IV. — Complications

__ Enfin peuvent survenir des complications parfois

sérieuses: augmentation de volume de la tumeur avec menace d'hémorragie, infection et rupture. 1° Augmentation de volume. — S'il existe des cas favorables où la tumeur reste stationnaire ou même diminue de volume, il en est d’autres par contre où on voit celle tuméfaclion, restée stationnaire pendant plusieurs jours, grossir soit progressivement, soit au contraire brusquement. Dans l’un et l’autre cas le chirurgien est obligé d'intervenir, parfois d’urgence, dans la crainte d’une hémorragie secondaire ou même d’une rupture. C’est ainsi que l'indication d'opérer parait certaine à M. Guibal : « parce que les médecins qui soignent le blessé estiment que la saillie correspondant à l'anévrisme a plutôt tendance à croître, que le thrill devient chaque jour plus fort, on peut craindre aussi qu'une hémorragie se produise quelque jour par l’orifice-de sortie incomplètement cicatrisé. » De même,M. Lecène intervient chezses deux blessés parce que la tumeur a augmenté de volume. 20 /nfection. — En même temps que cette augmentation de volume ou la précédant, peuvent apparaître au niveau de la plaie des phénomènes d'infection plus ou moins graves.Quelquefois tout se borne à un peu de suppuration par l’un des orifices,comme dans le cas de M. Baudet. II peut aussi se développer un véritable phlegmon: augmentation de volume de la tuméfaction avec tension, gênant les mouvements du cou, la déglutition, et pouvant même provoquer des crises de suffocation ; mauvais état général, température élevée.

En outre, peuvent survenir des hémorragies, comme chez un blessé de M. Marquis. Heureusement cette complication si grave, qui survient généralement de quinze à vingt jours après la blessure et qui réclame une opération d'urgence dans des conditions défavorables, est assez rare malgré la septicité des plaies de guerre.

3° Rupture. — Plus rarement encore se produit une ruplure de la poche. En 1889 dans sa thèse, M. Delbet, sur 19 observations d’anévrisme entre la carotide primitive el la jugulaire interne, n’avail trouvé qu’un seul cas de rupture, celui de Sale. Depuis la guerre cet accident n’a été mentionné qu’une seule fois également par M. Aumont, chez un soldat américain, blessé le 18 août 1918 par-un petit éclat d’obus localisé à l'examen radioscopique dans la paroi postérieure du pharynx. « Pendant les jours suivants, l’état général resta parfait; on ne notait aucune modification du côté de la tumeur anévris= male. Toutefois, le 22, on note une légère élévation thermique, accompagnée d’un peu de gêne de la déglutition. Le 23, brusquement et sans cause apparente la poche anévrismale se rompt dans le pharynx, donnant issue à une hémorragie considérable. » |

Pronosric

D'après ce que nous venons de dire de l'évolution des anévrismes artério-veineux jugulo-carotidiens

et des complications et accidents toujours possibles, le pronostic de cette lésion est lui-même variable. Néanmoins, malgré les cas, peu nombreux d’ailleurs, de guérison spontanée et de tolérance parfaite, il devra toujours être considéré comme sérieux. C’était déjà l’opinion émise par M. Delbet dans sa thèse en 1889 : « Les anévrismes artério-veineux | jugulo-carotidiens constituent une infirmité grave, ils donnent lieu à des symptômes très pénibles.Leur pronostic n’est pas aussi bénin qu’on l’a dit... ils peuvent augmenter de volume et même se rompre. »

Nous venons de voir, dans le chapitre précédent, que très rarement l’anévrisme jugulo-carotidien prend une évolution favorable aboutissant à la disparition des signes physiques et quelquefois aussi à la disparition. ou tout au moins l’atténuation des troubles subjectifs. Ce sont là, nous le répétons, des cas exceptionnels sur lesquels il ne faut pas compter. Le plus souvent en effet la lésion, quoique bien tolérée, n’a aucune tendance à rétrocéder : les symptômes cliniques persistent. Ces cas, à allures bénignes, ne sont pas à l’abri plus tard d'accidents graves, aussi, dit M. Baudet, « il ne faut pas les perdre de vue ». Et il ajoute : « Mais alors, si au bout de quelques mois, ils ne sont pas améliorés ou ne sont pas guéris, est-il prudent de monter la garde auprès d'eux et n'est-il pas plus sage de les traiter chirurgicalement ? » Mais à côté de ces cas pour. lesquels l’hésitation est permise, il en est d’autres, qui, par les troubles pénibles qu'ils occasionnent par leurs symptômes et les complications qu’ils font craindre, réclament une opération, qui parfois devra être pratiquée d'urgence.

En définitive, le chirurgien devra done opérer presque tous les anévrismes jugulo-carotidiens.

Actuellement deux méthodes sont en faveur :

1° L'une qui supprime le courant sanguin et qui consiste en la ligature de la carotide primitive et de la jugulaire interne au-dessus et au-dessous du sac, avec ou sans extirpation du sac. C’est la quadruple ligalure, à laquelle viennent RES ajouter d’autres ligatures.

20 L'autre qui conserve la lumière artérielle, méthode conservatrice ou plulôt réparatrice, dans laquelle on pratique la suture artérielle.

Compression. — Avant d'entreprendre l'étude de ces deux opérations, ligature et suture, nous dirons quelques mots de la compression, méthode non sanglante, employée autrefois dans le traitement des anévrismes artério-veineux et à peu près abandonnée de nos jours, à moins qu’on ne l'utilise comme premier temps d’une opération sanglante, comme l'a fait M. Mauclaire qui, chez un de ses blessés, fit une compression locale préalable afin de « provoquer la dilatation des voies anastomotiques pour éviter les accidents cérébraux consécutifs à la ligature de la carotide primitive si la suture artérielle est impossible ».

Néanmoins Bornot cite dans sa thèse l’observation d’un blessé dont l’anévrisme aurait été guéri par la compression, le seul cas que nous FRons trouvé is le début de la guerre.

Ligature de la carotide primitive Quadruple ligature

La première ligature dela carotide primitive a été pratiquée en 1803 jpar Flemming pour hémorragies graves du cou à la suite d’un coup de couteau. Puis elle a été appliquée, avec plus ou moins de succès, au traitement des anévrismes artério veineux de cette région. C’est ainsi qu'avant 1889 sur quatre malades traités par la ligature de la carotide primitive, deux élaient morts, et deux avaient survécu, mais aucun anévrisme n'avait guéri, Aussi en 1886, Pluyette envisageant la survie des malades non traités l’oppose au bilan de la ligature et conclut : « en présence de résultats aussi nets, aussi concluants, le doute n’est plus possible, l'expectation est un devoir, l’intervention est condamnable. » A cette époque déjà, cette conclusion semblait « excessive », à M. Delbet, et comme dans jies quatre cas signalés plus baut, on s'était contenté d’une ligature de la carotide en amont de l’anévrisme, M. Delbet donne le conseil d'opérer le plus près possible de l’anévrisme, afin d'isoler celui-ci, et d’autre part, encouragé par le pronostic plutôt bénin de la ligature de la jugulaire interne il conclut que, lorsqu'il y a indication d’agir,« c’est à la double ligature ou plutôt à la LRARERS ligature qu'il faudrait recourir ».

