CINQUIÈME PARTIE

Le traitement des anévrysmes est certainement la partie la plus importante de leur histoire; aussi devons-nous entrer dans des développements assez étendus afin de mettre le lecteur au courant de toutes les méthodes employées jadis avec un certain succès, utiles encore aujourd’hui pour certains cas spéciaux, et de celles plus récentes dont la valeur thérapeutique est incontestable.

Dans un des chapitres précédents nous avons dit que l’anévrysme pouvait guérir spontanément, soit qu’il survienne une inflammation amenant l’oblitération du sac, soit que l’oblitération de la poche anévrysmale se produise par le dépôt successif et naturel de stratifications fibrineuses.

L’inflammation développée au niveau de la tumeur anévrysmale est pleine de dangers qui peuvent entraîner la mort des malades, tandis que la coagulation naturelle du sang est le procédé le meilleur, le plus efficace, en même temps que le plus innocent. C’est, dit Broca, la guérison naturelle.

Les divers procédés qui ont pour résultat d’obtenir le développement des caillots actifs sont donc les plus favorables et les plus sûrs, tandis que ceux qui ont pour but de guérir en provoquant une inflammation des parois de l’anévrysme sont dangereux et peu efficaces.

Il nous faut donc passer en revue les différentes méthodes de traitement, aussi bien médicales que chirurgicales, indiquer le manuel opératoire de ces dernières, et les comparer les unes aux autres en se basant sur les avantages ou les inconvénients qu’elles présentent. Malgré que les anévrysmes de chaque région réclament un traitement qui leur est plus spécialement applicable, nous ne pouvons dans ce travail étudier le traitement de chaque aqévrysme en particulier; il nous suffira, croyons-nous, pour être utile au lecteur, d’indiquer à propos de chaque méthode les cas particuliers dans lesquels elle est plus particulièrement employée. Broca a donné des nombreux procédés thérapeutiques imaginés pour la cure des anévrysmes la division suivante :

1° Dans un premier groupe sont classées les méthodes directes, qui s’adressent directement à la tumeur dans le but de la détruire ou de la faire disparaître ;

2° Dans le second, sont rangées les méthodes in-

directes, qui n’agissent que secondairement sur l’anévrysme par l’intermédiaire de la circulation, et qui tendent simplement à provoquer dans le sac la coagulation du sang.

Les méthodes directes comprennent : Vouverture du sac. l’extirpation, la cautérisation, l’application sur la tumeur de styptiques, de moxas, de réfrigérants, la caloripuncture, la malaxation, l’acupuncture, la compression directe, les injections coagulantes et la galvano-puncture.

a. L’ouverture du sac, ou méthode ancienne, a été préconisée par Antyllus, médecin grec du iif siècle. Elle fut pendant très longtemps la seule méthode à laquelle on avait recours quand on ne pratiquait pas l’amputation du membre. Mais, malgré les succès qu’elle obtint dans lesxvu” et xviif siècles, elle fut définitivement remplacée par la méthode de la ligature au-dessus du sac.

Malgré que peu de chirurgiens la mettent en pratique aujourd’hui, elle a néanmoins de véritables avantages dans certains cas que nous indiquerons plus loin ; aussi croyons-nous devoir la décrire avec quelques détails.

Le malade étant placé en face du jour, dans un lieu très éclairé, on commence par faire la compression de l’artère au-dessus du sac, avec la bande

92 DES ANÉVRYSMES ET DE LEÜR TRAITEMENT.

d’Esmarch, à moins qu’on ne se serve d’un aide pour faire une compression digitale, lorsque la bande ne peut être appliquée.

On fait alors sur la tumeur une incision dirigée suivant la direction de l’artère et qui dépasse de 1 à 2 centimètres le relief que forme le sac en haut et en bas. On divise ainsi les téguments, les aponévroses, on écarte les muscles et l’on arrive sur le sac; mais on ne fait l’incision de ce sac qu’après s’être assuré qu’il ne présente plus de battements. Dès que le sac est ouvert, on le débarrasse de ses caillots, et l’on engage un stylet dans le bout supérieur de l’artère, qu’on isole et qu’on lie au-dessus de la tumeur. On agit de même pour le bout inférieur du vaisseau et l’on fait alors suspendre la compression.

11 arrive assez souvent qu’il s’écoule un peu de sang d’un ou plusieurs points du sac ou de la portion de l’artère comprise entre les deux ligatures. Si l’artère qui donne est un peu volumineuse, il est nécessaire de lier, sinon c’est inutile.

Ces précautions étant prises, on remplit la poche de bourdonnets de charpie et l’on exerce sur toute la plaie une compression modérée.

Cette opération est toujours délicate et même difficile pour plusieurs raisons.

Il est rare, en effet, qu’on puisse éviter, au mo-

ment de l’ouverture du sac, l’écoulement d une certaine quantité de sang, dont la présence gêne la recherche des bouts de l’artère. De plus, cette recherche du vaisseau est rendue très difficile par la forme spéciale du sac, qui varie beaucoup, de même que par la situation de son orifice et la disposition des vaisseaux collatéraux.

Les dangers de cette méthode sont énormes à cause de l’hémorrhagie grave qui peut en résulter, puis de l’inflammation violente des parois du sac, entraînant une suppuration abondante et du sphacèle du membre.

Aussi beaucoup de chirurgiens préféraient-ils faire l’amputation du membre quand ils avaient affaire à des anévrysmes volumineux.

Toutefois, ainsi que nous le disons plus haut, elle a des avantages dans certains cas. Elle peut en effet être employée pour les petits anévrysmes . de la radiale ou de la cubitale. Dans ces cas, elle est toujours suivie de succès; mais ailleurs elle n’exposerait les chirurgiens qu à de graves accidents.

b. Une méthode tout aussi ancienne que la précédente consiste dans Vexlirpalion du sac anévrysmal. Oubliée pendant longtemps, elle a été reprise par Purmann, chirurgien allemand, vers la fin du

U DES AKÉVHYSMES ET DE LEIIK TRAITEMENT, xvii' siècle pour un anévrysme du pli du coude. La malade opérée guérit.

En 1854, Chapel de Saint-Malo employa l’extirpation pour un cas analogue, et guérit son malade.

Toutefois, étant données les difficultés opératoires, cette méthode eut peu d’adhérents. Elle est cependant fort avantageuse et môme spécialement indiquée dans certains anévrysmes de la main, du pied, de l’aisselle, à cause de la richesse des cercles anastomotiques de ces régions, richesse qui empêche la ligature de donner de bons résultats.

On devra également recourir à l’extirpation dans les cas tout particuliers où les sacs sont minces, peu épais, en même temps que volumineux et recouverts par un tégument enflammé.

Nous ajouterons même qu’il est de toute nécessilé de pratiquer l’extirpation de l’anévrysme quand, au cours de l’opération par la ligature, on constate que celle-ci ne supprime pas la circulation dans le sac.

Le manuel opératoire consiste à lier tout d’ahord l’artère au-dessus et au-dessous du sac et de la sectionner en ces deux points. Alors on dissèque le sac en ayant soin de pincer les collatérales au fur et à mesure qu’on les rencontre, puis on l’enlève sans l’ouvrir.

c. La cautérisation fut employée très rarement.

TRAITEMEHT.

Marc A. Séverin, en 1641, employa le fer rouge pour un anévrysme inguinal compliqué de gangrène et eut la chance de réussir; mais cette application du cautère actuel fut surtout employée pour empêcher les hémorrhagies plutôt que comme moyen curatif contre l’anévrysme lui-même.

Nous croyons que personne depuis n’a osé se servir du fer rouge dans le traitement des anévrysmes, et il ne viendra sans doute à aucun chirurgien l’idée d’employer un procédé aussi dangereux.

Le chlorure de zinc, le meilleur de tous les caustiques à cause de ses propriétés coagulantes, servit en 1841 à Girouard de Chartres pour obtenir la guérison d’anévrysmes du ph du coude, de la radiale et de la temporale. Sur quatre anévrysmes ainsi traités il obtint quatre guérisons, soit en lardant la tumeur avec les flèches de pâte de zinc, soit en ouvrant le sac et déposant le caustique dans sa cavité. En 1855, Bonnet de Lyon osa employer cette méthode pour un anévrysme de la sous-clavière, il fit du 6 janvier au 12 février, et presque tous les jours, des applications de pâte de zinc, qui, malgré des hémorrhagies répétées, amenèrent une guenson complète.

L’emploi des caustiques n’est pas à conseiller.

malgré les cas heureux que nous venons de citer; les malades sont exposés à trop de dangers, tels que hémorrhagies, suppuration, douleurs vives, pour qu’aujourd’hui on puisse se permettre d’en user.

. d. Styptiques. — Les chirurgiens du moyen âge aimaient à se servir de liquides ou emplâtres astringents, tels que le tan, la poudre d’encens, l’emplâtre de cyprès, le vinaigre, l’eau de Rahel, le perchlorure de fer, etc. Nous ne faisons que signaler ces moyens, très en honneur autrefois, mais d’aucune efficacité.

e. Moxas. — Larrey, qui avait pour les moxas une prédilection toute particulière, les conseilla pour la cure des anévrysmes et les employa dans un cas d’anévrysme de l’iliaque externe; il y eut guérison. Les moxas ne pouvant agir efficacement qu’en provoquant une vive inflammation des parois du sac, on comprend les dangers de leur usage en pareil cas; aussi devons-nous dire que cette méthode est une des plus dangereuses, à cause des hémorrhagies graves auxquelles elle expose les malades.

f. L’usage des réfrigérants est inutile et souvent même dangereux. Inutile, car ils ne provoquent jamais la coagulation du sang dans le sac; nous disons aussi dangereux, car on a vu, à la suite de

l’application de glace sur des anévrysmes, survenir des plaques de gangrène.

Les cas de guérison mis à l’actif de cette méthode par Guérin de Bordeaux et Reynaud de Toulon sont plutôt dus au repos prolongé auquel les malades ont .été soumis.

g. La malaxation de la tumeur a été imaginée et employée par W. Fergusson dans deux cas d’anévrysmes de la sous-clavière. Dans un cas le résultat fut nul, dans le second il y eut guérison complète. Robert Little eut un succès complet dans un cas d’anévrysme de la sous-clavière. Blackmann et Teale employèrent également avec succès cette méthode pour des anévrysmes de la fémorale et de la poplitée.

Sans entrer dans une discussion sur la façon dont ces anévrysmes ont guéri, nous ferons remarquer que le pétrissage d’une tumeur anévrysmale expose à des accidents graves. Ce pétrissage a pour premier résultat de fragmenter les caillots contenus dans la poche, et d’exposer le malade à des manifestations emboliques de sièges divers, et dont les plus graves sont celles qui atteignent le cerveau. Ajoutons à cela la possibilité d’une inflammation de la poche anévrysmale et même de sa rupture pendant les manipulations. Il n’en faut pas davantage pour engager les chirurgiens à rejeter d’nne façon

absolue une méthode aussi dangereuse, malgré les succès qu’elle a donnés entre les mains de quelquesuns.

h. La compression directe de l’anévrysme, conseillée par A. Paré, a été employée par Tulpius pour un anévrysme de la radiale, puis par plusieurs autres médecins. Bourdelot imagina le premier un appareil compresseur de l’anévrysme. D’autres chirurgiens se servirent d’un bandage compressif. Tous les appareils en usage pour la compression indirecte peuvent être employés ici.

La compression de l’anévrysme doit être assez forte pour chasser tout le sang de la poche et mettre en contact les couches fibrineuses de façon à supprimer la circulation. Or ce résultat est impossible à obtenir dans les cas d’anévrysmes volumineux ou profondément situés. De plus la pression doit être maintenue longtemps, et, comme elle doit être assez forte, elle risque d’amener des eschares et la rupture consécutive de l’anévrysme. Alors même que ces accidents ne se produiraient pas, elle est ordinairement la source de douleurs intolérables : aussi, pour toutes ces raisons, est-il difficile d’en conseiller l’application d’une façon générale.

Toutefois, elle peut être utilé dans certaines conditions dont nous donnons le détail.

Une compression directe, pratiquée avec mesure sans être trop forte, maintient les parois de l’anévrysme, les soutient, et peut ainsi s’opposer à leur rupture sous l’effet de l’impulsion sanguine. A ce point de vue et à la condition qu’elle soit modérée, la compression directe est utile, comme moyen adjuvant.

En second lieu, elle peut servir de moyen curatif dans les anévrysmes récents, traumatiques, et de petit volume, situés superficiellement et sur un plan résistant, tels que les anévrysmes de la radiale, de la cubitale, de l’immérale et de la temporale.

i. Injections coagulantes. — Monteggia eut le premier l’idée de faire coaguler le sang dans le sac anévrysmal en y injectant un liquide capable de provoquer sa coagulation. Après lui Leroy d’Etiolles ainsi que Wardrop s’occupèrent de la question et conseillèrent l’emploi de l’alcool (Leroy), ou de l’acide acétique (Wardrop).

Après des recherches et expériences nombreuses, Pravaz insista sur l’utilité du perchlorure de fer, et, en 1853, Raoult Deslonchamps en fit la première application, qui fut suivie d’un heureux résultat. Après lui Niepce et Serres d’Alais obtinrent chacun la guérison d’un anévrysme traité par cette méthode.

