CHAPITRE

Des différentes espèces d'anévrysnies.

On donne le nom (Vanévnjsmes à plusieurs affections qui diffèrent les unes des autres à certains égards , mais qui cependant se ressemblent assez pour qu'il soit utile au praticien de les soumettre à une étude commune.

Sous le rapport des symptômes, les anévrysmes sont des tumeurs situées sur le trajet des artères , en général pulsatiles, susceptibles de donner lieu à un bruit de souffle, tendant le plus souvent à s'accroître, et devant ces divers caractères a leurs connexions avec la circulation artérielle.

Sous le rapport du traitement, les anévrysmes se ressemblent encore. Quoique chaque espèce puisse donner lieu à des indications particulières , il y a un certain nombre de méthodes thérapeutiques qu'il importe d'étudier dans leur généralité, avant d'en discuter les applications spéciales.

Mais ces analogies ne doivent pas nous faire perdre de vue les

différences qui existent entre les diverses espèces d'anévrysmes , différences que l'anatomie pathologique nous indique, que la pathologie confirme, et dont la thérapeutique est ohligée de tenu; compte. Je ne puis donc me dispenser de consacrer quelques pages à la classification des anévrysmes.

Aucune des divisions admises jusqu'à ce jour n'est à l'abri de tout reproche, et si je devais les discuter complètement, je serais obligé de sortir du cadre que je me suis tracé. Je me bornerai donc à établir les distinctions les plus importantes dans la pratique, renvoyant aux traités classiques pour celles qui ont une utilité moins prochaine.

La signification du mot anévrysme est fort mal déterminée : beaucoup d'auteurs ont donné ce nom à toute tumeur sanguine communiquant directement avec la cavité des artères , et il est résulté de cette définition trop générale qu'on a fait rentrer dans le groupe des anévrysmes plusieurs affections très-disparates.

Ainsi, l'ampliation uniforme d'une partie plus ou moins étendue du système artériel , affection assez fréquente et déjà indiquée par Sénac, a été pendant longtemps confondue avec les anévrysmes, auxquels elle ne ressemble que par quelques caractères symptomatologiques, comme les battements et le bruit de souffle. Du reste , la tumeur qu'elle forme n'est nullement circonscrite, elle ne possède pas de sac, et diffère entièrement des anévrysmes véritables sous le rapport de la physiologie pathologique, de la marche et du traitement. Néanmoins , quelques auteurs la font rentrer dans la classe des anévrysmes. Ainsi , Breschet la désigne sous le nom d' anévrysme cylindi^oïde (1) , et M. Chélius continue, avec plusieurs auteurs allemands, à lui donner le nom <ï anévrysme vrai diffus (2). Cette affection, qu'on nomme aujourd'hui dilatation artérielle, doit être rejetée hors de la classe des anévrysmes.

Il en est de même de Yanèvrysme cirsoide, tumeur due à la dilatation et à l'allongement d'une ou plusieurs artères, lesquelles deviennent ilexueuses comme des veines affectées de varices. Cette tumeur singulière, encore assez peu connue, et

(1) Breschet. Mémoire sur Panèvrysme dans Mém. Acad. de mèd. , 1833, T. III, p. 112, in-&°.

(2) Chélics. Hanclbucti der Chirurgie. Heidelberg , 1828, in-8», T. 1, p. 844, S 1230.

DI'.FIMTION DES ANÈVRYSMIÎS. 3

observée, surtout dans la région du cuir chevelu, offre une marche et une structure si différentes de celles de l'anévrysme, qu'il n'est pas possible d'accepter le nom d'anévrysme cirsoïde qui lui a été imposé par Breschet. 11 vaut mieux la désigner avec Dupuytren sous le nom de varices artérielles.

C'est encore par suite d'une définition vicieuse qu'on a été conduit à désigner quelques tumeurs érectiles sous les noms d'anévrysme par anastomose ou d'anévrysme de Pott, qu'on a donné le nom d'anévrysme des os à certaines tumeurs sanguines ou cancéreuses du squelette , et celui de goïtre anévrysmatique aux tumeurs pulsatiles du corps thyroïde.

Toutes ces confusions viennent de ce qu'on a voulu caractériser les tumeurs anévrysmales par leurs symptômes et non par leurs lésions. On s'est laissé dominer par cette idée que toutes les tumeurs qui sont agitées de pulsations intérieures isochrones à celles du pouls , devaient constituer un groupe unique et recevoir le même nom. Je crois qu'il n'est pas nécessaire aujourd'hui d'insister plus longtemps pour montrer combien cette méthode était vicieuse.

Pour éviter ces écueils, il est nécessaire de définir l'anévrysme d'après ses caractères an atomiques.

L'anévrysme est une tumeur circonscrite, pleine de sang liquide ou concrète , communiquant directement avec le canal dune artère, et limitée par une membrane qui porte le nom de sac.

Cette définition est seule capable de distinguer scientifiquement les anévrysmes des autres tumeurs d'origine artérielle. Cependant elle ne suffit pas à tous les besoins de la pratique , parce que certaines tumeurs sanguines et pulsatiles, dépourvues de sac à une certaine époque, peuvent s'enkyster ultérieurement, — parce qu'il est souvent impossible pendant la vie de savoir si ces tumeurs sont encore ditl'uses ou sont déjà circonscrites par une paroi membraneuse, — parce qu'enfin, dans l'un et l'autre cas , les indications thérapeutiques sont très-souvent hs mêmes. — On devine que je veux parler des anévrysmes diffus.