De 1889 à 1910, MM. Monod et Vanverts rassem-

Ps ae

blent 11 cas d’anévrismes artério-veineux de la carotide primitive qui furent traités :

Deux fois par la ligature de la carotide en amont avec une guérison et une amélioration.

Deux fois par la ligature de la carotide en amont et en aval avec une guérison et un échec.

Trois fois par la quadruple ligature avec trois guérisons.

Quatre fois par l’incision ou lextirpation avec quatre guérisons.

« Résultats fort encourageants »,comme le disent MM. Delbet et Mocquot, « actuellement il est donc absolument indiqué d'intervenir pour un anévrisme jugulo-carotidien directement sur la poche ». Aussi on a abandonné la simple ligature en amont, ou la double ligatu:e de la carotide en amont et en aval, . Pour ne conserver que la quadruple ligature, méthode de traitement sur laquelle M. Delbet avait déjà attiré l’attention en 1889, dans sa thèse ‘et en 1915, à la suite d’une observation, M. Quénu écrivait : «la quadruple ligature avec ou sans exlirpation du sac ne donne que des succès; elle paraît être pour les anévrismes artério-veineux carolidiens comme pour les autres la véritable opération de choix. » Et en effet, peu à peu d’auires observations de guérison par cette méthode venaient s’ajouter aux cas recueillis par MM. Monod et Vanverts en 1910 et à la fin de 1916, M. Baudet, dans sa communication à la Société de Chirurgie, réunissait 13 observations d’anévrismes traités depuis 1889 par la quadruple

= 44 — ligature avec ou sans extirpalion du sac avec 13 . guérisons. Dans la suite d’autres observations sont venues s’ajouter assez nombreuses avec des succès plus ou moins complets et malheureusement aussi quelques cas de mort, comme nous le verrons plus loin. |

Mais dans la pratique ilest bien rare que le chirurgien ne fasse que la quadruple ligature, c’est-àdire la ligature de l’artère et de la veine au-dessus et au-dessous dela communication, Il doit y joindre assez fréquemment d’autres ligatures portant soit sur les carotides interne et externe, soit sur une des branches de la carotide externe, soit sur des bran-. ches de la jugulaire interne, principalement le tronc thyro-linguo-facial, soit même en bas sur le confluent jugulo -sous-clavier. ; | ;

M. Baudet dut lier Les carotides interne et externe, le trone thyro-linguo-facial et le bout inférieur de la. veine thyroïdienne inférieure.

M. Rouvillois : les carotides interne et externe, le tronc thyro-linguo-facial et l'artère thyroïdienne supérieure. | :

M. Marquis: les carotides interne el externe, la faciale, la linguale, la thyroïdienne supérieure.

M. Ombrédanne: les carotides interne et externe, pius le tronc thyro-linguo-facial. FRERE

M. Guibal : le tronc veineux brachio-céphalique de la veine sous-clavière, pratiquant tous ainsi des ligatures multiples,

Extirpation du sac. — Quelques chirurgiens ont

— #5 fait suivre la quadruple ligature de l’extirpation du sac. Si dans les anévrismes artério-veineux des membres la crainte d'une récidive par les collatérales est une raison pour enlever tout le bloc anévrismal, il n’en est pas absolument de même dans le cas d’anévrisme entre la jugulaire interne et la carotide primitive, puisque cetle artère ne donne pas de collatérales. C’est pourquoi les avis sont très partagés. Les uns sont partisans de l’extirpation. C’est ainsi que M. Auvray la considère, au point de vue thérapeutique, comme le procédé de choix, « quelle que soit la nature de l’anévrisme ». De même M. Rouvillois la considère toujours comme très recommandable en principe; mais ayant trouvé, au cours d’une intervention pour anévrisme jugulocarotidien, &« un volumineux bloc fibro-conjonctif qui adhérait étroitement aux organes voisins et notamment à la paroi du pharynx, il n’a pas cru devoir la pratiquer », parce qu’elle lui a paru «dans ce cas une manœuvre particulièrement difficile et hasardeuse ». C’est pourquoi certains chirurgiens lui préfèrent la quadruple ligature simple. « Nous ne comprenons pas, dit M. Quénu, l'utilité de l’extir- pation, à moins que les tentatives d’extirpation du segment veineux n'aient été le premier temps d’une tentative de réparation directe de la plaie artérielle. »

Donc les adhérences peuvent être un premier obstacle à l’extirpation du sac, mais ne sont pas le seul. Quelques chirurgiens ont dû également tenir compte

de l’étendue de la poche, et de la présence de diverticules. C’est ainsi que M. Marquis trouva, chez un de ses blessés une poche qui partait de la hauteur de l'os hyoïde et remontait très loin vers la base du crâne, de sorte qu'il arriva avec beaucoup de peine à découvrir la fin de cette poche. De même M. Chutro tomba sur une poche pleine de diverticules impossible à disséquer. : | Par contre, à côté de ces cas où l’extirpation présente des difficultés parfois insurmontables, il en est d’autres où elle est d’une facilité relative comme chez un blessé opéré par M. Ombrédanne. Aussi chaque fois qu’elle sera possible, qu’elle n’exposera . pas à une blessure du pharynx ou du pneumo-gastrique qui devra d’ailleurs être disséqué avec soin et isolé complètement du sac, nous conseillons de la pratiquer, car, comme le dit M. Baudet;-elle présente des avantages non seulement au cours de l’opération où elle permet de faire une hémostase compiète, mais aussi pour les suites opératoires, car : 1° Elle met à l’abri des compressions nerveuses, et pour M. Delbet la véritable indication de l’extirpation devait être tirée des phénomènes dus à la compression du pneumogastrique ; 2° Elle peut prévenir la suppuration du sac; 3 Elle permet d'éviter des hémorragies secondaires toujours possibles, Telle est la quadruple ligature avec ou sans extire pation du sac. Nous n’entrerons pas dans les détails techniques de l’opération. Nous nous contenterons

de signaler la nécessité, reconnue par tous les chirurgiens, de se donner une large voie d'accès sur l’anévrisme. On l’obtient par une longue incision, parallèle au bord antérieur du sterno-cléido-mastoïdien qu'il faudra fortement récliner et quelquefois même sectionner. Dans les cas d’anévrismes bas situés, il sera nécessaire également de réséquer la partie interne de la clavicule pour se donner plus de jour. Dès qu’on sera arrivé sur le paquet vasculaire, il faudra, si possible, passer des fils d’attente sous les vaisseaux, afin de-suspendre la circulation au niveau de la poche. Malgré toutes ces précautions se produiront souvent des accidents dus soit à des hémorragies, soit aux adhérences qui unissent les organes entre eux, et contre lesquels le chirurgien aura à lutter.