Mais à la suite de ces succès vinrent les revers, à

100 DES ANÉVRYSMES ET DE LEUR TRAITEMENT, cause desquels l’Académie proscrivit l’emploi des injections coagulantes dans les anévrysmes, malgré les réserves de Velpeau et Laugier, et sur le réquisitoire de Malgaigne.

Toutefois, la méthode ne fut pas complètement abandonnée, et elle compta encore des cas de guérison à son actif, de sorte qu’il y aurait exagération à rejeter sans examen ce mode de traitement.

D’après les expériences de Giraldès et Goubaux et celles de Debout, il est tout à fait dangereux d’employer du perchlorure de fer marquant plus de 30 degrés ; et même, comme les solutions titrées à ,20 et 15 degrés ont des propriétés coagulantes assez -énergiques, tout en ne risquant pas de détruire les "darois vasculaires, il est bon de n’employer que ces ’flernières.

Une première difficulté consiste à savoir la quantité même approximative de sang contenue dans la poche, et par conséquent la proportion de perchlorure qu’il faut injecter, puisque d’après les observations de Giraldès il faut dix gouttes de la solution titrée à 15 degrés pour solidifier 5 centimètres cubes de sang. En outre, il est souvent impossible de faire au-dessus et au-dessous de la tumeur une compression assez efficace pour empêcher totalement la circulation, de sorte que le renouvellement môme

TRAITEMENT. l**!

incomplet du sang dans le sac rend nécessaire l’injectioi^ d’une plus grande quantité de perchlorure de fer.

Par contre, Si l’injection est trop forte, elle expose à des accidents excessivement graves, dont nous parlerons plus loin.

En dehors des cas où de tout petits anévrysmes ont été guéris par une seule injection, la coagulation est d’abord partielle, et pour l’obtenir complète il faut deux ou trois injections, alors même que la compression au-dessus et au-dessous du sac est bien faite et supprime la circulation dans l’anévrysme.

Le caillot déterminé par le perchlorure de fer est. solide et résistant et en général ne se redissout pas, une fois obtenu; alors la guérison est la règle.

Il est loin d’en être toujours ainsi; et en effet,- à la suite des injections il se produit des accidents d inflammation, de suppuration, de gangrène et d hémorrhagies qui rendent cette méthode dangereuse. 11 est certain que ces complications ne sont que le résultat d’une infection produite au moment de l’opération par le manque d’antisepsie, et qu’aujourd’hui elles sont moins à redouter.

Pour faire l’injection de perchlorure de fer dans la tumeur, on se sert d’une seringue de Pravaz ordi-

102 DES ANÉVRYSMES ET DE LEDR TRAITEMENT,

naire, ou mieux maintenant d’une seringue nouveau modèle pouvant être rendue facilement aseptique. Après avoir pris les précautions voulues d’antisepsie de la peau au niveau de la poche, on y introduit l’aiguille seule, et l’on s’aperçoit qu’elle a pénétré dans le sac quand on peut la faire mouvoir en tous sens, et qu’il s’écoule un peu de sang. On adapte alors la seringue à l’aiguille et l’on pousse doucement le piston pour faire pénétrer dans l’anévrysme le nombre de gouttes voulu. En môme temps que l’injection se fait on malaxe doucement la tumeur pour répandre uniformément la solution et tâter en même temps le degré de solidification obtenu. Il arrive souvent qu’il suffit d’un nombre de gouttes de perchlorure moindre que celui indiqué par les expériences, alors il faut s’arrêter. On retire la seringue, en ayant soin de tirer au préalable le piston en arrière pour que quelques gouttes de perchlorure ne sortent pas dans le trajet.

Ce manuel opératoire est toujours précédé d’une compression que l’on maintient complète sur l’artère au-dessus et au-dessous du sac anévrysmal, pendant tout le temps de l’opération. Cette compression du vaisseau est absolument nécessaire. Il faut môme la maintenir encore pendant une dizaine de minutes après l’injection faite pour permettre une solidifica-

TRAITEMEST. '1*’^

tion plus complète du caillot ainsi formé, et le rendre plus résistant.

Tout le sang contenu dans l’anévrysme n’a pu être coagulé en une seule séance; il faut alors renouveler l’injection. En général il est bon d’attendre dix ou quinze jours pour faire cette seconde injection. Dans le cas où une troisième devient nécessaire, il faut mettre le même intervalle de temps entre la deuxième et la troisième séance.

Quant aux anévrysmes qui peuvent être traités de cette façon, ce ne sont que les petits, et ceux qui par leur siège permettent une compression totale et complète du vaisseau au-dessus et au-dessous de la tumeur. Cette méthode peut enfin être employée comme complément de la ligature par la méthode de Brasdor, quand celle-ci ne réussit pas à supprimer les battements dans le sac anévrysmal. Dans certains cas elle est la seule méthode qui puisse être appliquée, toutes les autres ne pouvant être employées. C’est ainsi que Nélaton guérit après deux injections un malade atteint^d’anévrysme de la fesse.

j. Acupuncture. — Une aiguille ayant été passée à travers l’artère crurale d’un chien par Velpeau, détermina l’oblitération du vaisseau par un caillot fibrineux solide. De ce fait le chirurgien pensa qu’on

104 BES ANÉVRYSMES ET DE LEUR TRAITEMENT, pouvait ainsi provoquer l’oblitération des anévrysmes.

Philips aurait guéri par ce moyen un anévrysme de la région parotidienne. Dans d’autres cas la coagulation du sang dans le sac ne put être obtenue, il survint même des hémorrhagies mortelles. A la suite des graves accidents d’hémorrhagie provoquée par l’introduction des aiguilles dans le sac d’anévrysmes volumineux, on se contenta de l’employer pour les petits anévrysmes. Malgaigne, dans deux cas d’anévrysmes de la temporale,- gros l’un comme un pois, l’autre comme une grosse lentille, passa à travers la tumeur deux épingles à insectes, en croix, sur lesquelles il jeta un fil comme pour la suture entortillée ; là guérison fut complète au bout de quinze jours.

Cette méthode n’a donc réussi qu’une seule fois et pour de très petits anévrysmes. Dans ces cas seulement elle peut donc être employée sans inconvénients st sans accidents.

k. Calori-puncture. — Ce mode de traitement n’a jusqu’ici été employé qu’une seule fois par Everard Home pour un énorme anévrysme de l’iliaque externe traité déjà inutilement par la ligature d’après la méthode de Brasdor. Après trois séances dans lesquelles on engagea dans la tumeur des aiguilles qu’on porta ensuite au rouge blanc, les pulsations

de l’anévrysme disparurent complètement et d’une façon définitive. Comme ce fait est le seul où cette méthode fut employée, on ne peut juger de sa valeur; il nous suffit donc de signaler le cas et la possibilité d’obtenir de cette façon la guérison d’anévrysmes rebelles à d’autres modes de traitement.

l. Galvano-puncture. — C’est à Pravaz et Guérard qu’il faut rapporter la première idée de l’application du galvanisme au traitement des anévrysmes. De 1831 à 1845, on se borna à des expériences sur les animaux et à des tentatives peu satisfaisantes sur l’homme. A cette époque Pétrequin reprit la question et fit connaître un cas d’anévrysme traité avec succès par cette méthode. L’année suivante, en 1846, Ciniselli de Crémone guérit également un anévrysme de cette façon. En 1851, Roinet signalait, dans un rapport à la Société de chirurgie, trente-deux cas d’anévrysmes traités par l’électricité, et sur ce nombre dix succès. Ciniselli, en 1857, rapportait, dans un mémoire à l’Académie de Turin, cinquante cas d’anévrysmes dont vingt-trois guérirent par cette méthode.

L’application de ce mode de traitement a donné lieu à des travaux très intéressants quant à la façon dont le galvanisme agit sur le sang.

En analysant les observations, on constate que

l’électricité n’agit pas toujours de la même manière.

Ainsi, tantôt, et c’est le fait le plus rare, la coagulation se fait presque immédiatement ; et dans l’espace de vingt à trente minutes on voit la tumeur durcir et perdre ses battements ; d’autres fois, et le plus souvent, la solidification de la tumeur ne se constate qu’api’ès plusieurs jours; il arrive même, dans certains cas, de ne la voir apparaître qu’après un, deux et trois mois, alors que tout espoir de guérison avait disparu. Il faut enfin ajouter que certains anévrysmes n’éprouvent aucune modification sous l’influence de ce traitement et que le sang n’a pas eu la moindre tendance à se coaguler.

Dans le cas de solidification rapide et presque immédiate de l’anévrysme, on doit admettre sans conteste que la formation du coagulum est la conséquence du passage du courant électrique à travers la masse sanguine contenue dans la poche. Il n’en est pas de même dans les cas plus nombreux où la coagulation du sang dans le sac survient plus ou moins tardivement.

D’après Boinet etBroca, le coagulum serait alors le résultat d’une inflammation développée au niveau des parois de la poche et consécutive au passage des courants électriques. Gela' est possible et il peut en effet en être ainsi quand la solidification de la tumeur

ne se fait pas trop attendre. Mais dans ces cas, ainsi que le fait observer Broca lui-même, il n’y a jamais aucun phénomène inflammatoire : pas de douleur, ni de rougeur, ni de chaleur. Déplus, on a pu, dans certains cas, constater à l’autopsie l’absence absolue de toute lésion phlegmasique des parois du sac. Il semble donc que ce ne soit pas une inflammation qui détermine la solidification tardive de l’anévrysme.

Il paraît plus plausible d’admettre, avec Richet, la continuation lente de la coagulation dans le sac, puisque la présence d’un caillot même très petit dans le sac provoque, ainsi qu’on le sait, la formation d’autres caillots.

On s’est demandé sur quel élément du sang agit l’électricité, et si les caillots ainsi formés avaient les mêmes qualités et les mêmes propriétés que les caillots ordinaires. Les recherches de Régnault et Broca ont démontré que les courants électriques agissent surtout en coagulant l’albumine, mais qu ils provoquent aussi la coagulation delà fibrine, qui en se précipitant doit englober des globules. Ces caillots se distinguent donc des caillots ordinaires en ce qu’ils contiennent beaucoup d’albumine, qui manque ou à peu près dans les autres. Il s ensuit qu’ils doivent êti’e moins solides et moins résistants, ainsi que le prouve, du reste, l’analyse des observations.

puisqu’il n’est pas rare de voir des anévrysmes, d’abord solidifiés, se ramollir plus tard.

Quoi qu’il en soit de cette remarque, la solidification peut se faire, et se produit le plus souvent, sans quoi les cas de guérison durable n’auraient pu être observés.

Des accidents très sérieux sont malheureusement à craindre dans l’application de cette méthode de traitement des anévrysmes ; il importe que nous les fassions connaître.

Il faut citer en première ligne l’inflammation provoquée par l’introduction des aiguilles ou le passage du courant. Il est à supposer que si les anciens chirurgiens craignaient cet accident, c’est qu’ils ne connaissaient pas la nécessité d’une antisepsie rigoureuse. Des aiguilles malpropres introduites dans le sac anévrysmal ont pu donner lieu à des inflammations suppuratives, et c’est sans doute à cette cause qu’il faut attribuer l’accident de cette nature dans un cas d’anévrysme de l’artère poplitée, traité par Velpeau. Aujourd’hui cette complication doit être évitée, si l’on suit dans l’application de la méthode toutes les règles d’une antisepsie sérieuse.

L’hémorrhagie a été observée surtout au moment où les aiguilles mises en place étaient retirées. Mais cet accident n’est à craindre que si les aiguilles

dont on se sert sont trop grosses, si l’on introduit „n nombre trop considérable à la fois et surtout si on les laisse en place pendant plusieurs jours. Dans le cas où l’on n’emploie que de fines aiguilles, en petit nombre et pendant un temps assez court, s’il s’écoule un peu de sang, il suffira d’une légère compression ou de l’application de compresses froides pour l’arrêter.

Un troisième accident qu’il faut craindre et qui résulte d’une mauvaise application des courants électriques, est la formation d’eschares. Celles-ci se développent autour des piqûres, peuvent se limiter à la peau, et alors le danger n’est pas grand; mais souvent elles s’étendent aux parties profondes, à la paroi du sac, et dans ce cas elles sont l’occasion d’hémorrhagies graves et ordinairement mortelles.

Malgré tout, la galvano-puncture compte un certain nombre de succès ; aussi convient-il de retudier dans son manuel opératoire, qu’il importe de bien connaître afin de ne pas s’exposer à des accidents qui relèvent d’une application défectueuse.

1» Les appareils de faible intensité sont les seuls dont on doive se servir ; tous les autres sont a rejeter.

2° 11 faut n’employer que des aiguilles minces, fines, très lisses et non vernies.

110 DES ANÉVRYSMES ET DE LEDR TRAITEMENT.

Il est dangereux de se servir d’un grand nombre d’aiguilles à la fois; il est suffisant de n’en eniployer que quatre ou six au maximum suivant les cas.

