PREMIERS REVERS

cessa de comprimer l'artère numérale , on constata que l'anévrysme ne battait pins. Les pulsations de la radiale et de la cubitale existaient encore, mais elles disparurent plus tard, preuve que le caillot s'était consécutivement accru, et avait gagné le tronc de l'iiumérale. Une inflammation intense se développa; une ponction pratiquée sur un point fluctuant donna issue à une petite quantité de matière séro-purulente. Enûn, une eschare se détacha, mais il n'y eut pas d'hémorrliagie, et la cicatrisation se fit ensuite sans accident.

Le Compte rendu de l'Académie des sciences ne donne pas d'autres détails ; mais un journal de Montpellier raconte qu'il survint, après l'injection, a des désordres inflammatoires extrê- « mement graves, et tels que la vie du membre et celle du malade « furent prochainement compromises (1). »

Les faits de MM. Raoult, Niepce, et Serres (d'Alais), ne laissaient pas de doute sur la puissance des injections de perchlorure de fer, et la nouvelle méthode fit une fortune si rapide que, pendant plusieurs mois, elle fit oublier les autres. Elle n'était cependant pas exempte de dangers, et les trois premières observations, bien que favorables par leurs résultats définitifs, étaient de nature à faire concevoir de vives inquiétudes. « Il est remar- « quable, dit M. Malgaigne, que les accidents suivaient une marche « ascendante. Dans le premier cas , inflammation simple ; dans « le deuxième, inflammation et suppuration du sac ; dans le troi- « sième, suppuration et gangrène limitée aux parois du sac. Il ne <( restait plus à attendre que la gangrène du membre même, et « l'on va voir qu'elle n'a pas manqué (2).

En effet, peu de temps après M. Serres, et avant même que celui-ci n'eût publié son observation , un médecin de Paris, le docteur X., entreprit de traiter par les injections coagulantes un anévrysme traumatique du coude, consécutif à une saignée qu'il avoit pratiquée lui-même quinze jours auparavant. Il négligea de faire comprimer l'artère humérale , et cette imprudence fut la cause du premier revers de la nouvelle méthode. Il injecta d'abord cinq gouttes d'une solution à parties égales d'eau et de

(1) Comptes rendus, 9 mai 1853. — Annales cliniques de Montpellier, 10 octobre 1858, et Revue médico-chirurgicale de Paris, 1853, T. XIV, p. 27û.

(2) Revue médico-chirurgicale, mai 1853, T. XIII, p. 286.

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perchlorure. La tumeur battant toujours, il y poussa cinq gouttes encore. A l'instant, le malade, qui n'avait rien dit jusqu'alors, se plaignit d'une douleur atroce dans tout le bras. L'anévrysme ne battait plus et l'artère numérale elle-même était oblitérée jusqu'à trois travers de doigt au-dessus de l'anévrysme. Dix secondes après, l'oblitération de l'humérale remontait jusqu'à quatre travers de doigt. La main pâlit , devint froide et insensible au toucher. La douleur intérieure allait toujours en croissant. Le lendemain, l\ mai 1853, le malade fut conduit à l'hôpital Saint- Louis dans le service de M. Malgaigne. Le pouce était déjà gangrené ; le soir, la gangrène occupait toute la main et une partie de l'avant-bras ; le 5 mai, elle remontait jusqu'au coude; quelques jours après, M. Malgaigne pratiqua l'amputation, et, finalement, le malade mourut (1).

Cet échec pouvait et devrait être attribué en grande partie au procédé suivi par le chirurgien, qui avait négligé de faire comprimer l'humérale pendant l'opération. Le perchlorure, affaibli par son mélange avec l'eau à parties égales, n'avait pas produit la coagulation instantanée, et avait été emporté dans les artères du membre. De là, cette douleur atroce, irradiée jusque dans la main, et cette gangrène presque foudroyante.

