RÉSULTATS DE L'INJECTION

le caillot galvanique et sur les caillots purement passifs. Mais , comme eux, plus qu'eux même, il est inorganisable , et susceptible , par conséquent , de provoquer une inflammation consécutive.

Celte inflammation consécutive constitue certainement le principal danger des injections coagulantes. A l'action irritante du caillot se joint celle du perchlorure. De là , ces abcès , ces gangrènes , qui ont été plusieurs fois observés. — En dosant convenablement les injections , en évitant d'introduire dans le sac un excès de perchlorure , et en se servant de solutions peu concentrées, on arrivera, je n'en doute pas, à diminuer beaucoup la fréquence de ces accidents; mais on ne pourra jamais empêcher le caillot chimique, véritable corps étranger, d'exciter autour de lui une réaction plus ou moins vive. Presque constamment, même dans les cas les plus simples, il survient un peu d'inflammation deux ou trois jours après l'injection qui a fait oblitérer instantanément l'anévrysme. Je pense qu'il doit être possible , dans le plus grand nombre des cas , de maintenir cette inflammation clans de justes limites. Lorsqu'on y réussit, le caillot chimique s'enkyste , comme dans les expériences faites sur les animaux et comme cela a lieu également à la suite de l'injection des varices. Après quoi il peut persister indéfiniment, ou se ramollir et se résorber lentement Cette dernière terminaison semblait devoir s'effectuer sur un malade que M. Valette, de Lyon , avait opéré le 21 juillet 1853, et qui, guéri complètement de son anévrysme, succomba, le 27 décembre suivant, à une affection organique du cœur. L'anévrysme , consécutif à une saignée du pli du bras , présentait dans l'origine le volume d'une noix. Lne seule injection de 13 gouttes à 30° oblitéra immédiatement et définitivement la tumeur. Il ne survint aucun accident. Trois jours après, le malade commença à se promener. Puis la tumeur diminua assez rapidement. Au bout de dix jours , elle n'avait plus que le volume d'une amande , et le vingt-troisième jour, elle ne paraissait pas plus grosse qu'un noyau de cerise. Elle sembla diminuer encore les jours suivants, et on put croire qu'elle était réduite au volume d'un petit pois (1). Toutefois, le malade étant mort cinq mois

(1) Gaz. mcd. de Lyon , 1853 , T. V, p. 195.

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après l'opération , la pièce fut envoyée à M. Debout qui la disséqua avec M. Robin , et qui la présenta à la Société de chirurgie. Or, cet examen montra que la tumeur était beaucoup plus grosse en réalité qu'elle ne paraissait l'être à travers l'épaisseur des téguments. Elle avait encore 18 millimètres de large, 15 de long et 12 d'épaisseur. Elle renfermait un magma de couleur chocolat offrant la consistance d'une bouillie épaisse. Dans ce magma , on apercevait au microscope une grande quantité d'hématine amorphe, et de petites masses anguleuses , irrégulières, d'un brun noirâtre, constituées par des dépôts de sel ferreux. A la surface interne du sac anévrysmal existait une couche fibroïde de formation nouvelle , due sans doute à la sécrétion plastique provoquée par la présence du caillot chimique (1).

Il est clair que, dans ce cas , le caillot avait été enkysté , qu'il s'était ensuite ramolli et qu'il avait été en partie résorbé. Cette résorption , selon toute probabilité , serait à la longue devenue à peu près complète.