Les aiguilles peuvent être en or, argent ou platine, et non en acier. Ce dernier métal s’oxyde en effet très facilement, de sorte que l’aiguille d’acier perd son poli, devient rugueuse et plus grosse, et qu’on peut alors avoir de la difficulté pour la retirer et qu’on s’expose à déchirer les tissus qu’elle traverse, Malgré que l’acier conduise mieux l’électricité que les autres métaux, il faut le laisser de côté pour employer les autres métaux; il semble cependant que le platine ait quelques avantages sur les autres.

Le danger le plus sérieux de la galvano-puncture est, comme nous l’avons dit, la production d’eschares autour de chacune des aiguilles mises en place; aussi pour essayer d’éviter ce redoutable accident Broca conseillait-il formellement de n’employer que des aiguilles vernies dans toute l’étendue qui pouvait être en contact avec les parties molles. Mais Ciniselli regarde ce moyen comme inutile et illusoire, d’autant plus que l’application d’un vernis sur les aiguilles en augmente l’épaisseur en même temps qu’elle diminue le poli de leur surface.

A la suite d’expériences très intéressantes, Ciniselli a remarqué que l’eschare qui se forme autour

de l’aiguille positive est superficielle, se dessèche et se détache sans accidents; tandis que celle qui se développe au niveau de l’aiguille négative est plus large, et compromet le succès de l’opération par l’hémorrhagie à laquelle elle expose le malade.

3“ Pour obvier à ce danger, Ciniselli ainsi que la commission de Turin conseillent d’appliquer 1 électricité d'une façon toute particulière.

La petite eschare formée autour de l’aiguille positive créerait autour de celle-ci un cercle d’isolation empêchant l’action de l’électricité de gagner les tissus voisins ; elle remplit donc le rôle d’un vernis isolant. Par contre, l’eschare produite par l’aiguille négative ne posséderait pas cette propriété.

Par conséquent, on introduit dans le sac le nombre d’aiguilles que l’on croit nécessaire, quatre ou six au maximum, puis on entoure la base de la tumeur anévrysmale d’une bande de linge mouillé avec de l’eau salée et sur laquelle on applique le pôle négatif.

Alors, au lieu de mettre en même temps toutes les aiguilles en rapport avec le pôle positif, on n’apphque que sur une seule le conducteur positif; on laisse le contact pendant deux minutes, puis on le porte sur une aiguille restée libre. Le fil négatif est alors appliqué sur l’aiguille ayant été au contact avec le

il2 DES ANÉVRYSMES ET DE LEUR TRAITEMENT.

pôle positif, et l’on continue la même manœuvre, de façon à ne faire passer l’électricité négative à travers une aiguille qu’après y avoir fait passer le courant positif. On change le contact toutes les deux ou trois minutes, dès qu’il y a formation d’une'petite auréole noirâtre autour de l’aiguille en contact avec le pôle positif.

11 résulte de ce mode d’application de l’électricité que l’eschare grave que produirait le courant négatif ne peut se produire, puisque ce courant ne peut diffuser à travers la petite eschare due au courant positif et qui sert de vernis isolant.

Fancini a employé cette méthode avec un plein succès chez un malade de l’hôpital de Lodi, qui fut guéri d’un anévrysme du pli du coude, et chez lequel la guérison persistait au bout de deux ans.

4“ Il est nécessaire que les aiguilles ne soient pas trop rapprochées les unes des autres; il faut donc les espacer et les placer dans une direction parallèle entre elles. Il y a aussi avantage à ce que les pointes soient plutôt divergentes que convergentes.

5° Il est de toute utilité de répéter les séances de galvano-puncture plutôt que d’employer un trop grand nombre d’aiguilles à chaque application.

6° Les «courants interrompus doivent être employés de préférence aux courants continus; il

est également très utile de faire l’inversion des courants.

7“ Chaque séance ne doit pas durer plus de quinze à vingt minutes. Les aiguilles doivent alors être retirées avec la plus grande douceur et le plus lentement possible .Dès qu’elles sont enlevées, il est nécessaire, alors surtout que la coagulation n est que partielle, de continuer la compression de l’artère au-dessus du sac afin d’empêcher le courant sanguin de dissocier les caillots nouvellement formés.

8“ Plusieurs séances sont ordinairement nécessaires; mais celles-ci ne doivent pas être renouvelées tant que les effets produits par les précédentes n’ont pas disparu. Un certain temps est donc nécessaire pour ne pas s’exposer à des accidents qui seraient la conséquence de séances trop rapprochées et trop prolongées.

Grâce à toutes les précautions que nous venons d’indiquer, et en y ajoutant les préceptes d’une rigoureuse antisepsie, il sera facile de pratiquer cette opération sans craindre la possibilité des accidents que nous avons signalés.

Mais, avant. de terminer ce sujet, nous devons dire qu’il est une précaution très importante et qu’il ne faut jamais négliger de prendre, quand cela est possible : c’est d’interrompre la circulation dans la

114 DES ANEVRYSMES ET DE LEUR TRAITEMEINT.

poche anévrysmale pendant tout le temps que dure l’opération. Nous avons dit plus haut que la compression qui donne ce résultat doit se continuer encore pendant quelque temps après la séance; nous y insistons de nouveau, car cette précaution permet la consolidation du caillot formé et la solidification de l’anévrysme.

Cette méthode pourra donc être d’autant plus utile qu’elle s’appliquera à des anévrysmes dont le siège permettra une compression du vaisseau audessus et au-dessous du sac.

C’est sans doute pour cette raison que les premiers succès ont eu lieu à propos d’anévrysmes des artères humérale, cubitale, temporale et poplitée. Toutefois, elle peut être appliquée encore avec espérance de succès pour la cure des gros anévrysmes, même ceux dont le siège ne permet pas de faire la compression qui supprime la circulation dans le sac. Un certain nombre de cas d’anévrysmes de l’aorte ont été traités de cette façon; et Ton a pu ainsi prolonger la vie de malades mis en danger par l’existence d’une tumeur dont on pouvait craindre la rupture prochaine.

Nous en avons fini avec l’exposé des méthodes directes pour le traitement des anévrysmes, et nous avons pu déjà par leur simple exposition

nous rendre compte de la valeur de chacune d’elles; il nous faudra plus tard indiquer celles que l’on peut employer avec certaines chances de succès et sans trop de dangers. Ces méthodes en effet exposent pour la plupart à des accidents redoutables; et si des succès extraordinaires ont suivi leur application, ils ne sont pas assez nombreux pour compenser les cas qui non seulement se sont terminés par la mort des opérés, mais qui ont marque de simples insuccès.

Dans la majorité des cas d’autres modes de traitement peuvent leur être substitués et avec avantage, et ce n’est que dans des conditions tout à fait exceptionnelles qu’il est possible d’avoir recours à l’une de ces méthodes, toutes plus ou moins dangereuses. Les méthodes indirectes, que nous allons étudier maintenant, tout en exposant le malade à certains accidents que l’on peut éviter jusqu’à un certain point, n’ont pas la mauvaise réputation attachée aux méthodes directes. Les succès qui ont suivi leur emploi sont d’une façon générale plus nombreux, et tout à fait satisfaisants pour certaines d’entre elles. 11 importe donc de les décrire avec le plus grand soin et d’insister avec le plus de détails possible sur leur mode d’application, les difficultés opératoires, les incidents qui peuvent gêner l’opération et les

accidents qui en sont quelquefois la conséquence.

a. La plus ancienne de ces méthodes indirectes est celle de Valsalva. Elle a pour but de ralentir la circulation du sang dans tout le système sanguin et de favoriser ainsi la coagulation du sang contenu dans l’anévrysme.

Voici en quoi elle consiste : il faut condamner le malade à un repos absolu au lit, lui défendre le moindre mouvement, le soumettre à un régime diététique des plus sévères et lui faire des saignées, répétées et à de courts intervalles.

Les saignées ne devaient pas dépasser 300 grammes afin d’éviter les syncopes. Valsalva continuait l’em-' ploi de ces moyens jusqu’à ce que le malade, profondément affaibli et débilité, ne pût soulever le bras; on ne lui donnait à boire que de l’eau épaissie avec de la gelée de coing et de l’ostéocolle, et on ne l’alimentait qu’avec une demi-livre de bouillie mutin. et soir.

Dès que l’amaigrissement était poussé jusqu’à ses; dernières limites, on reprenait les aliments, dont on graduait peu à peu la nature et l’abondance jusqu’au, retour complet des forces. .

Bien peu de médecins ont osé appliquer cette méthode depuis Valsalva. Pelletan et Chomel en France paraissent en avoir retiré quelques avantages. Dans.

un cas remarquable de Pelletan, un énorme anévrysme axillaire se solidifia en moins de quinze jours, et quatre mois après le début du traitement la tumeur était réduite à un petit noyau dur et indolent. Il avait suffi pour obtenir ce beau résultat de six saignées avec diète absolue, des boissons acides et des applications de compresses imbibées d’eau salée et vinaigrée. D’autres succès, et assez nombreux, sont , dus à cette méthode, et Broca affirme avoir lu au moins trente observations d’anévrysmes inopérables qui furent complètement guéris de cette façon.

Le ralentissement de la circulation générale étant une cause habituelle du dépôt de fibrine, il est tout naturel de penser que, dans l’anévrysme, où le cours du sang est ralenti dans une certaine mesure, cette influence s’y exercera avec plus d’intensité que partout ailleurs.

Quant à l’augmentation de fibrine dans le sang que l’on croyait devoir se produire à la suite de chacune des saignées, elle n’existe pas, ainsi que l’ont montré les travaux d’Andral et Gavaret. Il y a plutôt une véritable défibrination progressive du sang à la suite de chaque émission de ce liquide, ce qui peut jusqu’à un certain point empêcher le résultat que l’on cherche à obtenir par l’emploi rigou-

H8 DES ANE\nYSMES ET DE LEUR TRAITEMENT, reux de la méthode de Valsalva. C’est pour obvier à cet inconvénient que Stokes a modifié la méthode de Valsalva de la façon suivante : il conserve l’usage des saignées, qui sont peu abondantes et fréquemment répétées, mais il supprime la diète absolue et la remplace par une alimentation substantielle. 11 aurait ainsi obtenu plusieurs succès sans s’être exposé aux accidents qui peuvent survenir de l’emploi des saignées et de la diète absolue.

Quand ce mode de traitement réussit, il donne lieu à la formation de caillots actifs analogues à ceux qui se déposent naturellement dans la poche anévrysmale et qui peuvent être l’origine d’une guérison spontanée.

Mais il est souvent infidèle et même quelque peu dangereux quand on le poursuit dans toute sa rigueur. 11 plonge en effet les malades dans un tel état d’anémie que des syncopes mortelles sont à craindre, soit même en plein repos, mais le plus souvent à l’occasion des saignées. 11 arrive même que, chez les malades qui évitent cet accident, le retour des forces demande beaucoup de temps et que quelques-uns même n’ont pu se relever de l’état d’abattement dans lequel ils avaient été plongés.

Aujourd’hui la méthode de Valsalva est complètement abandonnée, même pour les gros anévrysmes

inopérables comme ceux de l’aorte. On n’a retenu de cette méthode que la nécessité d’un régime excessivement sobre et d’un repos aussi grand que possible, de façon à éviter tout ce qui peut augmenter la tension vasculaire.

h. Médication interne. — Un certain nombre de médicaments ont été administrés aux malades atteints d’anévrysme; c’est ainsi qu’on a employé successivement, et du reste sans le moindre succès, le seigle ergoté, la belladone, l’aconit, la vératrme et l’acétate de plomb. Certains autres sont même dangereux, comme la digitale, quand l’état du cœur est satisfaisant.

Quant à l’iodure de potassium, il est le seul, de tous les médicaments employés dans la thérapeutique de l’anévrysme, qui ait jusqu’à présent donné des résultats un peu satisfaisants et qui mente par conséquent d’être recommandé pour plusieurs raisons. Ces bons effets de l’iodure de potassium sont bien connus aujourd’hui grâce aux observations publiées et aux travaux de Bouillaud, deDreschfeld, de Balfour, de Bramwell et de Lecointre.

Us s’expliquent facilement par ce fait que beaucoup de malades atteints d’anévrysme de l’aorte ou d’une autre branche artérielle sont entachés de syphilis, et que l’iodure de potassium a une action incontes-

table et très active contre les scléroses syphilitiques vasculaires qui sont très souvent le point de départ d’une dilatation des vaisseaux. Mais là ne se borne pas l’action de ce médicament; car, si, d’après certaines observations, les anévrysmes d’origine spécifique se laissent très favorablement influencer par lui, il y a des faits d’anévrysmes guéris par la médication indurée chez des sujets tout à fait indemnes de syphilis. C’est qu’en effet, toutes les scléroses d’origine syphilitique, toutes les scléroses banales, se trouvent heureusement modifiées par elle. Enfin il est très utile, ainsi que nous l’avons indiqué plus haut, de modifier la tension vasculaire, et de la rendre le plus faible possible; puisque si elle restait au taux normal, et à plus forte raison si elle devenait trop forte, l’anévrysme serait exposé à augmenter de volume par distension de la poche, et d’autre part il pourrait se rompre sous l’effort d’une pression normale ou exagérée par suite des altérations de la paroi qui la rendent moins résistante.

