ANÉVRYSME MIXTE EXTERNE

est juste d'attribuer à Sennert le mérite d'avoir bien l'ait connaître cette variété d'anévrysme, mais c'est à Scarpa qu'appartient l'bonneur d'en avoir démontré le mécanisme et la fréquence. L'illustre professeur de Pavie , étudiant surtout la formation des anévrysmes de l'aorte, reconnut que cette affection avait le plus souvent pour point de départ une maladie des deux tuniques les plus internes (1). Celles-ci , altérées dans leur texture par des dépôts athéromateux ou calcaires , perdent leur résistance et leur élasticité , se laissent éroder graduellement par le frottement de la colonne sanguine, ou se rompent brusquement dans un effort. Le sang soulève alors la tunique celluleuse trop faible pour résister à la pression, et la distend sous forme de sac. Il est incontestable que les choses se passent très-souvent ainsi. Quelquefois même, la tunique celluleuse se laisse disséquer dans une étendue variable ; le sang s'épanche alors le long de l'artère, entre la membrane externe et la membrane moyenne, et il en résulte un anévrysme disséquant, affection que j'ai déjà indiquée et dont je ne parlerai plus. Je reviens donc à l'anévrysme mixte externe proprement dit.

Les recherches de Scarpa ont porté presque exclusivement sur les anévrysmes de l'aorte, où le mécanisme précédent est en effet le plus ordinaire. Scarpa en a conclu que tous les anévrysmes spontanés se formaient de la même manière , et il a été ainsi conduit à nier l'existence des anévrysmes vrais. On a objecté contre cette assertion que quelquefois autour des anévrysmes de l'aorte, et le plus souvent autour des anévrysmes des membres , les tuniques artérielles sont parfaitement saines, et ne présentent aucune trace de la maladie organique considérée par Scarpa comme la cause de l'anévrysme. Les partisans de Scarpa n'ont pas accepté cet argument, et ont allégué que la lésion primitive de l'artère avait pu être limitée au point précis sur lequel la rupture s'était effectuée. — On a objecté encore que la surface interne du sac se continue fort souvent d'une manière insensible avec la membrane interne de l'artère ; l'école de Scarpa a répondu que cela ne prouvait rien, attendu qu'une semblable disposition se retrouve dans un grand nombre d'anévrysmes faux

(1) Scarpa. De l'anévrysme , tr. fr. par Delpech. Paris, 1809, in-8°, p. 98.

consécutifs , dans lesquels cependant toutes les tuniques ont été coupées. — Une circonstance qui a puissamment contribué à prolonger ce débat, c'est que la plupart des anévrysmes, (pelle qu'en soit la nature, finissent au bout d'un temps suffisant par présenter des caractères à peu près identiques. L'anatomie pathologique elle-même ne fournit alors que des réponses douteuses, et laisse un libre champ aux interprétations.

Voilà pourquoi on a discuté depuis si longtemps , et on discutera si longtemps encore sur la nature des anévrysmes. Certains cas bien tranchés permettent d'établir l'existence de plusieurs espèces distinctes; mais la plupart des cas particuliers se prêtent à des appréciations multiples, et on reste indécis lorsqu'on veut les rapporter à telle ou telle espèce.

Ainsi, lorsqu'on sait que la tumeur s'est développée à la suite d'une plaie artérielle, on peut affirmer qu'il s'agit d'un anévrysme faux.

De même, lorsqu'une autopsie pratiquée à temps permet d'étudier la tumeur très-près de son début, on peut reconnaître dans quelques cas, d'une manière évidente, que les trois Ioniques, simplement distendues, prennent part à la constitution du sac, c'est-à-dire que l'anévrysme est vrai.

Dans d'autres cas, on trouve manifestement que les deux tuniques internes sont érodées ou déchirées, que la tunique celluleuse seule est distendue, c'est-à-dire que l'anévrysme est mixte externe.

Hors de là, on ne fait que des suppositions plus ou moins probables. Presque tous les anévrysmes spontanés un peu anciens sont sujets à contestation. Là où un observateur voit un anévrysme vrai, un autre verra un anévrysme mixte externe; et un troisième soutiendra , avec tout autant de raison, que l'anévrysme a commencé par être vrai , mais que plus tard il est devenu mixte par suite de la destruction graduelle et consécutive des deux tuniques les plus internes.