Le nom d'anévrysme diffus a été appliqué à trois sortes de

tumeurs de nature bien différente , sans compter les anévrysmes

vrais diffus de M. Chélius et des auteurs allemands. — Ce sont :

1° les tumeurs qui compliquent certaines plaies artérielles ré-

h DES DIFFÉRENTES ESPÈCES D'aNÉVRYSMES.

ceiites {anèv. faux primitifs); 2° celles qui résultent de la déchirure simultanée de toutes les tuniques artérielles (anév. par déchirure ou par èpanehement) ; 3" enfin celles qui sont dues a la rupture d'une poche anévrysmale et à l'extravasation d'une partie de son contenu dans le tissu cellulaire ambiant ( ancr. diffus des auteurs anglais).

Cette synonymie est elle-même passablement diffuse. 11 est nécessaire de la réviser, et, le lecteur me pardonnera peut-être d'entrer à cet égard dans quelques développements. Je vais donc passer en revue ces trois variétés d'anévrysmes diffus.

Toutes les tumeurs dont il s'agit restent , comme on le voit , en dehors de la définition que j'ai donnée tout à l'heure. Toutes ont ceci de commun que le sang qui les constitue est en contact direct avec les tissus, dont il n'est séparé par aucune paroi membraneuse. En d'autres termes, elles manquent de sac dans une partie ou dans la totalité de leur étendue , et la première idée qui se présente est de leur refuser le nom d'anévrysme, ainsi que l'ont fait MM. les professeurs Gerdy (1) et Cruveilhier (2).

1° J'adopte sans arrière-pensée l'opinion de ces deux auteurs sur la première variété d'anév. diffus, qu'on désigne généralement sous le nom d'anév. faux primitif. Ainsi que le dit M. Gerdy, « il n'y a de faux en tout cela que le langage, et le u langage n'est faux que parce que les idées sont confuses. » On a confondu la plaie artérielle, l'hémorrhagie qui la suit et l'infiltration du sang dans le tissu cellulaire, — avec l'anévrysme traumatique qui se forme quelquefois, mais quelquefois seidement , par suite de cet accident. Le sang qui s'échappe d'une artère blessée ne s'écoule pas toujours librement à l'extérieur. Lorsqu'il est retenu par Tétroitesse ou l'obliquité de la plaie, ou par une compression exercée sur l'ouverture des téguments, il s'accumule dans l'épaisseur des parties et s'épanche en quantité proportionnelle à la laxité des chairs voisines. Distendant le trajet de la plaie, écartant, disséquant les tissus qui y aboutissent, il se creuse une cavité excessivement irrégulière, au delà

(1) Gerdy. Chirurg. prat., T. U, p. 537. Paris, 1852, in-8°.

(2) Cruveilhier. Aiiat. patlwl. générale. Paris , 1852 , in-S", T. II , p. 725.

ANEVRYSMES DIFFLS. §

de laquelle il continue à s'infiltrer sous forme de thrombus , et plus loin sous forme d'ecchymose, jusqu'à une distance variable. La tumeur qui en résulte a des limites tellement confuses qu'il est impossible, même sur le cadavre, au milieu des fibres dissociées et des caillots adhérents, de dire où s'arrête l'épanchement et où commence l'infiltration. Donner à une pareille tumeur le nom d'anévrysme, c'est évidemment faire un abus de langage; — il ne suffit pas d'ajouter que la tumeur est un anévrysme faux , car cette dénomination, ainsi qu'on le verra plus loin, sert à désigner diverses affections dont l'origine est la même, il est vrai, mais dont 1<js caractères sont tout à fait différents de ceux que je viens d'indiquer. Non-seulement ce prétendu anévrysme est entièrement privé de sac, mais encore le sang qu'il renferme n'est même pas contenu dans une cavité approximativement circonscrite; ce sang est quelquefois tout à fait coagulé; quelquefois aussi l'artère, complètement divisée, s'est rétractée dans les chairs et a cessé, d'être perméable, c'est-à-dire que l'épanchement ne communique même plus avec la cavité d'une artère, et c'est en l'absence de tous les caractères assignés aux tumeurs anévrysmales, qu'on voudrait donner à cette lésion le nom d'anévrysme ! C'est si peu un anévrysme , que quelquefois la tumeur cesse promptement de battre , ou même ne bat que pendant quelques instants, et qu'elle se résout ensuite d'elle-même comme les foyers sanguins ordinaires. Souvent, il est vrai, les battements persistent, ou reparaissent après avoir disparu; la plaie extérieure se cicatrise, et la tumeur présente ultérieurement la marche et les caractères anatomiques des anévrysmes. Cela veut dire simplement qu'une plaie artérielle peut être suivie, au bout de quelque temps, de la formation d'un anévrysme. Mais celui-ci n'existe que lorsque l'épanchement s'est circonscrit dans une cavité, et s'est enkysté daus une membrane de formalion nouvelle. Jusque-là, la tumeur ne constitue qu'un simple épanchement, ou qu'une infiltration sanguine. C'est une hénwrrhagie cellulaire, suivant l'expression de M. Cruveilhier.