1° Hémorragies. — Celles-ci sont en effet signalées dans de nombreuses observations. Elles se produisent soit au début de l’opération, soit au cours de celle-ci, mais le plus souvent toüt au début quand le chirurgien essaie de séparer les vaisseaux l'an de l’autre ou de libérer la veine adhérente aux organes voisins. Dans ces cas-là il se fait une ouverture accidentelle de la poche qui est généralement formée par la jugulaire interne très dilatée. Aussi par cette ouverture s'échappe un flot de sang considérable que le chirurgien arrête parfois à grand’peine, surtout s'ilz’a pas pu auparavant passer les fils d'attente sous les vaisseaux. L'opération de M. Guibal fut à ce point de vue extrêmement dramatique. « À un

moment se produisit, dit-il, un événement impressionnant : la paroi du sac se déchire sur une longueur de 4 centimètres environ.el je. suis littéralement éclaboussé de sang. » De même M. Marquis est témoin d’une grosse hémorragie due à la déchirure des parois, veineuses qui survient au moment où il essaye de libérer la jugulaire interne et la carotide interne. M. Baudet trouve une veine très dilatée, à parois très minces qui s’ouvre également à trois reprises. L'hémorragie est si brutale dans le cas de M. Chutro qu'elle met en danger la vie du blessé.

L'important, dans ces conditions, est de faire l’hémostase. Quand des fils d'attente ont pu être posés, leur traction, oblitérant la lumière des vaisseaux, peut suflire à diminuer l’hémorragie sinon à l’arrêter complètement Dans les autres cas, le chirurgien aura recours soit à la compression digitale ou à la forcipression en masse suivies parfois de la ligature de tout le paquet vasculo-nerveux qu’il n’aura pas eu le temps de disséquer, comme dut faire M. Guibal, soit au tamponnement de la poche.

2° Adhérences. — Une autre cause de difficultés au cours de l'opération vient de ce qu'autour de la commuaication artério veineuse s’est développé du tissu de sciérose qui a gagné de proche en proche etfait adhérer les vaisseaux non seulement entre eux, mais aussi à touslesorganes voisins. L’adhérenceentre les vaisseaux n’est pas seulement limitée au sac, mais peut s'étendre assez loin, de telle sorte que la séparation des deux vaisseaux est très difficile, expose à des -

hémorragies, parfois même est impossible et dans ce

. dernier cas le chirurgien se voit dans l'obligation

de livrer en masse tou le paquet vasculaire, surtout si au même moment les vaisseaux saignent, comme dans le cas de M. Guibal. En outre les vaisseaux

peuvent adhérer aux organes voisins. C'est ainsi que fréquemment la jugulaire interne adhère à la face

profonde du sterno-mastoïdien, et au premier essai de séparation se produit parfois une hémorragie abondante, Enfin nous signalerons les adhérences de la poche au pharynx.

Mais plus importantes et plus sérieuses sont les adhérences anormales du pneumogastrique avec les vaisseaux, car elles exposent à la blessure de ce nerf dans toutes les recherches de libération des vaisseaux entre eux el principalement quand on joint l'extirpation du sac à la quadruple ligature. Dans tous les cas le chirurgien devra disséquer avec soin le pneumogastrique sur toute sa partie adhérente. Presque tous les chirurgiens ont eu à s’en préoccuper, el presque tous ont pu avec beaucoup d'attention arriver à le libérer des vaisseaux. Néanmoins M. Guibal, gêné par une forte hémorragie qu'il tenait arrêtée à grand’ peine par la compression digitale, et n'ayant de ‘ce

fait qu’une main de libre, dut lier en masse au-

dessus de la tumeur vaisseaux et nerf : & Le pouls devint alors petit, difficile, battant à 60 par minute; cependant il n’y eut aucun. trouble respiratoire. » De même M. Mavclaire, parce que son blessé a présenté de la tachycardie pendant deux jours, croit

J: Lhomme ES , 4

avoir serré le pneumogastrique dans la ligature.

Il faut donc, termine M. Baudet, tout le temps de lopération, penser au pneumogasirique etcraindre de le lier ou de le blesser dans les deux cas suivanis : é

1° Quand on lie les vaisseaux et surtout si pour les raisons déjà énoncées on est obligé de faire une forcipressure ou une ligature en masse ;

2° Quand on extirpe le sac,\le nerf peut lui adhérer el être sectionné avec les vaisseaux an tiennent le sac. | 1 ;

Si donc, au cours de la ligature ou de l'extirpation, on ne voit pas le pneumogastrique, il faut le rechercher et ne lier les vaisseaux ou n’éxtirper le sac. qu'après l'avoir trouvé, disséqué et isolé.

Telles sont les difficultés que le chirurgien aura à surmonter, dont la principale cause est due à la présence de tissu fibreux qui envahit peu à peu toute la région el crée des ‘adhérences entre les organes. Aussi si on opère les anévrismes dans les premiers jours qui suivent la blessure, pourra-t-on isoler plus facilement la communication artério-veineuse. C’est l'impression que l’on éprouve en lisant la deuxième observation d’anévrisme jugulo-carotidien publiée par M. Duval qui intervint le sixième jour et trouva la Jugulaire simplement accolée à l'artère. De même M. Tuflier considère l'époque de l'opération par rapport à la date de la blessure comme très importante. : Dans les premiers jours l'isolement est facile. Dans les semaines qui suivent on se trouve en présence -

d’une gangue fibreuse qui rend la dissection des organes très difficile et parfois même impossible. Enfin à une période plus tardive encore, lorsque les plans se sont constitués, se sont clivés et ont isolé de nouveau les vaisseaux, l'opération devient plus facile. Il existerait donc une époque, difficile, il est vrai, à délimiter, pendant laquelle il ne faudrait pas opérer des anévrismes artério-veineux.