C'est pourquoi il est impossible de préciser le degré de fréquence relative des anévrysmes vrais, des anévrysmes mixtes et même de ceux des anévrysmes faux qui ne sont pas dus à une plaie évidente ; mais cette incertitude même nous apprend que la pratique peut se passer d'une discussion plus étendue sur ce

ANÉVRYSMES SACCI FORMES.

point. Si les divers anévrysmes, parvenus au degré de développement où on est appelé à leur opposer les ressources de l'art , se ressemblent d'une manière complète sous le rapport de leurs lésions et de leurs symptômes; si la disposition respective du sac et de l'artère est jusqu'à un certain point la même dans tous les cas, n'est-il pas très-probable aussi que, dans ces tumeurs dont la structure est la même, le même traitement produira les mêmes effets? C'est ce que l'expérience a effectivement démontré. Parmi toutes les distinctions que je viens de passer en revue, il n'y en a donc qu'un petit nombre qui offrent un intérêt pratique véritable.

Je les indiquerai plus loin, mais auparavant je dois dire quelques mots sur une forme particulière de l'anévrysme mixte externe.

En général, l'altération organique qui est la cause de cet àhévrysme, ne porte que sur une partie de la largeur de l'artère. Lorsque les deux tuniques externes sont détruites à ce niveau, et que l'externe est dilatée, l'anévrysme communique avec l'artère à travers un orifice unique, situé sur l'un des côtés de ce vaisseau.

11 y a un sac plus ou moins large, dont la cavité est entièrement distincte de celle du tronc artériel. On dit alors que l'anévrysme est sacciforme (fig. 1).

Le mot sacciforme ne veut point dire que l'anévrysme soit mixte externe . Certains anévrysmes vrais, et tous les anecrijsmes faux, sont sacciformes aussi.

Les anévrysmes sacciformes ne constituent donc pas une espèce à part. Toutes les fois que le sac est parfaitemei

Anêvrysme sacciforme de la carotide primitiie (Hodgson).

A. Artère carotide primitive. — B, C. Les deux branches de sa bifurcation. — D. OriDce de l'anévrysme. — E, E. Le sac anévrysmal.

distinct de l'artère avec laquelle il ne communique que par une ouverture latérale, l'anévrysme, quelle qu'en soit du reste l'origine , mérite le nom d'anévrysme sacciforme. On verra bientôt combien il est utile d'établir ce rapprochement entre des tumeurs anévrysmales qui cependant peuvent être de nature fort différente.

La plupart des anévrysmes mixtes externes sont sacciformes ; mais ils ne le sont pas tous : quelques-uns d'entre eux présentent une tout autre disposition qui mérite d'être signalée.

La lésion organique qui altère et détruit les deux tuniques internes n'est pas toujours limitée à une partie seulement de la largeur de l'artère, elle occupe quelquefois toute la circonférence du vaisseau. Il en résulte que la tunique interne et la tunique moyenne sont complètement interrompues dans une étendue variable, et que le sang, rencontrant à ce niveau la tunique celluleuse, la refoule uniformément dans toutes les directions. Celle-ci se laisse dilater en formant une tumeur circonscrite , et constitue par conséquent le sac d'un anévrysme. Ce sac n'est plus situé , comme dans les cas ordinaires, sur l'un des côtés de l'artère, mais bien sur le trajet même de ce vaisseau , dont l'axe se confond avec le sien. En d'autres termes, le canal de l'artère est complètement interrompu, et remplacé, dans une longueur plus ou moins considérable, par la cavité de l'anévrysme. Le bout inférieur ne reçoit d'autre sang que celui qui a déjà traversé le sac. Celui-ci présente deux orifices qui le font communiquer directement et à plein canal avec les deux bouts de l'artère. On conçoit combien cette disposition toute spéciale doit influer sur les phénomènes de la circulation anévrysmale. La tumeur diffère assez des autres anévrysmes pour mériter une dénomination particulière. On la désigne généralement sous le nom d'anévrysme fusiforme (ftg. 2).

Je conserverai cette dénomination, quoiqu'elle ne soit pas toujours parfaitement exacte. Les anévrysmes fusiformes ne présentent pas constamment la forme d'un fuseau , parce qu'ils sont loin de se développer toujours dans tous les sens d'une manière régulière. Cependant, en général, leur partie moyenne est plus renflée que leurs extrémités.

Les anévrysmes fusiformes sont-ils toujours mixtes externes?

AiNÉwnSMES FISiFORMES. 23

Breschet a décrit, sous le nom ftanévrysme vrai fusiforme, une dilatation régulière portant simultanément sur toutes les tuniques artérielles et occupant seulement une partie très-limitée de l'étendue d'une artère. Cette variété diffère, à plus d'un titre, des anévrysmes proprement dits. Elle ne possède pas de sac circonscrit, eHe n'a aucune limite précise , puisque ses deux extrémités se continuent insensiblement, sans aucune démarcation, avec la partie non dilatée de l'artère. Elle a des parois actives et contractiles ; le sang s'y meut un peu plus lentement que dans les artères ordinaires, mais il n'y séjourne pas; il ne s'y coagule pas. On n'y trouve, en un mot, aucune des conditions qui appartiennent aux autres anévrysmes.

