INJECTIONS DANS LES VARICES

blemcnt pratiquée donne des résultats très-satisfaisants. Ces conditions existent dans le traitement des varices superficielles. II est facile alors de comprimer exactement la veine au-dessus et au-dessous du point qui reçoit l'injection. Trois gouttes de perchlorure à 30°, ou cinq gouttes de perchlorure à 15° produisent, à la faveur d'un léger massage , un bouchon solide qui oblitère la veine et qui persiste ensuite pendant fort longtemps. Peutêtre même ce bouchon persiste-t-il définitivement. J'ai revu, il y a quelques jours, deux hommes que j'ai opérés suivant ce procédé au mois de septembre 1855. Le caillot très-dur qui s'était formé en trois ou quatre minutes, et qui distendait alors fortement la veine, s'affaissa légèrement pendant les premiers jours. Au bout d'un mois, il avait perdu environ le tiers de son volume. Depuis lors, il n'a subi aucun changement. Aujourd'hui (mars 1856), plus de cinq mois après l'opération, le caillot, chez ces deux individus , forme un noyau comme fibreux, extrêmement dur, légèrement mobile sous la peau et absolument indolent. La veine semble avoir disparu dans une étendue de plusieurs centimètres au-dessus et au-dessous (1).

Il est probable que si on agissait de la même manière sur les artères de l'homme, on obtiendrait des résultats tout aussi satisfaisants. Mais l'expérience n'en a pas encore été faite : elle ne

il) Je regrette de n'en pouvoir dire plus long sur le traitement des varices par les injections coagulantes. Celte méthode, mise en usage pour la première fois par M. Valette, de Lyon , le 21 juillet 1853, puis par MM. l'étrtquin et Desgranges, a été appliquée à l'aris un grand nouibi e de fois par MM. Folliu , Chassaiguac, Giraldès, et surtout par M. Voilleinier. J'y ai eu recours aussi avec succès , ainsi que je viens de le dire. Aucune autre méthode connue ne peut se flatter de donner des guérisons plus durables, et quand la récidive se produit, ce n'est pas parce que les veines oblitérées redeviennent perméables, mais parce que d'autres veines se dilatent à leur tour. Les injections coagulantes remplissent donc , sans le moindre danger, les mêmes indications que la cautérisation , l'extirpation et les divers procédés de ligature. Je suis convaincu , pour ma paît, que les chirurgiens ne tarderont pas adonner la préférence aux injections coagulâmes sur toutes les autres méthodes dans le traitement des varices. Quant à la dose de l'injection , je pense qu'on ne doit pas dépasser cinq gouttes à 30°, ou huit gouttes à 15", it qu'il faut même se contenter d'une dose plus faible. M. Debout a cité, ù la Société de chirurgie, l'histoire d'un malade qui mourut de phlébite à la suite d'une injection de huit gouttes à 30". Quelque exceptionnel que soit ce fait jusqu'ici unique , il doit êtie présent au souvenir des chirurgiens ( voij. Valette , dans Gaz. mèd. de Lyon, 1853, T. V, p. 197. — Follin , dans Bull. Soc. de chirurgie, T. IV, p. 170, etc.). Les faits de M. Voilleinier se trouvent résumés dans l'excellente thèse de M. Carou. — Edai. Caron. Du traitement des varices par Us injections de perchlorure de fer. Tli. iuaug. Paris, 1" mars 1856. — Je lecommande surtout au lecteur la lecture du travail de M. Desgranges, de Lyon, travail couronné en 1854 par la Société de chirurgie, dans Mém. de la Suc. de chirurgie, T. IV, p. 3(30, »n-4°,

id

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serait exécutable que sur les artères un peu volumineuses, lesquelles occupent en général une situation trop profonde pour qu'on puisse y pousser des inj celions sans incision préalable. Je me demande si , dans les cas où il est nécessaire de lier méthodiquement les artères clans leur continuité, il ne serait pas préférable de remplacer la ligature par une injection de quelques gouttes de percblorure. Cette opération n'exigerait pas une dénudation aussi complète que la ligature. Il suffirait de faire à la gaîne une très-petite ouverture à travers laquelle on ponctionnerait le vaisseau au moyen du trocart de Pravaz. Rien ne serait facile comme de faire comprimer le vaisseau à travers l'incision, par les doigts d'un aide, au-dessus et au-dessous de la ponction, et de coaguler , dans une étendue de 2 à 3 centimètres , le sang emprisonné entre les deux compressions. Deux à trois gouttes de solution à 20° rempliraient parfaitement cette indication; je suis convaincu que le caillot résisterait ensuite à l'effort du sang, que l'oblitération deviendrait définitive, et que le malade serait soustrait aux hémorrhagies qui sont si fréquentes et si graves à la suite de la ligature. Au surplus, ce n'est là qu'un projet que je soumets à l'appréciation du lecteur, sans me dissimuler qu'il est passible de plus d'une objection, et qu'il ne serait possible de le mettre à exécution que dans un petit nombre de cas.

Arrivons maintenant aux anévrysmes. Là, les conditions sont toutes spéciales. Le volume de la tumeur rend facile l'introduction du trocart; mais cet avantage est compensé par deux inconvénients qui n'existent pas dans les opérations faites sur les artères des animaux et sur les veines de l'homme. C'est d'abord le volume plus considérable de la masse du sang qu'il faut coaguler, et la nécessité d'injecter le perchlorure à dose plus élevée ; c'est ensuite et surtout la difficulté qu'on éprouve à immobiliser momentanément le sang au moyen de la compression. Il est rare, en effet , qu'on puisse exécuter avec une égale efficacité la compression supérieure et la compression inférieure.