Pronostic de la ligature de la carotide primitive Autrefois la ligature de la carotide primitive était considérée comme une opération très grave, et en 1886 Pluyette la condamnait dans le traitement des anévrismes jugulo-carotidiens. De même quelques années plus tard Duplay la considérait comme sérieuse, et pour lui elle ne devait être entreprise que

s'il existait des troubles fonctionnels importants.

Depuis elle a été appliquée plus fréquemment et

peu à peu elle est entrée dans le domaine de la pra-

tique courante. Déjà en 1907,dans sa thèse,de Fourmestreaux montrait que le pronostic en était moins grave qu ‘autrefois et dans sa statistique personnelle portant sur 71 cas publiés de 1900 à 1907 il ne trouvait que 21 0/0 de mortalité totale contre 45 oo en 1859 (statistique de Le Fort) et 38 oo en 19400 (staüstique de Siegrist). D'ailleurs, comme l'a montré M. Quénu en 1904, le. pronostic varie suivant la nature de la lésion pour laquelle on fait la ligature, et est précisément moins sévère quand on intervient pour anévrismes artério-veineux, parce que dans ces cas «les modifications lentes de la circulation

se sont effectuées du côté malade et du côté opposé dont l'effet a été de favoriser la circulation collatérale ». | Nous n’envisagerons ici que la quadruole ligature simple ou accompagnée d’autres ligatures, principalement celles des carotides interne et externe. D'ailleurs ces nouvelles ligatures ne paraissent pas avoir apporté de nouveaux dangers et assombri le pronostic de la quadruple ligature. Et nous avons vu. que fin 1916 M. Baudet avait rassemblé 13 cas de quadruple ou quintuple ligature qui s'étaient terminés favorablement. D’autres depuis sont venus s’y ajouter. :

Mais il ne faut pas considérer e quadruple ligature comme une opéralion exemple de dangers.

Depuis longtemps des accidents ont été signalés qui sont apparus à la suite de la ligature de la carotide primitive. De Fourmestreanx les a étudiés dans. sa thèse. Ce sont soit des troubles cérébraux : hémiplégie lotale, passagère ou définitive, pouvant s’amé- Aiorer, aphasie ; soit des troubles oculaires, Ces accidents ont été signalés dans ces dernières années au cours d'intervention pour anévrismes Jugulo-carotidiens dans un certain nombre d'observations, les uns ont disparu, d’autres onl persisté après amélioralion, d’autres enfin se sont terminés par la mort. Dans d’autres cas également la mort est survenue sans phase d’hémiplégie. Nous rappéllerons

ces observalions :-

je Dans celle de M. Fr lopéré se réveilla

ne avec les signes d’une hémiplégie droite avec paralysie faciale du même côté. Mais une demi-heure après des mouvements volontaires reparaissent dans la main, et à 17 heures tous les mouvements étaient normaux. En somme, accidents passagers d’une durée de quelques heures (obs. XV) ;

z° Dans un cas de M. Lecène, pendant quarantehuit heures après Popération le blessé alla très bien, mais le troisième jour survint une hémiplégie flasque complète, qui reste flasque et complète pendant six semaines, puis s ‘améliora du côté des membres inférieurs, et le blessé put marcher sans aide ; mais il n'y eut aucun progrès du côté du membre supérieur, même au bout du septième mois (obs. XVI);

3° De même chez son opéré qui est resté dans un demi-coma pendant quarante-huit heures, M. Barthélemy constate une hémiplégie droite tolale, avec cécité droite et aphasie. Comme dans le cas

£ précédent l'hémiplégie rétrocède, le blessé retrouve

l'usage de son membre inférieur, l'usage partiel de la parole et de l'œil droit, mais l'impotence reste complète au membre supérieur (obs. XIV);

4 Un blessé de M. Marquis, opéré d'urgence à cause de phénomènes d'infection, fit le lendewnain de l'opération une hémiplégie de tout le côté droit aveg le jour suivant de la contraclure du côté gauche.La

mort survint quarante-huil heures après l'opération

‘{obs. XVI):

5o M. Ombrédanne opéra un anévrisme plus de trois mois après la blessure. L'opération fut facile

— 054 — X et se passa sans incident malgré de nombreuses ligatures dont les trois carotides, et l’extirpation. Dans la nuit survint une paralysie du bras droit qui gagna peu à peu la jambe droite et le côté droit de. la face, et le lendemain l’hémiplégie était tale avec aphasie. Le blessé mourut dans le coma douze jours

après l'opération (obs. XIII).

Dans les cas suivants, la mort survint sans être précédée d’hémiplégie!;

6° L'un des blessés fut opéré par M. Chevassu pour un anévrisme artério-veineux de la carotide primitive el des vaisseaux vertébraux. Au cours de lopération qui fut très pénible se produisirent plusieurs hémorragies abondantes. Le blessé tomba dans une torpeur profonde et mourut deux heures après : (obs. XVI);

5° De même le cas de M. Maissonnel qui, il est vrai, se rapporte plutôt à un hématome anévrismal et pour lequel durent être pratiquées de nombreuses ligatures. Ici aussi le blessé mourut deux DEAeS après l'opération (obs. XX);

8 M. Marquis voit également mourir un de ses blessés, opéré d'urgence pour infection et hémorra- | gies secondaires, quarante-huil heures après l’opération sans apparition d’hémiplégie (obs. XIX) ;

9° Dans un cas d’anévrisme jugulo-carotidien situé très bas, opéré par M. Bonnet, se produisit une déchirure du tronc artériel bracho-céphalique. Le

blessé mourut de shock au cours de là journée.

Pour terminer l'exposé de ces cas malheureux,

nous citerons les deux observations de M. Aumont, quoique la mort ne soit pas due à la ligature de la carotide : - ù

10° Dans le premier, le blessé est opéré d'urgence pour rupture de lanévrisme dans le pharynx, occasionnant une hémorragie formidable. Il meurt quarante-huit heures après sans accident cérébral d'aucune sorte (obs., X[); ae.

119 De même son deuxième blessé supporte: très bien la ligature de la carotide primitive, mais est. emporté le quinzième jour par une cellulite rapidement diffuse du cou qui se déclare au moment où il allait être évacué (obs. XXV).

-Si donc nous résumons, nous trouvons depuis le début de la guerre 11 cas pour lesquels l'intervention donna de mauvais résultats, les uns passagers, les autres durables; les derniers mortels. Pour certains Ja ligature est seule responsable, pour d’autres èlle ne paraît pas devoir être incriminée.