2° La seconde variété d'anêvrysmes diffus, celle qui résulte de la rupture simultanée de toutes les tuniques artérielles, ressemble beaucoup à la précédente. H n'y a pas de plaie extérieure et le sang extravasé s'infiltre eu totalité dans l'épaisseur des

tissus; c'est là toute la difiërence. Il serait donc naturel d'appliquer à ces anëvrysmes par déchirure ou par épanchement , tout ce que je viens de dire sur les anëvrysmes faux primitifs , et de les rejeter définitivement hors de la classe des anévrysmes. Nonseulement cela serait naturel, mais encore cela serait logique, et on devrait toujours le faire , si on pouvait dans tous les cas particuliers interroger l'anatomie pathologique. Malheureusement pour les classifications, et heureusement pour les malades, il n'en est pas toujours ainsi, et s'il y a des cas où le diagnostic est évident, il y en a d'autres aussi où il est douteux. D'ailleurs, les conditions au milieu desquelles so fait l'extravasation du sang ne sont pas toujours les mêmes; il en résulte des tumeurs dont les caractères diffèrent d'une manière notable.

Lorsque la déchirure artérielle est considérable , comme cela a lieu quelquefois pour l'artère axillaire dans la réduction, de certaines luxations de l'épaule, l'épanchement de sang se fait avec rapidité, et peut envahir en quelques instants la plus grande partie du membre ; ce cas est tout à fait semblable a celui des plaies artérielles récentes, et ne constitue pas un anévrysme.

Mais quelquefois la déchirure , beaucoup plus restreinte , ne donne issue d'abord qu'à une faible quantité de sang. Celui-ci s'infiltre jusqu'à une petite distance et se coagule presque aussitôt. Il n'y a même pas encore de tumeur appréciable. Puis l'extravasation continue à s'effectuer lentement; en quelques heures, en quelques jours, on voit paraître une tumeur pulsatile, moins régulière sans doute que celle d'un anévrysme sacciforme, mais cependant assez nettement circonscrite. Voici ce qui s'est passé : le premier caillot, combiné au tissu cellulaire ambiant, et feutré pour ainsi dire au milieu de ses fibres, a présenté un obstacle, mécanique à l'écoulement ultérieur du sang. Cet obstacle n'a pas été suffisant; et bientôt une nouvelle extravasation s'est effectuée ; celle-ci toutefois a été fort lente, parce qu'elle n'a pu refouler que peu à peu la couche cellulo-sanguine produite parla première infiltration. En réalité, par conséquent, l'épanchement se trouve circonscrit dans une cavité assez nettement limitée, dont les parois jouent jusqu'à un certain point le rôle d'une poche anévrysmale.

A proprement parler, il n'y a pas encore de sac , et partant ,

ANÉNKYSMES DIFFUS. 7

point d'anévrysme. Mais celui-ci est déjà en voie de formation. Le tissu cellulaire, à peine infiltré, a surtout été refoulé ; la tumeur, comme un anévrysme, est presque entièrement réductible, ce qui n'a point lieu dans le prétendu anévrysme faux primitif; elle est partout pulsatile, autre caractère qui manque dans cette dernière tumeur; au toucher, elle se laisse assez facilement circonscrire , au lieu de constituer un gonflement diffus dont les limites incertaines se perdent insensiblement dans les parties adjacentes. Par tous ces caractères, elle se rapproche des anévrysmes pourvus d'un sac véritable; la ressemblance est si grande que lorsque de semblables ruptures se produisent sur l'artère poplitée, ou sur toute autre artère un peu profonde, on se demande souvent s'il s'agit d'un anévrysme proprement dit ou d'une simple déchirure artérielle. Cette ressemblance va plus loin encore , car dans les deux cas les connexions qui existent entre la tumeur et l'appareil circulatoire sont à peu près les mêmes. Le sang , contenu ou non dans un sac véritable, circule toujours avec une certaine régularité dans la cavité circonscrite où il pénètre à chaque pulsation, et, bien qu'il ne s'y renouvelle pas exactement de la même manière, il en résulte des indications thérapeutiques fort analogues. Ainsi, ces deux affections doivent être rapprochées l'une de l'autre, non-seulement sous le rapport de la séméiologie, mais encore sous le rapport de la physiologie pathologique et de la thérapeutique , et une pareille analogie mérite bien d'être consacrée dans la langue chirurgicale. Je propose donc , quoiqu'il y ait quelque chose d'arbitraire dans cette dénomination , de désigner les tumeurs sanguines circonscrites et progressives qui résultent d'une petite déchirure artérielle, sous le nom (Yanévrysmes diffus primitifs.

3° Les anévrysmes diffus de la troisième espèce , ceux qui résultent de la rupture d'un sac anévrysmal distendu outre mesure ou trop brusquement comprimé, se prêtent à une distinction et à des remarques analogues. Lorsque la rupture est très-étendue et donne lieu en quelques instants à une extravasation considérable, lorsqu'un anévrysme de l'aorte s'ouvre dans la cavité d'une séreuse, lorsqu'un anévrysme poplité épanche tout à coup dans le tissu cellulaire une énorme quantité de sang qui s'infiltre dans tout le membre, l'anévrysme lui-même est pour ainsi dire

8 DES DIFFÉRENTES ESPÈCES D ASfÊVRYSJIES.

éclipsé par cette grave complication. — Personne n'est tenté de voir un anévrysme dans l'épanchement sanguin qui distend la plèvre ou le péricarde à la suite de la rupture des anévrysmes internes ; de même, lorsqu'un anévrysme externe vient à se déchirer largement, on ne doit pas donner le nom d'anévrysme à la tuméfaction diffuse d'un membre infiltré de sang. Cette tumeur, dans laquelle l'anévrysme n'occupe plus désormais que le second plan, ne peut pas être considérée comme un anévrysme.