Ces deux circonstances auxquelles s'ajoute encore la défectuosité des procédés opératoires, et le défaut de précision et de fixité des doses employées , nous permettent de comprendre pourquoi les injections de perchlorure de fer sont quelquefois impuissantes à coaguler le sang dans les anévrysmes.

INJECTIONS DANS LES ANÉVRVSMES. Wi

On a vu plus haut que plusieurs chirurgiens n'ont pu obtenir la coagulation complète (1). Aux faits déjà cités je joindrai les deux faits de M. Syme et de M. Barrier. Dans le cas de M. Syme, il s'agissait d'un anévrysme de l'aorte. La circulation, ne pouvant être maîtrisée, garda toute son activité pendant la durée de l'injection, et la tumeur ne se solidifia pas (2). Elle ne se solidifia pas davantage dans le cas d'anévrysme brachio-céphalique traité par M. Barrier, à l' Hôtel-Dieu de Lyon. On avait eu soin cependant de comprimer, aussi 'exactement que possible, la carotide et la sous-clavière, pendant l'opération et pendant les vingt minutes suivantes; mais cette compression ne pouvait empêcher le sang de traverser encore la tumeur pour gagner les gros troncs artériels que la sous-clavière émet immédiatement après son origine. D'ailleurs, l'artère n'était pas et ne pouvait pas être comprimée entre l'anévryme et le cœur, de sorte que le sang continuait à se renouveler dans la tumeur. Aussi, quoique, à trois reprises différentes, M. Barrier ait poussé dans le sac une quantité considérable de perchlorure, la coagulation a fait presque entièrement défaut. La première fois, on injecta du perchlorure à 30° et on fit faire à la vis seize demi-tours. La deuxième fois, on se servit de perchlorure à 35°, et on poussa tout le contenu de la seringue, (trente demi-tours). La troisième fois enfin, le perchlorure était à 45°, et on vida successivement dans le sac deux seringues pleines de ce liquide. Les deux premières tentatives n'eurent d'autre résultat que de diminuer très-légèrement les pulsations pendant quelques jours. La troisième produisit une coagulation plus prononcée ; les battements diminuèrent beaucoup ; mais cette amélioration ne fut que passagère; il survint une vive inflammation, un petit abcès se forma sur le trajet de la canule, et lorsque le malade quitta l'hôpital, la tumeur, devenue aussi pulsatile qu'auparavant, avait fait de sensibles progrès (3).

L'énorme dose de perchlorure injectée, dans ce cas, presque sans inconvénient, ne doit pas faire perdre de vue que des doses beaucoup moins élevées provoquent quelquefois des inflammations formidables. Je ne blâme pas la conduite de M. Barci) Voy. plus haut , p. 381.

(2) M éd. Times and Gazette, 1833, vol. Il, p. 276.

(3) Gaz. méd. de Lyon, 30 nov. 1853, T. V,|p, 188.

hOU INJECTIONS COAGULANTES.

rier. Le cas était désespéré, inopérable, et il était bien permis de faire une tentative avec une méthode dont les dangers n'étaient pas encore connus et dont la sphère d'application n'était pas encore limitée. Je pense toutefois que ce fait ne doit pas être oublié, parce qu'il met en évidence l'impuissance des injections coagulantes dans les cas où il n'est pas possible de comprimer l'artère entre la tumeur et le cœur. L'observation de M. Barrier est intéressante encore à un autre point de vue; elle montre combien on a eu tort de considérer le perchlorure comme une substance toxique.

Quoi qu'il en soit, il est certain que l'injection de perchlorure manque quelquefois son but, qui est de faire coaguler le sang dans l'anévrysme. D'autres fois, on n'obtient qu'une coagulation partielle, et la tumeur continue à battre ; mais l'opération pour cela n'a pas perdu toute chance de succès.

Le sac, irrité par le contact du perchlorure, et surtout par la présence du caillot partiel qu'il renferme, peut devenir le siège d'une inflammation plus ou moins vive, capable, comme on sait, de faire coaguler le sang. C'est ce qui eut lieu dans le cas de M. Lenoir. On n'a pas oublié qu'il s'agissait d'un anévrysme poplité. La troisième et dernière injection avait été pratiquée le 18 juin 1853. Le 2/i juin , la tumeur s'enflamma; le 26 juin, les battements disparurent ; l'oblitération était complète, ainsi que l'autopsie le montra plus tard. Mais je répète, une fois de plus, que toutes ces oblitérations produites par l'inflammation sont très-dangereuses, et, par exemple, le malade de M. Lenoir y succomba promptement (1).

Dailleurs, cette coagulation consécutive est fort incertaine, et la méthode des injections coagulantes n'aurait aucune raison d'être si elle n'avait pour but de produire l'oblitération complète et immédiate du sac anévrysmal. Voyons maintenant quels sont les effets de l'opération, lorsqu'elle atteint ce but du premier coup.

Le caillot est toujours assez dur pour résister à l'effort des ondées sanguines, et il n'y a pas d'exemple que les battements aient reparu dans la tumeur après avoir été entièrement supprimés. Sous ce rapport, le caillot chimique aune supériorité évidente sur

(1) Gaz, hebdomadaire, 1 853, T. I,'p. 17,