Mais à côté de ces cas malheureux, combien sont

plus nombreux ceux où la ligature de la carotide

primitive et même des trois carotides se sont terminées favorablement, sans accidents et par la guérison de l’anévrisme. Aussi cette opération de quadruple ligature apparaissait à presque tous les chirurgiens comme une opération justifiée, parce que assez bénigne et efficace, lorsqu’en février 1918 M. Marquis publia 2 cas mortels. Emu par cet échec, il voulut savoir dans quels cas l'opération réussit et dans quels cas elle échoue. Pour cela il reprit toutes les

observations d’anévrismes-artério-veineux jugulocarotidiens publiées jusqu’à cetle époque, et traités: il en trouva 36, dont 28 par la ligature, et sur ces 28 anévrismes opérés 23 avaicnt guéri et 5 avaient

. présenté des accidents dont 3 mortels. Alors M. Marquis chercha quels étaient les facteurs principaux susceptibles d’influencer les résultats. Il en trouva deux :

1° La hauteur de la ligature ; - 2° L'âge de l’anévrisme : 12

so La hauteur de la ligalture tire son importance de la possibilité d’une circulation rétrograde quand : : la bifurcation de la carotide primitive a été ménagée.

Nous connaissons en effet la facilité avec laquelle se rétablit la circulation encéphalique du côté blessé grâce aux nombreuses anastomoses faciales entre les diverses branches de la carotide externe des deux côtés et Murestin nous l’a bien montré dans son observation d’anévrismes carotidiens. Aussi quand la bifurcation carotidienne est ménagée, le sang venant de la carotide externe passe dans la carotide interne. Mais d'autre part nous possédons des observations où ces deux artères furent liées en même temps que la carotide primitive et dans lesquelles cette triple ligature artérielle n’occasionna aucun accident cérébral. Il existe donc d’autres voies par lesquelles se fait l'irrigation du cerveau du côté opéré. « 11 semble donc à ra’sonner, disait en mars 1915 M. Quénu, que la suppression de la fourche carotidienne dans les cas de communication artério veineuse n’ait pas

la gravité qu'on pouvait attendre et que pour ma part je redoutais beaucoup. Peut-être est-il possible d'expliquer cette bénignité relative : il est incontestable que la communication artério-veineuse abaisse la pression dans le segment périphérique, puisqu'il s’est créé là une véritable voie de dérivation, il doit se faire par suite une suppléance d'irrigation encéphalique progressive par le côté opposé, et la triple ligalure peut aiusi avoir des effets d'une brusquerie et d’une importance moindre. » En cas de triple ligature artérielle le sang peut également, dans un certaine mesure, emprunter la voie de l’artère vertébrale qui, par l'une de ses branches, l'artère cérébrale postérieure, l’anastomose avec la carotide interne grâce à la communicante postérieure.

2 Aussi le deuxième facteur, celui de l’âge de l’anévrisme, semble beaucoup plus important à M. Marquis. Et d'ailleurs beaucoup de chirurgiens avaient déjà conseillé d’attendre par prudence quelques semaines avant d'intervenir afin, dit M. Quénu, « qu’une certaine suppléance dans la circulation

encéphalique ait le temps de s'établir par le côté

opposé ». C’est pourquoi M. Marquis rechercha dans les 28 opérations de ligature le temps qui s'était écoulé entre la date de la »lessure et le jour de l’opéralion. Il ne le trouva mentionné que dans 15 obser-

valions, qu'il divisa eu deux groupes :

Le premier dans lequel il réunit les opérations faites entre le premier et le vingtième jour : il trouva 5 cas qui tous furent suivis d'accidents cérébraux

ES te

graves ou mortels (Quénu, Lecène, Chevassu, Marquis) ;\ Se

Le deuxième dans lequel il groupa les 10 autres cas pour lesquels l’opération eut lien après le vingtième jour et qui tous guérirent sans accidents (Rou- villois, Guibal, Baudet, Legueu, Mauclaire, Alarartine, Dufourmantel, Morestin, Marquis) ;

D'où il conclut qu'il est dangereux d'intervenir précocement dans les anévrismes artério-veineux, ajoutant que : « malheureusement la thérapeutique qui dérive de ces conclusions n’est pas toujours . possible. » En effet, bien souvent, le chirurgien, : désireux d’attendre pour. intervenir, aura la main forcée soit.par l'apparition de phénomènes d'infection ou d’hémorragies secondaires, soil par la crainte de ces dernières, et cela quelques jours après la blessure, en tout cas avant le vingtième. Et précisément dans ces cas-là il lui sera difficile, pour ne pas dire impossible, de pratiquer l’artériorraphie, et par con-. | séquent il devra recourir à la ligature de la carotide, certain d’avance, d’après M. Marquis, du mauvais résultat, accidents cérébraux et même mort. Aussi, dit M. Baudet, « si cette statistique de Marquis était ‘acceptée sans contestation, la cause de la ligature serait jugée. Il ne faudrait jamais la faire quand on opère dans les vingt jours qui suivent la blessure de la carotide ». Et il ajoute : « mais une telle condamnalion ne doit pas rester sans appel, car les faits sur lesquels elle s'appuie ne sont ni assez nombreux, ni

assez concordants. » L

En effet, si nous examinons de près les 5 cas mal-

heureux relevés par M. Marquis, nous voyons que

certains n’apportent pas un argument suffisamment probant. Pour ceux-là nous reproduirons la discussion de M. Baudet : « Certes celui de Quéou, qui

ful suivi d'hémiplégie transitoire, mais transitoire

seulement; celui de Lecène, qui fut suivi d'hémiplégie

définitive, sont hors de toute contestation. Mais ceux de Chevassu et de Marquis lui-même méritent vrai. ment qu'on les discute.

« Chevassu, après avoir lié la carotide briraitive et la jugulaire interne, s’aperçut que la poche artério -veineuse était encore alimentée par l'artère et la veine vertébrales. Il tamponna vigoureusement ces vaisseaux. Le blessé mourut deux heures après ;

. mais il eût été étonnant qu'il survécût à la suppres-

sion simultanée des deux grandes voies de la circu-

lation cérébrale ; le cerveau et le malade devaient

fatalement succomber. Je crois donc qu'il faut rayer de notre débat cette observation trop complexe. | «€ Quant aux 2 cas malheureux de Marquis, il ne semble pas que la mort soit due “exclusivement à l'oblitération mécanique du vaisseau par le fil à ligature, car dans ces 2 cas la poche anévrismale était certainement infectée, puisqu'elle élait devenue volumineuse, tendue, douloureuse et que lous les

soirs la température atteignait 41 degrés. Opérant

dans ces conditions, il était à craindre que la ligature s’infectât : infectée, il était fatal qu’elle produisit une thrombose ascendante, Mais une suture artérielle,

qui eût élé pratiquée dans les mêmes conditions, serait-elle restée aseptique et n’aurait-elle pas provoqué la formation de caillots obturants ? »