L'anévrysme fusiforme mixte externe, au contraire, possède un sac véritable, privé d'activité propre, nettement limité nonseulement à sa circonférence, mais encore à ses deux extrémités; il commence brusquement sur les deux bouts de l'artère, au niveau du point où les tuniques interne et moyenne sont coupées. Non-seulement le sang qui y pénètre perd une partie de sa vitesse , mais encore il s'y meut d'une manière toute particulière , que j'étudierai plus loin , et qui lui permet de déposer, sur les parois de l'anévrysme, des couches fibrineuses semblables aux concrétions anévrysmales ordinaires.

B. Ceci dit sur les diverses espèces d'anévrysmes artériels, je

Fig. 2.

Quatre anévrysmes fusiformes ( Donald Monro ).

A. Anévrysnie inguinal. — B, C. Deux petits anévrysmes fémoraux. — D. Anévrysnie poplité ouvert. — E. Orilîce supérieur. — F. Orifice inférieur.

'2k DES DIFFÉRENTES ESPÈCES d'A.NÉN RYSMES.

passe à la classification des anévrysmes artèrio-veincux , qu'on désigne encore sous le nom d'anévrysmes variqueux. Ces anévrysmes se composent de deux éléments : 1° une tumeur qui reçoit le sang artériel; 2° une communication permanente établie entre une artère et une veine. Peut-être le lecteur voudra-t-il bien me pardonner un néologisme qui me semble de nature à abréger beaucoup les descriptions : je désignerai donc, sous le nom de phlébartérie, la communication directe et permanente d'une artère avec une veine.

La phlébartérie peut exister partout où une artère de quelque importance est en rapport avec une veine, mais elle s'observe surtout au pli du bras, où elle est en général la conséquence d'une saignée malheureuse.

C'est bien à tort que quelques auteurs ont attribué à Sennert la découverte de cette espèce d'anévrysmes. Sennert a en effet décrit quelques symptômes que nous pouvons rapporter aujourd'hui à l'anévrysme variqueux, et en cela il a même été précédé par Antyllus, mais personne avant William Hunter n'a connu l'existence d'une affection caractérisée par la communication artérioveineuse. Ce chirurgien présenta sa 1™ observation, en 1757, à la Société des médecins de Londres; il s'agissait d'un anévrysme à la saignée du bras; le malade était encore vivant, et la seule analyse des symptômes avait conduit Will. Hunter à admettre que la veine basilique communiquait avec l'artère numérale (1). Ce fait n'était pas encore connu en France lorsque Delacombc , disséquant un anévrysme spontané de l'artère fémorale, fut fort surpris de trouver que ce vaisseau communiquait avec la veine crurale (2). C'est la plus ancienne autopsie d'anévrysme artérioveineux; elle fut faite au commencement de mars 1761. Quelques mois plus tard (août 1761 ) , Will. Hunter lut à la Société des médecins de Londres une deuxième note plus complète que la première (3). L'existence d'une nouvelle espèce d'anévrysmes fut dès lors parfaitement établie, et bientôt Cleghorn, de Dublin, lui donna le nom de varice anévrysmale (U).

(1) Médical Observations and Inquiries. Lond., 1757, in-S", vol. I , p. 340.

(2) Journalde Vandermondc. Paris, 1702, in-12, T. XVI!, p. 207. (S) Médical Observât, and Inquiries, vol. 11 , p. 390, 1702.

(4) Med. Obscrv. and Inquiries, vol. 111 , p. 110 , 1709.

ANÉVRYSMES ÀRÏÉKID-VEINEUX. 25

Les anévrysmes artério-veineux forment un groupe bien tranché et diffèrent des autres sous un grand nombre de rapports. Ils peuvent survenir spontanément , mais c'est tout à fait exceptionnel; cela n'a presque été observé que sur les gros vaisseaux de la poitrine ou du ventre, et je dois ajouter qu'en pareil cas l'affection débute par un anévrysme artériel, qui s'ouvre consécutivement dans les vaisseaux à sang noir (1). En général, l'anévrysme artério-veineux reconnaît une cause traumatique, quelquefois une contusion (2 fou une plaie contuse, presque toujours une plaie par instrument piquant. L'artère et la veine, ouvertes à la fois par cet instrument, donnent lieu immédiatement à une petite hémorrhagie qu'on arrête aisément parla compression, surtout lorsque la plaie extérieure est oblique. Celle-ci ne tarde pas à se refermer, mais l'ouverture des vaisseaux se cicatrise moins aisément, et c'est ce qui rend possible la formation de l'anévrysme artério-veineux.