Or cette diminution de la pression sanguine peut s’obtenir avec l’iodure de potassium, ettout le monde connaît bien son efficacité à ce point de vue.

Il sera donc très utile, et nous recommandons formellement, d’administrer l’iodure de potassium chez tous les malades atteints d’un anévrysme, car

s’il n’arrive pas de son fait seul à guérir les malades, il peut enrayer leur développement et empêcher leur rupture toujours possible. Du reste, dans un certain nombre de cas où toute espèce d’intervention est impossible et dans ceux également où certaines méthodes employées n’ont que peu d’efficacité, il est absolument nécessaire de traiter les malades par l’iodure. C’est ainsi que pour les anévrysmes de l’aorte, même pour ceux de la crosse, pour lesquels on peut essayer la galvano-puncture, le traitemeni ioduré est absolument indiqué et nécessaire.

La dose à employer varie de 1 à 5 grammes, suivant les cas et la susceptibilité des malades. Mais, quelle que soit cette susceptibilité, il importe de porter la dosé d’iodure de potassium au taux le plus élevé possible. En le donnant avec le lait, on arrive à le faire facilement supporter aux malades à des doses élevées et poursuivies pendant longtemps. Du reste,, il sera bon d’arrêter son administration de temps à autre pour reprendre après un temps d’arrêt que l’on varie suivant l’état des malades.

La méthode de Valsalva et la modification indurée sont les seuls modes de traitement médical, et que nous avons mis en tête des méthodes indirectes, car elles n’agissent que par l’intermédiaire de la circulation générale.

c. Une méthode pour ainsi dire intermédiaire entre les deux variétés, car elle agit en même temps sur le sac et sur l’artère qui porte l’anévrysme, est la flexion.'Nous allons l’étudier dès maintenant pour n’avoir plus à nous occuper que des autres modes de traitement qui agissent tout spécialement sur le vaisseau malade.

C’est à un chirurgien anglais, Ernest Ilart, que revient le mérite de la découverte du traitement de certains anévrysmes par la flexion. En France, Malgaigne, dès 1858, avait montré que la flexion forcée de l’avant-bras sur le bras pouvait arrêter les hémorrhagies suites de blessures de l’artère humérale au pli du coude. Thierry avait même employé ce moyen pour un anévrysme traumatique du pli du coude, et avait obtenu une guérison complète après huit jours de ce traitement. Dans un cas d’anévrysme poplité, Fergusson, en 1855, employa la flexion conjointement avec la compression et guérit son malade. En 1857, Maunoie essaya la flexion pour un cas analogue et réussit dans sa tentative.

Malgré ces observations, personne ne conteste à Hart la priorité de l’application scientifique de la méthode, d’autant plus qu’il la conseilla comme méthode de choix dans les anévrysmes poplités.

Sa première observation date de 1858 ; le malade

fut guéri de sa tumeur après cinq jours de compression. Depuis lors d’autres faits heureux furent signalés; et même dans les cas où la ligature et la compression indirecte avaient échoué, la flexion, comme dans un cas de Spence, amena la guérison, dont on pouvait désespérer.

De quelle façon se produit la guérison de l’anévrysme traité par la flexion?

Qn peut rapprocher la flexion de la compression directe et de la compression indirecte ; elle participe en effet de ces deux méthodes, car il y a compression du sac et en même temps arrêt de circulation dans l’artère.

Quand on fléchit la jambe sur la cuisse dans le cas où le creux poplité est le siège d’un anévrysme, il y a immédiatement cessation des battements de la tumeur ou simple diminution. 11 y a donc une compression dont le degré varie avec le volume de la tumeur anévrysmale et le degré de la flexion ellemême.

Puisque à l’état normal une flexion forcée aidée de la compression de la poplitée par les parties molles peut quelquefois supprimer la circulation dans ce vaisseau, l’arrêt circulatoire sera bien plus évident et certain si une tumeur anévrysmale vient former dans le jarret une sorte de pelote élastique.

Mais il peut se présenter deux circonstances bien différentes. Tout d’abord le sac anévrysmal peut n’être rempli que de sang liquide ou de sang avec quelques caillots peu importants. Dans ce cas tout particulier et plutôt théorique que réel, la flexion déterminant une compression sur la tumeur fait refluer le sang dans l’artère, le vide, et l’aplatit.

Le plus souvent l’anévrysme contient du sang et des caillots en assez grande quantité pour former une tumeur véritable ayant une certaine consistance. Alors, au moment de la flexion de la jambe sur la cuisse, le sac viendra appuyer sur la portion fémorale de la poplitée, il sera lui-même comprimé, il se videra du sang liquide qu’il contient, mais, conservant encore un certain volume, formant encore une masse assez grosse, il pourra comprimer l’artère avec assez de force pour y interrompre le cours du sang.

11 y a quelques inconvénients qui résultent de l’application de cette méthode.

C’est ainsi que les malades se plaignent de douleurs vives quand on exagère la flexion, quand on la maintient trop longtemps, et surtout quand on la porte d’un seul coup à son maximum. Hart luimême insiste sur cet inconvénient et il recommande bien de l’augmenter d’une façon graduelle, sans

quoi les douleurs apparaissent et souvent ne permettent pas de supporter la flexion pendant le temps nécessaire. C’est pour éviter les douleurs qu’il vaut mieux ne pas maintenir la flexion du membre par un bandage; tandis que les moyens, tels que le drap en écharpe sur l’épaule opposée à la jambe malade (Maunoir), que la pantoufle dont le talon est attaché à une courroie qui se boucle sur une ceinture et dont, on peut varier la longueur (Spence), ou que le pilon qui sert aux amputés de jambe (Hart), sont très utiles et ont cet avantage de ne pas exposer les malades à souffrir trop vivement et de ne pas les immobiliser au lit, ce qui rend les douleurs encore plus intolérables.

Un autre inconvénient est de laisser de la raideur dans le genou ou le coude, mais c’est là un incident très léger, car il disparaît assez vite, surtout quand on lui applique le remède nécessaire, et il n’a jamais compromis le fonctionnement du membre.

Certains chirurgiens craignent une rupture du sac; mais si l’on a soin de graduer le degré delà flexion, on se mettra à l’abri de cet accident redoutable.

La flexion a donné d’excellents résultats pour les anévrysmes poplités et du pli du coude; c est donc dans ces cas qu’il faut l’employer et la tenter avants

126 DES ANÉVRYSMES ET DE LEUR TRAITEMENT, toute autre méthode. Nous ferons remarquer cependant que les anévrysmes très volumineux et ceux dont le sac a des parois minces se trouvent mal de la flexion; tandis qu’en prenant les précautions nécessaires on est en droit d’en attendre de très bons résultats dans les cas d’anévrysmes peu volumineux, dont les parois sont épaisses, dans lesquels les battements sont supprimés par la flexion.

d. Ligature. — Cette méthode se divise en trois procédés :

1“ La ligature au-dessus du sac, c’est-à-dire entre la tumeur anévrysmale et le cœur, d’après la méthode d’Anel et celle de Hunter ;

2" La ligature au-dessous du sac, c’est-à-dire entre la tumeur anévrysmale et les capillaires, d’après la méthode de Brasdor et celle de Wardrop ;

5“ La ligature au-dessus et au-dessous du sac.

1“ Méthodes d'Anel et de Hunter. — Nous avons vu que, d’après les procédés d’Aétius, on liait l’artère avant d’ouvrir le sac.

Anel, chirurgien français, exerçant à Rome, posa le premier en principe la ligature immédiatement au-dessus du sac sans toucher à ce dernier. C’est le 30 janvier 1710 qu’il pratiqua cette opération pour un anévrysme traumatique du pli du coude. Mais cette pratique tomba tout à fait dans l’oubli, malgré

qu’elle eût donné de bons résultats entre les mains des quelques chirurgiens qui l’employèrent. Ce n’est qu’en 1785 que Desault restaura la méthode d’Anel.

Il pratiqua pour un anévrysme poplité la ligature de la fémorale immédiatement au-dessus du sac. Malgré ce nouveau cas heureux, on oublia encore en France ce procédé de ligature.

La même année, mais quelques mois plus tard, John Hunter pratiqua la ligature de la fémorale pour un anévrysme poplité, mais il porta le fil sur le vaisseau au niveau de l’anneau du troisième adducteur. 11 pensait en agissant ainsi trouver des parois artérielles saines, et obtenir plus facilement le résultat qu’on se propose dans l’opération de la ligature d’un vaisseau.

Sa tentative fut couronnée de succès, et reçut une immense publicité ; aussi, tandis que la méthode d’Anel et de Desault était complètement oubliée, celle de Hunter était tout de suite acceptée; et comme elle ne tarda pas à être suivie de succès, elle fut définitivement adoptée non seulement en Angleterre, mais aussi par les chirurgiens du continent.

La ligature d’après la méthode d’Anel et Desault est une opération difficile à cause du voisinage de la tumeur ; elle est en même temps dangereuse, car

elle expose à l’inflammation du sac par la propagation de celle-ci développée au niveau de la plaie.

Le procédé de Hunter est évidemment supérieur, à cause de son exécution bien plus facile et parce qu’il expose moins à l’inflammation du sac. Quant à dire que plus on s’éloigne de l’anévrysme, plus on a chance de rencontrer des parois artérielles saines, c’est oublier que souvent les lésions productrices d’un anévrysme ne sont pas toujours localisées au niveau et tout près de celui-ci, mais qu’elles sont très souvent généralisées. Par conséquent, quel que soit le point choisi pour la ligature, il est fort possible que le chirurgien tombe sur une artère déjà malade. Toutefois, il y a des chances pour qu’on évite cet inconvénient, qui n’a pas l’importance que lui attribuait le chirurgien anglais.

Quels sont les phénomènes qui se passent quand on lie l’artère entre la tumeur anévrysmale et le cœur?

Au moment de la ligature, les battements disparaissent au niveau de l’anévrysme, et l’on voit la tumeur diminuer rapidement et d’une manière sensible. Cette diminution de volume dépend de la quantité de caillots fibrineux que contient le sac; elle sera donc proportionnelle à la quantité des caillots actifs qui doublent la paroi, et plus leur

masse sera considérable, moins la diminution de volume de la tumeur sera considérable. Dans certains cas, on constate Une diminution d’un tiers et même plus; c’est alors que les couches fibrineuses sont peu développées et que le sac contient surtout du sang liquide. ,

Mais cet affaissement de la tumeur anévrysmale n’est que momentané, Car on constate qu’elle a repris à peu près son volume primitif quelques heures après la ligature. Ce fait ne peut s’expliquer que par le retour du sang qui vient de nouveau remplir la poche comme avant l’opération, et ce retour du sang ne peut se faire que par les collatérales.

11 n’y a donc pas, du fait de la ligature, suppression de la circulation dans l’artère ni dans l’anévrysme. Chopart et Hogdson ont pu en effet constater que si l’artère est complètement oblitérée au-dessous de la ligature et tout près de celle-ci, elle reste perméable plus bas, a son calibre normal jusqu’au j sac et reçoit facilement le sang que lui apportent les collatérales.

L’anatomie pathologique rend donc très bien compte du fait de la distension du sac anévrysmal d’abord réduit par la ligature. C’est pourquoi l’on peut voir apparaître de nouveaux battements, èt,

130 DES ANÉVRYSMES ET DE LEUR TRAITEMENT, chose plus grave, on peut assister, par suite d’une inflammation propagée au sac, à une ulcération des parois et à des hémorrhagies mortelles. C’est cet accident qui a emporté le malade de Hogdson et qui a permis à ce chirurgien de faire la constatation anatomique dont nous venons de parler.

Ce retour du sang dans l’anévrysme se conaprend très bien quand on fait la ligature par la méthode de Hunter, qui laisse entre le fil et le sac un certain nombre de collatérales. Mais il se produit également dans les cas où l’on emploie la méthode d’Anel, qui ne laisse aucune collatérale entre la ligature et le sac anévrysmal. Dans ces cas, la tumeur, qui s’était plus ou moins considérablement affaissée, reprend peu à peu son volume, quoique plus lentement ; le retour des battements s’y observe assez tardivement, et les hémorrhagies par inflammation et rupture du sac sont également à redouter. 11 faut alors, pour expliquer ces phénomènes, dans ces cas tout particuliers, que le sang revienne dans la poche de l’anévrysme par les collatérales situées au-dessous de l’anévrysme ou, comme cela a été observé, par des collatérales qui s’ouvrent directement dans le sac.

Des modifications très importantes se montrent alors dans la tumeur dans les jours qui suivent le retour à son volume primitif. On peut constater en

effet qu’elle prend une consistance de plus en plus grande, et qu’elle finit par se solidifier complètement. Cette solidification de la poche se fait quelquefois très -vite ; le plus souvent elle marche très lentement, et graduellement de la périphérie au centre. Enfin, une fois devenue très consistante, la tumeur s’affaisse, diminue de volume, devient de plus en plus dure, puis finit par n’être plus qu’un petit noyau fibreux sans importance.

