MARCHE, TERMINAISONS, PRONOSTIC ET DIAGNOSTIC

La marche des anévrysmes n’est pas toujours la même. La poche s’accroît sans cesse, tantôt d’une façon insensible, tantôt rapidement et par saccades. Lorsque les parois du sac se doublent de stratifications fibrineuses, lorsqu’elles s’incrustent de sels calcaires, la cavité diminue et tend à disparaître; le volume de la tumeur anévrysmale devient moindre, en même temps que la consistance devient de plus en plus ferme.

Alors les signes de réductibilité, les mouvements d’expansion, les battements, les bruits de souffle, deviennent de moins en moins appréciables; ils finissent même par disparaître d’une façon absolue quand, à la suite de l’accumulation des caillots, la cavité du sac s’oblitère tout à fait.

Quelquefois la tumeur subit un retrait rapide, en même temps qu’elle est le siège de vives douleurs ; puis on ne trouve bientôt plus qu’un noyau petit, indolent et dur, à la place de l’ancien anévrysme.

Le plus souvent la tumeur anévrysmale se développe

en refoulant et comprimant de plus en plus les muscles, les aponévroses, les tendons, les vaisseaux, elles nerfs; usant les os; luxant les articulations; puis elle arrive sous les téguments. —A partir de ce moment on peut voir survenir une inflammation, un abcès, qui se forme entre la peau et la tumeur; cet abcès s’ouvre à l’extérieur en même temps qu’il détruit les parois du sac, et l’on voit alors s écouler du pus en plus ou moins grande abondance, mélangé à des caillots noirâtres. Cet écoulement précède de près ou de loin une hémorrhagie qui est très souvent mortelle.

La gangrène peut s’observer également, quoique cependant elle soit plus rare que l’abcès; elle a les mêmes conséquences et la même gravité.

Dans les anévrysmes internes, l’ouverture du sac se fait dans les cavités de voisinage, mais après la formation d’adbérences plus ou moins intimes entre la poche et l’organe intéressé. Le sang s’épanche alors avec brusquerie dans le péricarde ou la plèvre, dans l’estomac, dans la trachée, dans les bronches ou dans un vaisseau; on comprend facilement combien sont redoutables de tels accidents.

L’ouverture de l’anévrysme dans une veine (aorte et veine cave supérieure, — carotide interne et sinus caverneux, — artère et veine fémorale, etc.) déter-.

MARCHE, TERMINAISONS, PRONOSTIC ET DIAGNOSTIC. 83 mine ce qu’on désigne sous le nom d’anévrysme artérioso-veineux. Cet anévrysme a des signes tellement particuliers que toute erreur est impossible, ainsi que nous le verrons à propos du diagnostic.

Pronostic. — Il y a peu de chose à dire maintenant sur le pronostic des anévrysmes en général.

Il est toujours sérieux, mais la gravité varie dans chaque cas en particulier, suivant le siège, la forme, le volume de l'anévrysme, et les complications. Les progrès de la thérapeutique, et surtout l’emploi de la compression indirecte, avec tous ses perfectionnements, ont notablement changé le pronostic des anévrysmes dits chirurgicaux. Quant aux anévrysmes internes, et en particulier l’anévrysme de l'aorte, il comporte un pronostic exceptionnellement grave, à cause de l’insuccès habituel des interventions et des accidents rapidement mortels auxquels est exposé le malade qui en est atteint.

Diagnostic. — En général facile, le diagnostic des anévrysmes présente dans quelques cas de réelles difficultés, parfois môme si grandes que des chirurgiens justement célèbres ont commis des erreurs fort graves.

On peut prendre un anévrysme pour un abcès, pour une tumeur solide animée de battements, tels que les cancers hématodes, les tumeurs pulsatiles

des os. On peut le confondre avec des tumeurs qui ] sont tout simplement en rapport avec une artère; enfin il faut encore en distinguer les angiomes, les varices anévrysmales et les anévrysmes artérioso- j veineux.

Le diagnostic d’un anévrysme comporte donc le fait de s’assurer de sa présence en ne le confondant pas avec d’autres tumeurs. Il faut ensuite bien préciser l’artère et le point de cette artère au niveau desquels il siège; enfin il est de toute utilité de rechercher l’état de la poche et de la circulation collatérale pour pouvoir se uider dans le choix des moyens thérapeutiques.

Quand l’anévrysme se presci. avec ses caractères de tumeur molle, réductible, pulsatile, avec expansion, le diagnostic est toujours facile; mais les modifications subies par la tumeur, le développement des caillots dans le sac, la formation d’un abcès à sa surface ou dans son voisinage, sont toujours l’origine de difficultés tr ès grandes et qu’on ne saurait trop avoir présentes à l’esprit pour ne pas commettre de déplorables erreurs.