Dans les cas les plus heureux , le sang épanché dans les tissus se résorbe en totalité, et les ouvertures vasculaires se cicatrisent solidement; alors il ne se forme point d'anévrysme. D'autres fois, la solution de continuité de la veine se referme ; mais celle de l'artère reste béante, ou elle ne s'oblitère que momentanément, au moyen d'un caillot qui cède plus tard à l'effort du sang. Lorsqu'il en est ainsi, il survient un anévrysme traumatique simple, sans communication avec les veines. Les cas de ce genre sont communs , témoin la fréquence des anévrysmes Iraumatiques simplement artériels qui succèdent à la saignée du bras. Presque toujours l'opérateur maladroit pique la veine médiane

(1) Voy. sur les anévrysmes variqueux tle l'aorte : Thurnaji (John). On Aneurism and cspecialty Spontancous Varicose Aneurism, dans Medico-Chirurg. Transactions, l.ond., 1840, sér. II, vol. V, p. 323. — R. Mayne. On Spontaneous Varicose Aneurism, dans Dublin Quarterly Journal, nov. 1853, p. 257. — Pour les anévrysmes variqueux spontanés des autres altères, voy. les cas d'Adams (artère et veine iliaques primitives, — Archives générales de mêd., 1840, T. IX, p. 334); d'Adair Laurie (artère carotide et veine jugulaire, tumeur datant de 30 ans et grosse comme un œuf d'autruche,— LondoitttUcdicnl Gazette, 1842, vol. XXXI , p. 107) ; et de Perry ( artère et veine poplitées, — Medico-CIdrurg. Review. Lond., 1837, n° 53, p. 24). On peut y joindre le cas de Delacoinbe (artère et veine fémorales, — Jour, de Vandermonde, 1762, T. XVII, p. 267).

(2) Voy. le cas de Baroni : anévrysme variqueux de la région inguinale consécutif à une contusion {Arch. gêner, de mêd., 1840, T. VIII, p. 105). — M. Laugiur a également vu un anévrysme artério-veineux du cuir chevelu se former à la suite d'une contusion. La pièce est déposée dans le musée Dupuytren. (L'ohs. dans le mém. de M. ttobert Sur les varices ai tchclles du cuir chevelu , — Gaz. des Hop. , mars 1851 , p. 123. )

basilique avant d'atteindre l'artère, et cependant l'anévrysme qui en résulte est très -souvent privé des caractères qui révèlent l'existence de la phlébartérie.

Enfin, il peut arriver que l'effort du sang s'oppose à la fois à la cicatrisation de l'artère et à celle de la veine. Une communication permanente s'établit alors entre les deux vaisseaux ; mais cette affection est susceptible de revêtir plusieurs formes trèsdifférentes, et, pour en comprendre toutes les particularités, il faut d'abord se rendre compte de l'état des parties au moment de l'accident.

Un instrument pointu et à double tranchant, tel qu'une lancette, peut pénétrer entre l'artère et la veine et léser simultanément ces deux vaisseaux en produisant sur chacun d'eux une seule ouverture. Mais, en général, les choses se passent autrement. Dans une saignée malheureuse, par exemple, la lancette perfore d'abord la veine d'outre en outre, et atteint ensuite l'artère. Il y a alors trois ouvertures situées au même niveau , deux sur la veine et une sur l'artère. Quelquefois, au contraire, il y a deux ouvertures sur l'artère et une seule sur la veine ; c'est ce qui eut lieu, par exemple, dans un cas cité par M. Rodrigue ; un couteau pointu transperça d'abord l'artère fémorale , et pénétra ensuite dans la veine adjacente. Lorsque la pointe traverse successivement et complètement les deux vaisseaux, il y a en lout quatre ouvertures. Enfin , il n'est pas impossible que le même instrument piquant atteigne plus de deux vaisseaux. Ainsi une lancette peut perforer successivement la veine médiane basilique, une veine numérale profonde, et enfin l'artère numérale; il paraît que Park a vu un cas de ce genre : alors il peut y avoir cinq et même six ouvertures vasculaires. Ces détails paraissent sans doute minutieux; on va voir pourtant qu'il est indispensable de les connaître.