Mais d'autres fois, la rupture du sac est beaucoup plus limitée. Au lieu de faire irruption avec violence dans le tissu cellulaire, le sang ne s'échappe qu'en petite quantité, et on voit se succéder tous les phénomènes qui , à la suite des petites déchirures artérielles, donnent naissance à ranévrysme diffus primitif. Une seconde tumeur, de volume variable, de forme variable aussi, mais toujours circonscrite, et toujours creusée d'une cavité assez nettement limitée, surmonte maintenant la tumeur primitive de l'anévrysme. Du reste, la marche ultérieure et les symptômes de la maladie ne sont pas autrement modifiés ; la tumeur n'a pas cessé d'être réductible, d'être pulsatile dans toute son étendue; et d'être le siège d'un bruit de souffle; la circulation du membre n'a subi aucun changement notable ; aucune indication nouvelle ne se présente au chirurgien. En un mot, toutes les conditions sont les mêmes qu'auparavant, avec cette seule différence que la tumeur est moins régulière , et qu'elle a pris en quelques heures un accroissement inattendu. Doit -on refuser le nom d'anévrysme à cette tumeur ainsi modifiée, d'après ce seul motif que, dans une partie de son étendue, elle est privée de sac? Je ne le pense pas. Les chirurgiens anglais disent en pareil cas que l'anévrysme est devenu diffus. J'accepte volontiers celte dénomination, et je propose, pour distinguer cette tumeur de l'anévrysme diffus primitif, de la nommer anévrysme diffus consécutif.

En résumé, les anévrysmes diffus sont des tumeurs sanguines, communiquant avec le canal d'une artère, recevant le sang, à chaque pulsation, dans une cavité peu régulière, quoique bien limitée, dépourvues enfin de membrane propre, de telle sorte que le liquide qu'elles renferment est en contact direct avec les tissus environnants.

Les anévrysmes diffus, comme on voit, diffèrent des autres

ANEVRYSMES DIFFUS. 9

anévrysuies par un seul caractère : l'absence de paroi membraneuse. Ils s'en rapprochent sous tous les autres rapports, et, si l'anatomie pathologique fait bien de les en distinguer, la pratique l'ait bien aussi de ne pas les rejeter tout à fait hors de la clnsse des anévrysuies.

Ils ressemblent aux hémorrhagies cellulaires ordinaires par leur origine et parleur nature; mais ils s'en distinguent parla l'orme circonscrite de la tumeur qu'ils constituent. 11 peut paraître étrange au premier abord de donner le nom d'anévrysme diffus à une tumeur qui a pour caractère d'être circonscrite. Mais cette contradiction n'est qu'apparente : tout est relatif, comme on sait. Comparé aux hémorrhagies qui sont ordinairement diffuses, l'anévrysine diffus, il est vrai, parait circonscrit. Mais comparé aux anévrysuies qui sont ordinairement circonscrits par une membrane régulière, il mérite bien d'être appelé diffus. Si nous le décrivions avec les hémorrhagies, nous lui donnerions le nom d'hémorrhagie circonscrite. En le rangeant parmi les anévrysmes, nous devons ajouter que c'est un anévrysme diffus.

Au surplus, l'anévrysme diffus, primitif ou consécutif, finit souvent par s'enkyster dans un sac véritable. Une sécrétion de lymphe plastique s'effectue dans le tissu cellulaire environnant , se combine avec lui et s'organise en paroi membraneuse. A partir de ce moment, la tumeur rentre dans la catégorie des anévrysuies proprement dits, mais elle s'en distingue encore cependant par l'irrégularité de ses contours.

Abstraction faite du cas particulier des anévrysmes diffus, toutes les autres tumeurs anévrysmales ont pour caractère commun d'être limitées par une membrane qui porte lr nom de sac. La nature, et les connexions de ce sac servent de base à la classification des anévrysmes.

Cela posé, le sac anévrysmal peut communiquer seulement avec une artère, ou avec une artère et une veine à la fois. Dans Je premier cas, la tumeur se nomme anévrysme artériel, ou plus simplement anévrysme ; dans le second cas , elle prend le nom d'anévrysme artério-veineu.r.

A. Parlons d'abord des anévrysmes artériels. Je ne dirai que quelques mots de deux variétés fort intéressantes dont l'histoire

10 DES DIFFÉRENTES ESPÈCES d'aINÉVRYSMES.

appartient tout entière à la pathologie interne. La première, déjà fort clairement indiquée par Maunoir ( 1 ) , a été désignée par Laënnec sous le nom iïanévrysmc disséquant. Elle n'a guère été observée jusqu'ici que sur les grandes artères du tronc Dans l'anévrysme disséquant, la tunique interne et la tunique moyenne des artères commencent par se rompre. La tunique celluleuse résiste, mais le choc du sang la soulève, et la dissèque circulairement jusqu'à une grande distance. Cette dissection peut occuper toute l'étendue de l'aorte. A l'autopsie , on trouve une tumeur plus ou moins cylindrique , limitée de toutes parts par la tunique artérielle externe, qui constitue le sac de l'anévrysme disséquant. Lorsqu'on incise cette membrane, on tombe dans une cavité pleine de sang , au centre de laquelle on trouve un cylindre membraneux, libre de tous côtés, et formé par les deux tuniques internes du vaisseau. L'anévrysme disséquant est donc situé entre la tunique externe et la tunique moyenne des artères; le sang circule à la fois entre ces deux tubes emboîtés , et dans le tube le plus interne qui représente le canal primitif de l'artère et qui peut même continuer à en remplir les fonctions.

