentré en France au bout de deux ans et demi, il fut obligé de se faire admettre à l'hôpital de Lorient. Un énorme abcès s'était formé au niveau de l'ancien anévrysme ; cet abcès s'ouvrit spontanément , et l'homme mourut épuisé par la suppuration (5).

Tl faut avouer que cette dernière observation est peu favorable

(1) Moniteur des Hôpitaux, 1853, T. I, p. 1101 et p. 1151.

(2) Arvidsson. Thèse présidée par Murray. Upsal,1781. Dans la collection de Lauth, De Aneurysmatibus scriptorcs. Strasbourg, 1785, in-U°, p. 512.

(3) Pelletan. Clinique chirurgicale. Paris, 1810, in-8°, T. I, p. 77. (U) Gazette médicale de Paris, 1837, p. 565.

(5) L'Expérience, 1841 , T. VUI , p. 264.

à l'opinion de ceux qui attribuent au froid la propriété de faire résoudre le sang des tumeurs anévrysmales. En tout cas , cette action résolutive ne commencerait qu'après l'oblitération du sac, c'est-à-dire au moment où la tumeur a réellement cessé de mériter le nom d'anévrysme. Pour ma part, je pense que les réfrigérants n'ont pas la propriété de faire résoudre les caillots passifs, mais qu'ils les empêchent de provoquer l'inflammation et la suppuration de la poche anévrysmale oblitérée.

Au milieu de ces diverses opinions sur le mode d'action des réfrigérants, il est difficile de se faire une conviction arrêtée. La coagulation instantanée, telle que l'entendait M. Velpeau, semble bien difficile à obtenir par la seule réfrigération. La congélation totale d'un membre n'empêche pas la. circulation de s'y rétablir au dégel et même d'y reprendre une énergie telle que de formidables inflammations peuvent en être la conséquence. C'est à cette inflammation et non à l'oblitération primitive des vaisseaux qu'il faut attribuer la plupart des gangrènes par congélation. Tout le monde connaît l'expérience de Hunter sur l'oreille d'un lapin (1). Il est donc permis d'écarter ce premier mécanisme et de rejeter le procédé qui consiste dans l'application momentanée d'un froid très-intense.

La réfrigération moins énergique et longtemps prolongée , telle qu'on l'obtient par l'usage continu de la glace, paraît seule capable de produire des résultats durables. Gomment modifiet-elle les anévrysmes ? Est-ce en agissant sur le sang? Est-ce en provoquant l'action des tissus ? Ces deux opinions méritent d'être successivement examinées.

Le froid resserre les tissus et y diminue l'activité de la circulation. Il fait contracter les parois vasculaires; il rend la peau plus ferme , le tissu cellulaire plus dense , et il est probable que, sous son influence , le sac anévrysmal , bien que privé de con- Iractilité active, revient un peu sur lui-même.

Ainsi s'explique peut-être la diminution de volume que subit quelquefois la tumeur pendant les premiers jours de la réfrigération. Mais le retrait produit par le froid ne semble, pas devoir

(1) John IIiistlk. Œuvres complètes, Irad, fianç. Paris, 18'j3, T. 111, p. 130 ( coy. aussi T. 111, p. 40).

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être bien considérable , et lorsque Fanévrysnie s'affaisse d'une manière notable, je suis porté à croire que ce phénomène dépend en partie d'une autre cause. Je présume que l'action du froid, se propageant jusqu'à l'artère, excite la contractilité de ce vaisseau, dont le calibre diminue. L'activité du courant sanguin qui pénètre dans ranévrysme se trouve diminuée en proportion, et le sac, moins fortement distendu, revient plus facilement sur lui-même (1).

Quoi qu'il en soit, j'admets l'influence que la réfrigération exerce quelquefois sur les tissus, et notamment sur les parois du sac; mais cette influence est incapable d'amener la guérison complète de l'anévysme. Elle réussit tout au plus à diminuer quelquefois la capacité de la poche. Pour qu'il y ait guérison , il faut que le sac s'oblitère, et cette oblitération ne peut être produite que par la coagulation du sang.

Les faits montrent que c'est en effet ce qui a eu lieu chez certains malades traités par la réfrigération. — La tumeur, réduite ou non à un moindre volume, a quelquefois fini par se transformer en une masse plus ou moins solide et privée de pulsations.

Cela semble indiquer que le froid exerce sur le sang une action coagulante, action beaucoup plus faible, du reste, qu'on ne serait tenté de le croire au premier abord , parce que la plupart des anévrysmes traités par la réfrigération ont été soumis en même temps à l'action de quelque autre méthode, comme la compression directe ou indirecte , les saignées répétées , la diète, les boissons froides et acides , etc. Ces cas complexes ne jettent aucun jour sur le mode d'action des réfrigérants.