Voici pour les à cas signalés par M. Marquis el qui ont servi à établir ses conclusions, plutôt pessimistes. Dans les deux premiers seulement, les accidents semblent véritablement imputables à la ligature de la carotide primitive. Examinons maintenant les six autres qui se sont. terminés par des accidents et que nous avons énumérés plus haut. Comme M. Marquis, nous les divisérons en deux groupes :

1° Ceux où l'intervention fut pratiquée avant le vingtième jour (Maissonnet, Aumont), auxquels nous ajouterons le cas de M. Bonnet pour lequel nous n'avons pas d'indication pour le HR écoulé entre la blessure et l’opération ;

2v Ceux où la -ligature fut faite après le vingtième jour (Ombrédanne et Barthélemy). ie

Premier groupe. — {l semble que ce cas de M. Maissonnet doive être exclus : il s'agissait d’un hématome anévrismal du cou, pour lequel l'opération dut être pratiquée immédiatement et nécessita de nombreuses ligatures pour arriver à une hémostase complète : ligatures de la jugulaire interne au-dessus: et au-dessous des lésions, des veines thyro-linguofaciales, de la carotide primitive, de l'artère thyroïdienne supérieure. L'opération fut très laborieuse <et’le blessé probablement très anémié par |’ in ragie mourut deux heures après.

De même le blessé de M. Bonnet, chez lequel se.

Érpnr

produisit une déchirure du tronc brachio céphalique dont l'opérateur vint à bout, mourut dans le courant de la journée de shock.

Enfin chez les deux blessés de M. Aumont, il ne semble pas qu'il faille incriminer la ligature : le premier eut une rupture de l’anévrisme dans le pharynx et mourut certainement d’anémie, en tout cas il ne présenta aucun accident cérébral. Peut-être même dans ce cas une opération plus précoce aurait-elle sauvé le blessé! Quant au deuxième, opéré le quatrième jour, il supporta très bien la ligature, et fut emporté le quinzième jour par une cellulite du cou. Donc ce cas doit être éliminé sans contestation.

En définitive il semble bien que ces quatre nouveaux cas ne doivent pas étayer la thèse de M. Marquis. F

Deuxième groupe. — Combien intéressantes pour nous sont les deux observations qui entrent dans ce groupe, car elles sont un argument contre les conclusions de M. Marquis. En effet, nous pouvons : nous demander si l'opération tardive met complètement à l'abri des accidents. Si nous nous en tenons strictement à la statistique de ce dernier, nous devons répondre par l’affirmative, puisque dans les. 10 cas qu’il a rassemblés, tous les blessés ont guéri, Et cependant nous ne partagerons pes celle opinion, car la ligature tardive, aussi bien que la ligalare précoce, peut être suivie d'accidents cérébraux. C'est ainsi que dans la thèse de Bagot nous avons trouvé une observation d’anévrisme artério-veineux

siégeant au niveau de.la fourche carotidienne (correspond au 5°cas signalé plus haut), dans laquelle l'opération fut faite par M. Ombrédanne plus de trois mois après la blessure.

Le blessé mourut le douzième jour avec une hémiplégie droite totale survenue pendant la nuit qui suivit l'opération. De même le blessé de M. Barthélemy fat opéré cinquante-trois jours après la blessure, et malgré ce délai présenta le troisième jour une hémiplégie droite et de l’aphasie. Enfin M. Aumont dit avoir le souvenir d’un homme opéré plus de trois mois après sa blessure et qui mourut en pleine hémiplégie quatre jours après l’ intervention.

Donc tous les accidents survenus après une opération précoce, avant le vingtième jour, ne doivent pas être imputés à la ligature de lacarotide primitive. De plus celte ligature pratiquée longtemps après la , date de la blessure peut entrainer des accidents durables où mortels. a :

Ligature de la carotide primitive sans accidents. — Voici déjà les conclusions de M. Marquis forte ment ébranlées par ce qui précède. Mais, faits plus rassuranlis encore pour la cause de la ligature précoce, il y a des cas où celle-ci n’a entrainé aucun accident. Nous pourrions déjà faire entrer dans cette heureuse série le cas de M. Aumont où son blessé, opéré le quatrième jour, fut emporté le quinzième jour par une cellulite du cou, puisqu'ici la ligature fut absolument étrangère à ce dénouement fatal. Dans les observations qui vont suivre, le succès fut

complet malgré la PP de la rate ligature,

Tel est le cas d’Autefage, rapporté par M, Baudet: le blessé fut opéré à la dix-huitième heure pour une plaie en séton de la carotide primitive et une section complète de la jugulaire interne par éclat de grenade. L'opération consista en ligature de la carotide primitive au- dessus et au-dessous de la lésion et en ligature des denx bouts de la veine. Quoiqu’ on ne

soit pas en présence d’un anévrisme artério-veineux 3 + - . > vrai, ainsi que le fait remarquer M. Baudet, nous

pouvons néanmoins considérer cette lésion comme

elle. L'opération a montré que l’hématome pulsa-

tile communiquait avec la carotide primitive et les deux bouts de la jugulaire interne et qu'elle a consisié d'autre part en nne quadruple ligature, traite. ment habituel de ces anévrismes. L'opération de Autefage, quoique pratiquée dix-huit heures après la blessure, guérit sans accident aucun.Et M. Baudet rappelle le cas de M Chutro, dans lequel un anévrisme artério-veineux fut guéri par la ligature de la carotide primitive et le tamponnement compressif de la poche. « Je sais bien que la ligature a été faite le vingt et unième jour et qu’au point de vue mathémalique ce cas ne doit pas entrer dans le groupe de ceux qui sont opérés avant le vingtième, Mais vrai-

ment je ne crois pas qu'une avance Où un retard de

“vingt-quatre heures doivent modifier le pronostic de la ligature carotidienne. D si quan esprit; par trop épris de

chiffres, voulait qu'on laissât à ces derniers leur

valeur absolue, à mon tour je dirai que leur élo-

quence n’est pas sans réplique ; qu’une opération

grave jusqu’au vingtième jour,c’est-à-dire jusqu’à la

quatre cent quatre-vingtième heure doit mathématiquement paraître bien plus grave quand elle est faite à la dix-huitième ; elle doit même paraître vingt-six fois plus grave (26 et une fraction) ; que cependant les chiffres se trompent et nous trompent, puisque Autefage, opérant à la dix-huitième heure ainsi que je vous l'ai fait remarquer, a obtenu un

remarquable succès. »

Un autre cas est rapporté par M. Launay, qui fit.

au deuxième jour la ligature des trois carotides pour:

un plaie de la bifurcation carotidienne et évacua quélques jours après le blessé sans que celüi-ci ait présenté le moindre accident (obs. XXIV).