Je me bornerai à cet énoncé général sur la nature de l'anévrysme disséquant, dont le diagnostic est le plus souvent impossible, et dont le siège toujours interne exclut l'idée d'un traitement chirurgical. J'ajouterai seulement que cette affection, même lorsqu'elle occupe l'aorte thoracique, n'oppose pas toujours un obstacle absolu à la circulation, et qu'elle permet quelquefois aux malades de vivre pendant un temps assez long, mais que quelquefois aussi elle est suivie d'une mort très-prompte, parce que le sang surmonte la résistance de la tunique celluleuse; celle-ci, d'abord simplement disséquée, se déchire à son tour au bout de quelques heures , et le malade succombe presque aussitôt. Les cas de ce genre sont généralement confondus avec les ruptures de l'aorte, mais ils doivent en être distingués et être rapprochés des anévrysmes disséquants, ainsi que je l'ai prouvé dans un autre travail (2).

(1) Maunoir. Mémoire sur l'anévrysme et la ligature des artères. Genève, 1802, in-8", p. 30.

(2) Broca. Rapport sur les ruptures de l'aorte, dans Bulletin de la Soc. anatomiqut, T. XXV, p. 252 ( 1850 ).

ANÉVRYSMES KYSTOKÉMQUES. 11

Je n'insisterai pas davantage sur une deuxième variété d'anérrysme, que Corvisart a découverte (1) et qui a donné lieu à des contestations. Ces anévrysmes, qu'on pourrait désigner sous le nom tfanévrysmes kystogéniques, se forment de la manière suivante : un kyste à parois très-denses , comme cartilagineuses ou même calcaires, plein d'une matière snifeuse ou athéromateusc, se forme dans l'épaisseur des parois artérielles et se développe en constituant une tumeur hémisphérique dont le volume , toujours assez petit , varie avec le calibre de l'artère malade. Ce kyste, situé entre la tunique celluleuse et la tunique moyenne, peut, après une durée variable, s'ouvrir dans la cavité du vaisseau. Il se produit d'abord un orifice presque capillaire qui s'élargit peu à peu, et finalement, toute la cloison qui séparait le kyste de l'artère étant graduellement détruite, il ne reste qu'une coque hémisphérique, très - régulière , communiquant avec le vaisseau par une ouverture très -large et parfaitement ronde. Tous les degrés de cette singulière affection existaient sur les branches d'une artère splénique que M. Leudet a présentée, il y a trois ans, à la Société anatomique (2). Sur cette pièce, on voyait trois tumeurs, l'une sans communication avec l'artère, l'autre ouverte dans le vaisseau par deux permis semblables à une piqûre d'épingle, la troisième enfin dont l'ouverture était si large qu'elle avait un diamètre égal à celui de l'anévrysme. Quelques mois après cette présentation , M. Leudet a montré à la Société anatomique une autre tumeur de même nature, située sur le trajet d'une artère rénale (3). Après avoir étudié ces deux pièces de M. Leudet, j'avoue que je suis disposé à admettre la réalité des anévrysmes kystogéniques. On a cependant élevé des objections sérieuses contre l'interprétation des faits de ce genre. Hodgson a fait remarquer que certains anévrysmes guéris par des dépôts de caillots, avec conservation de la perméabilité de l'artère, pouvaient donner lieu à des tumeurs capables de simuler des kystes artériels (k). 11 n'a pas hésité à rattacher à cette étio-

(1) Corvisart. Essai sur les maladies du cœur et des gros vaisseau.v. Paris, 1806, in-S", p. 318, 65e ohs.

(2) Bull. Soc. anat. , 1852 , T. XXV11 , p. 258.

(3) Loc. cit., p. Ù57.

(îi) Hodgson. Maladies des artères et des veines , Crad. fr. par Bieschet. Paris , 1819, in-8", T. 1 , p. 169.

logie les laits observés par Corvisart. D'après lui , les kystes artériels, loin d'être la cause des anévrysmes, en seraient au contraire l'effet. 11 n'est pas douteux que la plupart des faits d'anévrysmes kystogéniques qui ont été invoqués sont relatifs simplement à des anévrysmes guéris ou en voie de guérison; — ainsi, par exemple, M. (lulhrie, qui réclame avec raison pour Stenzel la première indication des kystes contenus dans l'épaisseur des parois artérielles, ne s'est pas aperçu que le cas de Stenzel se rapportait très-évidemment à un anévrysme de l'aorte oblitéré par des feuillets iibrineux (1). S'il eût lu complètement la description de Stenzel, s'il eût jeté les yeux sur la planche qui y est annexée (2), il eût certainement évité cette erreur. Il résulte de ce qui précède que les kystes artériels sont le plus souvent constitués par des anévrysmes guéris, mais qu'il y a dans la science un très-petit nombre do faits tendant à établir que ces kystes peuvent être primitifs, s'ouvrir consécutivement dans l'artère correspondante, et devenir ainsi la cause d'une très -rare variété d'anévrysmes (3).

Quoi qu'il en soit, les anévrysmes kystogéniques n'appartiennent jusqu'ici qu'à l'anatomie pathologique. L'histoire clinique en est tout à fait inconnue. Tous les exemples plus ou moins concluants qui en ont été recueillis sont relatifs à des artères internes, telles que l'aorte, la splénique, la rénale, les mésentériques; — ces motifs suffisent pour que je doive m'abstenir do les étudier plus longuement dans cet ouvrage.

