SECOND MÉCANISME

Il y a cependant quelques cas exceptionnels où ces deux méthodes peuvent et doivent même être combinées :

Lorsqu'un anévrysme, par une cause quelconque , est déjà en partie comblé par des caillots actifs, la compression directe peut intervenir avec plus de chances de succès. La tumeur, devenue résistante, cède peu à l'action du bandage, et le sang continue à y pénétrer. Mais la pression exercée sur l'anévrysme se transmet mécliatement au tronc artériel; la circulation se trouve par conséquent ralentie , et on conçoit que cette condition soit favorable au dépôt de nouvelles couches ûbrineuses. Ainsi s'expliquent en partie quelques résultats heureux de la compression directe appliquée sur des anévrysmes qui étaient soumis depuis longtemps à la compression indirecte , et qui , après avoir présenté d'abord une grande amélioration , après être devenus durs et peu pulsatiles, avaient cessé de faire de nouveaux progrès vers la guérison. Au surplus, j'aurai l'occasion d'y revenir dans le chapitre de la Compression indirecte.

M. Porter rapporte deux faits fort remarquables, qu'on peut rapprocher des précédents : un homme, atteint d'anévrysme poplité, entra à Meath Hospital. La tumeur, grosse comme un œuf de dinde, était dure et incompressible ; la compression exercée sur la fémorale en arrêtait les battements, mais n'en faisait pas diminuer le volume. En attendant l'opération , M. Porter appliqua sur le membre un bandage roulé , médiocrement serré. Une heure après, douleur qui s'accroît, qui devient bientôt excessive (excruciating) et qui dure toute la nuit. Le lendemain, les pulsations ont entièrement disparu; guérison (1). Le second fait cité par M. Porter est exactement semblable : M. Collis applique un bandage roulé sur un anévrysme poplité volumineux , dur et irréductible. Douleur immense (sic). Le lendemain, la tumeur est entièrement privée de battements ; guérison (2). Dans ces deux cas, le sac était déjà en grande partie oblitéré par des dépôts spontanés de fibrine, et il est probable que cette masse dure transmit jusqu'au tronc artériel l'action compressive du bandage.

(1) Porter. Observ. on Aneurism. Dublin, 1839-1840, in-8°, p. 98.

(2) Porter, loc. cit., p. 99. La douleur, dans ces deux cas, s'explique sans doute par la compression des nerfs poplités , étreints entre le bandage et la tumeur en grande partie solidifiée.

Je dois ajouter que Deschamps avait entrevu ce mode d'action de la compression directe. Il pensait que celle-ci ne pouvait réussir que lorsque le sac reposait principalement sur le bout supérieur de l'artère; qu'alors la pression exercée sur la tumeur se transmettait au vaisseau et y gênait le cours du sang, comme aurait pu le faire une ligature graduelle (1).

Quoiqu'il en soit, on peut affirmer que la compression directe est presque toujours un obstacle à la coagulation iibrineuse.

3a Le troisième mode d'action de la compression directe est beaucoup plus commun que les précédents. Le dépôt des caillots actifs est tout exceptionnel; la formation des caillots passifs est le résultat d'un accident. Ces deux phénomènes, lorsqu'ils se produisent, ne dépendent pas directement de l'action du bandage. Le véritable mode d'action de la compression directe est tout spécial et diffère entièrement de celui de toutes les autres méthodes.

Au lieu de s'oblitérer pendant qu'elle possède encore un volume notable, la tumeur, sans cesser de battre, revient graduellement sur elle-même; le sac, vidé par la compression directe, se rétracte d'une manière continue. L'anévrysme disparaît peu à peu, par une sorte d'atrophie. Réduit au volume d'une noisette, ou même à un volume moindre encore, il continue toujours à présenter des pulsations ; et, quoique ses parois semblent un peu épaissies, il n'a pas cessé d'être à peu près complètement réductible. Enfin, au bout d'un temps variable, mais ordinairement très-long , pour peu que l'affection soit ancienne, la tumeur finit par disparaître , laissant à peine après elle un petit nodus induré, situé sur le trajet de l'artère, qui conserve même quelquefois sa perméabilité.

Comment s'effectuent ces guérisons, si différentes de toutes celles qui ont été décrites jusqu'ici ? Les auteurs ne s'en sont même pas occupés, et il faut dire, du reste, que c'est là une question fort difficile à résoudre. La compression directe empêche l'abord du sang ; le sac n'étant plus distendu revient peu à peu sur lui-même; l'anévrysme rétrograde par un mécanisme inverse de celui qui a présidé à son accroissement; mais cela ne suffit pas pour amener la guérison. Le jour où la compression cesse,

(1) Journal de Sèdiltot, T. X, p. 2S^i : ce rapport de Desdiamps claie de 1801.