De même M. Garrigues opère un blessé quarante-

quaire heures après sa biessure pour une plaie simultanée de la jugulaire interne et de la carotide primitive par éclat d’obus. Ce soldat est évacué douze

jours après l'opération sans avoir eu le moindre

accident, la moindre gêne de la circulation cérébrale (obs. XXV).

Et dernièrement M. Coudray publia deux observations de ligature précoce de la carotide primitive.

Dans la première il fit la quadrupe ligature dixsept heures et demie après la blessure, et son blessé:

guérit sans accident (obs. XXVI).

Dans la deuxième l'opération eut lieu environ

LG =

quinze heures après la blessure pour une plaie de la carotide primitive; le blessé est évacué quatorze jours après complètement guéri (obs. XXVII).

En somme, voici sept cas de ligature précoce de la carotide primitive, l’une au vingt et unième jour,une deuxième au quatrième jour et les cinq autres dans les quarante-huit heures qui suivirent la blessure, et toutes ces ligalures ont été très bien supportées. Mais ce qui nous étonne, c'est de ne pas trouver

-mentionnée dans la statistique de M. Marquis une observation ancienne de M. Duval (elle date de juillet 1905), où celui-ci rapporte un cas d’anévrisme artério-veineux de la carotide primitive traité par la ligature au sixième jour, et pour lequel semble-t-il ne s'est produit aucun accident. Du moins M. Duval n’en signale pas. Pourquoi cet oubli de la part de M. Marquis ? En tout cas nous espérons que ces cas heureux effaceront la mauvaise impression qu'avait laissée la statistique pessimiste de ce dernier. D’ailleurs des chirurgiens, entre autres M. Sencert, sont partisans de l'opération précoce. M. Sencert y voit

| des avantages et dit que dans les plaies vasculaires l'opération primitive est moins dangereuse et plus facile et plus efficace que l’opération tardive : «La formation de l’anévrisme ne va pas en effet sans la rétraction du tissu cellulaire voisin, la compression, l'englobement, la sclérose des tissus et organes péri-ertériels.. S'il s’agit d’un hématome artérioveineux, sa transformation en anévrisme artérioveineux entraîne, outre la fusion intime de la poche J, Lhomme ME

avec les organes voisins, une dilatation et un amincissement du bout central de la veine, qui vont être l’origine de grandes difficultés opératoires. Même la simple phlébartérie devient de jour en jour plus difficile à opérer : les vaisseaux s'unissent par des adhérences fibreuses de plus en plus intimes, la veine de plus en plus volumineuse se fusionne avec les organes voisins ; on pe pourra plus enlever l’anévris-; me alors qu'onse fût trouvé à l’origine en présence de deux petites plaies vasculaires faciles à réparer .»

Suture artérielle

Nous allons étudier maintenant la deuxième méthode de traitément des anévrismes jugulo-carotidiens. Méthode consistant dans la restauration de la plaie artérielle et d'une façon plus générale de la lumière du vaisseau. On peut arriver à ce résultat par plusieurs procédés :

10 Là suture artérielle directe de la plaie ou artériorraphie ;

2° L’endo-anévrismorraphie ou opération de Matas :

3 La ligature du canal de communication: un seul cas pour les anévrismes jugulo- Carautices dû

à MM. Grégoire et Mondor ;

4e Enfin nous mentionnerons l’intubation artérielle préconisée par M. Tuffier et qui consiste dans l’in-

troduction dans la lumière artérielle au niveau de la plaie d’un tube en argent paraffiné. Le procédé n’a d’ailleurs été que très rarement employé.

Aussi nous ne retiendrons que les deux premiers procédés:l’artériorraphieet l'endo-anévrismorraphie.

Quoique celte mélhode de traitement paraisse a priori très séduisante, surtout quand il s’agit d’une artère de l'importance de la carotide primitive, elle n’a été que très rarement appliquée pendant la guerre,cédant le pas à la ligature. Cependant pendant la guerre des Balkans, Soubbotitch avait eu recours à elle fréquemment, et M. Monod avait été surpris de la facilité avec laquelle ce chirurgien avait pu la pratiquer. En ce qui concerne les anévrismes-jugulocarotidiens entre autres, il nous signale 2 cas dans lesquels il a fait avec succès, dans le premier une suture latérale de l’artère et une ligature de la veine, dans le deuxième une suture latérale de l'artère et de la veine. Il semble que chez nous les chirurgiens aient

été moins heureux. Beaucoup avaient espéré en effet

pouvoir faire de la chirurgie restaurative, mais bien peu y ont réussi. M. Duval, dès février 1915, nous fait

. pari de ses espérances déçues : « lorsque j’ai abordé la

chirurgie des anévrismes-traumatiques dus aux projectiles de guerre, j'avais, je l’avoue, conçu de belles

espérances,je croyais trouver l’occasion fréquente de

faire de la chirurgie conservatrice, pour mieux dire réparatrice. J’ai fait quelques essais infructueux : dans

aucun cas, soit de plaie artérielle, soit de communi-

cation artério-veineuse, je n’ai pu recourir à la suture

Le — (09

vasculaire. J’ai toujours constaté une altération assez marquée des parois artérielles, devenues friables et sur le bord même de la plaie. artérielle les fils déchiraient, coupaient. » De même plusieurs chirurgiens avaient l'intention, en commençant l'opération, de tenter l’artériorraphie, et presque tous en ont été empêchés pour des causes diverses que nous étudierons plus loin et ont dû en définitive recourir à la ligature de la carotide. Néanmoins nous possédons plusieurs observations soit d’artériorraphie, soit d’anévrismorraphie.

C'est ainsique M. Soubbotitch a rapporté un nouveau cas desuture artérielle et veineuse pratiquée en janvier 1915; puis M. Piollet pratiqua une suture longitudinale pour une plaie située au niveau du bulbe carotidien. De même MM. Cotte et Toupet ont publié chacun un cas de suture artérielle directe. Quant aux cas d’anévrismorraphie, ils sont dus à MM. Ritche, Lecène et Le Fort, le dernier pour un anévrisme artério-veineux de la carotide interne.

Ces différentes opérations furent pratiquées à des dates variables après la blessure. Le plus souvent nous notons un délai de plusieurs semaines : seule celle de M. Toupet eut lieu à la dix-septième heure. Toutes ont été très bien supportées : aucune n’a été suivie de troubles cérébraux, pas même passagers.