Quel que soit le nombre des ouvertures, une ou plusieurs d'entre elles peuvent se cicatriser, mais pour que la phlébartérie s'établisse , il faut qu'il reste au moins deux ouvertures béantes , l'une sur l'artère, l'autre sur la veine. Cela posé, plusieurs éventualités peuvent se présenter.

Le cas le plus simple est celui où il y a persistance de deux ouvertures seulement. Ces deux ouvertures se correspondent eu

AAÉVniSMES ARTÉRIO-YEINEUX. 27

général assez exactement. Leurs bords se soudent circulairement ensemble, et lorsque ce travail de cicatrisation est achevé, il reste un orifice unique à travers lequel l'artère communique directement avec la veine. Il n'y a point de sac anévrysmal, partant point d'anévrysme. Mais le sang artériel pénètre dans les vaisseaux à sang noir avec une force supérieure à la résistance de leurs parois, et les dilate sous forme de varices jusqu'à une distance variable de la blessure. L'affection prend alors le nom de cariai aurrrysmale : varice, parce qu'elle est constituée principalement par une dilatation veineuse; anévrysmale, parce que cette dilatation, communiquant directement avec la circulation artérielle, est agitée, au voisinage de la lésion, par des pulsations isochrones aux battements du cœur. Je continuerai à me servir de cette dénomination; je ferai remarquer cependant que, lorsque l'artère communique avec une veine profonde, la dilatation veineuse peut être tout à fait inappréciable , de sorte qu'on n'aperçoit ni varice ni anévrysme. Peut-être donc vaudrait-il mieux substituer, à la dénomination de varice anévrysmale, le nom de phlébartérie simple (fig. 3).

La dilatation veineuse est à son maximum vis-à-vis l'orifice de communication ; en général, elle revêt en ce point la forme d'une petite tumeur assez circonscrite, pulsatile, molle, réductible, et grosse à peu près comme un pois d'iris. Cet état présente quelque ressemblance avec les anévrysmes artério -veineux proprement dits ; mais au point de vue de l'anatomie pathologique , il s'en distingue par l'absence d'un sac véritable , et il s'en distingue encore sous le rapport du pronostic et des indications thérapeutiques.

Les choses changent déjà d'aspect lorsque la tumeur veineuse prend un plus grand accroissement. La veine , dilatée en ampoule, peut atteindre le volume d'une noix, d'une pomme et même du poing. Cette ampliation est nettement circonscrite; et à l'autopsie , on trouve une poche spacieuse au fond de laquelle existent trois orifices. L'un de ces orifices communique avec l'artère adjacente ; les deux autres conduisent dans le bout supérieur et dans le bout inférieur de la veine. On peut dire alors qu'il y a un véritable sac, et la tumeur rentre dans la catégorie des anévrysmes variqueux (fig. h). Il peut sembler arbi-

Fig. U.

Fig. 5.

28 DES DIFFÉRENTES ESPÈCES d'AAÉVRYSMES.

traire de distinguer cet état de celui qui constitue la varice anévrysmale. Il n'y a en effet, entre ces deux affections, aucune

différence absolue ; on passe de l'une à l'autre par des nuances insensibles. Au point de vue pratique, il importe pourtant de ne pas les confondre. Llbe d'elles, en effet, la varice anévrysmale, est à peu près inoffensive, et ne se prête à aucune opération sanglante, tandis que l'autre peut compromettre les fonctions de la région malade et produire des accidents plus ou moins sérieux.

J'ai supposé jusqu'ici que l'ouverture artérielle et l'ouverture veineuse s'abouchaient exactement , s'unissaient par leurs bords et se confondaient en un orifice unique; mais il n'en est pas toujours ainsi. 11 arrive quelquefois que les deux vaisseaux divisés restent distincts l'un de l'autre, et que la communication artério-veineuse s'effectue par l'intermédiaire d'un trajet plus ou moins long; c'est parce que le sang épanché au moment de la blessure ou peu de temps après, a séparé l'artère de la veine et s'est creusé entre ces deux vaisseaux une cavité d'abord irrégulière, qui n'a pas tardé à se circonscrire dans une membrane de formation nouvelle. Cette membrane s'insère d'une part sur l'ouverture artérielle, d'autre part sur l'ouverture veineuse; c'est une sorte de kyste, ou plutôt un sac à deux orifices , qui corn-»

Fig. 6.

Fig. 7.

Figures schématiques représentant les principales formes d'anèor ysm.es variqueux,

Fig. S. Phlébartérie simple ou \arice anévrysmale. — Fig. U. Anévrysme artério-veineux par dilatalion. — Fig. 5. Anévrysme variqueux enkysté intermédiaire. — Fig. 6. Anévrysme variqueux enkysté veineux. — Fig. 7. Anévrysme variqueux enkysté aitériel.