C’est ainsi que se passent les choses, quand la ligature est suivie de guérison plus ou moins régulièrement venue. Il n’en est pas toujours ainsi; car il arrive que la tumeur, qui commençait à se solififier, se ramollit de nouveau et redevient fluctuante en partie ou en totalité. D’autres fois la solidification ne se fait pas du tout.

Cette évolution des phénomènes, qui peut inquiéter au premier ahord, n’a pas ordinairement de conséquences sérieuses; il n’y a pas à craindre trop vivement une récidive, car il arrive qu’on voit habituellement les battements de l’anévrysme cesser tout à fait, la tumeur finir par se solidifier et la guérison devenir définitive malgré la crainte d’un insuccès. Nous verrons pins loin les redoutables accidents auxquels les malades étaient exposés par cette opération, accidents dont une

132 DES AHÉYRYSMES ET DE LEDK TRAITEMENT, partie peut être évitée aujourd’hui, depuis l’antisepsie.

En même temps que les modifications, dont nous venons de parler, se passent dans le sac anévrysmal, il en est d’autres qui se constatent dans les régions qui reçoivent le sang de l’artère qui vient d’être liée.

Dès le moment où l’artère est liée, il y a suppression de la circulation dans toutes les parties qui recevaient du sang de ce vaisseau. Alors la peau pâlit et se refroidit, les artères cessent débattre, et, si cet état se prolongeait, il y aurait certainement mortification du membre ainsi privé de sang.

Mais ordinairement on voit bientôt, grâce aux collatérales, le sang revenir dans les parties qui viennent d’en être privées; alors la peau se colore, elle devient même plus ronge, et sa température devient bientôt supérieure à celle qu’elle avait avant la ligature. Ces phénomènes sont plus ou moins précoces ; aussi, suivant les cas, il peut en résulter des conséquences plus ou moins sérieuses.

Les choses ne doivent pas se passer de la même façon, quand on emploie la méthode d’Anel ou celle de Hunter. Il importe donc de donner' quelques détails sur ce point important.

Après la ligature d’une artère, il se fait un caillot

solide au-dessus et au-dessous du point lié; ce caillot se prolonge dans le vaisseau au-dessus et audessous de la ligature. Le sang venant du cœur, trouvant un arrêt dans son cours, passe dans les collatérales situées au-dessus du caillot supérieur, de là passe dans les capillaires de ces collatérales pour aller dans les capillaires d’autres collatérales qui, elles, viennent s’ouvrir dans l’artère liée, au-dessous de la ligature. De la sorte, le sang revient par un détour plus ou moins long dans l’artère, et dans un point plus ou moins éloigné de celui où la ligature a été placée.

Dans la ligature par la méthode d’Anel, c’est-àdire, lorsqu’on pose le fil le plus près possible de la tumeur, de manière à ce qu’aucune collatérale importante ne subsiste entre lui et le sac, le rétablissement de la circulation se fait, à peu de chose près, comme nous venons de l’indiquer.

11 n’en est pas de même quand on pratique le procédé de Ilunter, qui laisse toujours un certain nombre de collatérales entre le fil et la tumeur.

Yoici ce qui se passe : le sang arrêté au niveau ou au-dessus de la ligature passe par les premières collatérales et revient par d’autres collaterales dans le vaisseau au-dessous de la ligature, donc au-dessus de l’anévrysme et à une certaine distance de celui-ci.

,154 DES ANÉVRYSMES ET DE LEDR TRAITEMENT.

De là il marche vers le sac, mais il n’y arrive pas, arrêté qu’il est par un coagulum qui, au moment de la ligature et par arrêt de la circulation, s’est fait dans le sac, et de celui-ci a gagné l’artère et s’est élevé plus ou moins haut. 11 faut donc que le sang s’engage dans de nouvelles collatérales pour arriver enfin dans l’artère perméable au-dessous de l’anévrysme. Par suite de ce long détour son impulsion est considérablement affaiblie, il circule avec lenteur, de plus il lui faut un certain temps pour réapparaître dans les parties qu’il avait quittées; aussi est-on exposé avec cette méthode à des accidents de gangrène, bien plus que dans les cas où la méthode d’Anel a été suivie.

Nous verrons tout à l’heure à parler de cette complication du traitement des anévrysmes par la ligature.

Il est une autre condition qui peut rendre difficile le retour du sang dans le membre, c’est l’obstacle à la perméabilité d’un certain nombre de collatérales par le volume de la tumeur. C’est là un fait exceptionnel, car il arrive au contraire que, du fait de la présence d’un anévrysme sur le trajet d’une artère, les collatérales se dilatent au lieu de se rétrécir.

Nous avons insisté plus haut sur ce fait que, quelques heures après la ligature, des battements réap-

paraissaient dans la tumeur, mais que le plus souvent ils cessaient assez promptement et ne devaient inspirer aucune inquiétude dans la majorité des cas.

Il arrive cependant quelquefois que ces na ements persistent pendant plusieurs mois, quatre, cinq et même six. Hogdson a donné à ces battements persistants le nom de pulsations secondaires. Mais ces pulsations finissent à leur tour par diminuer d’intensité, et par disparaître définitivement alors que la tumeur s’affaisse et se durcit.

Dans,certains cas encore plus rares, les pulsations secondaires persistent définitivement; on a alors tous les signes d’un véritable anévrysme; c’est une véritable récidive, un anévrysme secondaire, comme dit Hogdson.

Cet anévrysme secondaire apparaît tantôt des les premiers jours qui suivent l’opération de la ligature. Les pulsations, d’abord faibles, deviennent de plus en plus fortes, au point de donner même une impulsion nouvelle à la marche et au développement de l’anévrysme et rendre la situation plus grave qu’auparavant.

Dans d’autres cas, tout se passe bien pendant plusieurs mois de suite; il semble que la guérison soit définitive, quand tout à coup le sac est agité de nou-

^36 DES ANÉVRYSMES ET DE LEUR TRAITEMENT, veaux battements qui vont en s’accroissant et peuvent, comme dans le premier cas, rendre la situation périlleuse.

Il y a donc des récidives promptes et d’autres tardiyes ; les premières s’observent vers la fin du premier mois qui suit l’opération; les secondes ne se montrent que neuf et dix mois après, quelquefois après plusieurs années. A. Cooper a vu un cas de récidive qui s’est montré quinze années seulement après l’opération de la ligature.

Les anciens auteurs expliquaient ces cas de récidive tardive, en disant qu’il y a formation d’un nouvel anévrysme près du premier, et que ce n’est pas dans l’ancien sac que réapparaissent les battements. Mais, d après Broca, si la récidive est tardive, c’est que la ligature a condamné à un repos trop absolu le sang dans le sac, et qu’il ne s’est formé que des caillots passifs qui plus ou moins tard se sont laissés désagréger au choc des ondées sanguines. Dans

tous les cas, l’ancien sac est toujours le siège du nouvel anévrysme.

Il est fort improbable cependant, malgré le dire de Broca, que des caillots mous persistent ainsi pendant des mois et surtout des années, alors qu’il suffit de quelques semaines pour qu’en temps ordinaire ils se transforment en caillots fibrineux et solides. Il

n’y a donc pas besoin de l’hypothèse de Broca pour expliquer les cas de récidive tardive, puisque nous savons que les caillots fibrineu.v eux-mêmes se laissent parfaitement décoller et désagréger par l’ondée sanguine.

Nous savons de plus que, par le procédé de Hunier, le sang revient toujours dans le vaisseau au-dessous de la ligature et jusque dans le sac. D’après Broca, c’est ce qui constitue la supériorité de ce procédé sur celui d’Anel, lequel supprime toute circulation. Ce serait donc une condition favorable pour la formation des caillots fibrineux, d’après la théorie de Broca; de sorte que les récidives devraient être toute à fait exceptionnelles à la suite de l’application de la méthode de Hunter. Or, il arrive que c’est le contraire qui s’observe et que les cas de récidive tardive, au nombre de treize, relevés par Broca, sont tous consécutifs à la ligature parle procédé de Hunter, et aucun ne s’est observé après l’opération par la méthode d’Anel.

Broca explique le fait en disant que, dans les cas de ligature par le procédé de Hunter, la circulation se rétablit trop brusquement, ce qui expose à la dissociation des caillots, plus facile que dans le cas de ligature par l’autre méthode. En somme, on ne voit, trop à quoi attribuer la récidive des anévrysmes ; tout

•138 DES ANÉVRYSMES ET DE LEUR TRAITEMENT, ce qu’on sait, c’est que le sang est revenu dans le sac et que là il s’y trouve dans des conditions analogues à celles qui existaient avant la ligature.

D’une façon générale, les anévrysmes secondaires sont moins graves que les primitifs. Leur développement est en effet modéré par l’obstacle à la circulation créé par la ligature, obstacle qui atténue l’impulsion du sang. Toutefois certains anévrysmes secondaires peuvent prendre un développement considérable, au point que le chirurgien soit forcé d’y porter remède.

Une nouvelle ligature jetée au-dessus de la première ou au-dessous n’a pas donné d’heureux résultats. Certains chirurgiens. Roux et Chapel (de Saint- Malo), ont proposé l’emploi de la méthode ancienne ou de l’extirpation, mais ces moyens ne peuvent être acceptés que pour les anévrysmes de petit volume, et encore ne serait-on pas certain du résultat.

La compression directe ainsi que la compression indirecte ont donné toutes les deux de bons résultats; c’est donc à ces méthodes qu’il faut donner la préférence, quitte à songer à un autre mode de traitement si elles n’étaient pas tolérées par les malades ou si elles échouaient.

Enfin, quand tout a été essayé sans résultat, certains chirurgiens conseillent l’amputation dans le

TRAITEMEKT.

cas d’anévrysmes volumineux et exposant le malade à des dangers sérieux de rupture et d’hémorrhagie. 11 est bien certain qu’avant d’en arriver à cetteextrémite il faudra temporiser, et attendre jusqu’au moment où cette opération devient non seulement nécessaire, mais utile pour éviter des complications mortelles.

On sera donc guidé dans l’emploi des méthodes de traitement de ces anévrysmes secondaires par leur siège, par leur volume et par l’existence de phénomènes plus ou moins sérieux nécessitant telle ou telle intervention.

Des accidents très sérieux peuvent suivre l’operation de la ligature.

Tout d’abord, si l’opération n’est pas faite en prenant toutes les précautions antiseptiques nécessaires, on s’exposera aux multiples complications qui sont le résultat d’une infection microbienne; il me suffit donc de signaler à ce point de vue la possibilité de lymphangites, érysipèles, phlegmons, abcès et meme d’infection purulente. 11 est certain que l’inflammation tant redoutée des anciens auteurs, inflammation pouvant gagner le sac et amener sa suppuration et sa rupture consécutive avec une hémorrhagie mortelle, ne doit plus être l’objet des préoccupations d’un chirurgien d’aujourd’hui, puisque l’antisepsie lui permet de l’éviter.

II n’y a pas lieu de faire intervenir adjourd’hui pour 1 explication de cette inflammation la présence de caillots passifs enfermés dans la poche de l’anévrysme. Toute inflammation est le résultat d’une infection, et si elle est plus à craindre dans les cas de ligature par le procédé d’Anel, c’est que la tumeur est pour ainsi dire au centre du foyer d’infection et que la propagation y est chose facile et même obligée. C’est pour cette seule raison que dans cette pratique la suppuration de la tumeur était autrefois plus ordinaire que dans les cas opérés par le procédé de Hunter.

Quant à Thémorrhagie ordinairement mortelle qui survenait à la suite de l’inflammation suppurative du sac, hémorrhagie ordinairement mortelle, il n’y a plus à en parler, aujourd’hui que la cause peut être évitée d’une façon absolue.

Il résulte donc de ce que nous venons de dire que les deux accidents les plus redoutables de la ligature ne sont plus à craindre maintenant; il nous suffit de les avoir signalés.

Mais tout accident d'hémorrhagie n’est pas chose impossible après la ligature, car si l’on peut éviter celle qui se faisait autrefois à l’occasion 'de la rupture du sac abcédé, il en est une autre plus difficile à empêcher.

Ul

Une hémorrhagie peut s’observer quelque temps après l’opération, et elle a lieu tantôt par le bout qui correspond au cœur, tantôt, quoique plus rarement, par celui qui correspond aux capillaires. Cet accident est un des plus sérieux qui puissent être reprochés à la ligature, car il est fort difficile d’y remédier. Desault, ayant lié l’artère crurale pour un anévrysme, fut à plusieurs reprises obligé de lier successivement le vaisseau dans un point plus éloigné, à cause des hémorrhagies qui se répétaient à chaque ligature; il ne réussit à les arrêter qu’en utilisant la compression de l’artère. La compression du vaisseau est ce qui convient le mieux dans ces cas, quand une nouvelle ligature est faite sans succès. La compression alternative au-dessus et audessous delà ligature permet de savoir sur quel point il faut agir dans ces circonstances, soit par l’une ou l’autre des méthodes qu’on croit devoir employer.

Nous avons indiqué plus haut les modifications qui surviennent dans les régions recevant le sang de l’artère liée, et qu’il pouvait en résulter une mortification, une gangrène. C’est surtout dans les cas de ligature par la méthode de Ilunter que cette complication est à craindre, et dans le traitement des anévrysmes du membre abdominal plus souvent que

pour ceux du membre supérieur.