En laissant de côté les anévrysmes disséquants et les anévrysmes kystogéniques sur lesquels je ne reviendrai plus, les autres anévrysmes circonscrits, que j'appellerai anévrysmes proprement dits, présentent tous les mêmes symptômes, la même marche, réclament le même traitement, et se comportent de la même manière on présence des diverses méthodes thérapeutiques. Tous sont essentiellement constitués par une lésion commune, savoir : un sac membraneux, dont la cavité communique directement avec

(1) Guthrie. 0n ilte Diseases and Injuries of Ai-teries. Lond., 1830, in-8°, p. 'M.

(2) Christ. Stenzel. De Steatomatibus aortœ et de cysiieis in tjenerc excrescentiis. Dissert. resp. Sauner. Wittemberg , 1723, dans Haller, Disputât, medicœ. Lausanne, 1757, in-a°, T. II , p. 532 et p. 562.

(3) l oy. encore sur ce sujet : Bull. Soc. anat., année 182'J, T. IV, T éd. l'aiis, 1846, in-S". p. 126. — Dict. en 30 vol., tarli Anévrysme, T. III , p. 14.

ANEVRYSMES ARTERIELS. 1 '.',

l'artère adjacente, et dont les parois se continuent, au niveau de l'ouverture de communication, avec celles de ce vaisseau. Ainsi, toutes ces tumeurs se ressemblent par leurs lésions fondamentales et parleurs caractères cliniques; cela suffit sans aucun doute pour qu'on les désigne sous un seul nom.

La pratique pourrait à la rigueur se passer de toute autre distinction. Lorsqu'on peut différencier les anévrysmes proprement dits des anévrysmes arlério -veineux et des anévrysmes diffus, on n'a pas besoin d'en savoir davantage pour comprendre la physiologie pathologique, et pour raisonner la thérapeutique des anévrysmes. — Je serais donc excusable, dans un livre comme celui-ci, de renvoyer aux traités classiques le lecteur curieux de pousser plus loin la classification des anévrysmes. J'espère cependant qu'on ne me saura pas mauvais gré d'effleurer ici cette question, et de préciser la valeur de certains mots dont je serai obligé de me servir fréquemment.

Sous le rapport de leur siège, on a divisé les anévrysmes en externes ou chirurgicaux, et internes ou médicaux. Les progrès de la médecine opératoire ont agrandi a plusieurs reprises la première catégorie aux dépens de la seconde. Celte division ne repose donc sur aucune base fixe. Il est bon de la connaître néanmoins, parce qu'elle fournil des épithètes propres à abréger le discours.

Une division beaucoup plus répandue est celle qui consiste à classer les anévrysmes d'après leurs causes. C'est ainsi qu'on a distingué les anévrysmes traumatiques des anévrysmes spontanés. Ceux-ci se produisent sans cause extérieure, par suite d'une maladie des artères, dont les parois affaiblies, amincies ou érodées cèdent graduellement à l'action expansive de la colonne sanguine. Ceux-là, au contraire, reconnaissent une cause mécanique, telle qu'une plaie, une contusion ou une élongation violente. — En d'autres termes, les uns sont endogènes, ou de cause interne, suivant l'expression de M. Crisp, tandis que les autres sont exogènes, ou de cause externe (t). Cette division, séduisante par sa simplicité, n'est pas tout à fait exacte. En effet, beaucoup d'anévrysmes sont à la fois endogènes et exogènes, c'est-à-dire

(1) Crisp. A Treatise on tlie Diseuses oftlie Blood-l'essels. Lond., 18&7, in-8% p. 109.

lh DES DIFFÉRENTES ESPÈCES D' ANÉVRYSMES.

qu'ils sont dus à l'action simultanée d'une cause interne prédisposante , et d'une cause externe déterminante. L'étude des conditions d'âge, de sexe, de profession, d'hygiène ou de climat, qui favorisent le développement des anévrysmes , celle des régions du corps où cette affection est le plus fréquente, conduit à reconnaître que ces deux ordres de causes sont le plus souvent combinés. L'anévrysme de l'artère poplitée, qui est le plus commun de tous les anévrysmes externes , et qui paraît devoir une partie de sa fréquence aux alternatives incessantes de flexion et d'extension auxquelles ce vaisseau est soumis, reconnaît trèssouvent pour point de départ un effort violent ou un mouvement exagéré. Malgré l'intervention d'une cause toute mécanique, les auteurs continuent à dire en pareil cas que l'anévrysme est spontané. Cette dénomination est loin d'être irréprochable; je continuerai cependant à m'en servir, parce que le plus souvent en pareil cas l'artère était préalablement le siège d'une lésion spontanée qui a donné prise à la cause accidentelle.

On a encore divisé les anévrysmes en vrais, faux et mixtes.