Mais de nouveaux insuccès, qu'on ne pourrait raisonnablement pas attribuer à l'imprudence des opérateurs, vinrent bientôt confirmer les craintes qu'il était permis de concevoir. Trois malades succombèrent encore; plusieurs autres furent atteints d'accidents qui rendirent la ligature nécessaire. M. Malgaigne s'émut de ces revers multipliés, et le 8 novembre 1853, il lut à l'Académie de médecine un mémoire accusateur qui fut suivi d'une discussion importante. Ce travail, remarquable à plus d'un titre, mais trop sévère peut-être, porta à la méthode nouvelle un coup dont elle n'a pu se relever jusqu'ici. Trois nouveaux succès, obtenus en quelques semaines par MM. Jobert, Lussana et Pavesi ne purent eflacer cette impression défavorable (2). On n'osa plus recourir

(1) Loc. cit., p. 287. Lorsque l'observation a été publiée, le malade vivait encore; mais il succomba peu de temps après. — Voy. Rev. mèd. chirurgicale, nov. 1853, T. XIV, p. 275.

(2) Cas de Jobert , en janvier 185a ( anév. variqueux du coude ), Gazelle des Hôpitaux, 185a, p. 23a. — Cas de Lussana , en janvier 185k (anév. de la faciale ) , Acad. des sciences, 13 fév. 1854 , et Gaz. des Hôpitaux, p. 92. — Cas de Pavesi ( anév. de la temporale ) , Gaz. med. Lombarda , 13 mars 185a , et Gazette hebdomadaire, T. I , p. &8I.

à un moyen que l'Académie de médecine avait condamné presque sans restriction. En un an, de février 1853 à février 1854, la méthode de Pravaz avait été appliquée sur vingt malades, et dans les deux années qui se sont écoulées depuis cette époque, elle n'a été mise en usage qu'une seule fois, par M. Bourguet (d'Aix), qui lui a dû tout récemment la guérison d'un anévrysme de l'artère ophthalmique (1).

Le relevé de ces vingt et une observations ne semble pas favorable aux injections coagulantes. En laissant de côté le cas d'anévrysme de l'aorte de M. Syme (2) et le cas d'anévrysme brachio-céphalique de M. Barrier (3) ; en négligeant de même le cas où M. Pétrequin associa les injections coagulantes avec la méthode de Brasdor, dans un cas d'anévrysme de la sous-clavière (h) , on trouve que sur les dix-huit autres tentatives , il y a eu neuf guérisons, quatre morts, et cinq cas où le malade n'a été guéri qu'après avoir subi une opération sanglante. Les cas de guérison sont même relatifs pour la plupart à des anévrysmes peu dangereux, que toute autre méthode aurait pu guérir : un anévrysme de la temporale (5) , un de la faciale (6) , un de la sus-orbitaire (7) , un de l'ophthalmique (8) , un de la tibiale postérieure (9), trois de l'artère numérale au pli du coude (10), et un seul de l'artère poplitée (11). Plusieurs de ces malades ont eu à essuyer une inflammation assez intense; l'un d'eux a eu un abcès , et un autre a eu à la fois un abcès et une eschare dont la chute n'a heureusement pas été suivie d'hémorrhagie. Voilà pour les succès.

Qu'est-il arrivé maintenant dans les autres cas? Quatre fois, l'injection coagulante ne produisit qu'une coagulation partielle ,

(1) Acad. des sciences, 19 nov. 1855 , et Archives générales, faiwier 1856 , p. 108.

(2) Med. Times and Gazette, 1853, vol. II, p. 276.

(3) Gaz. médicale de Lyon, 30 nov. 1853, T. V, p. 188. (tt) Gaz. médicale de Paris, 1853, p. 804.

(5) Cas de Pavesi , déjà cité.

(6) Cas de Lussana , déjà cité.

(7) Cas de Raodlt Deslongchamps, déjà cité.

(8) Cas de Bocrgoet, déjà cité.

(9) Cas de W. Adams, dans Dublin Médical Press, 1U sept. 1853, vol. XXX, p. 162 ( anév. traumatique, chez un enfant à la mamelle ).

(10) Cas de Jobert , déjà cité. — Cas de Serres ( d'Alais) , déjà cité. — Cas de Valette , de Lyon , dans Gaz, mèd. de Lyon , 30 nov. 1853 , T. V, \. 195.

(11; Cas de Niepce, déjà cité.