La mortification peut être limitée, mais elle peut gagner tout un membre, et dans ces conditions elle est avec l’hémorrhagie la complication la plus redoutable.

Nous rappellerons en finissant que la ligature de la carotide est l’origine assez fréquente de troubles cérébraux qui peuvent aboutir à la paralysie et même à la mort.

1“ Méthodes de Brasdor et de Wardrop. — Dans certains cas, il est impossible de lier l’artère entre l’anévrysme et le cœur; c’est ce qui arrive en présence d’anévrysmes des iliaques, de la sousclavière, de la carotide et du tronc brachio-céphalique.

Brasdor a proposé le premier de jeter un fil sur le vaisseau entre l’anévrysme et les capillaires, pour ces cas où la ligature par les méthodes d’Anel et de Hunter était impossible.

Les tentatives faites dans cette voie ne donnèrent d’abord aucun résultat satisfaisant, et ce n’est qu’en 1825 que Wardrop obtint de cette façon la guérison d’un anévrysme de la carotide. Les cas heureux se succédèrent alors assez vite, surtout qu’on se conforma d’une façon absolue aux préceptes de Brasdor, en ne laissant aucune collatérale entre la ligature et le sac de façon à convertir ce dernier en une véri-

table impasse où la stagnation du sang devait amener sa coagulation.

Par contre, Wardrop, posant en principe que, pour obtenir la coagulation du sang dans un sac anévrysmal, il n’est pas du tout nécessaire d’y intercepter la circulation, mais qu’il suffit d’en modérer le cours, proposa, dans les cas où la méthode de Brasdor est difficilement applicable, de lier le vaisseau assez loin du sac, alors même qu’on laisserait quelques collatérales entre la ligature et l’anévrysme. ,

Wardrop appliqua le premier son procède dans un cas d’anévrysme du tronc brachio-céphalique en liant l’artère sous-clavière. La malade survécut dix-huit mois, puis succomba à des phénomènes de compression de la trachée et de l’œsophage. A l’autopsie l’anévrysme fut trouvé en partie oblitéré ; mais il s’était formé une nouvelle poche dont le développement avait provoqué les accidents auxquels la malade a succombé. Depuis ce demi-succès d’autres suivirent, mais il y eut aussi des revers.

Beaucoup de chirurgiens ont regardé comme illogique la.méthode de Brasdor, car il arrive souvent que l’artère au-dessous du sac s’oblitère spontanément sans que celui-ci se remplisse de caillots, et que malgré tout l’anévrysme continue à s’ac-

croître. En effet, dans un cas de Vernef, il y eut une augmentation rapide de la tumeur qui menaça de se rompre alors qu’il s’était contenté, de faire une simple compression de l’artère au-dessous du sac. Malgré ces objections toutes théoriques, il y eut des tentatives suivies de succès, et dans lesquelles on peut voir, après la ligature, les pulsations diminuer et l’anévrysme s’affaisser. Du reste les cas de gué-, rison bien authentique par la méthode de Brasdor sont là pour prouver qu’elle peut être fort utile dans certaines circonstances.

La coagulation dans le sac ne se fait pas toujours rapidement; elle tarde assez souvent, mais cependant la guérison peut survenir malgré le temps plus ou moins long pendant lequel les pulsations persistent dans la poche.

Le défaut d’antisepsie peut être la cause d’accidents inflammatoires aussi graves que dans la pra- • tique de la méthode d’Anel ; aussi ne ferai-je que signaler le fait.

Par contre, les hémorrhagies sont très rares, quoique l’opération se pratique toujours sur de gros vaisseaux. Elles sont, quand elles se présentent, ordinairement légères; quelquefois elles ont entraîné la mort des opérés. C’est toujours par le bout de l’artère correspondant aux capillaires que

se font ces hémorrhagies. Quant au procédé employé par Wardrop et conseillé par lui, il n’a pas eu encore jusqu’ici un seul cas bien avéré de guérison à son actif, de sorte que nous n’en parlerons pas davantage, quoique dans certains anévrysmes, ceux de la sous-clavière ou du tronc brachio-céphalique, il ne reste que ce seul moyen opératoire, tous les autres procédés étant inapplicables.

3“. Méthode de la double ligature. — C’estŸasqnier qui, au dire de Broca, aurait mis, en 1812, ce procédé en usage. Ce n’est pas autre chose que la méthode ancienne sans l’ouverture du sac pour en extraire les caillots. Roux et Malgaigne usèrent de la double ligature.

On pourrait supposer que le sang ne circule plus ; mais il est des cas où il y a eu un retour des battements dans le sac, et ces pulsations secondaires ne peuvent être dues qu’à l’abouchement d’une collatérale dans le sac ou dans la partie de 1 artère qui est comprise entre les deux ligatures.

Quoi qu’il en soit, le sang emprisonné dans le sac se coagule, et tantôt la tumeur disparaît, tantôt elle persiste, mais à l’état de noyau plus ou moins gros et plus ou moins induré.

Nous avons terminé l’exposé des diverses méthodes de ligature ; il est bon maintenant d apprécier

146 DES ANÉVRYSMES ET DE LEDR TRAITEMENT, la valeur de chacune d’elles, et de la ligature en général, et de donner les indications nécessaires à l’emploi de l’une ou de l’autre.

Sans les accidents graves dont nous avons parlé qui peuvent être la conséquence de la ligature, cetle opération serait fort utile aux malades, étant donnés les beaux résultats qu’elle a fournis. Mais si nous sommes à l’abri actuellement des accidents qui relèvent d’une infection (inflammation, abcès, hémorrhagies) grâce à l’antisepsie, il n’en reste pas moins deux graves complications, qui sont les hémorrha-, gies et la gangrène, à cause desquelles il y aura avantage à essayer d’autres modes de traitement avant d’entreprendre la ligature par l’une des deux méthodes indiquées. Ce n’est que dans les cas où la compression indirecte, fa flexion et même d’autres moyens ont été employés sans succès qu’on devra se résoudre à lier l’artère; car c’est la dernière ressource qui reste au chirurgien pour obtenir la guérison de l’anévrysme.

Tous les procédés de ligature exposent aux accidents des plaies ordinaires, et qui sont le résultat d’une infection, faute d'antisepsie. Il n’en est pas de môme des autres complications ; elles sont plus ou moins fréquentes suivant tel ou tel procédé. C’est ainsi que la mortification, ou gangrène des régions

irriguées par l’artère ligaturée, s’observe avec beaucoup plus (le fréquence avec la méthode de Hunter qu’avec celle d’Anel. Quant aux hémorrhagies qui se font soit par le bout du vaisseau qui correspond au cœur, soit par celui qui répond aux capillaires, elles se rencontrent avec la môme fréquence dans les deux procédés.

Ces hémorrhagies sont par contre tout à fait rares à la suite de la ligature par la méthode de Brasdor. Enfin les récidives d’anévrysme, qui sont également assez peu fréquentes, ont été bien plus souvent constatées à la suite du traitement par le procédé de Hunter, et elles sont tout à fait exceptionnelles à la suite de la ligature par la méthode d’Anel.

Si nous nous basons sur ces données, il semble donc qne la méthode d’Anel expose beaucoup moins le malade aux complications que la méthode de Hunter, pnisque la gangrène est plus rare et les récidives exceptionnelles. Il est vrai qu’autrefois la méthode d’Anel était regardée comme plus dangereuse à cause des inflammations suppuratives et des hémorrhagies mortelles qui en étaient la conséquence obligée; mais il n’en va plus ainsi aujourd’hni, et nous devons dire qu’actuellement la méthode de Hunter est celle qu’il faut regarder

148 DES ANÉVRYSMES ET DE LEUR TRAITEMENT, comme plus périlleuse à cause Je la gangrène et des récidives auxquelles elle expose beaucoup plus que le procédé d’Anel. A vrai dire, ce dernier procédé, étant débarrassé, grâce à l’antisepsie, des graves complications qui le faisaient rejeter autrefois, est un procédé de choix quand d’autres méthodes, comme la compression, ne peuvent être employées ou n’ont pas réussi.

La méthode de Brasdor n’a été employée jusqu’ici et avec succès que pour les anévrysmes de la carotide; c’est du reste dans ces conditions seulement qu’il faut y avoir recours. Nous avons déjà dit plus haut que le procédé de Wardrop n’a jamais donné de bons résultats, mais qu’il reste quelquefois comme la dernière ressource à laquelle on peut au besoin s’adresser. Enfin la double ligature a été conseillée, et elle peut réussir pour les anévrysmes des extrémités des membres, là où les anastomoses nombreuses rendent la méthode d’Anel tout à fait insuffisante. Si même dans ces cas les battements se montraient de nouveau dans l’anévrysme après avoir lié le vaisseau au-dessus et au-dessous de lui on aurait toujours la ressource de compléter l’opération par l’incision du sac comme dans la méthode ancienne.

Il est bon également avant de faire la ligature de

voir si la compression du vaisseau au-dessus du sac arrête les battements; si ces battements persistent il faut s’abstenir de lier le vaisseau. Cette précaution a surtout son importance quand on veut faire la ligature par la méthode d’Anel. De plus il est de règle et même nécessaire de n’employer la ligature que pour le traitement d’anévrysmes dont les sacs ont une certaine épaisseur et dont le volume ne soit pas trop considérable ; les sacs minces et volumineux seraient exposés à une rupture. 11 importe enfin de n’employer pour l’opération que des fils de catgut qui sont facilement résorbables et que l’on coupe au ras du nœud.

e. Compression indirecte. — Cette méthode consiste à comprimer l’artère soit au-dessus, soit audessous de l’anévrysme, afin d’y suspendre la circulation,

A la fin du siècle dernier, un chirurgien militaire dn nom de Vernet essaya la compression de l’artère au-dessous delà tumeur; mais il dut renoncer bientôt à son emploi devant l’aggravation des symptômes. Les tentatives faites également par Wardrop, Bellingham, Lyon, Hilton, Malden, ne furent pas plus heureuses, et dans tous les cas il y eut augmentation du volume de l’anévrysme et exagération des battements. 11 n’y a donc pas lieu d’insister sur un

•150 DES ANÉVRYSMES ET DE LEUR TRAITEMENT, procédé qui peut exposer à la rupture du sac qui se distend, et qui jusqu’ici n’a donné aucun résultat favorable dans tous les cas où il a été employé.

La compression sur l’artère au-dessus du sac donne des résultats excellents, et nous devons l’étudier avec quelques détails. En 1765, Guattani, chirurgien de l’hôpital du Saint-Esprit, à Rome, l’employa le premier avec succès pour un anévrysme poplité ; il porta la compression sur la fémorale, et en même temps sur la tumeur.

Il faut arriver à Desault, en 1785, pour voir la compression indirecte sur l’artère, sans compression de la tumeur, mise à exécution. Comme ce chirurgien avait à traiter un gros anévrysme axillaire, et que la compression était fort difficile à pratiquer sur la sous-clavière au-dessus de la clavicule, il ne put obtenir la guérison. La première observation de guérison due à cette méthode est de 1789. Elle est due au malade lui-même qui, atteint d’un anévrysme poplité, eut l’idée de comprimer l’artère et obtint ainsi sa guérison. C’est à partir de cette époque que Boyer, Dubois, Dupuytren eurent recours à ce mode de traitement et obtinrent de beaux succès à l’aide d’appareils plus ou moins perfectionnés et construits pour n’exercer la compression que sur le vaisseau seulement sans agir sur les parties voisines.

Malgré les résultats satisfaisants, cette méthode ne se généralisa pas. On reprochait aux appareils d’être trop compliqués, et de ne pas remplir le but désiré ; de plus, ils provoquaient des douleurs très vives qui nécessitaient la suspension de leur emploi, de sorte que le traitement devenait long, fatigant, et que le malade se décourageait au bout de très peu de temps.

Il s’ensuivit qu’on oublia complètement la com pression indirecte, quand, en 1842, Hutton, chirurgien à Dublin, fut obligé d’y avoir recours pour traiter un anévrysme poplité chez un malade qui ne voulait pas accepter la ligature. Ce nouvel essai de compression indirecte fut suivi d’un succès complet. Les collègues de Hutton, Cusack et Bellingham, reprirent également l’usage de cette méthode, et, comme en Irlande les anévrysmes sont très fréquents, ils eurent à traiter de cette façon un grand nombre de cas qui guérirent parfaitement. O’Bryen Bellingham fit alors paraître un important travail sur la compression indirecte dans le traitement des anévrysmes, e.t depuis lors les succès se répétèrent et devinrent de plus en plus nombreux en Irlande. Pendant ce temps, en 1845, Giraldès en France rappelait les observations heureuses de Dupuytren, Dubois et Boyer; après lui, en 1851, Follin revenait

152 DES ANÉVRYSMES ET DE LEUR TRAITEMENT, sur le même sujet; enfin, en 1856, Broca acheva d’entraînei’ la conviction dans l’esprit des chirurgiens français, qui dès lors se croient dans l’obligation d’essayer la compression indirecte avant tout antre mode de traitement.