Mais les tissus ne supportent pas toujours aussi bien la présence du caillot chimique, et l'inflammation dont ils deviennent le siège peut aboutir à la suppuration. Quelquefois cette suppuration se produit en dehors du sac, et l'ouverture de l'abcès ne donne pas issue au caillot. Il est probable que cela a eu lieu dans le cas déjà cité de M. Niepce. Un abcès se forma au bout de quelques jours; on l'ouvrit , et il s'écoula 10 grammes de sérosité purulente. Mais le caillot ne fut pas expulsé , et le malade , parfaitement guéri du reste, conserva dans le jarret une petite tumeur dure et indolente. La couleur du liquide de l'abcès ne permet guère de croire que le pus vînt de l'intérieur du sac. Il s'agissait donc plutôt d'un abcès de voisinage. Au reste, la possibilité de ces abcès de voisinage est démontrée par une expérience de MM. Debout et Leblanc. Trente gouttes de perchlorure à 15° furent injectées dans la carotide d'un cheval. L'oblitération fat immédiate et définitive. Au bout de vingtdeux jours, le cheval fut assommé. Un abcès gros comme une noix , contenant du pus homogène , sans odeur, bien lié, et d'un blanc crémeux , fut trouvé derrière l'artère, dont il était séparé par une couche de tissu cellulaire induré épaisse d'un centimètre. La ca-

(1) Bull, de llicrapeutique, 1S5£| , T. XLV1, p. 36.

INFLAMMATION CONSÉCUTIVE. /t07

vite de l'artère ne communiquait nullement avec cet abcès; elle ne renfermait pas de pus. Deux caillots secondaires, fibrineux, trèssolides, longs chacun de 5 centimètres, isolaient complètement de l'arbre circulatoire le caillot chimique qui était déjà trèsramolli et en grande partie résorbé (1).

Mais la suppuration peut se produire aussi dans l'intérieur même du sac ; il se forme alors un abcès plus ou moins grave et le caillot chimique se retrouve au milieu du pus.

On vient de voir que l'inflammation consécutive des anévrysmes traités par les injections coagulantes, reconnaît deux causes principales : 1° l'action irritante du perchlorure sur les parois du sac; 2° la présence du caillot chimique qui , étant complètement inorganisable, a tous les inconvénients des caillots passifs.

Cette seconde cause me semble plus active que la première. Il est digne de remarque, en effet, que l'inflammation consécutive est surtout grave et fréquente lorsque l'injection n'a produit qu'une coagulation partielle; dans ce cas pourtant, la dose de perchlorure est en général peu élevée, mais le caillot très-dur, qui occupe une partie du sac, incessamment ballotté par les ondées sanguines, vient heurter les parois de la poche, et les irrite beaucoup plus que ne le ferait un caillot complet et immobile. Quoique les injections coagulantes n'aient été appliquées jusqu'ici qu'un petit nombre de fois , je puis déjà citer plusieurs exemples à l'appui de cette manière de voir. Dans la première observation de M. Soulé , 7 gouttes de perchlorure sont injectées , le 1er août 1853, dans un anévrysme volumineux de l'artère fémorale (10 centimètres de diamètre). Coagulation partielle. La tumeur s'enflamme et s'accroît. Le 0 septembre, M. Soulé lie la fémorale. Guérison (2). Dans le cas de M. Velpeau, 10 gouttes furent injectées le 11 juin 1853 dans un anévrysme traumatique du coude. Coagulation partielle. La tumeur s'enflamma sans cesser de battre, et le 18 juin on lia l'artère humérale; mais quelques jours après, la piqûre s'ulcéra. Le 3 juillet, l'ouverture élargie laissa échapper un caillot noirâtre , gros comme une petite noix. C'était le caillot chimique. Il y eut plusieurs hémorrhagies qu'on

(1) Bull, de thérapeutique, 185G , T. XLVI , p. 39-fiO. '2) Rev. mèd. cliirurg., T. XIV, p. 277.

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arrêta au moyen du perchlorure de fer. Guérison (1). Dans le cas de M. Malgaigne , moins de 6 gouttes de perchlorure , injectées dans un anévrysme de l'humérale (6 centimètres de haut sur 5 de large) ne produisirent qu'une coagulation partielle, bientôt suivie d'une vive inflammation. L'anévrysme s'accrut beaucoup en continuant a battre. Le douzième jour, il fallut lier l'humérale. L'inflammation se dissipa, mais la tumeur devint fluctuante. Le trentième jour, on fit une ponction qu'il fallut bientôt agrandir, et qui donna issue à un énorme caillot solide , ovoïde , long de 5 centimètres et large de h (2). Dans le cas de M. Lenoir, enfin, un anévrysme poplité devint le siège d'une vive inflammation, à la suite d'une injection qui avait donné lieu a une coagulation partielle, et on n'a pas oublié que cette inflammation fut suivie de mort (3).