ANÉVP.YSMES ARTÉRIO-VEINEUX.

mimique à la fois avec les doux vaisseaux ,. et qui , se laissant distendre par l'effort du sang artériel, donne lieu à la formation d'une tumeur anévrysmale. Celte espèce d'anévrysme variqueux paraît assez fréquente. On a admis qu'elle pouvait revêtir deux formes distinctes, que tantôt la tumeur sanguine élait située entre les deux vaisseaux, et s'ouvrait dans chacun d'eux par un orifice séparé, et que d'autres fois il y avait entre l'artère et la veine un court canal de communication dans lequel le sac venait s'ouvrir par un oriiica^inique. L'existence de la première variété est démontrée par^piusieurs autopsies et par le résultat de plusieurs opérations. La pièce n° 248 (A) du musée Dupuytren en offre un bel exemple. C'est à la même variété que se rattache une autre pièce dont M. Lenoir a eu l'obligeance de me communiquer le dessin (fig. S).

Quant à la deuxième variété, je ne sais ce qu'il en faut croire. Ceux qui l'ont admise se sont basés sur des suppositions plutôt que sur des recherches positives. Je n'en nie pas la possibilité, mais je ne connais aucune autopsie, ni aucune opération propre à en démontrer l'existence.

Telles sont les éventualités qui peuvent se présenter lorsque, à la suite d'une plaie artérioveineuse, il ne reste que deux ouvertures situées l'une sur l'artère et l'autre sur la veine. La persistance de trois ouvertures donne lieu à des résultats plus

Fig. 8.

Anèvrysme variqueux du pli du coude, sac intermédiaire (d'après un dessin original que M. Eenoir a eu l'obligeance de me communiquer).

A. L'artère humé raie. — B. Extrémité supérieure de l'artère radiale. — C. Veine basilique. — D. Veine médiane basilique. — E. Le sac anévrysmal. — F. Ea veine dilatée au niveau du sac.

30 DES DIFFÉRENTES ESPÈCES D'aNÉVRYSMES.

complexes qui n'onl été reconnus que depuis une quinzaine d'années.

Tantôt il y a deux ouvertures sur l'artère et une seule sur la veine; tantôt, au contraire, la veine présente deux ouvertures et l'artère n'en présente qu'une seule. Il en résulte deux variétés nouvelles d'anévrysmes variqueux.

La première de ces variétés a été découverte, en 1840, par M. Rodrigue (fig. 5). Elle paraît assez rare, et, sous le rapport de l'anatomie pathologique pure , elle ne mériterait peut^ke pas d'être rangée parmi les anévrysmes artério-veineux. Au surplus , voici en abrégé l'observation importante et jusqu'ici unique recueillie par M. Rodrigue : Un couteau très-pointu pénétra obliquement dans la cuisse et rencontra successivement l'artère et la veine crurales. L'artère fut d'abord transpercée, puis la pointe du couteau entra dans la veine sans la traverser. Il y avait donc trois ouvertures situées au même niveau, deux sur l'artère et une seule sur la veine. Ces trois ouvertures persistèrent et donnèrent lieu à deux résultats bien différents. En premier lieu , l'ouverture veineuse et l'ouverture profonde de l'artère se confondirent en un orifice unique qui établit entre ces deux vaisseaux une communication permanente, comme cela a lieu dans la varice anévrysmale simple. En second lieu, l'ouverture superficielle de l'artère resta béante et fut suivie de la formation d'un anévrysme traumatique ordinaire (1). Cette varice anévrijsmale et cet anéerysme artériel, existant à la fois sur la même artère et vis-à-vis l'un de l'autre , constituaient un cas complexe qui présentait exactement les mêmes caractères cliniques que l'anévrysme variqueux, et qui, du reste, réclamait aussi le même traitement. Voilà pourquoi on a l'habitude de considérer l'anévrysme dit.de Rodrigue comme une variété d'anévrysme artérioveineux (fig. 6). Si on se place au point de vue pratique, il est impossible de ne pas accepter ce rapprochement. Toutes les fois qu'un cas de ce genre se présentera à l'observation, on ne pourra faire autrement que de diagnostiquer un anévrysme variqueux, et ce diagnostic, bien que théoriquement inexact, conduira aune thérapeutique convenable. — J'ai dû néanmoins poser quelques

{X) VE.rpMencr , 18ft0 , T. VI , p. tAU.

ANÉVRVSMES ARTÉRIO-VEINEUX. 31

restrictions au nom de l'anatomie pathologique, qu'on ne doit jamais perdre de vue dans la classification des lésions.