(1) L'action du froid sur la contractilité des artères est mise en évidence par l'étude des hémorrhagies. Les applications froides font contracter les vaisseaux , et cela suffit souvent pour fermer complètement les bouches des petites artères. La contraction des grosses artères n'est pas assez forte pour effacer entièrement leur calibre, mais elle n'en existe pas moins pour cela, ainsi que le prouvent enlre autres les belles observations de Larrey [Clinique chirurgicale. Paris, 1829, T. III , p. 139, l-'i9 et 154).

Cela posé, il serait intéressant de savoir si l'application permanente de la glace sur le trajet d'une artère superficielle ne serait pas suffisante pour faire resserrer ce vaisseau et pour diminuer l'énergie de la circulation dans les parties où il va se distribuer. Je me propose do faire sur les animaux quelques expériences à cet égard. Si ces expériences , que je n'ai pas pu entreprendre jusqu'ici, me fournissaient une réponse positive, je n'hésiterais pas à essayer l'application indirecte des réfrigérants sur les individus atteints d'anévrysmes convenablement situés. Par exemple , dans le cas d'anévrysme poplité , je placerais une vessie pleine de glace sur la fémorale au pli de l'aine, espérant que la contraction de l'artère diminuerait l'aboi d du sang dans la tumeur, et y favoriserait peut-être ie dépôt des caillots flbrincux.

Ce n'est que par exception que la réfrigération a constitué le moyen unique, ou au moins le moyen principal , et ici encore il faut laisser de côté les cas où l'anévrysme , au début du traitement , était déjà le siège d'une inflammation plus ou moins vive, comme cela avait lieu par exemple sur les trois premiers malades de Guérin (1). 11 faut négliger encore les cas où la glace a provoqué des accidents inflammatoires qui ont eu pour résultat de faire déposer des caillots dans l'anévrysme (2). Tous ces faits mettent en évidence les effets de l'inflammation, mais ils ne sauraient suffire pour démontrer l'action coagulante du froid.

Ces éliminations une fois faites , il ne reste qu'un bien petit nombre d'observations concluantes. Je ne connais guère que les quatre faits de Moulinié, celui de Hamel et Chaussier (3) et celui de M. Reynaud, qui puissent nous éclairer sur ce point, car on me permettra sans doute de ne pas faire entrer en ligne de compte la trop fameuse observation de Yauctor compendii.

Les effets du froid ont été nuls sur le malade de Hamel ; on a vu plus haut que les malades de Moulinié n'avaient pas été plus heureux. La réfrigération isolée n'a donc réussi que dans le cas de M. Reynaud. Le chirurgien et le malade y mirent la plus grande persévérance. La tumeur, — c'était un anévrysme inguinal , — diminua graduellement de volume , mais elle ne cessa de battre qu'au bout de huit mois. Devenue dure et insensible, elle resta très-longtemps stationnaire. Au bout de trois mois elle se ramollit et devint fluctuante, puis elle commença enfin à se condenser et à se résoudre , mais si lentement que le malade ne put se lever avant le seizième mois. Il avait passé deux ans entiers dans son lit , et pendant tout ce temps il avait été presque continuellement soumis à l'application de la glace (U).

Il est évident que dans ce cas l'oblitération de l'anévrysme avait été due à la formation de caillots purement passifs : l'état longtemps stationnaire, le ramollissement ultérieur, et enfin la suppuration très-tardive de la tumeur (5) , le prouvent suffisamment.

(1) Voy. plus haut, p. 254.

(2) Voy. p. 257 l'observation de Petrunti.

(3) Richerand. Nosograpliie chirurgicale. Paris, 1821, in-8°, 5e éd., T. IV, p. 219-221. {U) Gaz. mèd. de Paris, 1837, p. 565.

(5) L'Expérience, 1841, T. Mil, p. 26a.

MODE d'action. 263

11 ne serait pas prudent d'établir des conclusions générales, en se basant sur un fait unique ; mais on peut dire que jusqu'ici la seule action des réfrigérants n'a jamais réussi à faire oblitérer les anévrysmes par des caillots actifs, tandis qu'elle a positivement produit une fois la coagulation passive. Dès lors, il est permis de se demander si le gros caillot passif du poids de 3 livres , trouvé par Guérin dans le sac d'un anévtysme fémoral qui avait été traité pendant quelques jours parles réfrigérants, était dû à la réfrigération ou à l'inflammation préalable de la tumeur ( 1 ). On peut émettre le môme doute sur la cause de l'oblitération passive qui, dans un cas de Pelletan, arrêta au bout de douze jours les battements d'un anévrysme de la sous-clavière traité à la fois par les réfrigérants et par la méthode de Valsalva (2). Plusieurs autres observations peuvent donner lieu à des hésitations analogues. En tout cas , on doit admettre que les réfrigérants , lorsqu'ils agissent sur le contenu des anévrysmes, se bornent à provoquer ou à favoriser la coagulation passive du sang.