L'analyse de ces faits me conduit à dire que les accidents consécutifs dépendent bien plutôt de la présence du caillot que de l'action directe du perchlorure. En effet, l'inflammation est en général moins forte lorsqu'on pousse dans le sac une dose plus élevée, suivie de coagulation immédiate et complète, — à condition toutefois de ne pas dépasser certaines limites. Il est clair qu'une dose exubérante d'une solution trop concentrée pourrait désorganiser les parois, provoquer une inflammation très-grave, et même produire la gangrène du sac et des parties molles environnantes. C'est pourquoi tout le monde s'accorde sur la nécessité de n'injecter que le nombre de gouttes strictement nécessaire pour solidifier toute la tumeur. Ce précepte est fort sage; mais j'approuve moins les conséquences pratiques qu'on en a tirées. On pense généralement que les chances d'accidents sont d'autant moindres qu'on injecte une moindre quantité de liquide. En apprenant qu'une dose de perchlorure trop faible pour produire une coagulation complète a provoqué une inflammation violente, on est naturellement disposé à croire qu'une dose plus élevée eût certainement provoqué une inflammation plus considérable. De là le précepte de tàter pour ainsi dire la susceptibilité des malades, en commençant par injecter une très-

(1) Union médicale, 1853, T. Vil, p. 399.

(2) Rer. mèd. chir., T. XIV, p. 281.

(3) l'oy. plus haut , p. 383.

INFLAMMATION CONSÉCUTIVE. 'l()9

petite quantité de perchlorure, et en se réservant de pousser plus tard un plus grand nombre de gouttes si la première tentative n'est suivie ni d'accidents ni de succès. Or cet excès de prudence me semble aussi nuisible qu'un excès de témérité. Le caillot partiel dur, permanent, mobile, qui résulte d'une injection insuffisante est beaucoup plus irritant que ne le serait un caillot remplissant toute la poche (1). En outre , l'inflammation provoquée par le caillot partiel expose à la rupture de l'anévrysme et à l'hémorrbagie , tandis que le caillot complet , oblitérant à la fois le sac et l'artère, est bientôt protégé par des caillots secondaires, et si la tumeur s'enflamme consécutivement, si elle suppure et se rompt, l'bémorrhagie ne se produit pas. (Cas de Serres, d'Alais.)

Je pense donc que la véritable prudence consiste à pousser du premier coup dans le sac un nombre de gouttes suffisant, ni plus ni moins, pour solidifier entièrement la masse sanguine. Ce précepte, bien entendu, ne s'applique qu'aux cas où il est possible de condamner le sang au repos pendant l'opération , au moyen de la compression indirecte. Si on retendait par exemple au traitement des anévrysmes de l'aorte, du tronc brachio-céphalique, de la sous-clavière, de l'iliaque externe, etc., on s'exposerait à injecter une dose énorme de perchlorure, sans même réussir à coaguler tout le sang , et , quoique M. Barrier ait pu , sans trop d'inconvénients, pousser 60 gouttes à i5°, dans un anévrysme brachio-céphalique, il est probable que cette tentative, répétée sur d'autres malades, serait de nature à provoquer des accidents formidables.