La plus grave erreur que l'on puisse commettre, c’est de prendre un anévrysme pour un abcès, car cette erreur entraîne fatalement une intervention qui est ordinairement suivie de la mort de l’opéré.

MAlîCHE, TERMINAISONS, PRONOSTIC ET DIAGNOSTIC. 85 Dans CCS cas, on troiiNO toujours un abcès plus ou moins volumineux dans la région occupée par l’anévrysme; cet abcès recouvre la tumeur, il empêche de percevoir les battements et les mouvements d’expansion; ou bien il a provoqué par propagation inflammatoire la coagulation du sang dans la poche, au point que le chirurgien ne constate que les signes d’un abcès qu’il doit ouvrir; la tumeur anévrysmale sous-jacente n’est pas reconnue, ni même soupçonnée.

Instruit de la possibilité d’une erreur de ce genre, on devr<à se tenir sur ses gardes toutes les fois que l’abcès existe dans une région qui peut être le siège d’un anévrysme, comme à la base du cou, dans l’aisselle, au pli du coude, à l’aine, au creux poplité. Il faudra en outre étudier avec le plus grand soin l’état de la circulation artérielle au-dessous de l’abcès ; souvent cette exploration permettra à elle seule de poser un diagnostic certain.

Par contre, il pourra arriver qu’un abcès placé sur le trajet d’une artère soit animé de battements transmis par le vaisseau; mais alors les battements ne sont pas accompagnés de bruits de souffle, et les mouvements d’expansion font défaut. Môme dans ces cas où il n’y a pas anévrysme sous-jacent à l’abcès il faut que l’intervention avec le bistouri soit

très prudente, sous peine de s’exposer à blesser

l’artère.

Les tumeurs solides placées devant une grosse artère peuvent faire croire à un anévrysme en partie oblitéré par des caillots solides. Dans ce cas l’absence complète d’un mouvement d’expansion qui existe dans tous les anévrysmes à moitié oblitérés permettra de faire le diagnostic.

Les tumeurs pulsatiles des os sont très difficiles à distinguer des anévrysmes, et les erreurs commises sont fort nombreuses. En effet, les signes des deux affections ont une assez grande ressemblance, et quand une tumeur pulsatile, dépressible, présentant un bruit de souffle, est recouverte par une couche épaisse de parties molles, on comprend très bien que le doute puisse naître facilement dans l’esprit du chirurgien. Dans le cancer vasculaire des os on peut cependant constater que le bruit de souffle est faible, que les battements sont moins accusés, et que l’expansion manque de netteté; mais il existe des anévrysmes au niveau desquels ces différents signes sont modifiés de la même façon, de sorte que l’hésitation est permise.

Quant aux cancers hématodes, ils ont une marche bien différente de l’anévrysme. Ils ont en outre une consistance dure et ferme, puis ils se ramollissent

MARCHE, TERMINAISONS, PRONOSTIC ET DIAGNOSTIC. 87 peu à peu. Le souffle n’y est pas net, et à un moment donné on voit survenir des troubles de la santé générale, un envahissement des ganglions, qui, joints à l’ulcération de la tumeur, ne permettent pas d’hésiter sur la nature de la maladie.

Enfin il sera facile de reconnaître les dilatations artérielles simples par la possibilité de réduire tout à fait la tumeur, qui ne renferme pas de caillots, soit en. la comprimant, soit en exerçant la compression sur l’artère au-dessus d’elle. Du reste, il y a absence complète de bruits de souffle et de tout mouvement d’expansion.

Mais il ne suffit pas de reconnaître l’existence d’un anévrysme : il faut chercher à savoir quel en est le siège. La difficulté est souvent très grande dans certains cas. C’est ainsi que des anévrysmes de la crosse de l’aorte venant faire saillie à la base du cou ont été pris pour des anévrysmes de la carotide et traités comme tels. De même, dans tous les cas d’anévrysmes de l’artère vertébrale au cou, on a cru à des anévrysmes de la carotide.

Le diagnostic du siège de l’anévrysrne est surtout difficile quand la tumeur occupe la base du cou ; on ne saurait dire le plus souvent si le sac est sur l’aorte ou sur le tronc brachio-céphalique, 1 artère sous-clavière ou la carotide primitive.

88 DES ANÉViaSMES ET DE LEUR TRAITEMENT.

Dans tous ces cas, le sphygmographe est d’un très grand secours, car ce sont les modifications subies par la circulation artérielle périphérique qui permettent d’assurer le diagnostic.

Nous avons fait remarquer déjà que le thrill est continu dans l’anévrysme artérioso-veineux, tandis qu’il est inlermittent et isochrone aux pulsations de la tumeur dans l’anévrysme artériel. Dans le cas d’anévrysme artérioso-veineux, il est également très étendu, mais le premier caractère suffit pour établir le diagnostic.