Comment se fait la compression indirecte? On peut exercer la compression indirecte avec des compresses graduées, de la charpie ou autres corps résistants placés sur le vaisseau et maintenus en place par un bandage roulé; c’est ainsi qne la pratiquaient Genga et Guattani ; nous laissons de côté ces moyens qui ne sont plus en usage. Nous insisterons seulement sur la compression à l’aide d’instruments plus ou moins compliqués ou avec la main et les doigts. Il y a en résumé deux sortes de compression : la compression mécanique et la compression digitale.

1“ La compression mécanique peut s’exercer de différentes façons :

Elle peut être continue, sur un même point; c’est alors un procédé défectueux, car, avec les instruments mécaniques il expose à des excoriations de la peau et même à des eschares.

Chez certains malades,, la compression occasionne de très vives douleurs; on emploie alors la compression intermittente-, lorsque les intermittences

durent longtemps la compression est dite interrompue.

Elle est totale quand on suspepd d’une façon absolue le cours du sang dans le vaisseau ; graduelle quand on n’arrive que progressivement à la compression totale; partielle quand on se contente de comprimer de façon à laisser passer un fdet de sang dans le vaisseau.

Presque tous les malades supportent avec la plus grande difficulté la compression qui s’exerce sur un point unique et toujours le même. Beaucoup meme refusent de continuer à s’y soumettre tant la gêne est considérable. On a pensé alors à comprimer tantôt un point, tantôt un autre, au moyen de plusieurs compresseurs disposés le long de Tarière et que Ton serre et ^relâche alternativement. C’est le procédé de Belmas, ou de la compression double, triple, quadruple et alternative.

On ne peut faire la compression des artères qu en certains points dits d'élection. Ce sont ceux ou 1 artère est superficielle, assez éloignée des troncs nerveux et des veines qu’il y aurait danger à comprimer, et où elle repose sur un plan résistant. 11 faudra donc, avant d’appliquer les appareils, bien étudier et fixer le point où la pelote doit agir.

Les appareils de compression sont nombreux.

154 DES ANÉVRYSMES ET DE LEUR TRAITEMENT, mais ils sont tous plus ou moins compliqués et de maniement assez difficile; aussi les chirurgiens emploient-ils de préférence à la compression mécanique la compression digitale qui lui est de beaucoup supérieure. Si l’on veut avoir quelques données sur les compresseurs employés, il suffira de se reporter Rux articles des dictionnaires où ces appareils sont figurés et décrits.

2° La compression digitale est presque idéale, car elle seule peut sinon en remplir les conditions, tout RU moins s’en rapprocher, en ne comprimant que le vaisseau sans toucher aux organes voisins, et sans provoquer de douleurs.

Vanzetti, professeur à l’université de Kharkoff, en Russie, eut le premier l’idée de traiter un anévrysme poplité par la compression faite uniquement avec les doigts appliqués sur le trajet de l’artère. Cet ■essai, qui dura deux jours, n’eut pas de succès; il fallut pratiquer la ligature.

Depuis 1846, époque à laquelle eut lieu cette première t(!ntative infructueuse, plusieurs chirurgiens ■essayèrent ce mode de traitement. C’est ainsi que Knight (de New-Haven) guérit de cette façon un anévrysme poplité après quarante heures de compression digitale. Ce cas est le premier connu qui fut suivi de guérison ; mais quelques années plus tard

Vanzetü, devenu professeur à l’Université de Padoue, obtint un succès complet qui fut suivi d’autres assez nombreux. C’est alors qu’il appela l’attention des chirurgiens sur la valeur de cette méthode et qu il en étudia avec soin l’application. Du reste les cas de guérison obtenue par la compression digitale sont si nombreux aujourd’hui qu’ils démontrent l’excellence de ce mode de traitement et sa supériorité sur les autres méthodes dont nous avons parlé.

Le mode d’application de la compression digitale est tout à fait simple. On peut la faire avec le pouce ou avec l’index, le medium et l’annulaire, rapprochés et réunis. Il faut appliquer la pulpe des doigts sur l’artère, et, dès qu’on en a reconnu les hattements, la déprimer doucement jusqu’à ce que l’on puisse •constater la cessation des battements dans la tumeur.

Il est absolument impossible à la personne qui fait la compression, de la maintenir plus de cinq à six minutes sans fatigue; il faut alors changer de main, ou appuyer avec la main restée libre sur les doigts qui font office de compresseur. Des crampes apparaissent ordinairement dans les muscles du bras •et de l’avant-bras de l’aide; aussi est-il nécessaire d’employer plusieurs personnes qui puissent se relayer afin de pouvoir faire une compression utile. Mais la difficulté est d’avoir-à sa disposition un cer-

tain nombre d’aides intelligents et habiles pour que la compression soit pratiquée avec la même exactitude et le même soin par chacun d’eux. L’absence d’aides bien formés est souvent le principal obstacle à la réalisation de la compression digitale; nul doute que sans cet obstacle elle donnerait encore plus souvent de bons résullals. Quelquefois le malade lui-même est assez fort pour être utile dans l’application de la méthode. On peut lui apprendre à connaître le trajet de l’artère, les points où il doit faire la compression, et l’engager à la faire lui-même. Souvent il aura le soin de la suspendre, soit à cause de la fatigue qu’il en éprouve ou de la douleur qu’il provoque; mais, tout en étant intermittente, cette compression peut amener la guérison, ainsi que cela a été observé par Colles, aussi bien qu’une compression continue et permanente.

De même que la compression mécanique, la compression digitale peut être continue ou intermittente, totale, graduelle ou partielle. En général, la compression continue estbien plus facilement supportée avec les doigts qu’avec les appareils ; aussi peut-on l’employer plus efficacement de même que la compression totale.

Toutefois il arrive que chez certains malades celte compression continue et totale expose à des douleurs

excessives, de sorte qu’on est forcé de la rendre intermittente; pour la même raison il sera nécessaire de l’exercer alternativement sur plusieurs points du vaisseau.

Dans certains cas il est impossible de varier le point de compression; c’est ainsi que dans les anévrysmes tout à fait rapprochés du tronc on n’a qu’un seul point très limité que l’on puisse comprimer.

Il faudra alors remplacer la compression continue et l’alternative par une compression intermittente, sans laquelle des douleurs et même des œdèmes et des engorgements ganglionnaires pourraient se produire et empêcher la guérison.

En dehors de ces cas bien particuliers où l’on ne peut employer que la compression intermittente, on se sert ordinairement de la compression continue et alternative. Broca demande que l’on procédé de la façon suivante : au début il recommande d’exercer une pression continue mais partielle, et autant que possible uniforme. On continue ainsi jusqu’à ce que la tumeur soit devenue ferme, irréductible et très peu pulsatile. A partir de ce moment la pression devra être plus forte, et supprimer totalement la circulation du sang. Dans cette façon de faire il y a donc deux temps ; un premier pendant -lequel la compression est continue, mais partielle.

et un second pendant lequel elle devient totale tout

en restant continue.

Pour Broca, il serait nécessaire de faire une compression partielle qui laisse passer un peu de sang dans l’anévrysme, car c’est alors seulement que pourront se former les caillots actifs; mais, malgré cette théorie, la plupart des cas de guérison ont été obtenus par la compression totale, tandis que très souvent la compression partielle bien faite et continue n’a donné aucun résultat. On peut citer même de nombreux cas d’anévrysmes, traités pendant plusieurs semaines par la compression partielle sans qu’on ait pu obtenir même une légère amélioration; et cependant ces mêmes anévrysmes traités ensuite par la compression totale ont tous guéri radicalement après deux ou trois jours de traitement.

Si la compression totale précédée de la compression partielle a des chances de succès, ce n’est pas parce que dans le premier temps il s’est fait un premier dépôt fibrineux, mais parce que les collatérales ont pu se dilater avant que la compression ne soit totale, et aider ainsi au succès de l’opération par une reprise plus facile de la circulation dans l’artère malade.

La compression totale et continue place, pendant un temps qui varie avec la durée de la compression,

TRAITEMEBT.

la luraeur et le caillot qu’elle contient dans le& mêmes conditions qu’une ligature au-dessus du sac.

Il faut, pour obtenir une guérison et ne pas être exposé à une récidive, que la circulation collatérale se développe assez rapidement. Mais, outre la récidive, la ligature expose surtout à la gangrène. On peut éviter ici cet accident avec la plus grande facilité, car il suffira, dès qu’on s’aperçoit que le membre se refroidit, de suspendre la compression et de la reprendre dès que les menaces de gangrène auront cessé. Souvent cet accident ne s’annonce par aucun phénomène, et la guérison survient sans qu’on ait eu besoin de varier le mode de compression.

Quant à la compression totale et intermittente, elle est alors absolument indiquée surtout si les menaces de gangrène se répètent ; mais alors même que l’on n’aurait pas à l’employer pour éviter cette grave complication, il faudrait y avoir recours dans le cas où la pression sur un seul point est par trop pénible et douloureuse et que la situation de l’anévrysme ne permet pas l’emploi de la compression alternative.

En résumé, tous ces modes d’application de la compression digitale sont utiles et peuvent être appliqués pour le traitement des anévrysmes. Le chirurgien seul peut voir les indications de chacune

160 DES ANÉVRYSMES ET DE LEUR TRAITEMENT. ' d’elles, car souvent il lui arrivera d’être obligé de changer le procédé pendant le cours du traitement, suivant qu’il aura à sa disposition les aides nécessaires ou qu’il en manquera et selon que se présentera tel ou tel incident de nature à nécessiter un changement d'ans l’emploi de la méthode.

Certains auteurs ont pensé qn’il serait très utile de faire subir aux malades une sorte de préparation avant d’appliquer la compression, afin de faciliter la coagulation du sang dans l’anévrysme. Cette idée est basée sur ce fait que la coagulabilité du sang est variable suivant les individus, et que chez certains il a suffi de quelques heures seulement pour obtenir l’oblitération complète du sac par la formation de caillots résistants au moyen de la compression. Par contre, il en est d’autres chez lesquels il faut un temps très long pour obtenir ce résultat ; quelquefois même la coagulation du sang dans l’anévrysme ne se fait pas du tout.

Bellingham, se basant sur les résultats obtenus par la méthode de Talsalva, a pensé soumettre les malades à la saignée et à la diète en même temps qu’au repos pour obtenir un ralentissement de la circulation; mais jusqu’ici personne n’a tenté l’épreuve. D’autres auteurs ont pensé que l’administration de la digitale aurait une influence heureuse

en modérant les battements cardiaques; mais jusqu’ici aucun résultat heureux n’est venu appuyer cette façon d’agir.

Ainsi que nous l’avons fait remarquer plus haut, il importe de soumettre un malade à un régime absolument sobre et à un repos aussi grand qiie possible. De plus il est absolument nécessaire d’éviter tout ce qui peut augmenter la tension vasculaire; aussi l’administration de l’iodure de potassium estelle recommandée en cette circonstance. D’une façon générale, tous les malades qui sont porteurs d’anévrysmes doivent être soumis à ce régime, non pas seulement comme moyen préparatoire de la compression ou d’une autre méthode chirurgicale, mais comme traitement curatif, car sous l’influence unique de ce dernier on a vu des malades s’améliorer et même quelques-uns guérir radicalement.

Qu’observe-t-on quand on traite un anévrysme par la compression indirecte ?

Le premier phénomène observé est l’affaissement de la tumeur, parce qu’elle se débarrasse de tout le sang liquide qu’elle contient. Nous avons vu qu’il en était absolument de même après l’emploi de la ligature. Après un temps plus ou moins long, les battements réapparaissent et la tumeur reprend un certain volume, grâce au retour du sang

vers l’anévrysme au moyen de la circulation collatérale.

Chez un bon nombre de malades la solidification de la tumeur se fait assez vite ; quelquefois elle est tellement rapide qu’elle surprend tout le monde. C’est ainsi qu’il est des cas où un anévrysme est solidifié complètement et guéri en deux heures, deux heures et demie. Beaucoup plus souvent on voit la guérison se faire après sept et huit heures seulement de compression. Le plus grand nombre demande de vingt à quarante-huit heures pour guérir d’une façon absolue et définitive.

Nous disons que dans ces cas de guérison rapide la guérison est définitive et durable. En effet, il est tout à fait exceptionnel de constater des récidives ou un ramollissement de la tumeur.

Dans plus de la moitié des cas cependant, la solidification de la tumeur n’est pas aussi rapide ; elle demande alors plusieurs jours de compression pour s’établir; quelquefois même il lui a fallu plusieurs semaines. La plupart des anévrysmes se solidifient en dix à quinze jours; il en est quelques-uns seulement qu’on est forcé de traiter pendant un, deux, trois mois et même davantage. Enfin il est possible que le sang ne se coagule pas dans la poche, ou encore que la coagulation s’arrête alors qu’elle a commencé.

TRAITEMENT. IEj

D’après ce que nous Tenons de dire, on peut voir que les phénomènes observés à l’occasion de la compression indirecte ont la plus grande analogie avec ceux que nous avons constatés dans les cas de traitement par la ligature.

Tout près du sac, l’artère s’oblitère presque toujours comme après l’opération de la ligature. Mais, contrairement à ce que supposait Scarpa, il y a des cas dans lesquels son oblitération fait défaut, et cependant la guérison reste définitive.