Quelques mots encore sur un dernier accident qui a été observé à la suite des injections de perchlorure. Je veux parler de l'inflammation et de la suppuration qui se produisent quelquefois sur le trajet que la canule parcourt à travers les chairs. Dans le cas de M. Barrier, un abcès se produisit ainsi en dehors de l'anévrysme; il s'accrut, ou agrandit l'ouverture; la suppuration dura longtemps. L'anévrysme continua à battre, à s'accroître même, et

(1) On remarque peut-être que cela est en contradiction avec ce que j'ai dit, p. 364, à propos de la galvano-puncture. Mais le caillot galvanique partiel est beaucoup moins irritant que le caillot chimique partiel, parce qu'il est incomparablement plus mou, et qu'il est d'ailleurs promptement brisé , dissocié et emporté par la colonne sanguine.

MO INJECTIONS COAGLLANTES.

cependant le sac ne se rompit pas. Mais les dangers des abcès péri-anévrysmanx sont trop connus pour qu'on puisse s'y fier; il faut donc prendre des mesures pour empêcher autant que possible le trajet de la canule de s'enflammer et de suppurer.

Or la cause de cette suppuration ne saurait être douteuse. Les ponctions ordinaires ne suppurent pas, surtout lorsqu'on les pratique avec un trocart aussi délié que celui de Pravaz , et si le trajet de l'instrument devient le siège d'une inflammation suppurative, il est naturel de penser que cela est dû à la petite quantité de perchlorure qui reste attachée à l'extrémité de la canule.

Pour obvier à cet inconvénient , M. Debout a proposé une manœuvre très-simple (1). Avant de retirer la canule, on fait exécuter au piston de la seringue un demi-tour ou un tour en arrière. Le vide se fait clans le corps de pompe. Le liquide, contenu dans la canule, rétrograde et est remplacé par un petit caillot filiforme. Le tissu cellulaire se trouve ainsi à l'abri de toute agression.

Nous pouvons maintenant formuler avec précision le manuel opératoire, et nous parlerons d'abord des cas où le siège de la tumeur permet d'immobiliser le sang au moyen de la compression indirecte. Aussi bien , ces cas sont à peu près les seuls jusqu'ici où la méthode des injections coagulantes paraisse applicable avec quelque sécurité.

Premier temps. On se munit d'abord d'une seringue de Pravaz, graduée comme je l'ai déjà dit (2). On s'assure que le piston est en état de fonctionner avec une précision rigoureuse, puis on remplit par aspiration la seringue privée de sa canule.

Deuxième temps. On ponctionne l'anévrysme avec le trocart. On a conseillé de pratiquer cette ponction suivant les principes de la méthode sous-cutanée, en faisant d'abord un pli à la peau. Cette précaution, qui rend plus difficile le maniement ultérieur de la canule, ne me semble pas nécessaire. Dès que la pointe du trocart est arrivée dans le sac, ce qu'on reconnaît à la diminution de la résistance, on retire le poinçon. Si un jet de sang artériel s'échappe à travers la canule, cela veut dire qu'on est arrivé dans le sac. Alors, on pousse de nouveau la canule pour la faire par-

;l) Gaz. mèd. de Lyon, t. V, p. 194.

(2) Voy. plus haut, p. 388.

MANUEL OPÉRATOIRE. /jll

venir jusqu'au centre de l'anévrysme. Cela a pour but d'empêcher le contact direct du perchlorure sur la paroi du sac.

Si le sang artériel ne s'écoulait pas au moment où on enlève le poinçon , on réintroduirait celui-ci dans la canule et on pousserait de nouveau. Il est tout à fait indispensable de s'assurer avant l'injection que l'instrument a bien réellement pénétré dans le sac, et l'issue du sang artériel est le seul signe sur lequel on puisse compter.

Troisième temps. Lorsque la canule est en place, on applique la compression indirecte au-dessus et au-dessous de la tumeur, et, autant que possible , à une petite distance du sac. On commence par la compression inférieure. Il est de rigueur que la compression supérieure soit totale. Si les rapports de l'artère ne s'y opposent pas, on emploie de préférence un tourniquet, qui n'est pas susceptible de se fatiguer comme les doigts d'un aide. Cette compression totale ne devant pas durer longtemps, on se servira d'un tourniquet à large pelote, afin d'être bien sûr que l'artère ne pourra pas fuir.