C'est parce que je tenais à établir cette proposition que j'ai accordé à l'étude de la réfrigération plus d'étendue que ne semblait l'exiger l'importance fort secondaire de cette méthode infidèle. Tout le monde reconnaît que les réfrigérants sont presque toujours inefficaces; mais on semble ignorer que dans les cas exceptionnels où ils agissent, c'est par un mécanisme défectueux. Beaucoup de chirurgiens, comptant du moins sur leur innocuité, ont pris l'habitude de les associer aux autres méthodes, et notamment à la compression indirecte qui, comme j'espère le démontrer bientôt, constitue la méthode par excellence. C'est une grave erreur de pratique. Non-seulement l'application de la glace ne vient pas en aide à la compression indirecte, mais encore elle en contrarie les effets : là où la compression indirecte se propose de faire déposer des caillots actifs , la réfrigération sollicite le sang à fournir des caillots passifs.

Je n'ose pas dire que ces deux méthodes soient tout à fait incompatibles; mais les succès qu'on a obtenus en les combinant me paraissent dus au peu d'efficacité de la réfrigération. Pour ma

11) Journal de Sédillot , T. 1 , p. 200.

(2) Pelletam. Clinique chirurgicale. Paris , 1810 , in-8", T. 1 , p. 77.

part, je n'accepte l'application de la glace sur les anëvrysmes traités par la compression indirecte que comme un moyen antiphlogistique, et je n'y aurais recours que si la tumeur était diffuse, ou si, au début du traitement, elle était le siège d'une inflammation inquiétante.

La méthode réfrigérante serait depuis longtemps abandonnée si on ne croyait pas généralement qu'elle est tout à fait inoffensive. Or, les deux faits de M. Petrunti prouvent entre autres qu'on aurait bien tort de compter sur l'innocuité du froid. La réfrigération prolongée est une arme à deux tranchants, et si elle a quelquefois la propriété de combattre l'inflammation, quelquefois aussi elle la fait naître de toutes pièces. On sait que l'inflammation, développée dans de semblables conditions, a beaucoup de tendance à se terminer par gangrène; en tous cas, elle peut se propager au sac anévrysmal et ouvrir la porte aux fâcheuses éventualités que j'ai étudiées plus haut (1).

Un autre inconvénient moins grave, mais beaucoup plus commun, c'est la douleur. Il y a des malades qui ne peuvent pas supporter l'action des réfrigérants. Hodgson (2) et Pelletai) (3) citent des cas où la douleur força à suspendre le traitement. Breschet (k) parle d'un malade qui ne put jamais garder la glace pendant plus de k à 5 minutes. Enfin , dans un cas observé par Lacoste , de Tonneins, la douleur, au bout de quelques jours, devint si forte que le malade , ayant perdu l'appétit et le sommeil , déclara que pour lui la mort était préférable. Les parents s'opposèrent à la continuation du traitement, et il fallut en venir à l'opération ; la tumeur, du reste, loin de s'améliorer, n'avait fait que s'accroître pendant la durée de la réfrigération (5).

La méthode réfrigérante ne doit pas pour cela être entièrement proscrite; on doit la conserver comme une ressource utile, quoique douteuse, pour les cas où le siège de la tumeur s'oppose à toute opération. Il est bien entendu qu'alors on ne l'emploiera pas seule; on la combinera avec la méthode de Valsalva. Paï-

en Voy. plus haut, p. 173.

(2) Hodgson. Maladies des artères, trad. franc. Paris, 1819, T. I , p. 212.

(3) Pelletan. Clinique chirurgicale. Paris, 1810, T. I, p. 80.

(4) Breschet, dans la traduction de Hodgson , T. I , p. 228 , en note.

(5) Journal de Scdillot , T. V, p. 126.

exemple, sur les malades atteints d'anévrysmes llioraciques devenus saillants à l'extérieur, on pourra imiter la conduite de Pelletai!, qui, par l'emploi simultané du froid, de la diète et des saignées, réussit à guérir complètement un énorme anévrysme diffus de la sous-clavière (1) et un anévrysme de la crosse de l'aorte (2) ; à faire rétrograder un autre anévrysme de la même artère, sur une dame, dont la vie se prolongea encore pendant trois ans (3) ; enfin, à faire disparaître en quinze jours une tumeur pulsatile, située sur le côté droit du sternum (U). Le sujet de cette dernière observation se trouva tellement soulagé qu'il voulut absolument quitter l'hôpital et reprendre sa profession de ràpeur de tabac. On ne put savoir ce qu'il- était devenu ; mais il est certain que le traitement qu'il avait subi avait déjà eu une grande efficacité.