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laissa persister les battements, et provoqua dans la tumeur une inflammation inquiétante. Pour empêcher la rupture du sac et l'hémorrhagie, on fit la ligature suivant la méthode d'Anel, et les malades guérirent (1). Une autre fois, l'injection fut faite à travers une plaie non encore cicatrisée qui aboutissait à un petit anévrysme traumatique de la tibiale postérieure. Le résultat fut nul ; quelques jours après, on fendit la tumeur, on tamponna le sac et la plaie se cicatrisa sans accident (2). Quoique ces cas aient abouti à la guérison, ils fournissent contre le perchlorure de fer un argument fort sérieux. Ce liquide, en effet, est capable de provoquer de graves accidents, même lorsqu'on l'emploie à faible dose, en quantité inférieure à celle qu'il faudrait injecter pour produire une coagulation complète. Que ne doit-on pas craindre lorsque l'injection est plus forte? J'apprécierai tout à l'heure la valeur de cet argument.

Quatre malades enfin ont succombé. Deux étaient atteints d'anévrysme du coude ; l'injection fut suivie de la gangrène du membre. J'ai déjà cité l'un de ces faits, provenant d'un chirurgien anonyme et observé dans le service de M. Malgaigne. L'autre appartient à M. Jobert. Il n'a pas été publié. Il se trouve simplement mentionné en trois lignes dans le mémoire de M. Malgaigne (3). Le troisième cas de mort s'est présenté dans la pratique de M. Dufour, de Lectoure (4). L'injection fut faite à deux reprises avec de mauvais instruments dans un anévrysme énorme et inopérable de l'artère carotide primitive. La seconde fois, on injecta 2 grammes de perchlorure de fer; le lendemain, il y avait

(1) Cas de Velpeau (anév. du coude. Deux injections. Inflamm. , persistance des battements, ligature, abcès du sac suivi d'iiéniorrhagie. Large incision, tamponnement au perchloiure de fer, guérison), dans Rev. méd. chirurgicale, T. XIV, p. 231, et dans Union médicale , 1853 , T. VII , p. 399. — Premier cas de Soulë ( anév. fémoral ; deux injections ; inflamm., ligature de la fémorale , guérison), dans Gazette des Hôpitaux, 1853, p. 493. — Cas d'ALQDiÊ ( anév. traumatique de la cubitale au poignet ; injection dans le sac le trentième jour, à travers la plaie qui n'est pas encore cicatrisée ; vive inflamm. , persistance des battements ; ligature de la cubitale en deux points successifs de son trajet à l'avant-bras ; guérison lente ) , dans la Thèse inaug. de Gustave Rostan , Montpellier, 1853, n° 89, p. 2C : Essai sur les injections de perchlorure de fer dans les anécrysmes. — Cas de Malgaigne ( anév. traumatique de l'extrémité inférieure de rimmérale, par un éclat de verre; injection de U 4 6 gouttes; les battements continuent; inflamm. vive; rupture imminente; ligature de l'humérale; guérison après extraction des caillots) , dans Rev. méd. chir., T. XIV, p. 278.

(2) Deuxième cas de SoLLE,dans Gazette des Hôpitaux , 1853, p. 493 (anév. traumalique de la tibiale postérieure).

(3) Rev. méd. chirurg. de Paris, 1853, vol. XIV, p. 278.

[U) Journal de médecine el de chirurgie pratiques , 1853, sér. II , T. XXIV, p. 290.

une large eschare sur la tumeur. Quelques jours après, l'eschare se détacha. Hémorrhagie foudroyante, mort. Le cas était désespéré ; la tumeur s'étendait de la clavicule à la mâchoire, et on ne pouvait appliquer ni la méthode d'Anel , ni la méthode de Brasdor. Ce fait ne peut donc servir à apprécier la valeur relative de la méthode de Monteggia; mais, considéré en lui-même, il est fort inquiétant, car il montre que le perchlorure de fer peut produire la gangrène de l'anévrysme, sans môme faire coaguler le sang dans le sac.