Donc au point de vue résultats, cette méthode est idéale la suture est le procédé de choix puisqu'elle assure l'hémostase tout en laissant intacte la lumière du vaisseau, Elle devra donc être utilisée toutes les

fois que la chose sera possible, et surtout quand l’anévrisme siégera au niveau de la fourche carotidienne, sinon dans ce cas le chirurgien est obligé de faire la triple ligature carotidienne. Malheureusement cette méthode n'est pas toujours applicable, car le chirurgien se trouve trop souvent en face de grandes difficultés de nature diverse, et dont certaines sont de véritables contre-indications. Ce sont :

1° Etat de la paroi vasculaire. — Il faut que la paroi artérielle, au point où doit être faite la suture, soit en parfait état, ne présente aucune altération. Mais il arrive assez fréquemment que les tissus sont friables, alors ils se laissent facilement déchirer par le fil, comme dans les HO EE Ir de MM. Quénu et Lecène.

Et dans ces conditions la suture devient irapossible. D’autres fois les bords de la plaie artérielle sont durs, sclérosés et se laissent difficilement affronter. Dans l’un et l’autre cas il faudrait faire la résection de tout le tissu malade, afin que les lèvres de la plaie soient constituées par du tissu sain, seul moyen d'obtenir une suture solide qui mettrait à l’abri d’hémorragies secondaires. Mais vour en arriver là il faudrait d'autre part augmenter fatalement la perte de substance déjà existante, de sorte que la suture deviendrait impossible, ou alors la lumière artérielle serait tellement réirécie qu'elle équivaudrait à une véritable ligature.

.2° Etendue de la plaie. — Quelquefois le bréiectile lui-même, en blessant l'artère, a déterminé une

Re Or

perte de substance trop étendue pour que l'on puisse affronter les bords de la plaie, sans trop diminuer la lumière artérielle, et comme dans le cas précédent il faut recourir à la ligature. D’autres fois le projéctile a traversé en séton le vaisseau, comme chez le blessé de M. Autefage, on se trouve en présence de deux plaies, d’où la nécessité de pratiquer une double suture. Ici encore, il est préférable d’aban-

donner le projet de cette méthode réparatrice.

3° Infection. — Quand la poche est suppurée, lartériorraphie est impossible, parce que trop dange-

reuse. La suture en effet s’infecterait fatalement, et

étant infectée provoquerait la formation de caillots qui ohtureraïent la lumière du vaisseau ou de thrombose qui gagnerait de proche en proche la carotide interne. Cette complication s’est produite dans des cas de ligature et se produirait à plus forte raison dans ceux de suture. |

Ces: trois premières causes sont de véritables contre-indications à l’artériorraphie: quand l'une d'elle existe, la ligature de la carotide primitive est seule justifiée dans le traitement des anévrismes.Mais il arrive aussi fréquemment que, le chirurgien est obligé, d’abandonner, dès le début de l'opération, son projet de suture à caüse des difficultés qui viennent soit des hémorragies, soit des adhérences.

4° Hémorragies. — Nous avons déjà étudié cet aceident fréquent au cours des interventions pour anévrismes qui survient souvent tout au début, el qui est si inquiétant parfois que le chirurgien n’a plus qu'un

désir de faire le plus rapidement possible l’'hémostase par n'importe quel moyen, la ligature définitive ou la forcipressure. « Ce qui trouble l'opérateur, dit M. Baudet, et le fait souvent dévier du plan opératoire qu'il s'était tracé, c’est l'énorme hémorragie produite par l'ouverture de la poche anévrismale, et l'impossibilité qu'il a de se rendre maitre de cette hémorragie,autrement que la ligature ou lepincement direct des vaisseaux qui saignent.. » Aussi, avant toute chose, il faut tâcher de faire lhémostase ternporaire, et cela en commençant par l'artère que l’on essayera de découvrir, si les adhtrences le permettent, le plus près possible dela lésion. Cette hémostase sera assurée soit par un fil d'attente, soit par une pince élastique, soit par un tube de caoutchouc.

Mais bien souvent, comme nous l'avons dit précé- : demment, le chirurgien n’en a pas le temps, car au premier essai de dégagement la veine distendue se déchire et il se produit une hémorragie formidable. En effet, ajoute M. Baudet, & presque tous lés opérateurs, à part trois ou quatre, quoiqu'ils aiént eu la précaution de lier temporairement la carotide, ont eu à lutter contre des hémorragies formidables, qui ont mis en danger immédiat la vie du malade. H ne pouvait plus être question à partir de ce moment, que d'arrêter le sang coûte que coûte, et le plus vite possible. Ilne pouvait donc être question que de liér * définitivement l'artère et la veine ». Et même bien souvent après cetteligature le sang continue à couler, venant du segment supérieur de la carotide et «tous,

malgré nous, nous avons lié la carotide primitive au-dessus du sac ». Donc, si l’on veut obtenir une hémostase temporaire suffisante, il faudra placer des fils d'attente sur la carotide primitive non seulement en amont, mais aussi en aval de la lésion.

5° Adhérences. — De même les adhérences sont un obstacle sérieux à la réalisation de la méthode réparatrice, surtout de la suture artérielle directe, où il est nécessaire tout d’abord de libérer l’un de l'autre des deux vaisseaux. Or, dans certains cas ils adhèrent l’un à l’autre sur une grande étendue, et et d’une façon si intime, comme dans un cas de M. Duval, que toute dissection est impossible. De même les vaisseaux peuvent disparaître au milieu d’une gangue fibreuse si développée que leur découverte même est très difficile. Aussi, ici comme dans la ligature, intervient l’époque de la blessure dans le développement de ce tissu de sclérose. M. Grégoire considère le facteur comme très important : € opérer dans les quarante jours qui suivent la blessure, c’est se résigner d'avance à la quadruple ligalure, car toute suture de la communication artérioveineuse est pratiquement irréalisable 4 cetle période. » Mais ces adhérences très étendues et très serrées peuvent persister indéfiniment après la blessure, rendant «€ impralicable toute autre intervention que. la ligature des vaisseaux au-dessus et au-dessous de la lésion ». RSS

Par contre la suture artérielle peut être praticable dans ‘es premières heures qui suivent la blessure,

puisque M. Toupet a opéré un de ses blessés à la dix-septième heure.

De tout ce qui précède il ressort que pour pratiquer la suture il faut :

1° Faire l’hémostase préventive et temporaire par un des procédés dont on dispose ;

20 Libérer et isoler l’un de l’autre des deux vaisseaux.

Cette dernière condition n’est pas nécessaire quand on a l'intention de pratiquer l’endo-anévrismorra- phie. Dans ce cas il suffit, après avoir fait l’hémostase, d'ouvrir la poche anévrismale, chercher l’orifice de communication, et la suturer.