Auguste Bérard a fait connaître une autre variété qui est pour ainsi dire l'inverse de la précédente. L'anévrysme occupait le pli du coude et était le résultat d'une saignée malheureuse. La lancette avait transpercé la veine et ouvert la paroi antérieure de l'artère. La plaie artérielle et la plaie profonde de la veine se confondirent en un orifice unique et permanent qui permit au sang artérieMte pénétrer clans la veine, avant que la plaie superficielle de CCTrernier vaisseau fût cicatrisée. Il en résulta que le sang lit irruption clans le tissu cellulaire situé en avant de la veine, s'y creusa une cavité et s'y entoura d'une membrane kystique (fig. 7). Ce sac de formation nouvelle, s'ouvrant clans la veine vis-à-vis de l'orifice artério-veineux, se comporta ultérieurement comme un anévrysme. Ici, comme dans le cas de M. Rodrigue, il y avait à la fois une phlébartérie et un anévrysme enkysté; seulement celui-ci, au lieu de s'ouvrir directement dans l'artère , s'abouchait dans le canal de la veine (1). Avant que A. Bérard eût communiqué ce fait curieux à la Société de chirurgie, M.Voillemier avait publié une observation dont les détails semblent indiquer qu'il s'agissait d'un cas analogue (2) ; mais cette interprétation, faite après coup, ne doit être acceptée qu'avec réserve.

On trouve déjà sans doute que la classification des anévrysmes artério-veineux est bien compliquée; et cependant il reste encore une variété que je ne dois pas passer sous silence, quoique les traités les plus modernes n'en fassent point mention. Cette variété, comme les deux précédentes, n'a été vue qu'une fois et l'observation laisse même quelque chose à désirer. La lancette d'un phlébotomiste malheureux transperça successivement la veine médiane basilique, l'une des veines numérales profondes et la paroi antérieure de l'artère numérale. Il y avait donc en tout cinq ouvertures vasculaires. Une seule se referma ; ce fut la plaie superficielle de la veine médiane. Il resta quatre ouvertures vasculaires qui étaient d'arrière en avant : 1° la plaie

(1) Arch. générales de mèd„ 1845 , sdr. IV, T. VII, p. 38 ; — et Mém. de la Soc. de chirurgie (15 août 1843) , T. I, p. 449. Paris, 1847, in-4°.

(2) Bull, général de thérapeutique, 1843 , T. XXV, p. 39.

32 DES DIFFÉRENTES ESPECES D'aNÉVP.YSMES.

unique de l'artère; 2° la plaie profonde de la veine numérale; 3° la plaie superficielle du même vaisseau; U° la plaie profonde de la veine médiane basilique. Ces quatre ouvertures s'abouchèrent et se cicatrisèrent deux à deux, la première avec la deuxième, la troisième avec la quatrième. Il en résulta deux orifices , dont l'un faisait communiquer l'artère avec la veine numérale, tandis que l'autre conduisait directement le sang artériel de la veine numérale clans la veine médiane basilique. La conséquence de cette disposition fut des plus çimeuses. Il se

curie l'im s

forma deux anévrysmes variqueux superposés , l'un superficiel , l'autre profond (ftg. 9).

L'anévrysme superficiel, très-volumineux, était dû à l'ampliation de la veine médiane, et faisait sous les téguments une saillie

Fig. 9.

Anèvrysme de Park.

A. L'artère numérale. — B. Veine médiane.' — C. Petit anèvrysme formé par la dilatation d'une des veines numérales profondes. Il communique en D avec l'artère numérale, et un second orifice le fait communiquer avec la veine médiane basilique. — F. Second sac anévrysmal formé par la dilatation de la veine médiane basilique.

considérable. L'anévrysme profond, beaucoup moins volumineux et situé sous l'aponévrose antibrachiale, avait son siège dans la veine numérale dilatée. L'anévrysme superficiel communiquait directement avec l'anévrysme profond et celui-ci avec l'artère , dont les pulsations se transmettaient à la fois aux deux tumeurs. Ce fait remarquable a été recueilli par Park, de Liver-

ANÊVRYSMÈS ARTÉRIO-VEINEUX. '.V.',

pool (1), et reproduit ensuite dans le Traité de chirurgie de John Bell. Malheureusement, l'a disposition des parties, constatée seulement pendant une opération qui fut suivie de guérison , n'a pu être déterminée avec assez de précision pour lever tous les doutes, et quoique John Bell ait cru devoir joindre à la description une très-belle gravure schématique dont j'ai fait reproduire le croquis (2) , on peut encore se demander s'il ne s'agissait pas simplement d'un anévrysme variqueux de l'artère numérale et de l'une de SMkveines satellites , lequel anévrysme aurait perforé l'aponévrose^m serait venu se développer sous les téguments. Cette supposition est très-improbable, tandis que l'explication de Park, adoptée par John Bell, est très-satisfaisante pour l'esprit. Néanmoins, on ne doit admettre qu'avec une certaine réserve l'existence de cette singulière forme d'anévrysmes variqueux.