Le quatrième cas de mort a été publié par M. Lenoir : Anévrysme poplité volumineux, déjà tapissé d'une couche épaisse de fibrine. Première séance, injection de dix gouttes le 19 mai 1853. Résultat nul. Tout permet de croire que la canule s'était arrêtée dans l'épaisseur du caillot et que le liquide n'avait pas pénétré dans la cavité de l'anévrysme. Seconde séance le 31 mai. On pratique successivement aux deux extrémités de la tumeur deux ponctions et deux injections dont la quantité s'élève en tout à seize gouttes. Résultat aussi nul que la première fois. Troisième et dernière séance le 18 juin. On pratique la ponction, on retire le trocart, et il s'écoule par la canule un peu de sang veineux. On pousse cette canule qui pénètre ainsi jusque dans la cavité de l'anévrysme. Un jet de sang artériel s'échappe à l'extérieur. Alors on fait comprimer l'artère, on injecte d'abord six gouttes de perchlorure, puis au bout de cinq minutes, la coagulation n'étant pas obtenue, on pousse six autres gouttes. Au bout de cinq minutes encore , on enlève le compresseur, on reconnaît que la tumeur bat comme auparavant, mais on constate, en examinant la seringue, que le piston a laissé refluer une petite quantité de liquide, et que , par conséquent , il n'est pas entré douze gouttes dans le sac. — Le 2U juin inflammation violente. Les battements deviennent moins forts. Ils disparaissent le surlendemain , mais les accidents continuent, et le malade succombe le 28 juin. A l'autopsie, on trouve que la tumeur est entièrement oblitérée par un magma sanguin , de couleur lie de vin , solide , et adhérent aux parois. La veine fémorale est remplie d'une sanie couleur lie de vin. Il n'y a pas d'abcès dans les viscères (1).

(1) Gazette hebdomadaire , M oct, 1853, T. I , p. 15.

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Cette observation malheureuse est une de celles qui ont fait le plus de tort à la méthode de Pravaz. L'habileté reconnue du chirurgien ne laisse prise à aucune objection, et les difficultés qui se sont présentées pendant l'opération prouvent que les anévrysmes poplités ne se prêtent guère aux injections coagulantes. — Tout permet de croire que la veine poplitée a été traversée par la canule. Mais comment éviter cet accident? Ne sait-on pas que cette veine est presque toujours aplatie et comme étalée à la face postérieure des anévrysmes poplités, dans une situation qui n'a rien de fixe? L'exploration la plus minutieuse ne permet pas d'en reconnaître la position et le hasard seul peut la soustraire à l'action irritante du perchlorure. Cette objection , présentée par Roux à M. Lenoir dans une des séances de la Société de chirurgie (1), conserve encore aujourd'hui toute sa force.

Tels sont les résultats fournis jusqu'ici par la méthode de Monteggia. Elle a eu un nombre égal de succès et de revers ; la plupart des anévrysmes qu'elle a guéris étaient sans gravité ; elle s'est plusieurs fois montrée inefficace , et même alors elle a pu provoquer des accidents redoutables. Si je ne consultais que ce relevé, je serais amplement autorisé à porter sur cette méthode un jugement aussi sévère que celui de l'Académie (2). Mais ce n'est pas ainsi qu'il faut apprécier la valeur des innovations en chirurgie. Toute méthode naissante passe nécessairement par une période de tâtonnements et d'incertitudes, et les résultats qu'elle donne à son début ne permettent pas de savoir ce qu'elle vaudra dans l'avenir. La ligature elle-même a débuté en France par de nombreux désastres, qui pendant trente ans l'ont empêchée de se vulgariser. Trois ans à peine nous séparent de la première communication de Pravaz; les recherches que cette innovation a provoquées ont à peine duré une année et la science aurait tort de rejeter sans appel un moyen que des modifications ultérieures pourront rendre fort précieux. Si la chirurgie des anévrysmes était arrivée à la perfection, s'il y avait une seule méthode irréprochable, c'est-à-dire à la fois exempte de danger et exempte d'in-

(1) Bull. Soc. de chirurg., T. IV, p. 178 (12 octobre 1853).

(2) Je dois dire que, dans la discussion de l'Académie, MM. Laugier et Velpeau, moins allii mai i Is que M. Malgaigne, ont fait remarquer que la question était posée d'une manière prématurée, et que le moment de la juger n'était pas encore venu(