Les premiers chirurgiens qui se servirent de la compression indirecte admettaient cette oblitération du vaisseau au niveau du point comprimé ; et leur opinion s’appuyait sur les expériences dans lesquelles G. Freer (deBirmingham) parvint à oblitérer l’artère radiale des chevaux à l’aide d’un tourniquet compresseur. Mais des autopsies assez nombreuses ont montré que chez l’homme il n’en est pas ainsi, et que c’est tout au plus si, au point où a porté la compression, on a pu trouver un peu d’infiltration des parois vasculaires.

Nous avons signalé plus haut les vives douleurs qui se manifestaient au niveau du point comprimé. 11 arrive aussi que des douleurs très intenses se développent dans tout le membre. Ces douleurs généralisées à tout un membre peuvent être le

164 DES ANÉVnYSMES ET DE LEUR TRAITEMEST.

résultat d’une compression nerveuse, et alors il sera souvent facile de les éviter en modifiant la compression ; du reste elles sont moins à craindre au cours de la compression digitale qu’avec l’emploi des appareils dont l’action s’étend toujours sur une région assez large, et non pas sur un point limité. D’autres fois elles coïncident avec la solidification de l’anévrysme et l’arrêt de la circulation dans les capillaires; dans ce cas l’enveloppement du membre avec des linges chauds et quelques frictions les feront à peu près disparaître.

11 est souvent difficile de ne pas comprimer, en même temps que l’artère, la veine ou les veines qui l’accompagnent. 11 s’ensuit alors un gonflement quelquefois très considérable du membre par suite d’une infiltration séreuse qui est la conséquence de l’obstacle apporté au cours du sang veineux. Dans ces cas de gonflement exagéré du membre, le chirurgien est ordinairement forcé de cesser la compression pour employer la ligature ; nous avons dit que souvent des malades ont refusé de s’y soumettre à cause des douleurs épouvantables qui leur faisaient endurer un véritable supplice.

Enfin, comme après la ligature, le membre se refroidit, et reste à une basse température pendant quelques instants. Puis après un temps donné,

variable suivant les cas, la chaleur revient et s élève au taux normal. Ce retour de la chaleur dans le membre est dû à la reprise de la circulation par les collatérales, et celle-ci se fait beaucoup plus rapidement que dans les cas de ligature. Il en résulte que la mortification du membre est tout à fait rare à la suite de la compression et qu’on peut l’éviter en surveillant ce qui se passe, tandis que la ligature, ne permettant qu’un retour assez lent de la circulation, est plus à même de donner lieu à ces accidents qu’on ne peut empêcher de se produire.

La méthode de la compression indirecte n’est pas à l’abri d’accidents.

L’emploi des compresseurs expose, ainsi que nous l’avons dit, à des douleurs plus vives que la compression digitale; de plus, ces appareils déterminent quelquefois des excoriations et même des eschares, alors que leur application est surveillée par des chirurgiens habiles. La gangrène est la complication la plus grave; elle a été observée quelquefois, mais on peut dire quelle a été le résultat d’un manque de surveillance de la part des opérateurs. Rien, en effet, n’est plus facile à éviter; il suffit, quand on voit le membre rester froid trop longtemps, de suspendre la compression pour lui permettre de reprendre un peu de chaleur en même temps que la circulation se

rétablira. Et, comme nous le disions plus haut, c’est alors que la compression indirecte intermittente trouve sa raison d’être et qu’il faut l’employer, car par ce moyen on peut, comme avec la compression continue alternative, obtenir de bons résultats.

Il arrive aussi assez souvent que sous l’influence de la compression il y a une tendance à l’aggravation et à l’accroissement de l’anévrysme. On s’est demandé si le retour du sang dans le sac n’était pas la cause de ces accidents ; mais alors il faudrait admettre que la coagulation du sang ne s’est pas faite dans la poche. Il est plus probable qu’il faut invoquer ici l’insuffisance de la compression qui ne peut intercepter complètement le courant sanguin, puisque lorsqu’on emploie la ligature dans ces cas où la compression a échoué on obtient assez vite une solidification complète de la tumeur. Le chirurgien devra donc, quand, malgré une compression bien faite, l’anévrysme s’accroît et menace de se rompre, se hâter d’appliquer une ligature et ne pas attendre trop longtemps, car on s’expose à trouver des difficultés insurmontables, ainsi 'que cela est arrivé à Malgaigne et Nélaton.

Les récidives sont fort peu à redouter; sur cent trente-cinq cas Broca ne signale que quatre fois le retour des battements. Il semble que, dans le cas où

les pulsations se font sentir à nouveau, il faille en accuser une mauvaise application de la méthode; mais il est probable que dans ces cas la récidive se produit de la même façon qu’à la suite de la liga-

Quoi qu’il en soit, de toutes les méthodes de traitement des anévrysmes, la compression indirecte est

cellequisanscontreditadonnélesplusbeauxsucces.

En outre, elle a un avantage énorme sur les autres, c’est qu’elle expose le moins aux accidents et que, bien dirigée, bien surveillée, elle est d’une innocuité absolue. Aussi c’est surtout à cause de la facilite qu’on a, en l’employant, d’éviter les accidents que nous avons signalés,, que cette méthode occupe le premier rang et est supérieure à toutes les autres.

Si son efficacité n’est pas, ainsi que 1 indiquent les statistiques, aussi grande que celle de la ligature, ce désavantage est compensé très amplement par a gravité des accidents auxquels expose cette derniere

Er^aison de ses précieuses qualités, la compression indirecte est indiquée toutes les fois qu on es en présence d’anévrysmes dont la situation permet son emploi. Il faudra dans tous ces cas essayer la compression digitale pendant plusieurs jours au besoin, et même pendant plusieurs semaines si la

iG8 DES ANÉVRYSMES ET DE LEUR TRAITEMENT, tumeur n’a pas de tendances à s’accroître; et ce n’est qu’après avoir observé qu’on ne peut en attendre aucun résultat satisfaisant qu’on devra passer à un autre mode de traitement.

Malheureusement elle n’e.st facilement applicable qu’aux anévrysmes des membres et quand ils sont un peu éloignés du tronc; et cela se comprend puisque la compression doit être faite sur le vaisseau au-dessus du sac anévrysmal et à une certaine distance de ce dernier.

Môme dans les cas où la situation de la tumeur permet son application, elle peut trouver des contreindications qui dépendent du volume et de la résistance des anévrysmes ; elle peut en effet être dangereuse avec des tumeurs anévrysmales dont les parois sont minces et qui ont un volume exagéré ; dans d’autres cas enfin on a dû y renoncer au cours de son application, à cause de l’aggravation et de l’accroissement de l’anévrysme ou bien parce que malgré le temps elle n’a pu amener une solidification de la poche.

C’est alors qu’il faut savoir s’arrêter et recourir à un autre mode de traitement, à la ligature pour obtenir la guérison de l’anévrysme.

f. Compression générale. — En 1875, Reid a employé la compression générale de toute l’artère du

membre-sur laquelle s’est développé l’anévrysme.

Le procédé consiste à appliquer la bande d’Esmarch depuis l’extrémité du membre jusqu’au-dessous de l’anévrysme ; on laisse libre la région occupée par la tumeur, et au-dessus de celle-ci on applique le tube d’Esmarch fortement serré ou une autre bande qui va jusqu’à la racine du membre. Au bout d’une heure on enlève les deux bandes, puis on fait une compression digitale de l’artère pendant un temps qui varie d’une à quarante-huit heures ; cette compression digitale est destinée à empêcher la fragmentation du caillot qui emplit le sac par le courant sanguin qui revient dans l’artère dès que la bande a été enlevée.

La compression générale est d’abord bien supportée, mais en très peu de temps elle provoque des douleurs intolérables ; aussi, comme, pour obtenir un résultat, il faut la maintenir pendant au moins une heure, il est nécessaire d’administrer aux malades des narcotiques qui puissent permettre de poursuivre. C’est là un premier inconvénient; mais il y en a d’autres et plus sérieux. Elle expose à la gangrène beaucoup plus fréquemment que les autres méthodes, et cette gangrène est souvent inévitable à cause de la longue heure pendant laquelle la circulation est totalement supprimée dans le membre.

• Les anévrysmes de la racine des membres et des extrémités ne peuvent être traités par cette méthode.

Ordinairement il suffit d'une seule application, parfois une deuxième est nécessaire ; si cette dernière ne donne pas de résultat, il est absolument inutile de continuer.

Malgré les remarquables résultats obtenus par cette méthode, puisque dans une statistique dressée par Gould on compte, sur soixante-cinq cas, trentequatre guérisons, elle a peu de partisans. Du reste, beaucoup de médecins refusent de soumettre les malades à un traitement fort douloureux, et dont l’efficacité est moins grande que celle de la ligature ou de la compression indirecte.

Nous avons, à propos de chacune des méthodes, indiqué ses inconvénients et ses avantages, et en même temps signalé les cas dans lesquels on pouvait la mettre en usage. II nous suffira de résumer maintenant en quelques lignes les indications de traitement des anévrysmes en général.

Il est des anévrysmes qui, par leur volume et leur situation, repoussent toute intervention chirurgicale; tel est le cas pour ceux qui sont développés au niveau de l’aorte thoracique et abdominale. Ceux qui siègent sur la crosse de l’aorte et qui ont des rapports assez intimes avec la paroi thoracique

TRAITEMEOT.

peuvent être soumis à la galvano-puncture, a la condition qu’on puisse introduire des aiguilles très fines et sans s’exposer à détacher les caillots déjà formés dans la poche. Cette application de la galvanopuncture aux anévrysmes de la crosse de l’aorte est loin d’être inoffensive; de plus les résultats jusqu’ici ont été absolument nuis, de sorte qu’il vaut mieux se priver du concours de cette méthode, qui peut être dangereuse et qui en tout cas est inefficace.

On se contentera donc en pareille circonstance de soumettre les malades au traitement ioduré, a doses assez élevées, en même temps qu’à un régime sobre et à un repos aussi absolu que possible. Du reste, quelle que soit la localisation de la tumeur anévrysmale, quelle siège sur l’aorte ou sur un gros aussi bien que sur un petit vaisseau, ib est recommandé de soumettre les malades a ce traitement et à ce régime, qui souvent sont d un grand secours comme adjuvants des autres mé¬

thodes. . , .

Les anévrysmes de la main, du pied, ne peuve être traités que par l’extirpation, surtout quand les sacs sont minces et volumineux; la ligature dans ces cas ne peut réussir à cause de la richesse des cercles anastomotiques de ces régions. U y a même des cas dans lesquels, lorsqu’on constate que la

ligature ne peut supprimer les battements, il faut, séance tenante, pratiquer l’extirpation.

Pour certains anévrysmes du coude et du creux poplité, on peut essayer la flexion forcée ; mais, outre qu’elle est loin de réussir toujours, elle est fort douloureuse et expose à la rupture du sac. Il faut bien se garder d’en faire usage pour les anévrysmes de gros volume et dont les parois sont minces ; du reste, même au cours de son application, si l’on constate la persistance des battements, il faut essayer l’emploi d’une autre méthode.

Pour tous les autres anévrysmes on a le choix entre les deux seules méthodes qui sont vraiment efficaces ; la ligature et la compression digitale indirecte au-dessus de la poche. D’une façon générale, il faut toujours commencer par faire la compression digitale pour tous les anévrysmes des membres siégeant en un point de l’artère qui permette de la pratiquer. Or les anévrysmes de la racine des membres ne peuvent être soumis à ce mode de traitement, puisqu’on n’obtient de résultats qu’en comprimant l’artère au-dessus du sac et à une certaine distance de ce dernier ; tout au plus peut-elle être employée pour les anévrysmes de l’aisselle, car on a la ressource d’une compression possible sur la sous-clavière. Si la compression ne réussit pas au bout d’un

certain temps, après un quinzaine de jours par exemple, il faudra avoir recours à la ligature, à plus forte raison si l’on voit l’anévrysme augmenter de volume et risquer de se rompre..

La ligature, en effet, est la seule ressource dans ces cas, et là où la compression a échoué elle réussit ordinairement Du reste, elle peut être employée pour tous les autres anévrysmes dont le siège ne permet pas l’emploi de la compression; c’est ainsi qu’en présence d’anévrysmes de la racine des membres, du cou, on devra de suite appliquer cette méthode. Nous avons dit que la méthode d’Anel donne de meilleurs résultats que celle de Hunter, qui expose davantage aux embolies et à la gangrène, ainsi qu’aux récidives. Il n’y a que le cas où la méthode d’Anel serait trop difficile à exécuter que l’on aurait recours à celle de Hunter, comme pour les anévrysmes de la racine de la cuisse elles anévrysmesintrapelviens. Pour ceux du cou, de la carotide, la méthode de Brasdor est indiquée, mais pour ceux-là seulement.

Quant à toutes les autres méthodes, elles sont trop dangereuses pour que nous nous permettions d’en conseiller l’application, surtout alors qu’on peut se servir de celles qui donnent de bons résultats, sans faire courir trop de risques aux malades.