Je ne me dissimule pas que ces applications de glace sur la poitrine exposent à des inflammations pulmonaires. Cet accident, qui ne s'est pas présenté dans les observations de.Pelletan, ne serait pas sans gravité; mais l'état presque désespéré où se trouvent les malades permet certainement d'en affronter les chances.

Les observations de Guérin prouvent que les réfrigérants peuvent rendre des services dans une autre circonstance. C'est lorsqu'un anévrysme soulève et distend fortement la peau, que celle-ci s'amincit, s'enflamme et menace de se gangrener ou de se rompre. Abandonnée à elle-même, cette inflammation pourrait devenir l'agent de la guérison; mais on a vu plus haut qu'à côté de cette chance heureuse il y a de redoutables dangers. 11 faut donc combattre directement l'inflammation des tumeurs anévrysmales, et je crois que les applications froides doivent alors recevoir la préférence. Non-seulement elles répriment la tumeur et .diminuent l'état de tension des parties , mais encore elles exercent sur la peau enflammée une action antiphlogistique. En outre, on n'a pas à craindre, en les employant, de provoquer une inflammation qui existe déjà. L'inflammation, ainsi contenue

(1) Pelletan. Clinique chiruryicalc. T. I, p. 77.

(2) Loc. cit., p. 72.

(3) Loc. cit., p. 02.

(k) Loc. cit., p. 76.

dans de justes limites, perd une grande partie de sa gravité, ce qui ne l'empêche pas d'exercer une action coagulante sur le sang de l'anévrysme, et de déterminer quelquefois l'oblitération complète du sac. Les choses se passèrent ainsi de la manière la plus manifeste dans l'une des observations de Guérin. L'oblitération , il est vrai , fut constituée par des caillots passifs , qui se résorbèrent difficilement, et qui, sept mois après, avaient encore le volume d'un œuf d'oie; mais le malade en fut quitte sans accidents et finit par guérir tout à fait (1).

J'approuve moins une autre application de la méthode réfrigérante, faite par Guérin, dans un cas que M. Gintrac a publié (2) : Un malade s'était rompu l'artère poplitée dans un mouvement forcé. Cet accident avait donné lieu à un anévrysme diffus, qui avait spontanément cessé de battre, laissant après lui une tumeur complètement stationnaire. Dix-sept ans après, de nouveaux efforts déterminèrent l'accroissement, puis la rupture de l'anévrysme. L'hémorrhagie qui en résulta ne fut pas mortelle et Guérin entreprit de guérir cet homme par des applications de glace. Malgré une réfrigération non interrompue, l'hémorrhagie ne s'arrêta qu'au bout de vingt-deux jours. Quelques caillots furent expulsés, puis la plaie se referma. L'année suivante, l'hémorrhagie se reproduisit, et le même traitement donna lieu , cette fois, à une guérison définitive. Malgré ce résultat , je pense que les détails de l'observation suffisent pour montrer combien la réfrigération est incertaine en pareil cas. Bien des malades auraient succombé à ces hémorrhagies fréquentes, répétées pendant vingt-deux jours. Il aurait bien mieux valu recourir tout de suite à la ligature, ou du moins à la compression indirecte.

Je n'abandonnerai pas la question des réfrigérants sans parler des services qu'ils peuvent rendre dans le traitement des plaies artérielles récentes et sous-cutanées, compliquées d'épanchements de sang dans le tissu cellulaire. L'action du froid sur le vaisseau divisé suffit quelquefois pour s'opposer à la continuation de l'hémorrhagie, pour permettre à la plaie extérieure de se cica-

(1) Journal de Sèdilkn , T. 1 , p. 206.

(2) Bulletins de la Faculté de médecine , 1815 , n° 3 , T. IV, p. 302.

triser, et môme pour faire solidifier la tumeur pulsatile que constitue le sang infiltré dans le trajet de la plaie. Certes, en agissant ainsi, on ne s'oppose pas toujours à la production ultérieure d'un anévrysme sacciforme, et, sous ce rapport, l'application de la glace est inférieure à la compression directe, à la compression indirecte et à la ligature; mais, lorsque ces méthodes sont inapplicables, la réfrigération fournit une ressource précieuse. C'est ce qui a lieu, par exemple, lorsqu'un coup de pointe ouvre la carotide ou la sous-clavière au voisinage de la poitrine. Larrey a publié quatre observations très-remarquables, qui prouvent combien les réfrigérants sont utiles en pareil cas (1). J'invite le lecteur à en prendre connaissance ; mais je ne saurais en parler plus longuement ici sans sortir de mon sujet, attendu que les plaies artérielles récentes ne sont pas des anévrysmes.