Les anévrysmes vrais sont ceux dont le sac est constitué par une simple dilatation de l'artère, sans érosion ni rupture des tuniques. La plupart des auteurs, depuis Fernel jusqu'à Scarpa, ont admis que tous les anévrysmes spontanés reconnaissaient une semblable origine , et , quoique Sennert , Barbette , Diemerbroeck, de (iouey, Monro et quelques autres eussent déjà protesté contre cette doctrine, il est juste de dire que le mérite de l'avoir renversée appartient principalement à Scarpa. On trouvera , dans le bel ouvrage de cet auteur, un exposé très-complet de l'historique de la question, et une série de preuves auxquelles il est difficile de résister (1). Toutefois, en réagissant contre l'opinion générale, Scarpa est allé trop loin : il a nié jusqu'à l'existence de l'anévrysme vrai. La dilatation des artères, suivant lui, est loin d'être rare, mais elle ne constitue pas un anévrysme. Elle ne forme pas une tumeur circonscrite , elle ne donne pas lieu à une poche distincte du canal de L'artère , elle n'oppose aucun obstacle à la circulation ; enfin, le sang qui la traverse n'a aucune

(1) Scarpa. Réflexions et observations sur l'anévrysme, trad. fr. de Delpech. Paris, 1809, ir.-S°, p. 71, chap. V.

ANK\RYSMES VRAIS. — ANÉVRYSMES FAUX. fg

tendance à se coaguler et à se déposer en couches concentriques sur les parois du vaisseau malade. — L'affection à laquelle Scarpa fait allusion ici existe réellement, et est même assez fréquente; elle doit être soigneusement distinguée de l'anévrysme; mais de ce qu'il y a des dilatations artérielles qui ne sont pas des anévrysmcs, Scarpa a conclu que la dilatation artérielle ne pouvait jamais donner lieu à une tumeur anévrysmale, et en cela il a eu tort. Des faits aujourd'hui assez nombreux ont démontré que l'anévrysme spontané peut débuter par une simple dilatation , partielle et circonscrite , des tuniques artérielles ; que cette dilatation constitue alors un véritable sac, dans lequel des caillots sanguins peuvent même finir par se déposer; en un mot, l'anévrysme vrai existe, et quoiqu'il ne soit pas possible, pour des raisons qu'on comprendra tout à l'heure, de savoir jusqu'à quel point cette affection est fréquente, quoiqu'on doive bien se garder de croire comme autrefois que tous les anévrysmes spontanés soient des anévrysmes vrais, — il n'est plus permis de dire, avec Scarpa , que les tumeurs anévrysmales ne sont jamais formées par de simples dilatations artérielles.

Les anévrysmes faux sont ceux dont le sac est constitué par une membrane de formation entièrement nouvelle.

Le type de l'anévrysme faux est celui qui survient à la suite d'une plaie artérielle. Il peut alors se former de deux manières.

1° Le sang n'a pas été arrêté au moment de l'accident par une compression suffisante. Il s'est épanché et infiltré dans l'épaisseur des tissus, constituant pendant les premiers temps une tumeur diffuse, fort peu réductible, et pulsatile seulement à sa partie centrale. En un mot, cette tumeur a commencé par être, suivant le langage inexact des auteurs classiques , un anévrysme faux primitif; mais peu à peu le sang infiltré s'est résorbé; celui qui était épanché clans le voisinage de la plaie s'est enkysté dans une membrane de nouvelle formation. La tumeur qui était diffuse est ainsi devenue circonscrite, et désormais elle présentera la marche et les caractères des anévrysmes. Du reste, le malade n'a pas cessé un seul instant d'avoir une tumeur pulsatile. C'était d'abord un simple épanchement de sang ; c'est maintenant un anévrysme faux primitif. C'est un anévrysme, parce que c'est une tumeur sanguine artérielle limitée par un sac; il

16 DÉS DIFFÉRENTES ESPÈCES d'aNÉVRYSMES.

est faux, parce que ce sac est de nouvelle formation; enfin, il est primitif, parce qu'il a succédé insensiblement à une tumeur qui s'est produite au moment de l'accident. Cette épithète de primitif laisse sans doute quelque chose à désirer; je la conserverai cependant, parce qu'elle établit une opposition utile à constater entre ce cas et le suivant.

2° Les choses se passent tout autrement lorsque l'hémorrhagie est promptement réprimée. Une compression méthodique est exercée sur la partie blessée; il ne s'infiltre que peu de sang dans le tissu cellulaire ; le sang se résorbe ensuite avec rapidité. La plaie extérieure se cicatrise en quelques jours. 11 ne reste, au niveau de la lésion traumatique, aucune tumeur, aucune pulsation anormale; mais au bout d'un temps variable , de quelques semaines , de quelques mois, de quelques années (1), une petite tunieur pulsatile se manifeste; cette tumeur s'accroît graduellement, et se comporte comme un anévrysme. C'est Yanèvrysme faux consécutif.

Le sac de l'anévrysme faux consécutif est constitué par une membrane de formation nouvelle ; mais on est loin de s'accorder sur l'origine de ce sac. C'est là , du reste , une question d'assez maigre importance. Les uns pensent que la réunion des bords de la plaie artérielle s'est effectuée au moyen d'une cicatrice trop peu résistante pour supporter la pression de la colonne sanguine, et que cette cicatrice s'est laissé refouler graduellement pour former le sac. Les autres pensent que l'ouverture, simplement bouchée par un caillot, est redevenue perméable lorsque co caillot s'est détaché ou résorbé ; qu'alors le sang s'est extravasé peu à peu dans le tissu cellulaire, s'y est creusé une petite cavité et s'y est enkysté consécutivement. D'autres, enfin, supposent que la plaie de la tunique celluleuse se cicatrise seule; que celle des tuniques internes reste béante, et que le sang, s'épanchanl

(1) On cite généralement la 61e observation de Saviard comme un exemple d'anévrysme survenu vingt ans après une saignée. C'est une erreur : l'anévrysme survint très-peu de temps après l'accident. Cet anévrysme guérit sans opération ; il resta une petite tumeur dure, solide, grosse comme une noix verte, et constituée par une masse de fibrine ; cette tumeur ne se résorba point, et l'artère resta perméable. Vingt ans après, l'artère se rompit au niveau de l'ancien anévrysme, et il survint en quatre jours un énorme anévrysme diffus que Saviard opéra par l'incision , et au centre duquel il trouva la tumeur fibrineuse de l'ancien anévrysme guéri.