'IT.OlSIKMi: MÉCANISME. 283

la tumeur j quoique petite quelle soil devenue, conserve tous les caractères des anévrysmes ; elle est toujours perméable , toujours pulsalile, et, par conséquent, toujours disposée à s'accroître. Pour que la guérison ait lieu, il faut que l'artère soit oblitérée, ou du moins que l'orifice du sac soit exactement refermé.

L'oblitération de l'artère manque quelquefois, ainsi que je le prouverai ^out à l'heure par des exemples. 11 est vrai qu'elle a lieu dans beaucoup de cas; mais cela ne nous éclaire pas sur le mécanisme de la guérison. Il s'agit de savoir pourquoi cette oblitération se produit. Il n'est plus possible de dire, avec Scarpa, qu'elle est due à l'inflammation adbésive des parois artérielles comprimées ; on sait aujourd hui à quoi s'en tenir sur cette prétendue arlérite adbésive, qui est en contradiction avec les résultats de toutes les observations et de toutes les expériences. D'ailleurs, les nombreuses applications que la compression indirecte a reçues depuis quelques années prouvent que la seule compression médiate ne réussit pas à faire oblitérer les troncs artériels. Ce n'est donc pas l'oblitération de l'artère qui est l'agent des guérison s obtenues par la compression directe.

Est-ce l'occlusion de l'oriûce du sac ? Ou est bien obligé de l'admettre, au moins dans le cas où l'artère reste perméable. Mais comment s'effectue cette occlusion ? Gela est encore douteux. On peut affirmer seulement que ce n'est pas par une cicatrisation pure et simple des bords de l'ouverture artérielle. Les autopsies ont montré que jamais les bords n'adhéraient directement l'un à l'autre; qu'ils étaient toujours séparés par un petit bouchon très-résistant, aussi solide, et plus solide, peut-être, qu'une cicatrice, mais constitué par un simple amas de fibrine condensée , qui adhère de toutes parts au pourtour de l'ouverture. Ce bouchon fibrineux se continue avec une petite masse solide de même nature , située sur la paroi artérielle , à la place de l'ancien sac anévrysmal. Cela semble indiquer que l'anévrysme a été oblitéré par des dépôts fibrineux ; mais, s'il en était ainsi, il faudrait que la tumeur eût cessé de battre à une époque où elle présentait encore un certain volume. Au lieu de cela, elle a conservé ses pulsations jusqu'à la fin. Et d'ailleurs on a vu plus haut combien il était difficile de concevoir la possibilité

d'une coagulation iibrïneuse dans les anévrysmes traités par la seule compression directe.

Au milieu de ces incertitudes et de ces contradictions, je m'arrêterais volontiers à l'hypothèse suivante, qui se rapproche jusqu'à un certain point de la théorie émise par Arnaud.

La plupart des anévrysmes sont tapissés d'une couche flbrineuse. Cette couche n'est épaissie et disposée en feuillets stratifiés que dans les anévrysmes anciens; mais elle existe déjà, quoique beaucoup plus mince, dans les anévrysmes plus petits et plus récents. La couche , ainsi déposée avant l'application des moyens compressifs, n'a aucune tendance à s'accroître sous l'influence de la compression ; loin de là , elle est plutôt disposée à diminuer de volume en se condensant chaque jour de plus en plus; mais ne pouvant en aucune façon se dissoudre, comme le feraient des caillots passifs, elle persiste indéfiniment dans le sac. Lorsque celui-ci se rétracte, et que sa capacité diminue, les caillots actifs qu'il renfermait avant le début du traitement sont peu à peu refoulés vers le centre et vers l'orifice de l'anévrysme ; puis, la compression aidant, les caillots repoussés parle bandage viennent s'appliquer sur l'ouverture de l'artère , où ils finissent par contracter des adhérences solides. Tantôt ils constituent un simple bouchon latéral qui proémine à peine dans la cavité du vaisseau ; tantôt ils forment une saillie plus considérable qui s'avance jusque dans l'artère et y intercepte le passage du sang. — La guérison s'effectue ainsi de deux manières, selon que l'artère reste perméable ou qu'elle s'oblitère tout à fait ; mais , dans les deux cas, la cessation des battements coïncide avec la disparition presque complète de la tumeur: celle-ci est dès lors réduite à un petit noyau induré , constitué par la paroi du sac et par la petite masse fibrineuse qui existait dans l'anévrysme avant l'application du bandage.

Cette explication rend compte des principales particularités du traitement par la compression directe. Celle-ci, en effet, ne réussit guère sur les anévrysmes un peu volumineux, parce que plus le sac est étendu et plus il lui est difficile de se rétracter complètement. On comprend de la même manière pourquoi elle ne guérit ces anévrysmes qu'au bout d'un temps très-considérable , la rétraction du sac ne pouvant s'effectuer qu'avec une extrême