Quatrième temps. La seringue est rapidement vissée sur la canule, et, aussitôt, on fait faire au piston trois demi-tours pour expulser le sang contenu dans la canule et pour l'empêcher de s'y coaguler (1). Ces trois premiers demi-tours ne doivent pas compter, parce qu'ils représentent assez exactement la capacité de la canule. Alors, on compte un nombre de demi-tours proportionnel au volume de l'anévrysme et au degré de concentration du liquide. Avec le perchlorure à 30°, il faut quinze demi-tours par centilitre, vingt demi-tours avec le perchlorure à 15°.

Il est bien entendu qu'avant d'entreprendre l'opération, le chirurgien a cherché à se rendre compte de la quantité de sang contenue dans le sac; mais cette appréciation ne peut jamais être rigoureuse. 11 est donc convenable d'injecter d'abord une dose un

^l) M. Lenoir, pour éviter l'obstruction de la canule par un caillot, a fait adapter à la seringue une seconde canule aussi longue et plus étroite que la canule du trocart. Celle-ci ne sert qu'à conduire rapidement dans le sac la canule de la seringue, préalablement remplie de perchlorure. Lorsqu'on se sert de cet instrument, le nombre de gouttes qui pénètre dans l'anévrysme est exactement égal au nombre de demi-tours qu'on fait exécuter à la vis. Cette modification est ingénieuse, mais elle ne me paraît pas nécessaire, attendu que l'action coagulante du perclilorure n'est pas absolument instantanée, et ne commence qu'au bout de huit à dix secondes. On a donc le temps, dans le procédé ordinaire, de remplacer le sang de la canule par du perchlorure liquide, avant que la coagulation ne soit commencée.

U\2 INJECTIONS COAGULANTES.

peu inférieure à celle qu'on juge nécessaire. Dès que l'injection est pratiquée, sans enlever la canule, sans dévisser la seringue, on attend pendant environ une minute pour permettre au perchlorure de se combiner avec une certaine quantité de sang, puis on malaxe légèrement la tumeur avec les doigts. Si on commençait plus tôt ce massage, on s'exposerait à faire refluer dans l'artère le perchlorure encore complètement liquide. Au bout de quatre ou cinq minutes, on s'arrête. On examine attentivement la tumeur, en évitant avec le plus grand soin de relâcher le tourniquet. C'est la seule palpation qui est appelée à faire connaître l'état du contenu de l'anévrysme. Il serait périlleux de lever, même momentanément, la compression, pour chercher à apprécier l'état des battements, parce que la moindre ondée sanguine pourrait entraîner dans les artères inférieures une partie du caillot chimique encore trop peu consistant.

Si, au bout de quatre ou cinq minutes, la tumeur paraît suffisamment dure, on passe au cinquième temps, sinon, on attend deux à trois minutes, et on pousse encore quelques gouttes de perchlorure. On se comporte comme la première fois , et on procède ainsi en élevant peu à peu la dose, jusqu'à ce que la solidification soit complète. Ces injections successives, faites à quelques minutes d'intervalle, ont été recommandées par M. Diday dans un article fort sage publié à l'occasion de la discussion de l'Académie (1). Grâce à elles, on peut graduer l'injection et atteindre la dose de perchlorure nécessaire pour coaguler le sang, sans s'exposer à la dépasser.

Cinquième temps. Dès que la solidification totale est obtenue, on fait exécuter à la vis du piston un tour entier en arrière, et on retire brusquement la canule en fixant la peau avec les doigts.

L'opération proprement dite est alors terminée. La compression inférieure est abandonnée. Mais le malade ne doit pas être encore renvoyé à son lit. La compression supérieure doit être maintenue totale pendant au moins vingt minutes. Alors on relâche le tourniquet et on explore la tumeur.

Si les battements ne reparaissent pas, le but de l'opération est

(1) Gaz. hebdomadaire, T. I , p. 151 ( 16 décembre 185^ ).