WLYRYSMKS FAl\. 17

peu à peu entre la tunique moyenne et la tunique externe, soulève celte dernière et la refoule sous forme de sas. Dans cette dernière hypothèse, qui compte peu de, partisans, l'anévrysme faux consécutif serait fort analogue à ce que je décrirai tout à l'heure sous le nom d'anévrysme mixte externe. — Il est peu probahle que les choses se passent ainsi. Quant aux deux autres mécanismes, on aurait peut-être tort d'admettre l'un au détriment de l'autre. Lorsque la tumeur ne se forme que plusieurs années après l'accident , on est autorisé à croire qu'il s'agit d'une cicatrice artérielle qui a cédé sous la pression du sang. Lorsque, au contraire, la tumeur paraît au bout de deux à trois semaines, il est plus probable qu'il n'y a point eu de cicatrice véritable, et que l'ouverture a été simplement bouchée par un caillot. Mais , je le répète, ces questions, qui ont bien leur intérêt à certains égards, n'ont aucune importance sous le rapport de la thérapeutique. On me permettra donc de ne pas m'y arrêter plus longtemps.

Telles sont les tumeurs anévrysmales qui peuvent se produire à la suite d'une plaie. Une contusion simple peut être la cause de tumeurs exactement semblables, qui méritent, au même titre que les précédentes , le nom d'anévrysmes faux. Il suffit pour cela que la cause traumatique détermine la rupture simultanée des trois tuniques artérielles. L'élongation forcée d'une artère saine , et à plus forte raison d'une artère malade , peut donner lieu au même résultat. Enfin, il arrive quelquefois qu'à la faveur d'une maladie préalable des parois du vaisseau, un simple effort, ou un mouvement un peu violent, est suivi d'une rupture pareille. Dans tous ces cas, la tumeur qui se forme consécutivement finit par constituer un anévrysme faux. Si la déchirure est immédiatement suivie d'une extravasation considérable, et si cette tumeur diffuse se circonscrit et s'enkyste ultérieurement, l'anévrysme est faux primitif. Si la déchirure, plus étroite ou traitée à temps par une compression convenable , ne donne lieu dans les premiers jours qu'à une extravasation presque insignifiante, et que peu à peu, cependant, une tumeur se forme, au bout d'un temps variable, sur le trajet du vaisseau rompu, cette tumeur est un anévrysme faux consécutif. Mais cette distinction le plus souvent n'est que théorique. En pratique, il arrive très-fréquem-

ment qu'on ne peut savoir, surtout pour les artères un peu profondes , si l'élongation ou la contusion à laquelle le vaisseau a été soumis , a rompu simultanément toutes les tuniques , ou si ces causes mécaniques ont limité leur action aux deux tuniques internes. On ne peut savoir, en un mot, si la tumeur est un anévrysme faux, ou si elle ne rentrerait pas plutôt dans la catégorie des anévrysmes mixtes externes dont il va être question tout à l'heure. L'anatomie pathologique elle-même ne lève pas toujours cette incertitude. Lorsque la dissection est pratiquée seulement quelques mois après l'accident, le sac de l'anévrysme faux se continue si bien avec la tunique externe de l'artère, qu'il est souvent difficile de savoir s'il est formé par une dilatation de cette tunique, ou par une membrane de formation nouvelle. Dans les anévrysmes consécutifs aux plaies artérielles, la disposition anatomique du sac est exactement semblable; mais le même doute ne se présente pas, parce qu'on sait positivement que les trois tuniques du vaisseau ont été divisées. Voilà pourquoi beaucoup d'auteurs n'ont accordé le nomd'anévrysmes faux qu'à ceux dont une plaie a été le point de départ. Il en est résulté plus d'une confusion de langage. Je n'y insisterai pas plus longtemps , parce que ces anévrysmes , quelle qu'en soit la nature réelle ou supposée, réclament le même traitement.

Restent eniin les anévrysmes mixtes. Ainsi que leur nom l'indique , ils participent à la. fois des caractères de l'anévrysme vrai et de ceux de l'anévrysme faux : de l'anévrysme vrai, parce que leur sac est emprunté aux tuniques normales de l'artère; de l'anévrysme faux, parce qu'une partie de l'épaisseur de la paroi artérielle a été déchirée ou détruite, et non point distendue.

On a divisé les anévrysmes mixtes en internes et externes. L'anévrysme mixte interne serait celui dont le sac serait formé par les tuniques internes dilatées et faisant hernie à travers une division de la tunique externe. L'existence de cet anévrysme est au moins contestable. Les rares exemples qui en ont été cités sont loin d'avoir porté la conviction dans tous les esprits. Pour ma part, je dois déclarer que je n'y crois point. Au surplus, c'est là une pure question de curiosité sur laquelle je ne m'arrêterai pas.

V anévrysme mixte externe, au contraire, est très-commun. Il