Sans avoir connaissance du fait de Park, M. Follin a cru trouver quelque chose d'analogue à la variété que je viens de décrire, dans une observation communiquée par M. Puydebat à la Société anatomique (3). La symptomatologie s'accorderait assez bien avec cette interprétation faite après coup ; mais la pièce anatomique, profondément altérée par suite d'une opération fort compliquée et de la suppuration qui en avait été la conséquence, ne put être étudiée aussi complètement qu'on l'aurait désiré. L'artère numérale communiquait avec l'une de ses veines satellites ; elle communiquait aussi très-probablement avec les veines superficielles , puisque celles-ci étaient dilatées a un degré peu commun (k) ; mais on ne put retrouver la veine médiane basilique que l'opération avait sans doute intéressée, et qui était

(1) Médical Facts and Observations. Lond., 1793 , in-8°, vol. IV, p. 111.

(2) John Bell. The Principes of Surgery. Ëdinburgh , 1801, in-£i°, vol. I , p. 213.

13) Puydebat. Dans Bull. Soc. anat., année 1834, p. û2. Paris', 1852, in-8", 2e édit. — Follin. Obseri: d'une communication entre l'artère humérale et les veines profondes du pli du bras, dans M fini, de la Soc. de chirurgie, T. II, p. 52. Paris, 1851, in-ft°.

{!*) Roux. Quarante années de pratique chirurgicale, T. II , p. 280. Paris, 1855, in-Sv. Cette observation, au surplus, n'a jamais été recueillie. 31. Puydebat en a dit quelques moib à la Société anatomique ; Roux l'a rédigée au bout de 20 ans, d'après ses souvenirs. Avant de s'y décider, il écrivit a M. Puydebat pour lui demander des renseignements. Celui-ci répondit qu'il n'avait point pris de notes sur ce malade. J'ai trouvé, cette lettre dans{|les papiers de M. Roux. Cela diminue singulièrement la valeur du fait.

détruite dans une grande étendue. Ce fait est donc encore moins concluant que celui de Parle.

Telles sont les variétés connues d'anévrysmes artério-veineux. Elles sont assez nombreuses pour qu'il soit utile de les soumettre à une classification. — Toutes ont un élément commun , c'est la phlébartérie; la dilatation variqueuse des veines en est la conséquence. S'il n'y a pas autre chose, l'affection porte le nom de varice anévrysmale , et, à proprement parler, ne constitue pas un anévrysme. S'il y a une tumeur cirMMprite, située au niveau de l'orifice de communication, l'affection prend le nom d' anévrysme artério-veineux ou variqueux.

Les anévrysmes variqueux se divisent en deux grandes catégories, suivant que le sac est constitué par une membrane naturelle, ou par une membrane accidentelle. Dans le premier cas , la tumeur est limitée par les parois d'une veine dilatée, et mérite le nom & anévrysme variqueux par dilatation, L 'anévrysme de Park, qui consiste dans l'existence simultanée de deux anévrysmes variqueux par dilatation , rentre par conséquent dans cette première catégorie.

Dans le deuxième cas , la tumeur sanguine et pulsatile est enkystée dans une membrane de formation nouvelle. — Les auteurs du Compendiumde chirurgie ont désigné les anévrysmes de cette catégorie sous le nom d'anévrysmes variqueux faux consécutifs. Je pense qu'il est préférable de les nommer anévrysmes variqueux enkystés.

Les connexions de ce kyste anévrysmal nous fourniront les bases d'une dernière division. Lorsque le sac de formation nouvelle surmontera la veine , comme dans le cas d'A. Bérard , l'anévrysme variqueux enkysté sera veineux. Si le sac repose uniquement sur l'artère , comme dans le cas de M. Rodrigue, l'anévrysme variqueux enkysté sera artériel (1). Enfin, si le sac est situé sur le trajet qui établit une communication entre la veine et l'artère, l'affection prendra le nom d'anévrysme variqueux intermédiaire.

Telles sont les nombreuses espèces et les nombreuses variétés

(1) J'emprunte ces deux dénominations à p.-f nttt, pathologique générale de M. Cruveilhier, T. II , p. Ù59. Paris , 1853 , in-S".